DOR - Luzimar Teixeira

Escola de Educação Física e Esporte
DOR
Ft. Milena Carrijo Dutra- [email protected]
DOR
• Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP),
conceitua a dor como :
‘Uma experiência sensorial e emocional desagradável,
que é associada ou descrita em termos de lesões
teciduais.’
• Entretanto, muitas vezes, manifesta-se mesmo na
ausência de agressões teciduais vigentes (neuropatia
periférica ou central, afecções psicopatológicas).
(Weissman, 2005)
DOR
• A dor é um sintoma presente na maioria das
doenças, seja como manifestação direta ou
fazendo parte do processo diagnóstico e
terapêutico de uma moléstia.
O processo de ficar doente acarreta sempre a presença
da dor emocional, relacionada diretamente com a
consciência da nossa finitude e da nossa fragilidade e
atitude humana.
(Weissman, 2005)
Esperamos demais para dizer as palavras de perdão que devem ser ditas, para pôr de
lado os rancores que devem ser expulsos, para expressar gratidão, para dar ânimo,
para oferecer consolo.
Esperamos demais
para fazer o que
precisa ser feito, num
mundo que só nos dá
um dia de cada vez,
sem nenhuma
garantia do amanhã.
Enquanto
comentamos que a
vida é curta, agimos
como se tivéssemos à
nossa disposição um
estoque inesgotável
de tempo.
(Sobel, 2009)
DOR
• Sendo a dor uma experiência individual, um
sofrimento, podemos compreender que a sua
intensidade é variável de acordo com a
interferência de vários fatores como raça, sexo,
idade, suporte social e cultura e que, muitas
vezes, não depende somente do tipo de
estímulo nociceptivo.
O mesmo estímulo pode causar diferentes padrões
de resposta dolorosa em diferentes indivíduos,
mesmo que constitucionalmente semelhantes.
(Weissman, 2005)
Esperamos demais para ler os livros, ouvir as músicas, ver os quadros que estão
esperando para alargar nossa mente, enriquecer nosso espírito expandir nossa alma e
fazer o que gostamos de fazer, sem se importar com que os outros irão dizer...
DOR - 5 SINAL VITAL
• A dor é um sintoma e uma das causas mais freqüentes da
procura por auxílio médico.
• A necessidade da dor ser reconhecida como 5°sinal
vital foi citada pela primeira vez em 1996 por James
Campbell (Presidente da Sociedade Americana de Dor).
• Seu objetivo foi de elevar a conscientização entre os
profissionais de saúde sobre o tratamento da dor.
Esperamos de mais par começar a cuidarmos de nós mesmos e entendermos que
para tudo há um limite....
• James Campbell (1996) refere que “se a dor fosse aliviada
com o mesmo zelo como os outros sinais vitais haveria uma
melhor chance de promover tratamento adequado”
Esperamos demais
para enunciar as
preces que estão
esperando para
atravessar nossos
lábios...
Esperamos demais
para compreender o
que se passa dentro
de nós mesmos..
Esperamos
demais
para dar
carinho
aos nossos
pais, filhos
irmãos e
amigos.
Quem
sabe quão
logo será
tarde
demais?
Esperamos demais nos bastidores, quando
a vida tem um papel para
desempenharmos no palco.
HISTÓRIA DA DOR
• No antigo Egito, e entre alguns povos da América précolombiana, a dor era vista como resultado da
entrada de espíritos dos mortos no corpo através
de uma orelha ou narina.
• Entre os incas, os portadores de doenças dolorosas
eram vítimas de espíritos malignos, e para que estes
“demônios” saíssem de seus corpos havia a
necessidade das cirurgias de trepanação em sua
expulsão
Esperamos demais para executar as tarefas que estão esperando para serem
cumpridas, para demonstrar o amor que talvez não seja mais necessário amanhã...
(Ferreira, 2008)
HISTÓRIA DA DOR
• Foi com a Grécia clássica que os primeiros passos na
busca por uma explicação racional da dor ocorreu.
• Hipócrates rejeitou as teorias mágicas e religiosas, então
em voga, e pautou-se na observação clínica de que as
enfermidades eram desvios dos processos naturais por
alterações dos “humores” do organismo, cabendo ao
médico restaurar o equilíbrio dos mesmos.
•
Hipócrates foi pioneiro em recomendar técnicas de
resfriamento para alívio da dor, introduzir o ópio (base,
ainda hoje, dos principais medicamentos que aliviam a dor)
e conseguir a supressão da dor cirúrgica por meio de um
sistema primitivo de anestesia, através de compressão das
carótidas
(Ferreira, 2008)
Prevalência de Dor Crônica em Adultos
INCIDÊNCIA DA DOR
• O alívio da dor é um tema de destaque na sociedade em
geral.
• Dados dos EUA revelam que havia aproximadamente 86
milhões de norte-americanos com dores crônicas em 2000
• Dos quais 65 milhões estavam total ou parcialmente
incapacitados
• No Brasil não há dados epidemiológicos para tal análise,
contudo um trabalho realizado no Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo12 estima que 13,6 milhões de
brasileiros seriam portadores de quadros dolorosos
persistentes e intensos, dos quais 50% a 60% de dores
crônicas.
(Teixeira,1999)
Rev Bras Enferm 2006 jul-ago; 59(4): 509-13.
• Foram objetivos desse estudo: identificar a prevalência de dor
crônica em adultos trabalhadores; analisar a prevalência de
dor crônica conforme o sexo; e analisar a prevalência de dor
conforme locais do corpo.
• Esta pesquisa foi realizada com uma amostra de 505
uncionários da Universidade Estadual de Londrina (Paraná,
Brasil)
• Os dados foram coletados por entrevista, com entrevistadores
previamente treinadospara este fim.
• A prevalência de dor crônica encontrada foi de 61,4%, mais
mulheres do que homens relataram dor crônica
• Os locais de dor mais prevalentes foram cabeça (26,7%),
região lombar (19,4%) e membros inferiores (13,3%).
Prevalência e caracterização da dor crônica em
idosos não institucionalizados
INCIDÊNCIA DA DOR
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23(5):1151-1160, mai, 2007
•
• 60 a 80% da população adulta acima dos 30 anos
deverá se queixar de dores NAS COSTAS algum dia.
