capítulo 26

Unidade 6 - Obstetrícia
Sífilis
CAPÍTULO 26
SÍFILIS
É doença infecciosa crônica, de transmissão sexual e eventualmente
transplacentária. A infecção congênita é associada com resultados adversos,
incluindo morte perinatal, parto prematuro, restrição do crescimento fetal e sífilis
ativa no neonato.
1. AGENTE ETIOLóGICO
Treponema pallidum, bactéria espiroqueta, sem membrana celular, não
se cora pelo Gram, não cresce em meios de cultura, multiplica-se por issão
binária a cada 32 a 36 horas. O homem é o hospedeiro obrigatório e único.
2. EpIDEMIOLOGIA
É universal, atinge todas as classes sociais. Apresentou declínio após a
introdução da penicilina.
São
grupos de
risco os
jovens,
pessoas de camadas sociais economicamente desfavorecidas, grupos
itinerantes (marinheiros,
militares
em deslocamento, turistas),
prostitutas, homossexuais masculinos.
3. CLASSIfICAçãO
» Congênita: Adquirida da mãe por via transplacentária.
» Adquirida recente: Até um ano de evolução. Engloba a sífilis primária
(cancro duro e adenite satélite), a secundária (roséolas, condiloma plano
sifilítico, alopécia) e a latente recente (sem sinais clínicos, detectável
apenas por exames laboratoriais).
» Adquirida tardia: Evolução superior a um ano. Engloba a sífilis terciária
cutânea, cardiovascular, nervosa, visceral e latente tardia.
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4. TRANSMISSãO
Praticamente todos os novos casos de sífilis são adquiridos por transmissão
sexual, excetuando-se os decorrentes da transmissão vertical (congênita). A sífilis
adquirida é transmissível durante os estágios iniciais da doença (sífilis primária
e secundária), com percentual de transmissão de 30%. O treponema, presente
nas lesões, penetra pela pele e mucosas íntegras, sendo facilitada a transmissão
quando há solução de continuidade. O período de incubação varia de 10 a 90
dias, com média aproximada de três semanas. A transmissão também pode ocorrer
por transfusão de sangue.
5. DIAGNóSTICO
Clínico
Síilis primária: Após o período de incubação, surge pápula que evolui
rapidamente para ulceração, com um a dois centímetros de diâmetro, indolor, com
margens em relevo, com consistência endurecida, localizada na genitália externa ou
interna, onde pode passar despercebida (cancro duro). Existe, em geral, associação
com leve a moderada linfadenopatia regional, frequentemente bilateral. A lesão
regride espontaneamente em três a seis semanas, independente de tratamento.
Síilis secundária: Processo sistêmico disseminado que se inicia entre seis
semanas e seis meses após o aparecimento do cancro, em aproximadamente 25% das
pacientes não tratadas. As lesões da pele representam reação dos tecidos à presença
do Treponema pallidum. Podem estar presentes máculas eritematosas (roséolas
siilíticas), lesões papulosas no tronco e região palmoplantar, lesões mucosas (cavidade
oral, língua e lábios) ricas em treponemas. Podem ocorrer alopécia em clareira, queda
difusa de cabelos e micropoliadenopatia. Cefaleia, meningismo, artralgias e mialgias
podem preceder ou acompanhar as lesões cutâneas.
Sífilis tardia: Os sintomas podem surgir após período variável de latência
(três a 30 anos). Lesões tegumentares (gomas, sifílides tuberosas, nodosidades
justa- articulares), lesões viscerais (cardiovasculares e do sistema nervoso), lesões
extrategumentares (oculares e ósseas).
Laboratorial
O Treponema pallidum não pode ser cultivado em laboratório. Por
conseguinte, o diagnóstico requer visibilização direta do organismo ou, como
ocorre mais frequentemente, através de testes sorológicos.
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Bacteriológico: Pode ser realizado através de material colhido do cancro
duro e das lesões pápulo-erosivas, na sífilis primária e secundária, respectivamente.
» Direto: impregnação pela prata de Fontana, método de Giemsa,
método de Levaditi.
