Internato em Medicina da Família e Comunidade

Emergência Clínica
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Ddo. Gladson da Silva Braz
Ddo. Antonio Luiz do Nascimento
INTRODUÇÃO:
- O tromboembolismo venoso é a terceira
doença cardiovascular mais comum.
- Maioria dos casos são causado por TEV.
- Incidência vem aumentando.
- Sem tratamento mortalidade pode chegar a
30%.
- Com tratamento mortalidade cai para 2-8%.
INTRODUÇÃO:
Na emergência é importante avaliar:
- Probabilidade de o paciente ter EP.
- Avaliar o risco de morte precoce.
ETIOLOGIA
- Mais de 90% dos casos de EP se originam de
TVP.
- Tríade de Virchow.
ETIOLOGIA
- Fatores de risco:
ETIOLOGIA
Fatores de risco (trombofilia):
- Mutação do fator V Leiden
- Hiper-homocisteinemia
- Deficiência da proteina S
- Deficiência da proteina C
- Deficiência de antitrombina
- SAF
ETIOLOGIA
Frequência de doenças tromboembólicas:
- Cirurgia ortopédica de quadril: 50 a 70%
- Após um AVC: 30 a 60%
- Cirurgia abdominal de grande porte: 15 a 30%
- IAM: 5 a 30%
- Após uma ICC descompensada: 12%
ETIOLOGIA
- Até 10% das EP idiopáticas tem o câncer como
base.
- Existem muitos fatores de risco
desconhecido(idiopático).
- Em mais 70% dos pacientes com EP extenso sem
diagnóstico prévio.
FISIOPATOLOGIA
A magnitude das alterações vai depender:
- Estado cardiovascular e pulmonar prévios.
- Comorbidades.
- Tamanho do êmbolo.
FISIOPATOLOGIA
Prognóstico pior:
- Disfunção do VD
- Idade > 70 anos
- IC, DPOC ou câncer
- Sinais Vitais: FC>110bpm, FR>30ipm,
PAS<100mmHg ou saturação arterial O2 <90%
- Confusão, torpor ou coma
- Aumento de troponinas
- Aumento do peptídeo natriurético cerebral.
- 97% dos pacientes tiveram dispnéia,
taquipnéia ou dor torácica.
- Sincope e hipotensão indicam grande EP.
EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria Arterial
- Hipoxemia(PaO2<80mmHg).
- Hipocapnia(PaCO2<35mmHg).
- Pode ser normal em até 20%.
EXAMES COMPLEMENTARES
Rx de tórax
- Atelectasias laminares
- Derrame pleural
- Elevação da cúpula diafragmática
- Achados clássicos:
Dilatação da artéria pulmonar direita(sinal de Palla).
Oligoemia (sinal de Westmark).
Infiltrado com forma de cunha( corcova de
Hampton).
EXAMES COMPLEMENTARES
Rx de tórax
Corcova de Hampton
EXAMES COMPLEMENTARES
Rx de tórax
Sinal de Westmark
EXAMES COMPLEMENTARES
Rx de tórax
Sinal de Palla
EXAMES COMPLEMENTARES
ECG:
- Bloqueio de ramo direito
- Sobrecarga de câmaras direitas
- Padrão S1Q3T3
EXAMES COMPLEMENTARES
D-dimeros:
- Sensibilidade >95%
- Especificidade de 35 a 45%
- Situações de D-dimero muito baixo:
Pacientes internados
Pós-operatório
Idosos(>75 anos)
Qualquer evento trombótico ou sangramento recentes.
EXAMES COMPLEMENTARES
Ecocardiograma
- Útil em pacientes com:
Pior prognóstico
Pode demonstrar trombos
Diagnóstico diferencial em dispnéia, dor torácica e
colapso cardiovascular
EXAMES COMPLEMENTARES
Cintilografia Ventilação-Perfusão(V/Q)
- Alta probabilidade.
- Normal.
- Baixa ou intermediária probabilidade(nãodiagnóstico).
EXAMES COMPLEMENTARES
Cintilografia Ventilação-Perfusão(V/Q)
- V/Q matching
- V/Q mismatching
- Crítica:
- Áreas de V/Q mismathching antigos.
- 72% dos casos não foi capaz de confirmar
nem excluir TEP(PIOPED).
- DPOC tem maior chance de ter um V/Q nãodiagnóstico.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia multidetector de tórax
- Vantagens:
Melhor avaliação das doenças que simulam EP.
Visualização direta do êmbolo.
Não é invasiva.
EXAMES COMPLEMENTARES
Tomografia multidetector de tórax
- Desvantagens:
Necessita de contraste.
Pouco disponível em hospitais públicos.
Relativamente caro.
Necessita de médico com experiência para
interpretação.
EXAMES COMPLEMENTARES
Doppler de membros inferiores
- Vantagens:
Exame barato
Disponível
Não-invasivo
Não usa iodo ou outras substâncias
Sem radiação
Pode ser repetido várias vezes
EXAMES COMPLEMENTARES
Doppler de membros inferiores
- Desvantagens:
Exame operador dependente
EXAMES COMPLEMENTARES
Doppler de membros inferiores
- Estudos mostraram TVP em 90% dos pacientes
com EP
- Excelente sensibilidade(95%) e
especificidade(98%) para TVP proximal.
