Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014
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O PERFIL NUTRICIONAL DE QUILOMBOLAS DE COMUNIDADES DE ÁREAS DE VÁRZEA E PLANALTO E SUA RELAÇÃO COM HIPERTRIGLICERIDEMIA HIPERCOLESTEROLEMIA, NO MUNICÍPIO DE SANTARÉM-PA Jackson Nogueira Uchoa 1 Willian Rodrigues de Aguiar2 Silvania Yukiko Lins Takanashi3 Edna Ferreira Coelho Galvão4 Resumo: A vulnerabilidade das comunidades quilombolas é vericada em boa parte do Brasil e se dá em vários aspectos da saúde. Objetivou-se estabelecer relação do perl nutricional com os níveis de colesterol (total e fracionado) e triglicerídeo, bem como a obesidade. O estudo foi realizado com 21 pessoas de três comunidades quilombolas, localizadas no município de Santarém-PA. Foi aplicado questionário com questões socioeconômicas e de frequência alimentar. Em 12 participantes foi possível relacionar as medidas com exames de colesterol e triglicerídeo. Os dados foram analisados estatisticamente. Os resultados encontrados foram: 33,4% vivem com menos de um salário; 83,5% possuem HDL menor que 40mg/Dl; mais de 50% são obesos classe um ou dois; 4,76% são obesos mórbidos; apenas 23,74% estão com peso corporal normal; mais de 90% armam ter mudado os hábitos tradicionais, dentre os motivos apresentados estão a menor disponibilidade dos produtos regionais e/ou maior facilidade de obter alimentos industrializados; 52,4% consomem manteiga; 42,9% comem macarrão. Este padrão alimentar alterado parece estar contribuindo para a presença da obesidade e de fatores de risco para algumas doenças cardiovasculares. Palavras chaves: Perl nutricional, obesidade, colesterol e hábitos alimentares. Abstract: The vulnerability of maroon communities in Brazil takes place in various aspects of health. The objective was to establish the nutritional profile compared to the levels of cholesterol (total and fractionated) and triglycerides, as well as obesity. The study was conducted with 21 people of three maroon communities in the municipality of Santarém-PA. A questionnaire with socioeconomic and food frequency questions was administered.12 participants was possible to relate the measurements to tests of cholesterol and triglycerides. Data were statistically analyzed. The results were: 33.4% live on less than a salary, 83.5% had HDL less than 40mg/dL, more than 50% are obese class one or two, 4.76% are morbidly obese, only 19% are normal weight, over 90% said they changed the habits of a reduced availability of traditional regional products and / or ease of obtaining foods, consuming 52.4% butter, 42.9% eat noodles. So many factors are contributing to change in eating habits such as the Maroons improved access to industrial products. This dietary pattern changed seems to be contributing to obesity as a risk factor for some cardiovascular diseases. Key words: Nutritional profile, obesity, cholesterol and changes in eating habits. 1 Graduando em medicina; Instituição: Universidade do estado do Pará (UEPA). E-mail: [email protected] Graduado em medicina; Instituição: Universidade do estado do Pará (UEPA). E-mail: [email protected]. Mestrado em Genética e Biologia Molecular pela Universidade Federal do Pará. Professora assistente I da Universidade do estado do Pará (UEPA) e membro do comitê de ética da UEPA-Santarém. E-mail: [email protected]. 4 Doutorado em Educação pela Universidade Federal Fluminense. Professora Adjunto II da Universidade do Estado do Pará (UEPA). Email:[email protected]. 2 3 14 - Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014 1- INTRODUÇÃO O processo de colonização e formação da nação brasileira propiciou a visualização atual de grupos locais (como os indígenas e quilombolas) disseminados pelas diversas regiões do país. Atualmente, constam no Cadastro Geral de Comunidades Remanescentes de Quilombos da Fundação Cultural Palmares 1.342 comunidades, localizadas nas mais diversas regiões brasileiras. O Estado do Pará é um dos estados com o maior número de comunidades quilombolas (MELO, 2009). Na Região do Baixo Amazonas estas comunidades estão localizadas, na sua maioria, no meio rural. Somente no município de Santarém estão identicadas nove comunidades, que se localizam em