» Campo escuro: Observação da espiroqueta viva, móvel.
» Imunofluorescência direta.
Sorológico: Na sífilis secundária, latente e terciária.
» Testes não-treponêmicos: VDRL (Veneral Disease Research
Laboratory), RPR (Rapid Plasma Reagin), TPPA (Treponema pallidum
Particle Agglutination Assay).
» Testes treponêmicos: FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody
Absorption), MHA-TP (Microhemagglutination Assay for Antibodies
to Treponema pallidum).
» Testes de biologia molecular: PCR (Reação em cadeia da Polimerase).
Na sífilis primária, como as reações sorológicas podem ser negativas, as
provas de demonstração do treponema na lesão estão indicadas, principalmente o
campo escuro.
Na sífilis secundária, latente e terciária os testes não-treponêmicos são
positivos, com possíveis falso-positivos, como em colagenoses. Os resultados
geralmente são reportados através de títulos de anticorpos e podem ser usados
para avaliação da resposta ao tratamento. Têm a vantagem de serem baratos e
fáceis de realizar.
Vale ressaltar que, na sífilis latente os títulos são geralmente baixos,
enquanto que, na terciária ativa os títulos são elevados, embora na neurosífilis
e sífilis cardiovascular os títulos possam ser muito baixos ou negativos. Na
suspeita de neurosífilis indica-se exame do líquor. Com o tratamento, os títulos
diminuem progressivamente.
Os testes treponêmicos, principalmente o FTA-ABS, são utilizados
para afastar a possibilidade de resultados falso-positivos dos testes nãotreponêmicos. Entretanto, têm a desvantagem de quase sempre permanecerem
positivos por toda a vida (cicatriz sorológica). Em virtude disso, são geralmente
úteis na infecção primária, não sendo adequados em casos de reinfecção. Por
permanecerem sempre positivos também não são utilizados para confirmação de
cura.
Toda gestante deverá ser testada para síilis na 1ª consulta, no início do 3º
trimestre do pré-natal e na admissão para o parto.
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6. DIAGNóSTICO DA INfECçãO fETAL
A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer momento da gravidez e
em todos os estágios da doença, sendo de 50% na síilis primária ou secundária, 40%
na fase latente precoce e 10% na fase latente tardia e terciária. Os fetos infectados
poderão apresentar ascite, hepatomegalia, esplenomegalia, hidropisia e restrição de
crescimento. Em virtude das alterações o parto prematuro pode ocorrer, bem como
o óbito fetal ou neonatal. Na ultrassonograia é frequente o edema placentário.
Não se busca rotineiramente pesquisar no feto a presença de infecção.
Existindo infecção materna supõe-se que o feto esteja contaminado e realiza-se
o tratamento materno visando, também, o tratamento fetal. De qualquer maneira
os testes sorológicos não são ideais para a pesquisa da infecção fetal, já que
a IgG materna atravessa a placenta, não podendo, por isso, ser utilizada para
diagnóstico. A IgM fetal, em geral, somente é detectada após a 22ª semana,
tornando sua pesquisa tardia.A necessidade de procedimentos invasivos, com
os riscos fetais inerentes, desaconselha seu uso.
7. TRATAMENTO
A PEnICILInA É A ÚnICO MEDICAMEnTO QUE TRATA O FETO
Na ausência de teste conirmatório, considerar para o diagnóstico as gestantes
com VDRL reagente, em qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente
de forma adequada ou que a documentação desse tratamento não esteja disponível.
A Penicilina é o medicamento de escolha para o tratamento tanto nas gestantes
como na população geral. Até hoje não há registro de resistência do T. pallidum à
medicação. A Penicilina trata a gestante, previne a transmissão fetal e, quando do
comprometimento do concepto, o trata. A terapia deverá ser feita de acordo com o estágio
da doença.
Síilis primária:
» Penicilina benzatina 2.400.000 unidades internacionais (IM), 1,2
milhões em cada nádega, em dose única.
Síilis secundária:
» Penicilina benzatina 2.400.000 unidades internacionais (IM)
semanalmente, duas doses.