- Exame normal não exclui EP
EXAMES COMPLEMENTARES
Arteriografia pulmonar
- Exame padrão-ouro
- Exame invasivo
- 10 a 20% dos pacientes não conseguem realizar por:
Alergia ao contraste
Insuficiência renal
Insuficiência cardíaca grave
Plaquetopenia grave
Estado geral ruim
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- SCA
- Dissecção aguda de aorta
- Pneumotórax
- Pneumonia, asma DPOC
- Insuficiência cardíaca
- Pericardite
- Costocondrite
- Hipertensão pulmonar primária
- Ansiedade
E agora, o que fazer?
• Anticoagulante: Qual? Quanto? Por quanto
tempo?
• Terapia trombolítica?
• Filtro de veia cava inferior?
• Embolectomia?
• Postergar terapia e observar o paciente?
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Tratamento do paciente com TEP
• Ressuscitação
– Suporte respiratório
• TOT/VMI?
• Tendência a hipotensão)
– Suporte hemodinâmico
• Administração de fluidos IV (atenção!)
• Manejo com drogas vasoativas (1B)
– Iniciar com Noradrenalina (2C)
– Anticoagulação (1B)
• Mortalidade em não-tratados (30%) vs Sangramento maior
em tratados(3%)
• Existe contra-indicação?
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Tratamento
• Terapia anticoagulante
– Reduz mortalidade e é considerada terapia
primária do TEP
– Previne recorrência de TEP
– Diferentes tipos de anticoagulantes
Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, 2012.
Tratamento
• Terapia anticoagulante
– Iniciar quando houver alta suspeição clínica (1B)
– Paciente hemodinamicamente estáveis: HBPM SC em
vez de HNF IV (1A), HNF SC (2B) ou Fondaparinux (2B)
– Não há evidência para sugerir uma HBPM sobre outra
– Hipotensão persistente devido ao TEP + alto risco de
sangramento, ou absorção SC anormal, ou trombólise
=> Preferir HNF (2B)
– ClCr ≤ 30: HNF SC ou IV em vez de HBPM SC (2B)
Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, 2012.
Tratamento
• Terapia anticoagulante
– Tratamento a longo prazo
• Terapia inicial com HBPM, HNF ou fondaparinux
• Associar com antagonista da Vit K (varfarina) (ao mesmo
tempo ou depois)
• Manter INR ≈2,5 ( 2,0 – 3,0) (1A)
• Associado no mínimo cinco dias e no mínimo 24h após
atingir níveis terapêuticos
– Duração
• Avaliar: 1º episódio? Risco transitório? TEP sem motivo?
Risco de sangramento? Alto risco? Gestação? Malignidade?
Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute pulmonary embolism. UpToDate, 2012.
Tratamento
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS e Colaboradores - Recomendações para o manejo da tromboembolia
pulmonar, 2009. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68
Tratamento
• Trombólise
– Acelera a lise e melhora parâmetros fisiológicos
– Sem evidência clínica sólida de ↓mortalidade
– Risco aumentado de sangramento maior*
– Evitar em paciente sem comprometimento
importante (1B)
– Em veia periférica em vez de artéria pulmonar
(1B);
– Infusão em curto período de tempo (≤2h) em vez
de infusão prolongada (2B)
Tapson, VF – Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein
thrombosis. UpToDate 2012.
Tratamento
• Trombólise
– INDICAÇÃO:
• Hipotensão persistente devido ao TEP (2B)
• Outras: hipoxemia, distúrbios da perfusão, disfunção de
VD, êmbolo ventricular ou com flutuação livre no AD e
forame oval patente.
Tapson, VF – Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute pulmonary embolism and lower extremity deep vein
thrombosis. UpToDate 2012.
Tratamento
• Filtros de veia cava inferior (2C)
– Contra-indicação absoluta à anticoagulação
– TEP recorrente a despeito de anticoagulação
adequada
– Complicação de anticoagulação
– Comprometimento hemodinâmico ou respiratório
severo que torne letal a recorrência
– Outras: pós-embolectomia, profilaxia de TEP, etc.
– Evidência científica vs complicações
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Tratamento
• Filtros de veia cava inferior
– Complicações
•
•
•
•
•
Relacionadas à inserção (sangramento, trombose local)
Deslocamento do filtro
Migração do filtro
Erosão e perfuração da parede da VCI
Obstrução da VCI devido a trombose do filtro
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Tratamento
• Embolectomia
– Necessidade de trombólise + contra-indicação (2C)
– Técnicas de embolectomia
• Por catéter: Reolítica, rotacional, por sucção, por
fragmentação do trombo, ultrasom/baixa dose de
trombolítico
• Cirúrgica
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Tratamento
• Manejo ambulatorial
– Considerar em: pacientes sem comorbidades
importantes, com FC e TA normais, boa SatO2 em
FiO2 21%.
• Omissão da terapia
– Achados na Literatura
– NÃO recomendada
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate 2012.
Referências
• Tapson, VF – Treatment of acute pulmonary embolism.
UpToDate 2012.
• Valentine, KA; Hull, RD - Anticoagulation in acute
pulmonary embolism. UpToDate, 2012.
• Tapson, VF – Fibrinolytic (thrombolytic) therapy in acute
pulmonary embolism and lower extremity deep vein
thrombosis. UpToDate 2012.
• Terra-Filho M, Menna-Barreto SS e Colaboradores Recomendações para o manejo da tromboembolia
pulmonar, 2009. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68