doença renal crônica: uma abordagem de

Unimed Juiz de Fora em números
• Receita: 200 milhões/ano
• Número de vidas:
128.776
• Número de Cooperados:
1.146
• Número de Prestadores:
140 hospitais, clínicas e
laboratórios credenciados
• Juiz de Fora: 500 mil
habitantes.
Doença Renal Crônica
Magnitude do Problema
• Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal
• Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal
mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de
atendimento
• Gastos cada vez mais elevados com tratamento das doenças renais
(10% do orçamento do SUS)
• Escassez de estudos mais aprofundados
epidemiológica nacional da doença renal
sobre
a
situação
• Múltiplos interesses econômicos de prestadores, fabricantes de
equipamentos de máquinas e insumos.
Fonte:
Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal
Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia
Doença Renal Crônica
DRC no Brasil: Relevância
• 87.000 pacientes mantidos em diálise
• 36.000 pacientes transplantados renais
• Reduzida qualidade de vida
• Gastos de R$ 2,3 bilhões/ano
• 2 milhões de brasileiros
Epidemia Silenciosa
Fonte: Perfil da DRC – O Desafio Brasileiro 2007
DRC – Doença Renal Crônica
Conceito:
• Presença de um ritmo de filtração glomerular
inferior a 60 ml/min/1,73m2, por três meses
seguidos ou mais.
• Presença de sinais de lesão renal (laboratorial,
imagens ou histologia renal).
Doença Renal Crônica
Estadiamento e Classificação
Estadio
Filtração Glomerular
(ml/min)
Creatinina
(mg/dL)
Grau de I.R.C.
0
> 90
0,6 – 1,4
Ausência de lesão renal
1
> 90
0,6 – 1,4
Função renal normal
Presença de lesão renal
2
60 – 89
1,5 – 2,0
IR leve ou Funcional
3
30 – 59
2,1 – 6,0
IR moderada ou laboratorial
4
15 – 29
6,1 – 9,0
IR severa ou clínica
5
< 15
> 9,0
IR terminal ou pré-dialítica
Filtração Glomerular (FG):
FG estimada pela equação do estudo:
MDRD - Modification of Diet in Renal Diseases versão
simplificada
FG (ml/min/1,73m2) = 186 x (SCR) -1153 x (idade) – 0,203 x
0,74 (se mulher) x 1,21 (se negro americano)
Cockcroft - Gault
FG (ml/min) = (140 – idade) x (peso) x (0,85 se mulher) /
72 x (SCR)
Risco para Doença Renal Crônica
• Elevado: Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
História familiar de DRC
• Médio:
Enfermidades sistêmicas
Infecções urinárias de repetição
Litíase urinária repetida
Uropatias
Crianças com < 5 anos
Adultos com > 60 anos
Mulheres grávidas
Risco de Doença Renal Crônica
Diagnóstico da DRC:
Classificação do estágio da DRC
1. Identificação de Grupos de Risco
a. Diabetes Mellitus
b. Hipertensão Arterial
c. Idoso
d. História Familiar de DRC
2. Presença de alterações do sedimento
urinário (microalbuminúria, proteinúria)
Exame de urina Tipo
Microalbuminúria
3. Diminuição do clearance de creatinina
(utilizar a fórmula do Cockcroft-Gault, a
partir da creatinina sérica).