•
A maior incidência é dos 35 aos 55 anos.
• Estes números podem apresentar alguma variação.
• A prevalência é semelhante entre homens e mulheres
oscilando respectivamente entre 70 e 80%.
•
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•
• Após os 60 anos a incidência da dor decresce.
•
(OMS, 2007)
Os objetivos deste estudo foram: determinar a prevalência da dor crônica em idosos
servidores municipais e caracterizar esta dor quanto ao local, intensidade, duração,
freqüência do episódio e horário preferencial.
Estudo transversal de base populacional realizado em área urbana de Londrina,
Paraná, Brasil.
A população pesquisada foi de 451 idosos servidores municipais.
A coleta de dados foi realizada por entrevista domiciliar, aplicada ao idoso.
Considerou-se dor crônica toda dor com duração igual ou superior a seis meses, e
idoso, todo servidor com mais de sessenta anos.
Constatouse prevalência de dor crônica de 51,44%.
Os locais de dores mais freqüentes foram: região dorsal (21,73%) e membros
inferiores (21,5%).
A dor em região dorsal foi descrita como diária (31,63%), contínua ou com duração
entre 1 e 6 horas (19,39%), leve (50%) e sem horário preferencial (56,12%). Dor em
membros inferiores foi escrita como diária (42,27%), com duração variável(32,99%)
ou contínua (22,68%), leve (53,61%) e sem horário preferencial (48,45%).
Evidenciou-se alta prevalência de dor crônica em idosos.
As características da dor observadas podem interferir na qualidade de vida dessa
população, impondo sofrimento desnecessário
QUEIXAS ÁLGICAS COMO SINAL INDICATIVO DE
LER/DORT EM CIRURGIÕES-DENTISTAS
(Filho, 2007)
QUEIXAS ÁLGICAS COMO SINAL INDICATIVO DE
LER/DORT EM CIRURGIÕES-DENTISTAS
(Filho, 2007)
PREVALÊNCIA DAS ALTERAÇÕES POSTURAIS NOS DOCENTES
FISIOTERAPEUTAS DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE SÃO
FRANCISCO DE BARREIRAS (FASB)
Barbosa, 2005
DOR
• A dor afeta aspectos importantes do
cotidiano dos que dela sofrem.
DOR
• Por se apresentar como uma resposta
individual, a dor expressa pelo paciente é
aquela que ele sente e não há como mensurar a
dor de maneira laboratorial.
• Limitações de atividades, problemas do
sono e dificuldades de relacionamento
social e familiar são bons exemplos
• Para avaliar a dor é preciso acreditar no
paciente.
• QUALIDADE DE VIDA???
(Weissman, 2005)
DOR
• Os objetivos da avaliação da dor são:
• Identificar a sua etiologia e compreender a
experiência sensorial, afetiva, comportamental e
cognitiva do indivíduo com dor para propor e
implementar o seu manejo.
• No entanto, apesar de sua fundamental importância a
dor ainda é avaliada inadequadamente
(Sociedade Brasileira para Estudo da Dor - SBED, 2010)
• A intensidade da dor pode ser avaliada por meio de uma
escala visual analógica (EVA)
• Uma das versões dessas escalas compreende uma linha
horizontal de 10 cm com as extremidades indicando “ausência
de dor” e “a pior dor possível”. Poderá ser determinado um
valor numérico, utilizando-se uma régua e medindo-se a
distância entre a marcação do indivíduo, que está sendo
avaliado, e o extremo inferior, numa escala em centímetros.
• A utilização de uma EVA por crianças, idosos e pacientes
com déficit visual e cognitivo pode ser difícil pela ausência
de qualquer marcação na linha de 10 cm, que seria um
recurso de auxílio para a avaliação.
Na avaliação da dor também podem ser utilizadas escalas
como a numérica visual de 0 a 10, que pode ou não estar
associada a uma escala verbal com quatro ou cinco
descritores.
• Os descritores serão apresentados ao paciente para que ele
escolha aquele que representa a intensidade da dor ou do
alívio no momento da avaliação. A escala verbal mais utilizada
em nosso meio é a de quatro termos (dor ausente, leve,
moderada e intensa)
Outros instrumentos estão disponíveis para a avaliação da
dor como as escalas de faces de sofrimento, que podem
ser úteis para pacientes que apresentam dificuldades em
compreender as escalas numéricas (SBED, 2010)
Questionário de Avaliação Funcional de
Roland- Morris:
•
Instrumento de auto-avaliação e percepção de dificuldade em
desempenhar atividades laborais e de vida diária.
•
O questionário contém 24 alternativas que descrevem situações
cotidianas e laborais que podem estar comprometidas pela dor
lombar.
•
Assinalar todas aquelas alternativas que correspondessem
fielmente a sua condição física atual.
•
Quanto maior o número de alternativas assinaladas, pior a condição
física do voluntário.
•
Além disso, podemos observar justamente quais atividades físicas
estavam prejudicadas pela dor lombar
(ROLAND, 2000)
Questionário de Avaliação Funcional de
Roland- Morris:
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1. Eu permaneço em casa, em repouso, quase o tempo todo do dia por causa da dor na minha coluna.
