ANGIOGRAFIA CEREBRAL E ACIDENTES VASCULARES
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TRATAMENTO ENDOVASCULAR NO AVCI PAULO PUGLIA JUNIOR NEURORRADIOLOGIA INTERVENCIONISTA INRAD/ HCFMUSP AVCI- PATOGENIA • EMBOLIA CEREBRAL (2/3)* - CARDIOGÊNICA/PARADOXAL - ARTÉRIO-ARTERIAL • HIPOFLUXO - OCLUSÃO ARTERIAL PROXIMAL - FALÊNCIA HEMODINÂMICA • DOENÇA DE PEQUENOS VASOS *ADAMS, 1992- TOAST CAPLAN, 2000 AY, 2005-SSS-TOAST INDICAÇÃO AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO CONTRA-INDICAÇÃO rt-PA ENDOVENOSOLIMITACÕES • • • • • • • APLICÁVEL EM 10-20% DOS PACIENTES TROMBÓLISE ENDÓGENA (1:7) TAXA DE RECANALIZAÇÃO BAIXA (39-65%) OCLUSÕES PROXIMAIS (20-30%) RE-OCLUSÃO (1:3) 14 PRIMEIROS DIAS DE PÓS-OPERATÓRIO ALTERA A COAGULAÇÃO- AVCH E OUTRAS HEMORRAGIAS TRATAMENTO ENDOVASCULAR • TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL • TROMBÉCTOMIA ENDOVASCULAR • TROMBÓLISE COMBINADA EV-IA • TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE RESGATE TROMBÓLISE INTRAARTERIAL • ESTUDO CONTROLADO* POSITIVO (PROACT II) - JANELA 6 HORAS - PRO-UROQUINASE 9 MG COM HEPARINA - 10,2% DE HEMORRAGIAS *CONTRA PLACEBO INTRA-ARTERIAL rt-PA INTRA-ARTERIAL • VANTAGENS - DIAGNÓSTICO VASCULAR PRECISO - JANELA DE 6 HORAS - DOSE MENOR, MENOS COAGULOPATIA - MAIOR ÍNDICE DE RECANALIZAÇÃO (72-88%) - LISE MECÂNICA • DESVANTAGENS - TEMPO - INVASIVIDADE - NÃO TESTADO POR ESTUDO CONTROLADO rt-PA INTRA-ARTERIAL • TÉCNICA - ANESTESIA GERAL (???) - ANGIOGRAFIA DOS TERRITÓRIOS NORMAIS E DO SEGMENTO CERVICAL - MICROCATETERISMO • - BOLUS DE 5MG E INFUSÃO LENTA DE 5 MG/30MIN ATÉ ABERTURA OU 20 MG PRÉ rt-PA MICROCATETERISMO PÓS rt-PA rt-PA INTRA-ARTERIAL • TOMOGRAFIA DE CONTROLE - GRANDE CAPTAÇÃO DE CONTRASTE - PODE SER INTERPRETADA COMO HEMORRAGIA - MEDIDA DE DENSIDADE - VALORIZAR EFEITO EXPANSIVO TOMOGRAFIA DE CONTROLE MINUTOS APÓS TROMBÓLISE IA 24 HORAS APÓS TROMBÉCTOMIA ENDOVASCULAR • RETIRADA DO ÊMBOLO • MERCI®- APROVADO PELO FDA COM JANELA DE 8 HORAS- INDISPONÍVEL BR • PENUMBRA®- SISTEMA DE ASPIRAÇÃO • STENTRIVERS- STENTS RECOLHÍVEIS • COMBINAÇÃO ASPIRAÇÃO-STENT • NOVOS SISTEMAS DE ASPIRAÇÃO SISTEMA PENUMBRA® SISTEMA PENUMBRA® Angiografia inicial Pós-aspiração Microcateterismo STENTRIEVERS • STENTRIEVER = STENT+RETRIEVER • STENT AUTO-EXPANSÍVEL=RESTAURAÇÃO IMEDIATA DO FLUXO • RECOLHIDO AINDA ARMADO RETIRA O COÁGULO • NECESSÁRIAS ENTRE 2 E 3 MANOBRAS POR PACIENTE TROMBÉCTOMIA MECÂNICA TROMBÉCTOMIA MECÂNICA MACHI, JNIS, 2011 TROMBÉCTOMIA MECÂNICA- STENTRIEVER TROMBÓLISE COMBINADA EV-IA • COMBINAÇÃO DE VANTAGENS - INÍCIO PRECOCE - INFUSÃO IA SE PERSISTIR OCLUSÃO • FALTAM ESTUDOS MAIORES • ABORDAGEM PROMISSORA TROMBÓLISE INTRAARTERIAL DE RESGATE • AUSÊNCIA DE INTENÇÃO INICIAL • APÓS A INFUSÃO DA DOSE TOTAL DE TROMBOLÍTICO, SEM RESULTADO • TROMBECTOMIA MECÂNICA TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL AVALIAÇÃO CRÍTICA • IMS III - EV APENAS VS EV COM IA • SYNTHESIS - EV VS IA MESMO NA JANELA • MR RESCUE - IA VS CONSERVADOR EM JANELA EXTENDIDA COM MISMATCH • TODOS NEGATIVOS (NEJM, 2013) TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL AVALIAÇÃO CRÍTICA CONSIDERAÇÕES FINAIS • A TROMBÓLISE INTRA-ARTERIAL NÃO É SUPERIOR À ENDOVENOSA, MAS PODE COMPLEMENTÁ-LA EM CASOS SELECIONADOS • TÉCNICAS MAIS EM VOGA: STENTS RECOLHÍVEIS CATETERES DE ASPIRAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS • INDICAÇÕES PRINCIPAIS: - LIMITAÇÃO PARA USO DE RTPA - JANELA ESTENDIDA (6HORAS COM CT NORMAL, 8H COM MISMATCH, QUADRO V-B GRAVE) - FALHA DA TERAPIA ENDOVENOSA - OCLUSÕES PROXIMAIS (“T” CAROTÍDEO, M1, BASILAR)
