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OSSIFICAÇÃO DO LIGAMENTO ESTILOHIOÍDEO: AVALIAÇÃO EM IMAGENS OBTIDAS
POR TCFC E A ASSOCIAÇÃO COM SÍNDROME
DE EAGLE
OSSIFICATION OF STYLOHYOID LIGAMENT:
AVALUATUIN OF IMAGES OBTAINED BY CBCT AND
ASSOCIATION WITH EAGLE’S SYNDROME
Roberta Heiffig Handem1, Ana Lucia Alvares Capelozza2, Izabel Regina Fischer
Rubira-Bullen3, Leonardo Marques4
1
Faculdade de Odontologia de Bauru FOB-USP, cursando Doutorado. E-mail: [email protected] (autora correspondente); 2Faculdade de Odontologia de Bauru FOB-USP, Professora Doutora. E-mail: [email protected]; 3Faculdade de Odontologia
de Bauru FOB-USP, Professora Doutora. E-mail: [email protected]; 4 Faculdade de Odontologia de Bauru FOB-USP, cursando
Doutorado. E-mail: [email protected]
RESUMO
As imagens tomográficas utilizadas em
odontologia podem incluir a região de cabeça e pescoço e os cirurgiões-dentistas
radiologistas devem reconhecer as alterações e variações anatômicas que envolvem a área laudada. O processo estilóide
do osso temporal é uma projeção óssea
que pode ser observada em imagens
convencionais e tomográficas usadas pelos dentistas. Em algumas situações a associação da ossificação dos ligamentos
estilomandibular e estilohioídeo com a
síndrome de Eagle é feita quando sinais e
sintomas cervicais e faríngeos são relatados pelo paciente. Neste trabalho relatamos um caso onde esta associação pode
ser feita. As imagens obtidas por tomografia computadorizada de feixe cônico
(TCFC) mostrou ossificação bilateral do
processo estilóide, principalmente no lado
direito. O diagnóstico foi estabelecido baseado em achados clínicos e radiográficos.
PALAVRAS-CHAVE: Síndrome de Eagle.
ossificação do processo estiloide. Tomografia computadorizada de feixe cônico.
Revista ABRO, v.16, n.1, p. 45-54, jan./jul. 2016.
ABSTRACT
Tomographic images used in dentistry
may include the head and neck and oral
and maxillofacial radiologists should recognize the changes and anatomical variations involving evaluate area. The styloid
process of the temporal bone is a bony
projection that can be observed in conventional and tomographic images used by
dentists. In some situations the association of ossification of ligaments mandibular
style and stylehyoid with Eagle’s syndrome is made when signs and symptoms
cervical and pharyngeal are reported by
the patient. We report a case where this
association can be made. The images obtained by cone beam computed tomography (CBCT) showed bilateral ossification
styloid process, especially on the right
side. The diagnosis was established
based on clinical and radiographic findings.
KEYWORDS: Eagle’s syndrome. Ossification of the styloid process. Cone beam
computed tomography.
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1 INTRODUÇÃO
O processo estilóide, uma delgada
projeção óssea de aproximadamente 25
mm de comprimento, origina-se do osso
temporal, anterior e medialmente ao forame estilomastoide, de onde parte o sétimo
nervo craniano. Localizado entre as artérias carótidas externa e interna 1 e posteriormente a faringe, onde se inserem os
músculos estilo-hioide, estiloglosso e estilofaríngeo 2,3. Sua origem embriológica é
na cartilagem de Reichert do segundo arco branquial 4,5.
Entre os exames de imagem utilizados pelo cirurgião-dentista está a radiografia panorâmica, onde tanto o processo
estilóide quanto as ossificações dos ligamentos associados a ele podem ser visualizadas. Quando a imagem radiográfica da ossificação deste complexo estilomandibular ou estilohioídea está associada a dores de faringe, deglutição dolorosa
e otalgia, a hipótese de Síndrome de Engle pode surgir.