2. Eu mudo freqüentemente minha posição tentando manter minha coluna confortável.
3. Eu ando mais lentamente do que usual por causa de minha coluna.
4. Por causa de minha coluna, eu não estou fazendo alguns dos trabalhos que eu faria geralmente em casa.
5. Por causa de minha coluna, eu utilizo o auxílio de corrimão para subir escadas.
6. Por causa de minha coluna, eu deito para descansar mais frequentemente.
7. Por causa de minha coluna, eu tenho que segurar em algo para sair de uma cadeira mais facilmente.
8. Por causa de minha coluna, eu solicito outras pessoas para fazer coisas para mim.
9. Eu me visto mais lentamente do que usual por causa de minha coluna.
10. Eu levanto somente por curtos períodos de tempo por causa de minha coluna.
11. Por causa de minha coluna, eu tento ajoelhar.
12. Eu encontro dificuldade de sair de uma cadeira por causa de minha coluna.
13. Minha coluna é dolorosa quase todo o tempo.
14. Eu encontro dificuldade de virar na cama por causa de minha coluna.
15. Meu apetite não é muito bom por causa de minha coluna.
16. Eu tenho dificuldade de calçar meias ou sapatos por causa da dor em minha coluna.
17. Eu ando somente distâncias curtas por causa de minha coluna.
18. Eu durmo mal sobre minha coluna.
19. Por causa de minha coluna, me visto com ajuda de outra pessoa.
20. Eu fico sentado a maior parte do dia por causa de minha coluna.
21. Eu evito trabalhos pesados causa de minha coluna.
22. Por causa de minha coluna, estou mais irritável e mal humorado com as pessoas do que o usual.
23. Por causa de minha coluna, eu subo escadas mais lentamente do que o usual.
24. Eu permaneço na cama na maior parte do tempo por causa de minha coluna.
Questionário de Avaliação
Funcional de Oswestry:
DOR
• O prejuízo nas atividades de vida diária como:
• Sono, apetite, movimentação, higiene e
deambulação, bem como o humor, também devem
ser avaliados
•
Ferramenta usada efetivamente para investigar a presença de lombalgia, bem como
a interferência desta patologia sobre as atividades diárias do entrevistado.
•
O questionário é composto por 10 sessões de perguntas constituídas de 6
alternativas cada.
•
Assinalar somente uma alternativa em cada sessão, sendo justamente aquela que
houvesse uma melhor relação perceptiva de seu estado físico.
Para cada alternativa assinalada existia um escore correspondente que variava de 0
a 5 pontos, de acordo com a intensidade e gravidade da dor e comprometimento da
coluna lombar.
•
• Pois alterações são indicativos do desconforto
causado pela dor e auxiliam na avaliação da
qualidade da analgesia.
(Sociedade Brasileira para Estudo da Dor - SBED, 2010)
•
Inicialmente, foram somados os pontos de todas as sessões (como eram 10
sessões e em cada sessão o maior escore 5, a maior pontuação que poderia ser
obtida em cada questionário era 10 x 5 = 50 pontos, representando 100%).
•
Em seguida, com a soma de todos os pontos de cada questionário foi feita a
porcentagem desta soma, ou seja, total de pontos x 100 ÷ 50. Quanto maior a
porcentagem obtida, pior é o estado de saúde da coluna
(FAIRBANK, 2000)
AVALIAÇÃO DA DOR
• Verificar o estado funcional do corpo
• Localizar regiões de disfunções e tecidos
comprometidos
• Exame subjetivo
• Exame objetivo
(Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR
AVALIAÇÃO DA DOR
• Exame Subjetivo:
• Exame Objetivo:
• Estabelecer o tipo de problema
• Patologia
• Avaliação Passiva do Segmento
• Queixa principal – QP
• Avaliação Estática com Palpação
• História da moléstia atual - HMA
• Avaliação Dinâmica
• História moléstia da pregressa - HMP
• Analisar Momento Álgico
• Comportamento, tipo e área da dor
(Maitland, 2007)
• Testes Especiais
(Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR
• Comportamento e área da dor:
• T1
• T2
• T3
• Mapa corpóreo (Maitland, 2007)
AVALIAÇÃO DA DOR
• T1: Quanto tempo você fica nessa posição ou
realiza essa atividade antes do sintoma aparecer
ou piorar?
• T2: Por quanto tempo você pode continuar nessa
posição ou atividade antes de precisar parar?
• T3: Uma vez interrompida a atividade, quanto
tempo leva para o sintoma desaparecer ou
diminuir?
• Na localização pode ser utilizado um diagrama corpóreo,
para que o paciente demonstre, assinalando em um
desenho, as áreas dolorosas (SBED, 2010)
AVALIAÇÃO DA DOR
• Avaliar o grau de irritabilidade
• Grau de Irritabilidade Alto: Dor Aguda, Agudo Crônico !
(> T3 < T1)
• Grau de Irritabilidade Baixa: Dor Crônica Estável ou
Ausência Patológica Importante !
• Conduta adequada
• Prescrição de exercícios (Maitland, 2007)
(Maitland, 2007)
CASO 1
• Marcelo 30 anos, é cabeleireiro e sente dores fortes no
ombro direito devido sua jornada de trabalho, em média
realiza 20 escovas por dia além de outras atividades.
• Depois do serviço, ele vai para a academia, faz
alongamentos gerais e esteira para aquecer, enfatiza
trabalho de força muscular do membro superior dolorido na
tentativa de estabilizar a articulação.
• Quando chega em casa toma banho, janta e se deita para
que a dor cesse por completo, sem perceber, dorme como
uma estrela. Logo cedo ao acordar sente um desconforto no
braço mas não como no dia anterior.
• Vai para o trabalho e toda história se repete.
• Obs: T1= 30 T2= 1:40 T3= 2h
• Será que está inflamado?
• O que fazer?
DOR AGUDA
DOR AGUDA
• A dor aguda é relacionada temporalmente a lesão causadora
• Exemplos:
• Deve desaparecer durante o período esperado de recuperação
do organismo ao evento que está causando a dor
• Não há um limite preciso estabelecido para sua duração na
literatura mundial, variando entre 1 a 3 meses, limite
máximo em que a maioria dos autores passam a
considerar sua presença como crônica.
• Contudo, a dor aguda pode ter duração extremamente curta,
desde alguns minutos, até a algumas semanas, decorrentes
das mais variáveis situações, incluindo causas inflamatórias,
causas traumáticas, causas infecciosas, pós-operatórios e
procedimentos médicos e terapêuticos em geral
(Campos, 2005).
• Entorses
• Queimadura
• Cortes e incisões
• Trauma, fraturas e estresse ligamentares
• Distensões musculares
• Dor de dente
• Dor de cabeça....
Exercícios na Fase Aguda
(ACSM, 1998) x (Archer, 2009):
•
Exercícios isométricos, limitando a contração em um só
ângulo de movimento (evitar sobrecarga) na articulação
•
Executar 3 contrações máximas de vinte segundos ou 1 a
6 contrações de três a seis segundos com pausa de vinte
segundos de descanso
• Os exercícios isométricos ajudam a prevenir a
atrofia muscular
• Eles produzem menos inflamação e menos
alteração na pressão intra-articular do que
outras formas ou exercício de resistência.