diferentes espaços socioambientais: quatro na área do planalto (Murumuru, Murumurutuba, Tiningu e Bom Jardim), cinco na área da várzea do Rio Amazonas (Arapemã, Saracura, São Raimundo do Ituqui, São José do Ituqui, Nova Vista do Ituqui). Todas organizadas politicamente em torno da Federação das Organizações Quilombolas de Santarém (FOQS), certicadas pela Fundação Cultural Palmares e em processo de regularização fundiária pelo INCRA. A partir da diversidade de formação dos brasileiros, desenvolveu-se, também, uma ampla diversidade de costumes e tradições, principalmente na alimentação, que depende, essencialmente, da capacidade de acesso aos alimentos. No estudo do perl nutricional das comunidades remanescentes de negros africanos, no Brasil, percebem-se hábitos alimentares bem variados como peixe, mandioca, ovos, coco e açaí (COSTA, 2010). Os diferentes alimentos presentes na dieta dos povos quilombolas têm uma relação direta com a região geográca que estes povos residem. As comunidades quilombolas, contudo, enfrentam uma série de problemas sociais e de desigualdade social, onde a garantia das suas propriedades estão, em muitos casos, extremamente ameaçadas, obrigando estas populações a redenirem seus costumes e até migrarem para cidade. Esta dinâmica tem sido cada vez mais apreciada no cenário nacional, sendo percebidos novos costumes e hábitos alimentares, modicando, assim, o perl alimentar dessa população proporcionando a ocorrência de quadros relativos aos novos hábitos, como hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. As comunidades quilombolas estão vulneráveis em vários níveis nutricionais, que vão desde a desnutrição até a decitária presença de alimentos importantes na dieta normal. Esta situação é ainda mais alarmante quando se trata de crianças, onde a proporção de desnutridas é signicativa e o consumo com alimentos ricos em açúcar tem aumentado, conforme se discutiu no encontro nacional de aleitamento materno (ENAM, 2010), pois elas apresentam maior de risco para esta alimenta- ção insatisfatória. Essas privações podem desencadear distúrbios sérios no metabolismo dos lipídios e carboidratos. O descaso nutricional com estas comunidades tem sido um aspecto muito prejudicial para um bom desenvolvimento físico e saudável. O racismo ainda é um dos principais obstáculos na garantia dos direitos sociais e da saúde. A questão da precariedade da nutrição dos quilombolas precisa ser entendida por uma dimensão social bem ampla, tem-se uma visão reduzida, repassada pela história ocial, que tenta amenizar no discurso os efeitos deletérios da escravidão. Um perl nutricional carente e insuciente é também fruto desta “invisibilidade” do governo, segundo a secretaria especial de políticas de promoção da igualdade racial (SEPPIR, 2007). A intervenção nutricional é fundamental na prevenção e melhoras nas patologias, em especial as que possuem uma ligação estreita com maior ingestão de gorduras, principalmente pelos efeitos deletérios à saúde. Quando ocorrem alterações nos hábitos alimentares, alguns distúrbios podem ocorrer, como o aumento de triglicerídeos. Conforme Lima et al (2009), hipertrigliceridemia é uma das alterações dos sanguíneos dos lipídios circulantes (dislipidemias), onde os níveis de triglicerídeos estão acima dos valores padrões e têm múltiplas causas. Pode ser primária (dieta rica em gorduras) ou mais, comumente, resultar do uso de drogas ou estar associada a certas condições mórbidas, principalmente obesidade, diabetes mellitus e síndrome metabólica. Os níveis de triglicerídeos são assim classicados: • Normais: < 150 mg/dL • Limítrofes altos: 150 a 199mg/dL • Altos: 200 a 499 mg/dL • Muito altos: > ou = 500 mg/dL. Para Lyra et al (2009), a hipercolesterolemia é alteração lipídica íntima, onde os padrões de colesterol estão elevados, e diretamente correlacionados não só com a patogênese da aterosclerose, mas também com risco para doença arterial coronariana (DAC). Foi evidenciada a existência de relação linear entre o aumento das concentrações séricas (alimentação rica em gorduras, por exemplo) e o risco para DAC, uma elevação de colesterol total (CT) para 150 a 200mg/dL se acompanhou de discreta elevação de risco para DAC. Entretanto, quando