Trombólise Intra-Arterial Pulmonar no Pós-Operatório

Trombólise Intra-Arterial Pulmonar no Pós-Operatório de Pinçamento de
Aneurisma Cerebral. Relato de caso.
Intra-arterial Lung Thrombolysis in the Postoperative of Brain Aneurysm.
Case report
Salomón Soriano Ordinola Rojas1, Viviane Cordeiro Veiga2, Júlio César de
Carvalho2, Luis Enrique Amaya Campodônico2, Fabrizio Rodrigues Assis2,
Sandra Patrícia Shimizu3, Elaine Aparecida Morais3, Roberto Buesio4, Andréia
Maria Marchesini5, Ligia Maria Coscrato Junqueira5, Carlos Vanderlei Holanda6
Unidades de Terapia Intensiva Neurológica – Real e Benemérita Associação
Portuguesa de Beneficência – São Paulo
1. Médico coordenador das Unidades de Terapia Intensiva Neurológica da
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência – São
Paulo.
2. Médico assistente das Unidades de Terapia Intensiva Neurológica da
Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência – São
Paulo.
3. Enfermeira das Unidades de Terapia Intensiva Neurológica da Real e
Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência – São Paulo
4. Médico hematologista da Real e Benemérita Associação Portuguesa de
Beneficência – São Paulo
5. Fisioterapeuta das Unidades de Terapia Intensiva da Real e Benemérita
Associação Portuguesa de Beneficência – São Paulo
6. Neurocirurgião da Real e Benemérita Associação Portuguesa de
Beneficência – São Paulo
Endereço para correspondência:
Dra. Viviane Cordeiro Veiga
Alameda Hungria, 89 – Alphaville
06474-140 Barueri, SP
Fone/fax: (11) 3262-3512
e-mail: [email protected]
RESUMO:
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma
importante
causa
de
morbimortalidade
nos
pacientes
submetidos
a
procedimentos neurocirúrgicos. O objetivo deste estudo foi apresentar um caso
de
trombólise
intra-arterial
pulmonar
em
pós-operatório
recente
de
neurocirurgia.
RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, sendo submetido a
pinçamento de aneurisma de artéria comunicante anterior, apresentou como
complicação no sétimo dia de pós-operatório, tromboembolismo pulmonar
maciço, apresentando instabilidade hemodinâmica, sendo optado pela
trombólise
intra-arterial pulmonar com alteplase.
Apresentou
evolução
satisfatória, sem complicações hemorrágicas, recebendo alta hospitalar.
CONCLUSÕES: O tromboembolismo pulmonar é uma condição com alta
morbi-mortalidade no pós-operatório de neurocirurgia, devendo ser a
trombólise ser uma alternativa terapêutica nos casos refratários ao tratamento
clínico.
UNITERMOS: Neurocirurgia, Tromboembolismo pulmonar, Trombólise
SUMMARY
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The pulmonary thromboembolism is a
major cause of morbidity and mortality in patients undergoing neurosurgery
procedures. The purpose of this study was to present a case of intra-arterial
thrombolysis
lung
in
the
recent
postoperative
neurosurgery.
CASE REPORT: Male patient, being subjected to neurosurgery, presented as a
complication on the seventh day of surgery, massive pulmonary embolism,
giving hemodynamic instability, and opted for intra-arterial thrombolysis lung
with alteplase. He satisfactory progress, without bleeding complications.
CONCLUSIONS: The pulmonary embolism is a condition with high morbidity
and mortality in post-operative neurosurgery, and should be the thrombolysis be
an alternative therapy in refractory cases to clinical treatment.
KEY WORDS: Neurosurgery, Pulmonary embolism, Thrombolysis
INTRODUÇÃO:
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma importante causa de morbimortalidade nos pacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos 1,2. Nos
casos de TEP em pacientes que encontram-se em pós-operatório recente de
neurocirurgia, há contra-indicação à terapêutica trombolítica, sendo realizada
apenas em casos selecionados2.
O objetivo deste estudo foi apresentar um caso de paciente que apresentou
TEP maciço no sétimo dia de pós-operatório de pinçamento de aneurisma
cerebral, em que foi realizada trombólise intra-arterial, com boa evolução
clínica.
RELATO DO CASO:
Paciente do sexo masculino, 36 anos,
com diagnóstico de aneurisma de
artéria comunicante anterior, sendo indicado tratamento cirúrgico. Apresentava
como antecedente acidente vascular encefálico isquêmico na região occipital.
Foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no pós-operatório imediato
de
pinçamento
de
aneurisma
de
artéria
comunicante
anterior,
sem
intercorrências, recebendo alta da UTI no segundo dia de pós-operatório.
No sétimo dia após a cirurgia, apresentou quadro de dor precordial em
queimação, acompanhada de taquicardia, sudorese fria e instabilidade
hemodinâmica, sendo transferido para UTI, necessitando de administração de
fármacos vasoativos e suplementação de oxigênio.
Ao eletrocardiograma, apresentava alterações difusas da repolarização
ventricular. O ecocardiograma transtorácico evidenciava dilatação de câmaras
direitas e disfunção do ventrículo direito, sem outras alterações significativas,
sendo solicitado angiotomografia computadorizada de tórax que mostrava
falhas de enchimento em ambas as artérias pulmonares e seus ramos
segmentares, relacionados a extenso tromboembolismo pulmonar bilateral
(Figuras 1 e 2).