•
Treinar 3 x semana de exercícios isométricos é uma
proposta mais segura e tolerável do que exercícios
dinâmicos na fase aguda
(HALL e BRODY,1999, KISNER, 2005)
(SHANKAR 1999, KISNER,2005).
• É a isometria que mantém a força, técnica
inicial principal para o despertar da musculatura
e começo do fortalecimento.
CASO 2
DOR CRÔNICA
• Maria Gabriela 60 anos, sempre correu ´´em sua vida inteira´´,
nos dias atuais se vê deprimida pois seu médico a proibiu de
realizar corrida devido seu desgaste articular bilateral nas
articulações do joelho. Maria sente dores na face anterior do
joelho o qual apresenta-se inchado e com creptações e falseios
à15 anos, mas piorou subitamente a 10 meses.
• Lembrou que quando tinha 17 anos, seu joelho travou ao
agachar e teve de sofrer uma intervenção cirúrgica para
retirada do menisco na época, daquela data para cá seu joelho
nunca mais foi o mesmo, o que prejudicava seu desempenho
esportivo
• Devido ao quadro indignada passou a andar de bicicleta ao
invés de correr, entrou na academia para fazer musculação e
hidro na tentativa de suprir sua saudade pela corrida.
• Obs: T1= 20 T2= 40 T3=15
• Não conta para ninguém mas eu já vi Maria dar uma corridinha
escondida por aí. E agora professor? O que ela está fazendo
está certo?
• A dor crônica é definida como a dor que
persiste ou recorre por mais de 3 meses ou a
dor associada a lesão tecidual que se espera
continuar ou evoluir
• Alguns autores definem a dor crônica como
aquela com duração de 6 meses ou mais.
(Campos, 2005)
DOR CRÔNICA
• Exemplos:
• ´´ Processos agudos crônicos ´´
• Lombalgia
• Lombociatalgia
• Cervicalgia
• Cervicobraquialgia
• Fibromialgia
• Dor Miofascial
• Osteoartrite, artrose, CA
Exercícios na Fase Crônica
•
Exercícios dinâmicos são mais indicados na fase crônica
•
•
Treinar 3 x semana, em cadeia cinética aberta progredindo
para fechada, com pouca carga, poucas repetições nos
casos das artroses (8-10), de uma a três séries, com menor
arco de movimento, com pausa de descanso, aumentando
gradativamente as repetições, a sobrecarga e a amplitude.
O treinamento de resistência deverá envolver de 8 a 10 exercícios para
os grandes grupamentos musculares.
(HALL e BRODY 1999 , KAUFFMAN 1999 , SHANKAR 1999).
• Nos pacientes com dor crônica, várias alterações
psicológicas e de outras origens freqüentemente se
desenvolvem:
• Irritabilidade, tristeza, preocupação com o corpo e
afastamento dos interesses externos.
• Além disso, os pacientes que sofrem de dor crônica
podem querer afastar-se das pessoas mais próximas
e apresentar incapacidade ocupacional, dificuldade na
realização das AVD´s e socialização
• Outros sintomas relatados por pacientes com dor
crônica são insônia, diminuição do desejo sexual e
alteração do apetite (Campos, 2005).
D
E
P
R
E
S
S
Ã
O
DOR CRÔNICA
• Um fato importante é que os pacientes com dor
crônica podem ser relativamente não responsivos
às medicações analgésicas.
• Para melhorar a qualidade de vida do paciente,
pode ser necessária uma abordagem
multidisciplinar- transdisciplinar
• Medicações, aconselhamento, fisioterapia, até
mesmo cirurgia.
(Campos, 2005)
Interdisciplinar-Transdisciplinar
Educador Físico
Médico
Fisioterapeuta
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Psicólogo
Nutricionista
Enfermagem
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
É uma resposta local do tecido vascularizado a
qualquer tipo de agressão ou lesão local.
Seja tal agressão um microorganismo (agente
microbiano) ou qualquer outro tipo de agente
agressor.
Por exemplo: O atrito do sapato apertado com o
calcanhar gera resposta inflamatória.
(Anderson, 2009)
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
O processo inflamatório é uma resposta inflamatória
benéfica quando representa uma forma de proteção
do organismo a esses vários tipos de agressão.
O objetivo do organismo é eliminar o agente agressor.
(Fisiopatologia: alterações funcionais na saúde humana)
(Anderson, 2009)
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
Os medicamentos anti-inflamatórios são drogas que
modulam a resposta inflamatória, minimizando os
sinais.
• Outros Objetivos:
• Conter e isolar a lesão
• Destruir microorganismos e invasores
• Inativar toxinas liberadas: degradantes da membrana
celular
• Preparar para a reparação tecidual: limpeza do sítio de
lesão
(Anderson, 2009)
Inflamação Aguda x Inflamação Crônica
• Fator Temporal:
• Divisão em Estágios → duração do processo
inflamatório a partir do momento em que o agente
causal cessar.
No processo de reparação, como por exemplo na
cicatrização de feridas, o organismo visa substituir o
tecido lesado por tecido sadio.
No entanto, a reparação só ocorre quando é eliminado
o agente agressor – EXUDATO causador da
inflamação.
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
• Resposta Inflamatória Aguda:
• o agente causal é transitório, não persiste, sendo
assim rapidamente eliminado e, portanto, o tempo de
duração da resposta inflamatória é curto.
(KNIGHT, 2000)
AGUDÍSSIMA: 24 a 48 horas após a lesão
RESPOSTA AGUDA TARDIA: até 4 dias após a lesão
SUBAGUDA: 10 a 14 horas após a fase aguda tardia (4-20 dias)
CRÔNICA: inflamação prolongada semanas ou meses
• Resposta Inflamatória Crônica:
• o agente causal é persiste e, dessa forma, não é
facilmente eliminado ou simplesmente não cessa,
portanto, o tempo de duração da resposta inflamatória
é longo em relação a inflamação aguda.