Descrita por Eagle em 1937 como
um alongamento ou calcificação do processo estilóide, estando presente em 4 %
da população e com sintomatologia variando de 4 a 10 % desses pacientes1.
Apesar de já existirem estudos sobre o
processo estilóide, Eagle entre 1937 e
1949, estudou 200 casos clínicos e detalhou os sintomas e tratamentos relacionados ao complexo estilohioídeo; que posteriormente caracterizou-se a síndrome que
leva seu nome 6. Neste estudo fez uma
classificação distinta entre a síndrome
clássica e mais comum, com sintomas na
faringe e ouvido e uma segunda designada como a síndrome da artéria carótida,
quando processo estilóide repousa entre
as artérias carótidas externa e interna 7.
Os sintomas comumente encontrados são: dor faringeal vaga, dor cervicofacial, sensação de corpo estranho na garganta, disfagia, dor ao movimentar a caRevista ABRO, v.16, n.1, p. 45-54, jan./jul. 2016.
beça, dor irradiada para articulação tempomandibular e otalgia. Sintomas parafaríngeos são descritos como: sensação de
corpo estranho, disfagia, dificuldade de
abertura bucal, dificuldade de fonação,
sensação de queimação, inchaço de língua, parestesia, sialorreia, odontalgia e
dificuldade de movimentar a cabeça. Além
de sintomas auditivos que incluem surdez
e zumbido, além de distúrbios visuais6. O
alongamento do processo estilóide pode
ser assintomático; entretanto, quando há
sintomatologia, esta pode se apresentar
de forma variada 8.
A inclusão da imagem tomográfica
como método auxiliar de diagnóstico e
planejamento nos permitiu elucidar imagens como a que será descrita nesse artigo.
2 RELATO DO CASO
Paciente de 65 anos, sexo feminino, foi encaminhada a uma clínica particular de Diagnóstico por imagem para obtenção de imagem tomográfica de feixe
cônico, com queixa principal de dor na face e pescoço. Na anamnese a paciente
relatou ser hipertensa e ter bruxismo, utilizando placa para dormir. Não apresentava histórico de trauma na região e relatou
sofrer de dor de cabeça a mais de 10
anos, com dor irradiada na face no lado
direito e região do ouvido.
O alongamento do processo estilóide já havia sido visualizado por outros
dentistas através de radiografia panorâmica em tratamentos odontológicos anteriores e nenhuma conduta foi realizada para
essa anormalidade. Visto que a paciente
não possuía nenhum exame anterior, não
foi possível visualizar se houve aumento
ou calcificação gradativa de ambos os
processos estiloides. Anteriormente ao
pedido de tomografia computadorizada foi
solicitada uma radiografia panorâmica
com o intuito de eliminar possíveis causas
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dentárias da dor. Depois de diagnosticado
prolongamento e notáveis calcificações do
processo estilóide (Figura 1) optou-se por
realizar tomografia computadorizada de
feixe cônico para melhor avaliação quanto
à extensão e relação com as estruturas
adjacentes.
Figura 1 - Radiografia panorâmica evidenciando ossificação e calcificação de ambos os
processos estiloides
Outra informação importante é a de
que a paciente só mastiga do lado esquerdo, devido à dor no lado direito. A
mesma ainda notou que a porção inferior
do pescoço do lado direito parece apresentar volume maior se comparada ao la-
do esquerdo (Figura 2). A paciente faz
uso constante de analgésicos e gabapentina (medicamento anticonvulsionante, utilizado nesse caso para dores nevrálgicas). Nenhum tratamento específico foi
realizado até o momento.
Figura 2 - Discreto aumento de volume no pescoço do lado direito
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Imagens tomográficas
Na reconstrução coronal nota-se bilateralmente calcificação do processo estilóide. No lado direito observamos maior
extensão da calcificação no terço médio,
lado em que a paciente referia maior sintomatologia: processo estilóide direito
medindo 37,52mm de comprimento e
12,35mm de largura na região de maior
extensão. Processo estilóide esquerdo
medindo 32,81mm de comprimento e
5,25mm de largura na região de maior extensão (Figura 3).
