Print Form MetLife Attn: Expatriate Benefits 600 King Street Wilmington DE, 19801 USA Toll Free ( Within U.S.): 1-800-451-1847 Direct: +1-302-661-8674 Fax: +1-302-427-0817 Email: [email protected] www.metlifeexpat.com FORMULÁRIO INTERNACIONAL DE SOLICITAÇÃO Para serviços prestados fora dos Estados Unidos a empregados que residam foram dos Estados Unidos Serviços médicos, dentais e oftalmológicos Envie este formulário devidamente preenchido pelo correio ou fax para o endereço ou número de fax indicados acima, junto com faturas e recibos detalhados. Prenda recibos pequenos com fita sobre uma folha de 8,5 X 11 polegadas ou ISO A4. Não grampeie os recibos ao formulário de solicitação. Se você já está inscrito na EFT (Transferência eletrônica de fundos), nóslhe enviaremos os pagamentos automaticamente por transferência eletrônica, a menos que nos indique outra preferência neste formulário e sempre que sejam cumpridos determinados critérios, a menos que seja observado de outra forma abaixo. * A fim de se inscrever para a transferência eletrônica de fundos, baixe o Formulário de Requisição de Transferência Eletrônica (Wire Transfer Request Form) no nosso site www.metlifeexpat.com ESCREVA TODOS OS DADOS CLARAMENTE COM LETRA DE IMPRENSA Nome do empregado: Nome Parte A 2º nome Informação do empregador Sobrenome Nome do empregador: Endereço de correspondência: Cidade: E-mail: Estado: Código postal: Este é um novo endereço permanente: Nome do paciente: Nome Número da apólice de seguro: Sim Não País: Situação do empregado: Parte B 2º nome Sobrenome O paciente é estudante em tempo integral? Sim Data de nascimento: Data de nascimento: Ativo Aposentado Sexo do paciente Incapacitado Falecido Relação com o empregado: Masculino Próprio Cônjuge Feminino Filho(a) Outro Nome e endereço da instituição de ensino: Não A sua família tem alguma outra forma de cobertura médica ou dental? Sim (Em caso afirmativo, forneça detalhes a fim de podermos coordenar os benefícios.) Não Detalhes: Parte C Diagnóstico ou sintoma principal: Esta condição se deve a uma lesão relacionada ao emprego do paciente? Sim Não Parte D Pagamento do empregado: Indique o local para o qual o pagamento deve ser enviado. AUTORIZAÇÃO PARA PAGAR O PROVEDOR (Depende da aceitação por parte do provedor) Pagar diretamente ao provedor (assine embaixo) Cheque (Pagamento para o endereço indicado acima) Transferência eletrônica (*Caso não Moeda de preferência esteja indicada, consulte acima) Assinatura do empregado Data (Se a moeda não for especificada, o pagamento será em dólares americanos) Parte E AUTORIZAÇÃO PARA DIVULGAÇÃO OU OBTENÇÃO DE INFORMAÇÕES Autorizo o Administrador do Plano e os agentes necessários para processar a solicitação a obterem qualquer informação médica relacionada com esta solicitação. Tais informações poderão ser divulgadas por um profissional de assistência médica ou outro administrador do plano e serão utilizadas com o fim de tramitar e avaliar a solicitação, para realizar análise de utilização e para auditorias financeiras. Esta autorização permanecerá válida e vigente desde a data de assinatura até que seja revogada por escrito, ou pelo termo de cobertura da apólice indicada anteriormente, exceto que o administrador poderá conservá-la se assim a lei o exigir. Esta autorização se estende a toda transferência de informação médica de fora dos Estados Unidos, incluindo a Área Econômica Europeia, para os Estados Unidos, com o fim de processar reclamações e tramitar meus benefícios do seguro. Pela presente, certifico que a informação proporcionada neste formulário é correta, salvo melhor crença e juízo. Estou ciente de que posso solicitar e que receberei uma cópia desta autorização. Também entendo que uma fotocópia desta autorização tem a mesma validade que o original. Data CLM-01-WLM-POR Assinatura do paciente (do pai ou tutor em caso de filho menor de idade) A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company Assinatura do empregado DECLARAÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE Caso não haja fatura detalhada, peça ao médico que preencha este formulário e anexe um recibo. PARTE A Nome do paciente: Data de nascimento: Nome do empregado, se o paciente for um dependente familiar: PARTE B Diagnóstico ou condições atuais: É um caso de acidente? Sim Não (Caso seja acidente, forneça uma descrição) Esta condição se deve a uma lesão relacionada ao emprego do paciente? Esta condição se deve a gravidez? Sim Sim Não Não Em caso afirmativo, qual a data aproximada da última menstruação. RELATÓRIO DE SERVIÇOS (Ou anexe fatura detalhada. Caso tenha submetido um formulário anterior para este caso, informe apenas as datas e serviços desde o último relatório). Código do procedimento – se utilizado (Se foi usado um código distinto do CPT-4, Data do Local do Descrição do atendimento médico ou intervenção cirúrgica identifique-o) atendimento atendimento** (se houve hospitalização, nome do hospital) Encargos Total de Encargos: Valor pago: Saldo devedor: ** ICD-9-CM – Classificação internacional de enfermidades, 9º Rev. Modificação clínica Local do atendimento (Usar código numérico) 1. Consultório do médico 4. Hospital, ambulatório 2. Residência do paciente 5. Lugar de convalescência 7. Centro de cirurgia 8. Centro de reabilitação para viciados em álcool ou substâncias químicas 6. Atendimento médico na 9. Outro. Breve descrição residência CERTIFICO QUE OS ATENDIMENTOS MENCIONADOS FORAM REALIZADOS E QUE OS HONORÁRIOS COBRADOS NÃO EXCEDEM OS COBRADOS AOS PACIENTES PRIVADOS E PACIENTES SEM SEGURO. 