(KNIGHT, 2000)
Fases da Resposta Inflamatória
Principais Eventos Inflamatórios:
• 1a fase: Alteração Vascular
• 2a fase: Formação do Exudato e Alterações
Estruturais da Microcirculação
SINAIS
• 3a fase: Eventos Leucocitários
Fases da Reparação:
• 1 fase: Evolução – Proliferação ou Granulação
• 2 fase: Remodelagem
Sinais Cardeais da Inflamação
Sinais Flogísticos
• Dor
• Rubor (Hiperemia ou vermelhidão no local)
• Calor (Aumento de temperatura no local)
• Tumor (Edema, tumoração ou inchaço no local)
• Perda de Função (Do órgão / estrutura acometido)
(Anderson, 2009)
1a Fase Inflamatória → Alteração
Vascular
• Desenvolvida em velocidades variáveis:
• Vasoconstrição Transitória
• Vasodilatação
2a Fase Inflamtória → Formação do Exudato
3a Fase Inflamatória → Eventos Leucocitários
• Aumento da Permeabilidade Vascular
• Marginação Leucocitária
• Imediatamente ocorre a liberação de
substâncias químicas no local, processo
denominado:
Vasoconstrição Transitória
• A vasoconstrição inconstante ou transitória
ocorre logo após o acontecimento de uma
lesão tecidual que vem acompanhada por
ruptura dos capilares (resposta agudíssima)
• Quando ocorre extravasamento de sangue
forma-se o hematoma
• A vasoconstrição evita uma hemorragia, por
diminuição do diâmetro do vaso e
diminuição do fluxo sanguíneo.
Células Leucocitárias: defesa
• Neutrófilos
• Resposta Humoral: Histamina, bradicinina e
serotonina
• Monócitos
• Este processo desencadeia:
• Eosinófilos
• Resposta Celular : Neutrófilos e Monócitos
(células do próprio tecido chegam ao local da
lesão) dando continuidade a resposta humoral
• Basófilos
• Linfócitos
• Mastócitos : Macrófagos
Vasodilatação
• Logo em seguida à vasoconstrição ocorre a
vasodilatação.
• Esta envolve primeiro as arteríolas e depois
resulta na abertura de novos leitos capilares na
área
• Ocorre aumento no fluxo sanguíneo responsável
pelo calor e rubor
Aumento da Permeabilidade
• Espaçamento das células do endotélio da
parede do vaso sanguíneo
• Extravasamento de células por diapedese
de EXUDATO, rico em leucócitos e proteínas
do meio intra para o meio extra vascular
• Aumentando assim a permeabilidade da
membrana
• Saída de plasma forma o EDEMA
• Edema + Leucócitos e Proteínas = PUS
• A perda de líquido resulta na concentração de
hemáceas e aumento da viscosidade
sanguínea
• Ocorre diminuição do fluxo dentro do vaso,
levando a estase sanguínea (diminuição
brusca do fluxo)
• Possibilidade de aplicação:
• Gelo !!!
Marginação Leucocitária
• Quando a estase se desenvolve ocorre uma
orientação periférica dos leucócitos
• Os neutrófilos mais uma vez em ação, deixam a
parte central do fluxo e trafegam pela lateral do vaso
• Por diapedese vão para o meio extra vascular em
direção ao sítio de lesão, juntamente com os
monócitos, linfócitos e macrófagos
24 – 48 horas
• Quimiotaxia - indicam o local de lesão: Leucócitos
migram até o local, direcionados pelos agentes
quimiotáxicos
Funções da Quimiotaxia:
–
–
–
–
Degranulação e secreção de enzimas
Ativação do surto oxidativo
Produção de metabólitos do ácido araquidônico
Modulação das moléculas de adesão leucocitária endotelial
FAGOCITOSE facilitada pela COAGULAÇÃO
Organizam e controlam os eventos do processo
inflamatório e disparam os eventos subseqüentes da
fase proliferativa
4 – 6 dias
• Resposta Aguda Tardia:
• Acontece concomitantemente a quimiotaxia!
• Neutralização das substâncias químicas liberadas
• Fibrinogênio entra em ação formando a rede de
fibrina, composta por plaquetas para coagular o
sangue
• O coágulo é importante para empacotar o lixo
orgânico (exudato), facilitando assim a fagocitose e a
limpeza da área
• Atividade fibroblástica inicial:
• Depósito de colágeno
Evolução da Inflamação Aguda
Se todo o processo citado ocorrer de maneira
adequada e o agente causal cessar ou for
eliminado totalmente, o processo de reparo
tecidual (ou processo de cicatrização) pode ser
inicializado
Evolui para a próxima fase chamada de Fase de
Proliferação (ou Fase de Granulação).
Se a resposta inflamatória não obtiver sucesso e o
agente causador persistir, o quadro evolui para
uma Inflamação Crônica
Fases da Reparação:
• 1 Fase Reparatória:
• Proliferativa ou Granulação
• 2 Fase Reparatória:
• Remodelagem
(Anderson, 2009)
1 Fase Proliferativa
•
Média de duração: de 4- 20 dias
•
Fase de Reparo e cicatrização
• Estágio Subagudo
1 Fase Proliferativa:
• Regeneração vascular
• Proliferação de Células Endoteliais
•
Diminuição da Inflamação, resolução da lesão e reparo, ocorre até 1421 após a agressão inicial
• Brotamentos Vasculares
•
A- Fibroplasia: fibroblastos: síntese e deposição de colágeno (tipo III)
• Formação de Novas Anastomoses
Deposição de colágeno de forma desorganizada, ação dos basófilos
B- Angiogênese: formação de novos vasos, para aumentar a
circulação local e nutrição do tecido
C- Contração da Ferida
• Neomatriz Colagenosa
TECIDO DE
GRANULAÇÃO
Um exemplo do que não fazer
com sua vida
Hospital Municipal do Piqueri- SP
NEOVASCULARIZAÇÃO
Casquinha x Subagudo
Recebimento do Enxerto no
Tecido de Granulação Altamente
Vascularizado
1 Fase Proliferativa
• Com a angiogênese melhora muito a reparação
• Porém a ferida ainda deve ser fechada:
• Tensão Centrípeta na Borda da Ferida: pelos
Miofibroplastos
• Promovem a contração muscular periférica e
também depósito de colágeno na margem da
ferida, formando uma força de atrito na região.