Clcr ml/min =
Grupo de Risco
Cr
0
Sem lesão renal,
função normal, grupo
de risco
0,6
1
Lesão renal
(microalbuminúria,
proteinúria), função
preservada
0,6
2
Lesão renal com
insuficiência renal
leve
1,5
3
Lesão renal com
insuficiência renal
moderada
2,1
4
Lesão renal com
insuficiência renal
severa
6,1
5
Lesão renal com
insuficiência renal
terminal ou dialítica
> 9,0
Classificação do estágio da DRC
+ Proteína –
Proteinúria
Estágio
(140-idade) x peso x (0,85 se mulher)
72 x creatinina sérica mg/ml
Frequência de Doenças Renais em
Hipertensos e Diabéticos
Fonte: HiperDia / MS
110.000
2.100.000
Estágio
Da DRC
(mL/min/1,73 m2)
5
<15
4
15-29
3
30-59
2
60-90
1
>90
RFG
AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002
Diagnóstico de Base dos Pacientes em Diálise
Censo SBN 2008
Distribuição de Pacientes em Diálise Conforme
a Faixa Etária
%
< 20 anos
20-39 anos
40-59 anos
≥ 60 anos
Censo SBN 2008
Distribuição Percentual de Causa de Óbito
Censo SBN 2008
%
CV
AVC
Infec
Outras
Desconhecida
Prevalência de Pacientes em Diálise no Brasil
Pmp
87.044
Estimativa de crescimento do número
de pacientes em diálise no Brasil
Pacientes requerendo diálise no
Brasil:
Com base na, ainda, baixa prevalência (falta
de diagnóstico?) da IRC no Brasil e em função
do crescimento de doenças como DM e HA,
estima-se que o número de pacientes em
diálise deve duplicar nos próximos 5-6 anos.
1999
2001
2003
2005
2007
2009
2010
ABCDT JUN.2004
Principais problemas do setor
(Grupo Multissetorial de DRC)
• Falta de implementação das políticas de Promoção da Saúde e
Prevenção da DRC nos grupos de risco: DM< HAS e envelhecimento
• Elevada mortalidade cardiovascular na DRC pré-dialítica
• Número crescente de pacientes no Estágio 5
• Baixo índice de diagnóstico precoce
•
•
Falta de implementação de estratégias para retardar o ritmo da
progressão da doença renal;
Entrada em diálise na grande maioria dos casos pela via
emergencial - sobrecarga do sistema hospitalar;
• Número insuficiente de profissionais de saúde especializados em
DRC e TRS.
Diretrizes para DRC - Tratamento
Diagnóstico da DRC
Retardar
Progressão
Prevenir
Modificar
Complicações Comorbidades
Preparo
para TRS
Inib. ECA
Desnutrição
Cardiopatia
Educação
Contr. HAS
Anemia
Vasculopatia
Escolha TRS
Contr.Glicemia
Osteodistrofia
Neuropatia
Acesso
Red. Proteinúria
Alt. Eletrólitos
Dislipemia
Tx “direto”
Restr. Protéica?
Acidose
Retinopatia
Início da TRS
Tratamento
• Conservador (medicamentos e dieta)
• Dialítico (hemodiálise e diálise peritoneal)
• Cirúrgico: TX renal
Programa Gerenciamento
em Nefrologia (PGN)
• Programa de Promoção da Saúde da Unimed
Juiz de Fora que visa organizar os cuidados à
saúde dos pacientes portadores de DRC, de
forma a melhorar o perfil de saúde, qualidade
de vida e utilização dos serviços de saúde.
PGN - Objetivos
• Estimular e orientar o auto cuidado
• Melhorar a qualidade de vida em pacientes
com DRC pré-dialítica
• Reduzir número de internações
• Reduzir morbi mortalidade de DRC
Retardar a evolução para TRS
Elaboração do Projeto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Revisão da literatura
Jornal Brasileiro de Nefrologia (2007, 2008, 2009)
American Journal of Kidney Desease (2009)
Elaboração de Protocolos
Telemonitoramento
Abordagem inicial
Acompanhamento
Formulário de avaliação
Elaboração de material para médicos
Elaboração do Projeto
• Ação conjunta:
NAS (Unimed JF)
IMEPEN (Fundação HU/UFJF)
• Treinamento no IMEPEN da equipe NAS:
Nutricionista
Psicóloga
Enfermeira
Assistente social
Educador físico
Doença Renal Crônica
Roteiro
O que fazer?
•
•
•
•
•
Definir grupos de risco para DRC: Estágios 1, 2 e 3
Fazer diagnóstico
Estratificar – Estágios
Estratégias de tratamento
Formação de grupos multiprofissionais para
atendimento de pacientes nos estágios 3 e 4.
