Dor abdominal - 28ª Enfermaria - Santa Casa da Misericórdia do
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CASO CLÍNICO 2011 SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL Identificação: “Dor abdominal” Paciente do sexo feminino, 42 anos, branca, casada, natural do Rio de Janeiro, professora. Historia da Doença Paciente Queixacom Principal: queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 há do 3 horas de vir a consulta, “Coceira e vermelhidão no c, bico peitoantes direito.” acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL História Patológica Pregressa: - Alergia a poeira e produtos cítricos (bronquite). “Dor abdominal” - HAS em uso de atenolol 1x/dia e Hidroclorotiazida 1x/dia. Historia da Doença - Nega Diabetes Mellitus e outras doenças. Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda - Nega cirurgias prévias. acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado deFamiliar: náuseas e vômitos . História Nega antecedentes de câncer na família. Pai e mãe hipertensos. SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL História Fisiológica: - G:III P:III. Amamentou os três filhos. “Dor abdominal” - Menarca: 10 anos. - DUM: Ainda na menacme (sem atraso mestrual). da Doença - Fluxo: Normal Historia Ritmo: Mensal/regular. Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, História acompanhado de Social: náuseas e vômitos . Nega Tabagismo, etilismo, sedentária. SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA História da Doença Atual: PRINCIPAL QUEIXA “Dor abdominal” Há três anos vem evoluindo com prurido e eritema em complexo aréolo-mamilar e região periareolar direita. Historia da Doença Paciente de dor abdominal intensa na fossa ilíaca eesquerda Relatacom ter queixa feito uso de antiinflamatórios (“cataflan”) acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, antibióticos (benzetacil, nebacetim) além de aciclovir com acompanhado de náuseas e vômitos . melhora temporária dos sintomas, porém com recorrência destes. SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA Exame Físico: QUEIXA PRINCIPAL - Paciente 78 kg. Altura: 1,68 m “Dor abdominal” - Em bom estado geral. Hidratada, corada, anictérica, acianótica. -Exame das mamas: Historia Doença Mamas anatômicamente normais.da Sem retrações, abaulamentos ou Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda assimetrias. acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . Mama direita: Hiperemia de todo o mamilo direito, sem sinais flogísticos. Sem nodulações palpáveis. Descarga papilar negativa. Mama Esquerda: Sem anormalidades. Axilas: Livres. SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Historia da Doença Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA CONDUTA QUEIXA PRINCIPAL Mamografia: “Dor abdominal” - 20 – 10 – 2010: Mama direita: Calcificacões benignas e linfonodos intramamários. Mama Esquerda: linfonodos intramamários. BIRADS 2. Historia da Doença Paciente 17- 12 – 2010: da pele e mamilo com Solicitado queixa deBiopsia dor abdominal intensadireito. na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado Solicitado novade mamografia. náuseas e vômitos . 09 – 06 – 2011: Mama direita: apresenta area densa irregular com microcalcificações internas medindo 11 mm, retromamilar. BIRADS 4C. Mama esquerda: normal. SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Historia da Doença Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Historia da Doença Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Historia da Doença Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA TRATAMENTO QUEIXA PRINCIPAL Solicitado: “Dor abdominal” - Hemograma completo. – Normal. Historia da Doença - Glicose, ureia, creatinina, colesterol total e fracoes, triglicerídeos. – Normal. Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre –de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, - Anti HIV, Hbs-Ag. Negativo. acompanhado de náuseas e vômitos . - EAS: normal. - RX tórax. – Normal. - Avaliação cardiológica. SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA TRATAMENTO QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Inicialmente proposta CENTRALECTOMIA. Porém em virtude do resultado da última mamografia realizada em 06/2011 (microcalcificações pleomórficas com área densa irregular, Historia da Doença BIRADS 4C) efetuada Paciente com foi queixa de dorMASTECTOMIA abdominal intensaSIMPLES. na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Historia da Doença Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, acompanhado de náuseas e vômitos . SERVIÇO DE GINECOLOGIA | 28ª ENFERMARIA TRATAMENTO QUEIXA PRINCIPAL “Dor abdominal” Resultado anatomopatológico da peça cirúrgica: - Carcinoma mamário ductal infiltrante com áreas de necrose tipo Historia da Doença comedo. Limites cirúrgicos livres. Paciente com queixa de dor abdominal intensa na fossa ilíaca esquerda acompanhada de febre de 38,5 c, há 3 horas antes de vir a consulta, - Comprometimento pele e do acompanhado de náuseasda e vômitos . mamilo com aspecto de doença de Paget da mama. Paciente encaminhada para quimioterapia.