1 Fase Proliferativa
• Diminuição dos sinais flogísticos: ausência de
calor e rubor
• Dor: ausente, ocorre apenas com a resistência
tecidual
• Desenvolvimento de contraturas e encurtamentos
• Fraqueza Muscular
• Perda Funcional e Proprioceptiva
• Possibilidade de Aplicação:
• Exercícios livres sem resistência, progredir
para isometria e alongar até o limite tecidual
Alongamento e dor não combinam !!!
!!!
Reparação Específica
• Reparação Muscular:
• O aumento de uma subpopulação de macrófagos é
evidenciado e está associado à atividade mitótica das células
satélites na fase proliferativa (FERRARI, 2005).
• As células satélites são responsáveis e indispensáveis para o
processo de regeneração do músculo esqueléticos. São
células-tronco latentes consideradas mioblastos inativos que
podem proliferar após qualquer pequena lesão para dar origem
a novos mioblastos (BASSOLI, 2003; FAGANELLO, 2003;
FERRARI, 2005).
• Durante esse processo, os núcleos musculares são
“empurrados” para a periferia tomando aparência de fibra
madura, embora alguns permaneçam no centro como
testemunhas do processo de reparo (KITCHEN, 1998)
2 Fase de Remodelagem:
Fase de Maturação: reorientação das fibras
Maturação do tecido cicatricial
Não há sinais inflamatórios
Tempo de
Remodelação Final:
12 -18 meses
Diferenciação e organização do colágeno
Síntese e Lise de Colágeno (Tipo III em I)
Resistência final máxima 70 a 80 % do normal
Doença Crônica x Inflamação Crônica: doença permanente
por longo períodos de duração, com ou não alteração do
tecido. Tecido com características inflamatórias presente
por longo tempo Ex: Tendinite por LER é inflamação
crônica.
Possibilidade de Intervenção:
Massagem (Kolt, 2005)
Segundo Ricci, 2006, é necessário 4 semanas para reparação total e
restabelecimento parcial da força tensil, a mesma só se aproxima ao estado basal
após 12 meses de lesão
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Dor:
• Experiência sensorial e emocional desagradável
associada ou não à lesão tecidual atual ou potencial
real ou aparente.
• A dor é causada pela modificação das condições normais
de um organismo vivo.
• Esse organismo necessita apresentar capacidade de
responder, com reações de adaptação, às modificações
que ocorrem no meio ambiente.
(Oliveira, 2007)
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Percepção e Reação à Dor:
• Estímulo externo: elétrico, mecânico, químico, traumático
• Estímulo interno: terminações nervosas livres
NOCICEPTORES - disfunções fisiológicas
•
•
•
•
•
Percepção e Transmissão da Dor:
Trandução
Transmissão
VIAS
Modulação
Cognição
• Arco Reflexo (Filme)
FISIOPATOLOGIA DA DOR
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Assim, um estímulo, gera um impulso que atinge o sistema
nervoso central por vias específicas, onde é percebido e
interpretado, determinando uma reação, que varia de uma
pessoa para outra.
Receptores:
• Do latim (recipere = receber) são tecidos nervosos
especializados, sensíveis a alterações específicas que se
produzem em seu meio.
• Captam os estímulos a serem transmitidos ao sistema
nervoso central, para uma análise e possível reação
(Oliveira, 2007)
R
E
C
E
P
T
O
R
E
S
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Classificação dos receptores em dois grandes grupos:
exteroceptores e os interoceptores.
• Os exteroceptores permitem a apreciação de
estímulos emanados do meio externo.
• São encontrados na pele, mucosas e seus anexos
(unhas, pelos e dentes).
• Dentre as sensações captadas pelos exteroceptores
podem ser apontadas as seguintes:
FISIOPATOLOGIA DA DOR
• Tato - Mecanorreceptores - Para o tato têm-se três tipos
de receptores morfologicamente distintos: discos ou
corpúsculos de Merkel, corpúsculos de Meissner e
as terminações das raízes dos pelos. Os dois primeiros
são abundantes na mucosa oral e dos lábios.
• Temperatura - Termorreceptores- Os receptores de
temperatura são liberalmente encontrados na mucosa
oral, lábios e pele. Os sensíveis ao frio são os bulbos
terminais de Krause. Os responsáveis pela sensação de
calor são os corpúsculos de Ruffini .
• Pressão - Respondem por essa sensação os corpúsculos
de Golgi-Mazzoni, e ainda os de Paccini, destinados a
pressões profundas, sensíveis à deformação mecânica.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
•
Dor - Os receptores da dor são os que mais interessam a este estudo,
uma vez que a anestesia destina-se exatamente ao controle ou supressão
da dor.
• Histologicamente são pouco mais que terminações nervosas livres.
• Pelo fato de estarem relacionados com estímulos capazes de causar
danos às células, têm importante valor protetor, avisando sobre perigos
iminentes ou reais.
•
Os estímulos dolorosos são captados pelas terminações nervosas
livres, espalhadas pelo nosso corpo, liberam neurotransmissores
(bradicinina, histamina, cinina), que ativam os nociceptores, este
transportam o impulso até o tálamo.
•
Como qualquer agente capaz de causar dano é chamado nocivo, os
receptores da dor denominam-se também Nociceptores.
FISIOPATOLOGIA DA DOR
Vias de Condução da Dor
• Os interoceptores são aqueles sensíveis a
alterações do meio interno, isto é, são
responsáveis pela propriocepção.
• Abrangem os receptores situados nas
vísceras, músculos, tendões e são
denominados fusos
neuromusculares ou proprioceptores.
(Oliveira, 2007)
Filtra os
estímulos
sensoriais
, e ativa o
córtex
Vias de Condução da Dor
• Vias neurais ascendentes:
• Trato espinoreticulotalâmico ou paleoespinotalâmico (de condução
lenta)
• Trato espinotalâmico ou neoespinotalâmico (de condução rápida).
• A via do trato neoespinotalâmico é iniciada por estímulos mecânicos
e térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (de
grande diâmetro para transmissão- TIPO A)
Impulso Nervoso
Somatória Sensorial +
Ativação dos
Nociceptores
• Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada, e
ela dura somente enquanto há o estímulo desencadeador.
• A via do trato paleoespinotalâmico é iniciada pelos fatores químicos.