Prevenção Primária
•
•
•
Atuação do
Programa
Prevenção
Primária
Prevenção
Secundária
Prevenção
Terciária
•
•
•
•
•
•
•
Identificar os grupos e fatores de risco
Rastrear a DRC
Tratamento específico da doença renal
de base
Modificação do estilo de vida
*Exercícios regulares
*Dieta saudável
*Interromper o tabagismo
*Moderação na ingestão de bebidas
alcoólicas
Tratar a hipertensão arterial de
diabéticos e portadores de proteinúria
com IECA ou ARAII
Evitar as drogas nefrotóxicas
Perfil do paciente
Estágio 1 e 2:
Campanha Previna-se - SBN
Portador de lesão renal e DM e/ou HAS
Estágio 3 (FG a partir de 50 ml/min/1,73m²)
Estágio 4
Estágio 5 (excluindo pacientes em TRS) e/ou
Documentação de perda de função glomerular ³
5mL/min/ano em qualquer estágio
Copiar capa da campanha da SBN
Abordagem inicial: PREVINA-SE modificada por inclusão de outros
exames laboratoriais para monitorização
2 motivos:
•
Por aglomerar de
modo completo
perguntas pertinentes
a DRC
•
Por podermos
contribuir com a SBN
oferecendo dados
previamente
padronizados por esta
sociedade.
Kirsztajn, GM e Bastos, MG. J Bras Nefrol 2007; 29(4):193-95
Prevenções Secundária e Terciária
Secundária:
Atuação do
Programa
Prevenção
Primária
Prevenção
Secundária
Prevenção
Terciária
• Interromper precocemente a
evolução da doença
• Diagnosticar e tratar as complicações
e comorbidades:
* Controle da pressão arterial
* Controle do diabetes
• Adequação da dieta
• Preparar o paciente para TRS
Terciária:
• Foco em melhora da qualidade de
vida e morbimortalidade
Na Unimed Juiz de Fora...
Unimed Juiz de Fora
2009
2015*
Número de pacientes em TRS
64
156
1.600
3.893
Estimativa de DRC (para cada paciente em
diálise, existem cerca de 25 pessoas com algum grau
de DRC, que desconhecem ser portadores da doença,
por falta de sintomas)
Custo médio mensal
81.703,33
266.423,33
Custo total
980.439,91
3.197.079,90
*Referência: Taxa de crescimento estimada pela SBN acrescida da taxa de crescimento da carteira de clientes
Na Unimed Juiz de Fora...
• Estimando um crescimento de 20% na carteira e um
índice de inflação de 5% ao ano, o custo projetado para
2015 é de R$ 3.197.079,90, ou seja, um crescimento
de 26,7% ao ano.
Custo total
4.000.000,00
226% 226%
3.197.079,90
3.000.000,00
2.000.000,00
980.439,91
1.000.000,00
-
2009
2015
Prevalência da DRC em Juiz de
Fora e EUA
%
Filtração Glomerular (mL/min/1,73 m2)
* Pinto P e cols. JBN (aceito para publicação)
** Go AS e cols. NEJM 2004;351:1296-305
Captação
•
•
•
•
•
Encaminhamento por médicos (clínicos,
endocrinologistas, geriatras e cardiologistas )
Pacientes do NAS
Captação hospitalar
Via Sistema de Informação
A partir da estimativa de filtração glomerular, utilizando a
formula MDRD simplificada a partir da creatinina sérica:
FG (ml/min/1,73m2) = 186 x (SCR) -1153 x (idade) – 0,203 x 0,74 (se
mulher) x 1,21 (se negro americano)
Captação
Captação
IDADE
C R E AT I N I N A
Protocolos
• Acolhimento: Prontuário único NAS
• Acompanhamento: de acordo com estadiamento
Equipe Multidisciplinar
Telemonitoramento
enfermagem
nutrição
assistente social
educador físico