Na reconstrução sagital, em uma
vista lateral, observa-se o prolongamento
do processo estilóide direito, em um com-
primento próximo ao ângulo da mandíbula. No plano axial, no lado direito, uma extensa calcificação é visualizada na altura
que corresponde à linha vermelha que
passa horizontalmente as reconstruções
coronal e sagital (Figura 3).
Na reconstrução sagital, no lado
esquerdo, nota-se calcificação do processo estiloide. No plano axial é possível visualizar a calcificação, porém menor e
mais discreta em relação ao lado direito
(Figura 4).
Para melhor visualização no plano
coronal quanto à densidade óssea utilizou-se o MIP (maximum intensity projection) e a reconstrução 3D, ferramenta do
software I-cat xoran (Figuras 5 e 6).
Figura 3 - Reconstrução coronal, sagital e axial do lado direito
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Figura 4 - Reconstrução coronal, sagital e axial do lado esquerdo
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Figura 5 - Reconstrução coronal em MIP (maximum intensity projection)
Figura 6 - Reconstrução coronal 3D
3 DISCUSSÃO
As discussões 9,10 sobre a etiologia
incluem as hipóteses como as propostas
por Steinman 11: hiperplasia reativa, em
que a apófise estiloide é estimulada a ossificar na porção terminal, o que poderia
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acontecer no caso de um trauma faringiano; metaplasia reativa, onde estímulos
traumáticos induzem mudanças metaplásicas, causando calcificações segmentadas do ligamento; variação anatômica que
explicaria a presença de calcificação dos
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ligamentos estiloides.
O aspecto radiográfico do complexo
do ligamento estiloide em imagens radiográficas panorâmicas foi classificado por
Langlais e colaboradores em 1986 em três
tipos: Tipo I: alongado, com continua e integra mineralização do complexo; Tipo II:
pseudoarticulado, onde o processo estiloide se articula com os ligamentos estilo
mandibular e estiloi-hióide, por uma única
pseudoarticulação; Tipo III: segmentado e
caracterizado pela falta de contiguidade de
mineralização do processo ou do
ligamento estilohióide 12.
Estes achados são comuns durante
a interpretação de imagens panorâmicas,
por ser um exame muito solicitado aos pacientes por cirurgiões-dentistas na primeira consulta. Algumas vezes erroneamente
são emitidos laudos de “Síndrome de Eagle” sem que a avaliação clínica seja feita
e os relatos de dor e desconforto obtidos.
As anormalidades do processo estiloide
variam desde o alongamento do processo
estiloide até sua completa mineralização.
Em um estudo com 323 casos de calcificação do ligamento estiloide apenas oito
pacientes relataram sintomas relacionados
com a Síndrome de Eagle 13.
O parâmetro utilizado para estabelecer a normalidade no comprimento do
complexo varia desde 1,52 - 4,77cm,
menor que 2,5cm, menor que 3cm e até
menor de 4cm 14 ou de que o
comprimento normal do processo estiloide
em adulto é de aproximadamente 2,5 cm9.
Porém o processo estiloide alongado não
é sinal patognomônico da Sindrome de
Eagle, pois muitos achados incidentais do
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processo estiloide alongado podem ser
assintomáticos 15.
Várias são as técnicas radiográficas
convencionais que permitem esta identificação, dentre elas: radiografia em norma
lateral de crânio, lateral oblíqua de
mandíbula, radiografia em norma ânteroposterior 9. Assim, como neste trabalho,
muitos autores tem relatado o uso da
tomografia computadorizada como método
auxiliar de diagnóstico para avaliação do
processo estiloide, por fornecer informações complementares em diferentes planos e permitir a realização de medidas
mais precisas 16,17,18,19.