Ela utiliza axônios lentos (diâmetro reduzido-TIPO C)
• Esta via produz, no indivíduo, dor contínua e mal localizada, e a
sensação dura mesmo na ausência do estímulo desencadeador.
O estímulo na medula chega pelas
fibras grossas-rápidas A, e intensidade
pelas fibras finas-lenta C. Na SG, as
finas potencializam cél nociceptivas.
Teoria das Comportas
• 1965: Wall e Melzack, explicaram a influência da
estimulação cutânea tátil no alívio da dor.
• A estimulação dos mecanorreceptores, ativam as fibras de
grosso calibre, tipo A mienilizadas, através de uma
estimulação periférica
• Desta forma chegam primeiro ao corno posterior da medula,
onde o estímulo sofrerá modulação, com isto as fibras
rápidas despolarizam a SG, impedindo o estímulo de dor
passar para o Tálamo.
(Duarte, 2004)
Fisiopatologia da Dor da
Fibromialgia
• Dor:
Teoria das Comportas
•
Quando há lesão tecidual, os estímulos nociceptivos são transmitidos
por fibras finas, que penetram nos cornos posteriores da medula,
ativando células de transmissão presentes na substância Gelatinosa.
• A atividade das fibras grossas excita interneurônios que libera
neurotransmissor encefalina na conexão pré-sinática com célula T,
inibindo a liberação de substância P
•
Inibindo a transmissão para as células dos influxos procedentes das fibras
finas da dor
•
As fibras finas necessitam de fortes "estímulos" para transmitir os
impulsos até as células T.
• Nas células T convergem fibras vindas de todo corpo (fibras da pele,
das vísceras e de outras estruturas) que com suas influências,
facilitador e inibidor, determinam um fluxo resultante maior ou menor
conforme a modulação do portão da dor.
(Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence Of
Augment Pain Processing In Fibromyalgia
Gracely R, et al. Arthritis Rheum 46: 1333-1343, 2002)
• 16 pacientes SFM / 16 controle
• Hipersensibilidade dos neurônios do corno dorsal da
medula espinhal
• Hiperprodução do neurotransmissor denominado
substância ´´P´´, responsável pela transmissão da dor
concomitantemente com as células T na SG
(Kinoplich,2003)
• Diminuição as serotonina, que diminui e modula os
impulsos nociceptivos
(Maurízio, 1997, Haun, 2001)
• Estímulo pressórico moderado
nos pontos dolorosos
• Ativação de 13 áreas cerebrais
• A RM firmou-se como o melhor exame
na avaliação dinâmica na fibromialgia
• Existem evidências que em pacientes fibromiálgicos
apresentam fluxo sanguíneo cerebral diminuído nas áreas
do tálamo, núcleo caudado e regiões pré-frontais essas
áreas são responsáveis pela integração, análise e
interpretação dos estímulos dolorosos que controlam as
sensações e a afetividade.
Vias de Condução da Dor
•
No cérebro:
O Trato Espinotalamico, termina no
Tálamo (avisa o córtex sobre o
estímulo), e é aqui que acredita-se que a
dor é processada emocionalmente (´´dói
terrivelmente´´)(Jurna, 1992 apud Caillet,
2003)
•
Outras conexões do trato se dirigem para
o Globo Pálido e Sistema Límbico,
associado dor severa
•
Do Núcleo Talâmico a informação vai para
o Giro Pós Central da substância
cinzenta do córtex, produz projeções
sensoriais específicas (´´meu ombro
esquerdo dói´´)
•
Alguns dos tratos deste sistema, terminam
no Lobo Frontal, associado a apreciação
consistente de dor
LIMIAR DE DOR
•
Intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes
causadoras de dor é bastante variada.
•
Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor mas a uma
facilidade diferente nos indivíduos na ativação das VIAS ANALGÉSICAS NATURAIS
•
A inibição do sinal dá-se principalmente a nível do segmento da medula espinhal
correspondente à origem da dor, mas também a outros níveis como nos próprios núcleos
reticulares e talâmicos.
Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor.
•
•
A excitação excessiva da via da dor induz um aumento dos sinais analgésicos a nível
talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor.
•
•
LIMIAR DE DOR
• O limiar de dor é inversamente proporcional à reação à
dor
• Um indivíduo com elevado limiar doloroso é
hiporreativo, enquanto aquele que tem baixo limiar é
hiperreativo.
• Em conseqüência o limiar de dor, alto ou baixo, indica a
reação consciente da pessoa a uma experiência
desagradável e específica.
• Mesmo admitindo-se que a percepção da dor é igual
em pessoas sadias, alguns fatores têm influência
definida sobre o limiar de dor de cada indivíduo.
(Melzack, 1992 e Sobral, 2008)
LIMIAR DE DOR
• Estados emocionais - O limiar depende em grande parte da
atitude da pessoa frente ao procedimento do operador e ao
ambiente.
• Em regra geral, indivíduos emocionalmente instáveis têm
baixos limiares.
• Pessoas muito preocupadas, mesmo que suas preocupações
não estejam relacionadas com seu problema atual, tem seu
limiar de dor diminuído.
Outras áreas do cérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também
estão envolvidas em estimular ou inibir as vias analgésicas naturais.
•
Os núcleos paraventriculares do hipotálamo, estimulam as áreas periaquedutais através
da liberação de β-endorfinas (opióides naturais).
•
Além desta via específica para determinados segmentos espinhais, a hipófise, produz
também beta-endorfinas, que são liberadas para o sangue, e para todo o cérebro, e
podem ter importância na diminuição das sensações dolorosas em indivíduos com
síndromes sistêmicas.
• Fadiga - É fator de grande importância para o limiar de dor. Os
indivíduos descansados e que tenham dormido bem antes de
uma experiência desagradável têm um limiar de dor muito mais
alto que outros, fatigados e com sono. É essencial que uma
boa noite de sono.
LIMIAR DE DOR
• Idade - Os adultos tendem a tolerar mais a dor,
apresentando portanto limiar mais alto que os jovens e as
crianças, porém quanto mais velho fica o indivíduo, menor
se torna seu limiar de dor
• Talvez a compreensão que experiências desagradáveis
são parte da vida influam na pessoa.