comparados níveis de CT de 200mg/dL com 250-300mg/dL, o risco para eventos macrovasculares foi aumentado 2 a 4 vezes. A classicação dos níveis lipídicos de colesterol é: • Desejável: < 200mg/dL • Limítrofe alto:200-230mg/d • Alto: > ou = 240 mg/dL. A necessidade da obtenção de dados dedignos com a investigação da situação alimentar dos quilombo- Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014 - 15 las, analisando os níveis séricos de triglicerídeos e colesterol é muito importante para avaliarmos se há vulnerabilidade das comunidades quanto à saúde da população. As comunidades quilombolas, em sua grande maioria, vivem em áreas afastadas de cidades, com carência de recursos e acesso a serviços, podendo estar numa situação de risco nutricional. A partir da detecção da realidade nutricional é possível então planejar alternativas de correção, modicando ou adaptando essa situação. “A educação ou aconselhamento nutricional, é o processo pelo qual os clientes são efetivamente auxiliados a selecionar e programar comportamentos desejáveis de nutrição e estilo de vida...” (MARTINS, 2005). Na tentativa de buscar uma lógica de investigação do problema, é que buscamos este perl de pesquisa, buscando sempre responder de forma coerente às questões a qual se propõe o tema. Relacionar o perl nutricional, investigando os itens alimentícios da dieta destas comunidades quilombolas, parece trazer algumas respostas às possíveis dislipidemias, entendendo que a variável alimentação é um importante fator nos distúrbios lipídicos. Os objetivos desse estudo, então, são: identicar a o perl nutricional de quilombolas de comunidades de áreas de várzea e planalto e sua relação com hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, no município de Santarém-Pa; Identicar e quanticar os índices de obesidade na população quilombola; e identicar a ocorrência de mudanças de hábitos alimentares nos quilombolas. sentes na resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) que versa sobre as Normas de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. 3 - RESULTADOS Participaram do estudo respondendo ao questionário 21 residentes em quilombos de Santarém, destes 33,4% declararam viver com menos de um salário mínimo por mês e quase 60% das famílias quilombolas (numerosas, geralmente com mais de cinco pessoas) analisadas sobrevivem com cerca de um a dois salários mínimos (gura 1). Mais de 60% armam que consideram sua alimentação saudável, mas relatam aumento de produtos industrializados na dieta. RENDA MENSAL FIGURA N° 1- RENDA MENSAL FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA 2 - MÉTODO Tipo de estudo: Este estudo de delineamento transversal, quantitativo e descritivo foi realizado nos meses de abril e maio de 2012 em três comunidades quilombolas no município de Santarém-Pará, uma situada na região de várzea e duas de planalto, como parte de um plano de trabalho do projeto Pesquisa para o Sistema Único de Saúde, intitulado “Comunidades quilombolas: a saúde em foco”, autorizado pela federação das comunidades quilombolas de Santarém. Procedimento de coleta: Foi aplicado um questionário com as pessoas que moram nestas comunidades, adultos, de ambos os sexos, e que aceitaram participar, abordando questões que contribuem para o perl nutricional e sua relação nas dislipidemias. Em alguns participantes foi possível fazer a relação com exames de sangue com análises prévias dos níveis de colesterol e triglicerídeos, parte da pesquisa ao qual o plano de ação está inserido. Os mesmos indivíduos, que aceitaram participar da pesquisa, responderam um questionário direcionado aos seus hábitos alimentares e foram pesados e medidos para vericar o IMC, através do cálculo IMC=peso / (altura)2 Todos os indivíduos entrevistados na presente pesquisa foram estudados segundo os preceitos éticos pre- 16 - Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014 ALIMENTAR 92,00% 78,60% 64,30% 7,15% FATORES ECONÔMICOS MAIOR DISPONIBILIDADE DE ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS E MENOR OFERTA DE PRODUTOS REGIONAIS FATORES ASSOCIADOS MOTIVO DA MUDANÇA DO PERFIL ALIMENTAR FIGURA N° 2-MOTIVO DA MUDANÇA DO PERFIL ALIMENTAR FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA A maior disponibilidade de alimentos industrializados e menor oferta de produtos tradicionais apresentou um dos principais motivos da ingestão de outros alimentos fora dos produzidos pela comunidade (Figura 2). A maioria (mais de 70%), arma que preparam os alimentos de maneira cozida e frita (gura 3). Foi identicado que mais de 60% dos quilombolas adquirem seus alimentos na própria comunidade, em mercadinhos locais e na cidade de Santarém (gura 4). Apesar da presença de alimentos tradicionais na nutrição habitual (semanal) dos indivíduos, aproximadamente 76,20% armam comer peixe, 61,9% comem farinha e 66,7% dizem se alimentar com algum tipo de vegetal, percebeu-se que os alimentos industrializados têm sido cada vez mais pre- FIGURA N°3- MANEIRA DE PREPARO DO ALIMENTO FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA FIGURA N° 4- LOCAL ONDE ADQUIRE OS ALIMENTOS FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA sentes com 52,4% relatando o consumo de manteiga (de gordura vegetal), 28,6% dizem ingerir suco articial e 42,9% comem macarrão (gura 5). FIGURA N° 6- NÍVEIS DE COLESTEROL E TRIGLICERÍDEOS FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA Entre os 12 participantes que tinham realizado exames foi observado que o nível de triglicerídeo foi abaixo de 150mg/Dl em mais de 70% dos indivíduos, índice desejável. Detectou-se LDL menor que 100mg/Dl em aproximadamente 60% da amostra, HDL foi abaixo de 40mg/Dl em mais de 80% das pessoas estudadas e colesterol total cou inferior a 200mg/Dl em poucos mais de 90% dos mesmos (Figura 6). PRINCIPAIS ALIMENTOS CONSUMIDOS CONSUMO EM % - PÃO 76,20% -MACARRÃO 42,9% -PEIXE 66,6% -FARINHA 61,9% -SUCO ARTIFICIAL 28,6% - FRANGO DE GRANJA 52,4% -VEGETAIS 66,7% -BOLACHA 66,6% -MANTEIGA 52,4% -ENLATADOS 14,3% FIGURA N° 5- PRINCIPAIS ALIMENTOS INGERIDOS FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA Atualmente, nos estudos que abordam os fatores de risco para as doenças cardiovasculares, o acompanhamento das medidas antropométricas é imprescindível. Nos indivíduos pesquisados, através do índice de massa corporal (IMC), foi vericado que apenas 23,74% dos indivíduos estão com peso ideal, enquanto 19% apresentaram sobrepeso. Caracterizou-se a obesidade em quase 60% dos quilombolas, a maioria (28,6%) classe um, 23,9% são obesos de classe dois e 4,76% obesos classe três (gura 7). FIGURA N° 7- ÍNDICE DE MASSA CORPÓREA FONTE: PROTOCOLO DE PESQUISA 4 - DISCUSSÃO A condição econômica declarada pelos comunitários é uma realidade presente nas zonas rurais de diversas localizações do Brasil e muito frequente nas comunidades quilombolas, indicando a diculdade de aquisição de bens e diversidade de dieta a que estas pessoas estão submetidas, contribuindo para uma alimentação deciente. Quanto aos hábitos alimentares, mais de 90% dos quilombolas armaram que mudaram seus hábitos alimentares tradicionais (que eram baseadas no consumo de peixe, animais de criação, frutas, macaxeira, entre outros), onde o componente econômico é pelo menos em parte o responsável por esta mudança, já que a maioria arma que alguns alimentos como o peixe e algumas frutas estão com o preço elevado, o que sugere a diminuição da agricultura familiar e da pesca artesanal, uma vez que declararam comprar os produtos. Outro estudo, realizado no estado do Paraná, apresentou estatística semelhante, os pesquisadores traçaram o perl alimentar da comunidade quilombola João Surá, e demonstraram a vulnerabilidade econômica e alimentar dos quilombolas, armando que os indivíduos da comunidade iam em busca de renda em outros espaços fora do quilombo (CAMBUY, 2006). Foi identicado que quase 50% dos quilombolas analisados têm como seu principal meio de preparo alimentar o cozimento dos alimentos, em segundo vêm os alimentos fritos e por último assado. Usam neste processo, principalmente, óleo vegetal (soja). Do ponto de vista da segurança alimentar, é importante vericar a quantidade de óleo que utilizam nos alimentos, já que a Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014 - 17 maioria arma não saber a quantidade adequada ou manuseio ideal para o consumo mínimo de lipídios. No estudo de Cambuy (2006) o óleo vegetal industrializado também foi um dos