Optou-se então pela monitorização hemodinâmica invasiva com cateter de
Swan-Ganz, apresentando inicialmente índice cardíaco de 2,0l/min/m2 e
pressão média de artéria pulmonar de 37mmHg. O paciente encontrava-se
hipotenso, em uso de noradrenalina e dobutamina, sem melhora clínica.
Durante investigação hematológica, foi identificado deficiência de proteína C e
resistência de proteína C ativada.
Em decorrência da gravidade do quadro, foi introduzido heparina por via
venosa na dose de 60UI/kg e, posteriormente, trombólise intra-arterial
pulmonar com manobras de fibrinólise mecânica e injeção de 20mg de
alteplase (rt-PA) em bolus, seguida de 30mg da mesma substância por via
intravenosa, com melhora dos parâmetros clínicos, hemodinâmicos e
angiográficos, sendo possível a redução dos fármacos vasoativos.
Manteve-se heparina intravenosa em infusão contínua por 72 horas, com
controle do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) entre 1,5 – 2,0
vezes o valor normal. Foi introduzida heparina de baixo peso molecular
(enoxaparina 1mg/kg a cada 12 horas por via subcutânea), a partir do quarto
dia de trombólise.
O paciente manteve-se estável, apresentando como única intercorrência póstrombólise, discreto sangramento no local da punção vascular. Não apresentou
déficits neurológicos, recebendo alta da UTI e posteriormente, alta hospitalar.
DISCUSSÃO:
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição grave, acometendo
aproximadamente 2,5% dos pacientes hospitalizados, com mortalidade
superior a 30%, nos casos de TEP maciço3,4.
Dentre os fatores predisponentes, incluem-se os procedimentos cirúrgicos de
grande
porte,
imobilização
prolongada,
acidente
vascular
encefálico,
insuficiência venosa crônica dos membros inferiores, além dos distúrbios do
sistema de coagulação, como as deficiências de antitrombina III, proteína S e
proteína C3,5, sendo que nesses casos, o diagnóstico é feito, na maioria das
vezes, após o evento trombótico. No presente caso, o paciente apresentava
mais de um fator predisponente para o quadro, sendo a deficiência de proteína
C e o procedimento neurocirúrgico.
Depois de feito o diagnóstico, houve necessidade da estratificação de risco,
sendo considerada alto risco, os pacientes que apresentam instabilidade
hemodinâmica, insuficiência respiratória ou disfunção do ventrículo direito ao
ecocardiograma. Nestes casos, indica-se a anticoagulação e uso de
fibrinolíticos (trombólise), além da suplementação de oxigênio para correção da
hipóxia e administração de fluidos, para manutenção da pré-carga do ventrículo
direito6,7. Este paciente encontrava-se com instabilidade hemodinâmica e
disfunção do ventrículo direito. No entanto, por estar em pós-operatório recente
(sétimo dia de pós-operatório) de pinçamento de aneurisma cerebral,
apresentava contra-indicação ao uso de trombolítico8-10. Apesar disso, como se
encontrava instável hemodinamicamente, necessitando de concentrações
elevadas de fármacos vasoativos, optou-se pela trombólise intra-arterial, com
observação rigorosa dos parâmetros clínicos, principalmente relacionados à
possíveis complicações hemorrágicas.
CONCLUSÕES:
O TEP é uma condição com alta morbi-mortalidade no pós-operatório de
neurocirurgia, devendo ser a trombólise ser uma alternativa terapêutica nos
casos refratários ao tratamento clínico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
01. Inci S, Erbengi A, Berker M. Pulmonary embolism in neurosurgical
patients. Surg Neurol 1995; 43:123-129.
02. Kutlu R, Alkan A, Kocak A, et al. Thrombolysis and mechanical
fragmentation to treat massive pulmonary embolism in a patient with an
anterior communicating artery aneurysm. J Endovasc Ther 2003; 10:332335.
03. De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, et al. Mechanical and enzymatic
thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol
2002;13:163-169.
04. Sayeed RA, Nashef SA. Successful thrombolysis for massive pulmonary
embolism after pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1999; 67: 17851787.
05. Wood KE et al. Major pulmonary embolism: review of pathophysiologic
approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary
embolism. Chest 2002; 121:877-905.
06. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology.
Eur Heart J 2000;21:1301-1336.
07. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical
outcomes in International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
(ICOPER). Lancet 1999; 353: 1386-1389.
08. di Ricco G, Marini C, Rindi M, et al. Pulmonary embolism in
neurosurgical patients: diagnosis and treatment. J Neurosurg 1984;
60(5):972-975.
09. Endo H, Kubota H, Sato M, et al. Surgical treatment of pulmonary
embolism with recent intracranial hemorrhage. Ann Thorac Cardiovasc
Surg 2005; 11(4):256-259.
10. Chalela JA, Katzan I, Liebeskind SD, et al. Safety of intra-arterial
thrombolysis in the postoperative period. Stroke 2001;32:1365-1369.
Figura 1 – Angiotomografia computadorizada de tórax evidenciando defeitos de
enchimento das estruturas vasculares arteriais, predominando nos ramos
interlobares inferiores
Figura 2 – Angiotomografia computadorizada de tórax