Síilis terciária ou de duração desconhecida
» Penicilina benzatina 2.400.000 unidades internacionais (IM)
semanalmente, três doses.
Neurossíilis:
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» Penicilina G cristalina 50.000 unidades internacionais/kg/dia, 12 a 24
milhões de unidades cada 4 horas, EV, durante dez a 14 dias.
• Tratamento do parceiro: é imperiosa a realização do tratamento
mesmo na impossibilidade da realização do seu diagnóstico
laboratorial, em razão da definição de caso de sífilis congênita
incluir o não tratamento do parceiro entre seus critérios por
caracterizar tratamento materno inadequado;
• Gestantes ou nutrizes comprovadamente alérgicas à penicilina, após
teste de sensibilidade à penicilina, devem ser dessensibilizadas e
posteriormente tratadas com penicilina.
» Dessensibilização: Melhor que usar os fármacos alternativos. Indicada
em pacientes que referem alergia à penicilina, após terem realizado
teste de reação de pele IgE mediada positivo. É feita por via oral, em
ambiente hospitalar. O processo consome quatro horas.
Na impossibilidade de desensibilização, deverão ser tratadas com eritromicina
(estearato) 500mg, por via oral, de 6 em 6 horas durante 15 dias, para a síilis recente,
ou durante 30 dias, para a síilis tardia; entretanto, essa gestante não será considerada
adequadamente tratada para ins de transmissão fetal, sendo obrigatória a investigação e
o tratamento adequado da criança logo após seu nascimento.
Tratamento inadequado
» Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a
»
»
»
»
»
»
penicilina; ou
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
Tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
Instituição de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao
parto; ou
Ausência de documentação de tratamento anterior; ou
Ausência de queda dos títulos (sorologia não treponêmica) após
tratamento adequado; ou
Parceiro não tratado ou tratado inadequadamente ou quando não se tem
a informação disponível sobre o seu tratamento.
Reforçar a orientação sobre os riscos relacionados à infecção pelo
Treponema pallidum por meio da transmissão sexual para que as mulheres
com sífilis e seu(s) parce iro(s), evitem relações sexuais durante o tratamento ou
mantenham práticas sexuais utilizando preservativos, durante o tratamento.
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» Recomendar o uso regular do preservativo (masculino ou feminino)
também no período pós-tratamento.
» Orientar o(s) parceiro(s) sobre a importância de não se candidatar(em)
à doação de sangue, até que se estabeleça a cura da infecção.
8. CONTROLE DE CURA
VDRL quantitativo mensal na gestação após o tratamento. Repetir com
um, três, seis, 12 e 24 meses após a gravidez.
» Decréscimo de quatro vezes dos títulos ou mais da sorologia inicial
»
»
»
»
em três a quatro meses na sífilis primária e em seis a oito meses na
sífilis secundária e latente. Após 12 a 24 meses o exame deverá estar
negativo.
Reinfecção: Subida dos títulos de quatro ou mais vezes da sorologia
inicial após o tratamento, estabilização ou ascensão dos títulos, PCR
ou bacterioscopia direta positivas.
Após a gestação, realizar o controle de cura trimestral, por meio do
VDRL, considerando como resposta adequada ao tratamento o declínio
dos títulos durante o primeiro ano, se ainda houver reatividade neste
período, em titulações decrescentes ou manter o acompanhamento
semestralmente em caso de persistência da positividade, em títulos
baixos.
A elevação de títulos em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para
1:8) acima do último VDRL realizado, justifica um novo tratamento,
mesmo na ausência de sinais ou sintomas específicos de sífilis.
Reiniciar o tratamento em caso de interrupção do tratamento ou em
caso de um intervalo maior do que sete dias entre as séries.
9. REAçãO DE JARISH-HERxHEIMER
Reação de hipersensibilidade provocada pelo contato antígeno-anticorpo,
onde o antígeno é representado pelos produtos de destruição dos treponemas,
surgindo oito a
24 horas após a administração do treponemicida. Caracteriza-se por
cefaleia, febre, artralgia. Pode ser confundida com reação alérgica à Penicilina.
Não deve ser motivo de suspensão do tratamento.
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