produtos amplamente presente na alimentação da maioria das famílias. O autor justica que o hábito do uso da banha de porco foi substituído tanto pela produção suciente de banha (falta de recursos e de terras para a criação) quanto pela proibição pelos médicos. A partir das informações sobre a mudança dos hábitos alimentares foi vericado que mais de 90% dos entrevistados armam que os motivos para essa mudança foram a associação de três fatores: fatores econômicos (alimentos locais com preço mais elevados), diculdades em obter os produtos regionais e maior disponibilidade de produtos industrializados, adquiridos na própria comunidade e em Santarém. Os alimentos tradicionais persistem na rotina dos comunitários, mas tem sido menos frequente a sua produção e consumo. Esses dados concordam com o estudo de Cambuy (2006), que detectou a introdução no dia-a-dia um grande número de produtos industrializados. O açúcar branco renado é consumido com frequência e a maionese e a margarina também estão sendo utilizadas, sendo recente a presença destes produtos na dieta deste povo. Contudo, percebe-se que essa tendência mostrada pelo pequeno grupo pesquisado nas comunidades quilombolas de Santarém, de menor produção familiar, destoa de outras comunidades quilombolas do Brasil, onde o acesso alimentar é predominantemente da agricultura familiar; o alimento produzido é usado para mantimento próprio, como também para venda e geração de renda. Esta característica preservada dos quilombolas foi vericada por Souza et al (2008) no estado de Tocantins, num trabalho que avaliou a situação de insegurança alimentar e nutricional nas comunidades quilombolas. Entre a pequena amostra que tinha realizado exames, a maioria apresentou colesterol total com índices desejáveis, triglicerídeos e LDL normais e/ou desejável, os níveis sanguíneos de HDL caram abaixo da normalidade em torno de 83,5% dos quilombolas. Os níveis anormais de HDL associados a outros parâmetros como obesidade e pressão arterial elevada, potencializam os riscos cardiovasculares e distúrbios metabólicos. Como apenas 23,74% da amostra estão com o IMC adequado é possível categorizar essa grupo como de risco para as doenças cardiovasculares. De fato, a partir do estudo de Framingham (1983), já se reconhece a obesidade como um fator de risco independente para ocorrência de doença cardiovascular, sobretudo em mulheres, e que o ganho de peso durante a vida adulta aumenta o risco de doença cardiovascular, independente do peso inicial ou da presença de outros fatores de risco. Ademais, nesse mesmo estudo, 70% 18 - Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014 dos casos de hipertensão em homens e 61% nas mulheres puderam ser diretamente atribuídos à obesidade e, para quilograma de peso ganho, a pressão sistólica eleva-se em média 1 mmHg (CARVALHO, 2005). Estes dados são realmente alarmantes, pois grande parte dos quilombolas estudados é obesa, se assemelhando muito com a população de grandes centros urbanos. A obesidade, além de ser um fator de risco isolado para doenças cardiovasculares, também atua como importante fator na siopatologia da hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. Sabe-se que a etiologia para a obesidade é multifatorial, porém os hábitos alimentares representam um dos mais importantes fatores relacionados. 5 - CONCLUSÃO Os achados de sobrepeso e obesidade associados ao HDL abaixo de 40mg/Dl observados nesse grupo podem inuenciar signicativamente no agravamento de patologias como a hipertensão arterial. Há uma transição do perl alimentar, com o acréscimo de produtos industrializados, associado a uma agricultura familiar cada vez menos presente. A educação alimentar se faz necessária, considerando aos altos índices de obesidade, alimentação baseada em gorduras e ingestão pouco frequente de vegetais. Um levantamento das potencialidades locais é um dos primeiros passos para se conseguir um resultado favorável. Estas comunidades possuem alimentos da oresta bem diversicados como: mamão, cupuaçu, açaí, maracujá, pupunha, abacate etc. Estas potencialidades devem ser valorizadas, assim como incentivo a horta e agricultura familiar como um todo. Desta forma, seria possível fornecer uma alimentação