• Nos casos de senilidade a percepção da dor pode
apresentar-se alterada.
• Raça - As raças que apresentam indivíduos mais emotivos
como os latino-americanos e brasileiros têm limiar mais
baixo que os norte-americanos , europeus e orientais
LIMIAR DE DOR
• Sexo - O homem tem limiar mais baixo que a mulher.
• Isso talvez reflita o desejo do homem de manter sua
impressão de superioridade, fazendo esforço maior para
tolerar a dor.
• Medo - O limiar diminui à medida que o temor aumenta.
• Os indivíduos medrosos e apreensivos tendem a
aumentar exageradamente sua expectativa negativa.
• Essas pessoas são hiperreativos e tornam a dor fora de
proporção em relação ao estímulo que a causou.
CONTROLE DA DOR
´´... A DOUTOR,
TEM QUE ME AJUDAR
EU TO COM DOR
E NÃO SEI O QUE VAI
DAR...´´
• Eliminar a causa !!!
• A remoção da causa da dor seria o método mais
conveniente pois as terminações nervosas livres
não seriam excitadas e nenhum impulso seria
iniciado.
• No entanto é desejável que essa remoção não
ocasione nenhuma alteração permanente nos
tecidos, pois assim, embora os fatores causais
fossem removidos, os receptores continuariam a
ser capazes de gerar impulsos, que em muitos
casos representam mecanismos de proteção.
CONTROLE DA DOR
•
Elevar o limiar da dor - Para isso é utilizada a ação farmacológica de
drogas que possuem propriedades analgésicas.
•
O efeito dessas drogas pode elevar o limiar da dor apenas até um certo
ponto, na dependência da droga empregada.
As aspirinas, por exemplo, são eficazes para eliminar perturbações leves.
Os narcóticos, verdadeiros analgésicos e que possuem propriedades
hipnóticas, são eficazes também em presença de dores mais intensas.
• No entanto, fisiologicamente é impossível eliminar todas as dores
somente pela elevação do limiar.
•
•
•
CONTROLE DA DOR
• Medicina Tradicional: Medicamentosa !!!
• Métodos psicossomáticos - Estes métodos, que
consistem em levar o indivíduo a um estado mental
adequado.
• Os resultados oferecem em relação ao menor risco.
• Medicina Complementar
• Relaxamento
• Meditação e Acupuntura
• Mentalização Terapeutica (+)
• Fisioterapia
• Atividade Física
As drogas que elevam o limiar da dor têm doses adequadas para esse
fim e o aumento da dosagem não aumentará sua eficácia sem produzir
efeitos indesejáveis e, às vezes, perigosos.
• A presença de estímulos mais nocivos, que criam dores intensas,
requererá o bloqueio das vias que conduzem esses impulsos, ou a
ação depressora da anestesia geral.
O IMPACTO DO HUMOR NAS SÍNDROMES
DOLOROSAS CRÔNICAS
ATIVIDADE FÍSICA
Lidia Futino1, Marielza R. Ismael Martins2, Lisabelle Manente Mazaro3, Sebastião Carlos da Silva Junior4, Mariana I. Dias Martins
Revista Dor- Pesquisa, Clínica e terapêutica, 2009
•
•
•
•
OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi identificar a percepção da qualidade de
vida, incapacidade funcional, prejuízos sociais decorrentes da dor e o estado de
humor de pacientes com síndrome dolorosa crônica (SDC)
MÉTODO: Trata-se de um estudo descritivo-exploratório. A amostra abrangeu 20
pacientes em tratamento na Clínica da Dor (CD) e 20 que além da CD frequentam
a Clínica da Alegria (CA), que é um tratamento complementar que busca estimular
emoções e atitudes positivas. Os dados foram coletados por meio de entrevista
semiestruturada, avaliações de incapacidades funcionais e prejuízos sociais,
gráfico do humor e o questionário de qualidade de vida SF-36.
RESULTADOS: Os pacientes com SDC que freqüentam a Clínica da Alegria
apresentaram maiores escores na percepção da qualidade de vida, além de menor
comprometimento de incapacidades funcionais e prejuízos sociais. O estado de
humor desses pacientes é consideravelmente melhor aos que frequentam apenas
a Clínica da Dor.
CONCLUSÃO: Este estudo reconhece que o estimulo das emoções positivas
procurando minimizar a dor, são relevantes ações que complementam
o tratamento tradicional, transformando-se, assim, em um cuidado humanizado,
promovendo o bem-estar e aumentando a autoestima. Futuras pesquisas na área
são necessárias para se definir o exato papel do humor nos pacientes com SDC
•
Diminuição na sensação de tensão muscular (Wigers et al, 1996)
•
Redução na dor localizada nos “tender points”.(Burckhardt, 1994)
•
Diminuição da dor corporal geral (Valim, 2006)
•
•
De acordo com Marques (2002) a prática do exercício físico
apresenta um efeito analgésico pela liberação de serotonina e
funciona como um antidepressivo, além de proporcionar uma
sensação de bem-estar global e de autocontrole.
• Benefícios psicológicos :
Aumento da sensação de bem estar, diminuição no sentimento de
vulnerabilidade e aumento da auto-eficácia, além da diminuição da
ansiedade e da depressão
(Buckelew 1998)
CONCLUSÃO
• A avaliação da dor como 5°sinal vital deve ser int egrada à
prática clínica, com uma abordagem dinâmica e
multidisciplinar.
• Deverão se manter avaliações constantes, educação
continuada e manutenção dos princípios de qualidade total.
• Segundo Novaes e Paganini (1994), qualidade é um
processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva
e permanente atividade de identificação de falhas nas
rotinas e procedimentos, que devem ser periodicamente
revisados, atualizados e difundidos, com participação da
será empregado
• Qualidade de Vida!!!
CONCLUSÃO
• É indiscutível o bem estar físico e
emocional proporcionado pelo alívio da dor
e do sofrimento, o que exige cada vez
mais dos profissionais da área de saúde
competência técnica e científica nessa
área de atuação e crença na assistência
prestada sem perder de vista os direitos
da população, promovendo a estes
melhores condições de vida.
(SBED, 2010)
Viver, sem que a dor o torne incapacitante !!!
OBRIGADA !!!
[email protected]