Quanto à prevalência apresenta-se
maior em mulheres e é mais frequente em
pacientes de 30 a 50 anos 20,21,22,23,24.
A síndrome de Eagle pode ser dividida clinicamente em duas categorias:
síndrome de Eagle clássica que ocorre em
qualquer idade e é caracterizada por dor
continua na faringe, com piora durante a
deglutição e sensação de corpo estranho
na garganta, podendo estar relacionada
ao processo de cicatrização pósamigdalectomia ou trauma cervical; e síndrome da artéria carótida-apófise estiloide
caracterizada pela compressão da artéria
carótida interna e externa com sintomas
de dor nas regiões de distribuição das artérias carótidas, cefaleia, otalgia, tontura,
zumbido, alguns casos podendo ocorrer
sincope e perda visual e não esta associada à amigdalectomia. No presente relato
de caso foram observados sintomas compatíveis com a síndrome da artéria carótida-apófise estiloide, pois não há relação
com amigdalectomia e apresenta os sin-
51
tomas
característicos dessa categoria
.
De sintomatologia variada, faz parte
das hipóteses relacionadas às queixas dos
pacientes: fratura traumática do processo
estiloide que resulta na proliferação de tecido de granulação, exercendo pressão
nas estruturas adjacentes; compressão
dos nervos adjacentes; alterações degenerativas e inflamatórias na porção tendinosa da inserção estiloide; irritação da
mucosa da faringe por compressão direta
ou cicatrizes pós-amigdalectomia; trauma
cirúrgico e desordens endocrinológicas em
mulheres na menopausa e irritação crônica 4,27.
Os métodos semiológicos para a
elaboração do diagnóstico devem incluir
além do achado na imagem radiográfica,
palpação do processo estiloide na fossa
tonsilar
geralmente
indicativo
de
alongamento do processo, visto que em
comprimento normal não são palpáveis.
Dois métodos de tratamento são
descritos na literatura: cirúrgico e conservador. Os cirúrgicos englobam: amputar
ou retirar o processo estiloide alongado,
através de um acesso extra ou intra-oral.
No tratamento conservador é utilizada
medicação oral de antidepressivos e anticonvulsionantes, anestesia local com esteroides 2,9,10; além de outros métodos que
incluem redução da dor com fisioterapia 28.
Tanto os procedimentos cirúrgicos
com acesso extraoral como acesso intraoral apresentam vantagens e desvantagens. No tratamento cirúrgico com acesso
2,4,12,24,25,26
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extraoral apresenta-se como vantagem
boa visualização no ato cirúrgico e reduzida possibilidade de infecção ou hemorragia cervical, porém resulta em cicatriz cutânea. Já no acesso intra-oral possibilita
anestesia local e evita cicatriz cutânea,
como desvantagem há o risco de lesão
aos nervos trigêmeo, facial, glossofaríngeo, hipoglosso e vago, além da artéria
carótida 9,10.
De acordo com Fini et al.10 o tratamento conservador não pode descartar
completamente o tratamento cirúrgico, porém ele deve ser considerado como primeira opção para um efeito terapêutico
satisfatório 29.
4 CONCLUSÃO
O alongamento ou calcificação do
processo estiloide ainda tem causa desconhecida, podem ser descobertos em
exames radiográficos de rotina e muitos
pacientes são assintomáticos. Porém deve ser considerada Síndrome de Eagle
quando o paciente apresentar sintomas
como: disfalgia, dor facial, otalgia, zumbido, entre outros. Portanto, salientamos a
importância de se realizar o exame clinico
e radiográfico para contribuição no diagnóstico. O tratamento de escolha para tratamento e regressão dos sintomas é o cirúrgico. O uso de TCFC no diagnóstico da
Síndrome de Eagle fornece informações
importante tais como: localização da extensão do alongamento do processo estiloide, relação com as estruturas adjacentes, mensurações e reconstruções em 3D.
52
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