mais saudável e um incremento na renda mensal para estas comunidades. A instrumentalização das comunidades para desenvolvimento da agricultura familiar, por meio da garantia da titulação da terra e de políticas públicas de incentivo parece fundamental para o alcance da soberania alimentar. Igualmente, essas políticas precisam considerar o incentivo à agricultura familiar de acordo com as tradições do modo de produção e da cultura alimentar das comunidades. É fundamental a criação de medidas que venham garantir para a comunidade condições materiais de produção (mudas, semente, manejo do solo etc.) e escoamento de seu produto para a venda. É preciso incentivar a valorização dos hábitos alimentares tradicionais e culturais dos quilombolas. E, com base nos achados da pesquisa, ca evidente a necessidade de garantir suporte permanente em saúde para estas comunidades, como monitoramento do colesterol, glicemia, triglicerídeas e qualquer necessidade em saúde. REFERÊNCIAS ARAGÃO, Valderez Machado de. Alimentação infantil nas populações negras e indígena. In: Encontro nacional de aleitamento materno, Santos-SP. Resumo. Santos: ministério do desenvolvimento social e combate à fome (mds), 2010. Disponível em: <http://www.ibfan.org.br/documentos/outras/doc-525.pdf>. Acesso em: Nov. de 2010. BRASIL, ministério da saúde. Guia alimentar para população brasileira. Brasília-DF: Editora MS, 2005. P. 1630. CAMBUY, Andréia Oliveira Sancho. Perfil alimentar da comunidade quilombola João Surá: um estudo etnográfico.Curitiba-PR: UFPR, 2006. Disponível:<http://www.direito.caop.mp.pr.gov.br/arquivos.>Acesso em: nov. de 2011. CARVALHO, Kênia Maria Baioch de. Obesidade. In: CUPPARI, Lilian. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar da unifesp: nutrição clínica para o adulto. 2° ed. Barueri-SP: Manole, 2005. Cap.8, p. 149. CONDURÚ, Teles Marise; MOREIRA, Maria da Conceição Ruffeil. Produção científica na universidade. 1° Ed. Belém-PA: Eduepa, 2005. COSTA, Marciliene Silva da.Práticas alimentares em uma comunidade quilombola da Amazônia brasilleira.In: Congresso Ceisal, 6., 2010, Toulouse (França). Resumo. Toulouse:____, 2010. Disponível < http://hal.archivessouvertes.fr/docs/00/51/43/99/PDF/MarcileneDaCosta.pdf> Acesso em: 10 de Nov. de 2010. COTRIM, Francisco Luiz Stocco; ANDRIOLO, Adagmar. Doenças aterosclerótica coronariana. In: ANDRIOLO, Adagmar. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar da unifesp: Medicina laboratorial. 2° Ed. Burueri-SP: Manole, 2008. Cap.6, p.43. GIL, Antonio Carlos. Como elaborar projetos de pesquisa. 3° ed. São Paulo: atlas, 1991. Cap. 4, p.45, 46. INSTITUTO BRASILEIRO GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Disponível: <http://www.ibge.gov.br/ibgeteen/datas/consciencianegra/quilombos.html>. Acessado em 10 de Nov. de 2011. LIMA, Josivan Gomes de et al. Hipertrigliceridemia- por que, quando e como tratar. In:VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 4° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2009. Cap. 7, p. 803-804. LYRA, Ruy et al. Tratamento da hipercolesterolemia. In:VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 4° Ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan, 2009. Cap. 7, p.816-817. MARTINS, Cristina. Aconselhamento nutricional. In: CUPPARI, Lilian. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar da unifesp: nutrição clínica para o adulto. 2° ed. Burueri-SP: Manole, 2005. Cap.7, p. 129. MELO, Willivane Ferreira de. Educação escolar em comunidades quilombolas. Santarém-PA: Semed, 2009. Disponívelem:<http://educampoparaense.eform.net.br/site/media/biblioteca/pdf/Temas09.pdf>. Acesso em: Nov. de 2010. SILVA, Ana Maria da. Saúde no quilombo. São Paulo-SP: instituto de saúde,2009, p.177178.Disponível:<http://educampoparaense.eform.net.br/site/media/biblioteca/pdf/Temas09.pdf>. Acesso em: 10/11/2011. SOUZA, Ilian Délvia V. C. de; GONÇALVES, Renata da Cruz; CARDOSO, Paloma Sodré. A situação de insegurança alimentar e nutricional nas comunidades quilombolas: um relato de experiência no estado do Tocantins.2010.Disponível:<http://www.redesrurais.org.br/sites/. Acesso em: Nov. de 2011. Em Foco - Ano XI • nº 22 • 2014 - 19
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