3. Hospital, internação Nome do médico (use letra de imprensa) Assinatura do médico Endereço Cidade ou povoado EXCLUSIVO PARA MÉDICOS DOS EUA Nº de contribuinte (I.R.S.) do médico: CLM-01-WLM-POR Título Nº de telefone. Estado ou província Aceita a designação? Sim Não A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company Data Código postal PARTE C – COMPLETADA PELO DENTISTA Nome do dentista: Este tratamento é resultado de uma enfermidade ou lesão ocupacional? Este tratamento é resultado de um acidente de automóvel? Endereço postal: Telefone do dentista Data da primeira visita Série atual Local de tratamento Consultório Hospital Residência Outro Nº de licença do dentista São anexadas radiografias ou modelos Sim Em caso positivo, insira uma breve descrição e datas Em caso negativo, motivo de substituição Data de substituição anterior Este tratamento é para ortodontia? Em caso afirmativo, quantas? Se o tratamento já se iniciou, indicar data de colocação _____________ Meses de tratamento restantes Não DENTISTAS Pré-Tratamento estimado Relação de serviços prestados * Indicar o dente ausente com um “X” Sim Outro acidente? Qualquer um dos serviços cobre algum outro plano? Para próteses, esta é a colocação inicial? Cidade, Estado, Código postal: Nº de Seguro Social ou Nº de Identificação de Contribuinte do dentista Não Plano de exame e tratamento - Enumerar em ordem: Dente Nº 1 a 32 Usar o diagrama da ilustração Nº ou letra do dente Superfície Descrição do atendimento (Incluir radiografias, profilaxia, materiais usados, etc.) Data do atendimento Mês Certifico que os procedimentos, conforme indicados por suas datas, foram completados ASSINATURA DO DENTISTA DATA Dia Nº ADA do procedimento Tarifa Exclusivo para a companhia seguradora Ano Encargos totais efetivamente cobrados Nº DA SOLICITAÇÃO Observações para Serviços diversos Qualquer pessoa que, com pleno conhecimento, apresente uma solicitação falsa ou fraudulenta para o pagamento de uma perda ou benefício, ou com pleno conhecimento preste informação falsa em uma solicitação de seguro, é culpada de um delito e poderá ser submetida a multas e prisão. CLM-01-WLM-POR A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company INSTRUÇÕES PARA APRESENTAR UMA SOLICITAÇÃO Para apresentar uma solicitação, siga as instruções abaixo: Parte A: Dados do empregado: Esta seção deve ser preenchida total e claramente com o fim de estabelecer positivamente seu direito ao reembolso. Isto nos permite ter informação correta e atual para enviar-lhe corretamente seu cheque de benefícios ou outra informação. Parte B: Responda detalhadamente a esta seção se a solicitação é destinada a um familiar dependente. Responda à última pergunta desta seção tanto para reclamações do empregado como de dependentes. Parte C: Se as leis de sigilo profissional impedem o médico de mencionar o diagnóstico na sua fatura, ou se esta estiver escrito em um idioma que não seja o inglês, inclua nesta seção o motivo (sintoma principal) para o tratamento, ou o diagnóstico. Parte D: Preencha esta seção para indicar sua preferência por um cheque ou transferência eletrônica de fundos. Caso não seja indicada nenhuma preferência, e uma transferência eletrônica tiver sido concluída, o reembolso será enviado com base no formulário preenchido. Se um formulário de transferência não tiver sido concluído e não for indicada uma preferência de reembolso, um cheque será enviado automaticamente. Caso prefira uma transferência eletrônica de fundos e ainda não tenha apresentado o respectivo formulário, visite a nossa página em http://www.metlifeexpat.com para obter o formulário de transferência eletrônica. Se preferir que o pagamento seja feito diretamente ao prestador (dependente da aceitação do provedor), assine no local indicado. Parte E: O paciente deve assinar esta seção. (Se o paciente for um filho menor de idade, o empregado deve assinar o formulário). Esta é sua certidão de que a informação é fiel e correta, salvo melhor crença e juízo. DECLARAÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE (Médico e Dentário) Para sua conveniência, ao apresentar sua solicitação, este formulário inclui uma declaração do médico. Caso tenha faturas ou recibos de pagamento detalhados de seu médico, não é necessário que este complete a declaração. Para serem considerados válidos, seus recibos devem incluir as seguintes informações: 1. Nome do paciente 2. Data de cada serviço 3. Atendimento prestado 4. Valor cobrado por cada atendimento 5. Assinatura do fornecedor ou de seu representante 6. Nome e endereço do fornecedor 7. Diagnóstico (se as leis de sigilo profissional não permitirem que o fornecedor mencione o diagnóstico, indique os sintomas ou sua queixa principal na Parte C do formulário de solicitação) 8. As faturas de medicamentos devem incluir o nome do medicamento APRESENTAÇÃO DE SOLICITAÇÃO Envie por e-mail, fax ou correio um formulário de solicitação preenchido, assinado, com faturas discriminadas e receitas para: MetLife Expatriate Claims Dept P.O. Box 2226 Wilmington, Delaware 19899 U.S.A. Fax: +1 302-427-0817 Tel: +1 302-661-8674 [email protected] CLM-01-WLM-POR A cobertura é garantida pela Delaware American Life Insurance Company