psicólogo
Programas e Planos de
Cuidados do NAS
Programa
Materno
Infantil
Programa de
Monitoramento
Domiciliar
Programa de
Gerenciamento
Cardiovascular
• Reabilitação Cardiopulmonar e
Metabólica
• Atividade Física Supervisionada
• Caminhada Orientada
• Orientação Nutricional em Grupo
• Orientação Nutricional Individual
• Acompanhamento de Enfermagem
Programa de
Gerenciamento
do Diabetes
Programa de
Gerenciamento
em Nefrologia
• Atenção ao Pé do Diabético
• Encontro de Controle do Diabetes
• Acompanhamento Psicológico
• Programa de Controle do
Tabagismo
• Acompanhamento de Assistente
Social
Núcleo de Atenção à Saúde - NAS
Programa de Monitoramento Domiciliar
(Clientes ativos até 31/01/2010)
246
Programa de Gerenciamento do Diabetes
(Clientes incluídos de março/2009 a 31/01/2010)
316
Programa Materno Infantil em 2009
(Clientes residentes em Juiz de Fora)
466
Pacientes ativos no NAS - PGC
Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica
104
Atividade Física Supervisionada
204
Caminhada Orientada
75
Programa de Controle do Tabagismo
59
Orientação Nutricional
264
Total de clientes ativos até janeiro/2010
775
Estratificação de risco
Risco O
307
Risco A
86
Risco B
304
Risco C1
48
Risco C2
30
Total
775
Homens
285
Mulheres
490
Principais morbidades
dos pacientes
Obesidade/sobrepeso
484
Hipertensão Arterial
290
Diabetes Mellitus
116
Diabetes e Hipertensão
Arterial
188
Monitoramento Periódico
SANGUE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FG (Clearence de Creatinina Estimada)
Cálcio
Fósforo
Hb
Bicarbonato
Hb glicosilada
Creatinina
Potássio
Produto Ca x P
Hemograma completo
Ácido Úrico
Glicemia jejum
Colesterol Total, LDL, TG
Albumina
Ferritina e Sat.Transf.
PTHi
URINA
•
•
•
Na+urinário
Uréia urinária
Proteinúria
CLÍNICA
•
•
•
PA
Circunferência abdominal
Interrupção Tabagismo
Acompanhamento Renal
Grupo
Lesão
Função
Clcr
Monitoramento
0
Neg
Normal
>90
Anual
1
Pós
Normal
>90
Anual
2
Pós
Insuficiência Leve
60 a 89
Semestral
3
Pós
Insuficiência Moderada
30 a 59
Trimestral
4/5
Pós
Insuficiência Grave /
Terminal
15 a 29
<15
Nefrologista
Fonte: Protocolos Unimed Minas Gerais, 2009
Metas para pagamento
EXAMES
Filtração
Glomerular
FG 44
FG 29
FG<15
METAS
METAS
METAS
Obs:
Progressão
Progressão
Progressão
2
2
≤2,5mL/min/1,73m ≤2,5mL/min/1,73m ≤2,5mL/min/1,73m2
a cada 6 meses
a cada 6 meses
a cada 6 meses
Cálcio
9,5 mg/dL
9,5 mg/dL
9,5 mg/dL
Fósforo
<4,6 mg/dL
<4,6 mg/dL
<5,5mg/dL
Hemoglobina
12 g/dL
12 g/dL
12 g/dL
>22mEq/L
>22mEq/L
Bicarbonato
Hemoglobina
glicosilada
<7%
<7%
<7%
LDL-c
<100mg/dL
<100mg/dL
<100mg/dL
Proteinúria
<1,0 grama/dia
<1,0 grama/dia
<1,0 grama/dia
PA
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
Obs: Bicarbonato somente para os estágios 4 e 5
Somente
p/ DM
Metas para pagamento
Estabilização
dos Indicadores
Clínicos
FG dentro
do esperado
Retardar
evolução
para TRS
Manual PGN
• Pagamento por Performance
para nefrologistas
• Pacientes nos estágios 3, 4 e 5
“Faça o que puder,
com o que tiver, onde estiver.”
T. Roosevelt
Muito obrigada!
[email protected]
[email protected]
(32) 3249-5595
www.unimedjf.com.br