Anamnese

Anamnese
Considerações iniciais:
A história clínica é um método que consiste em entrevistar o paciente sendo o
relato deste o instrumento fundamental para chegar a um diagnóstico mais preciso. A
história não é o simples registro de uma conversa e sim uma conversa dirigida pelo
médico para a reconstituição dos fatos que possam estar relacionados com a doença
atual e que podem dar pistas de possíveis diagnósticos.
Ainda que a conversa seja dirigida pelo médico, este deve ouvir o paciente com
cautela e atenção tomando cuidado para não ignorar informações de possível
relevância, tentando sempre compreender o contexto onde se insere o paciente e
registrando as expressões dele, porém, transpondo mentalmente aquilo que o
paciente fala (termos leigos) para o universo científico.
É sempre válido lembrar que o relacionamento saudável entre médico e
paciente é essencial para uma boa história clínica, buscando sempre a confiança e a
discrição que faz com que o paciente se sinta seguro para compartilhar informações
muitas vezes íntimas, não só próprias, mas também do ambiente em que vive, assim, o
médico deve despir-se de preconceitos e julgamentos.
Pela grande importância da história clínica para o diagnóstico, é de
fundamental importância que o médico reserve um bom tempo da consulta para esse
fim e que anote de forma mais precisa e completa possível as informações que julgar
necessário.
É válido lembrar que o prontuário é um documento muito importante e será
utilizado por outros profissionais para o cuidado do paciente, assim é importante que
seja completo e confiável.
Elementos da Anamnese
Identificação: Inclui os dados do paciente como nome, idade, sexo, profissão, estado
civil, naturalidade, residência, religião e outros. Sua importância se dá para a
identificação e conhecimento do paciente onde pode se inclusive observar fatores de
risco para alguns agravos, por exemplo a própria idade indica possíveis agravos mais
comuns a determinadas faixas etárias, condições de trabalho que deixam o paciente
exposto a situações de perigo ou de degradação a longo prazo da saúde, pessoas que
habitam em áreas de urbanização conturbada ou naturais de lugares com prevalência
de algumas moléstias infecciosas e parasitárias.
Queixa e duração: Deve-se colocar a principal queixa do paciente, aquilo que o fez
procurar atendimento, aquilo que mais o incomoda e o tempo em que ele começou a
observar ou se incomodar com tal situação. Deve-se tomar cuidado para não registrar
mais de uma queixa (nesse caso deve eleger a de maior impacto para a vida do
paciente) e de não aceitar diagnósticos prontos. Sempre é importante precisar ao
máximo o tempo, em casos de confusão procure fazer com que o paciente associe
algum acontecimento com a queixa (aniversário, casamento, etc).
História da moléstia atual: Na HMA vai então se desenvolver a historia da queixa
apresentada, com todos os outros detalhes, sintomas associados, situações
específicas, dados de toda estirpe relacionados. Devem-se organizar as informações e
conduzir a historia para uma seqüência cronológica e ou lógica tomando sempre
cuidado para não “cortar” o paciente nem mostrar desprezo por aquilo que ele fala.
Relatar sintomas: Ex.: Dor: características gerais (dor em pontada, queimação,
facada, torção), quando e freqüência, local específico, irradiação, duração, resposta a
medicamentos, motivos / posições de melhora ou piora, evolução, repercussão no diaa-dia, nota de intensidade (para dor),
Sintomas relacionados (náusea, vômito, síncope, sudorese, tontura, dispnéia, dor,
emagrecimento).
Antecedentes Pessoais: Deve-se fazer um histórico de saúde do paciente colocando
informações relevantes. São elas:
- traumas e/ou cirurgias sofridas (datas, diagnósticos, complicações);
- hospitalizações prévias por qualquer motivo relevante;
- hipertensão Arterial (HAS), Diabetes Mellitus (DM), dislipidemias (TGs e
hipercolesterolemia), tuberculose (TB) – obs. exames de rastreamento e periodicidade
e DSTs;
- medicamentos e tratamentos, que já usou / fez ou usa / faz; (verificar se o paciente
está se medicando corretamente e se o remédio é acessível).
- alergias ou intolerância medicamentosa ou alimentar de qualquer tipo;
- imunizações: tétano, hepatite, rubéola, sarampo, influenza (idosos) e pneumococo –
obs. renovação das doses em adultos a cada 10 anos!;
- para pacientes do sexo feminino: história obstétrica (gestações, partos, abortos
provocados ou naturais, menstruação, menopausa, menarca) e sobre anticoncepção
(muitas mulheres não consideram pílula como medicamento) e mamografias
(periodicidade).
Hábitos e Vícios: Registra-se os hábitos como: alimentação, prática de esportes,
alcoolismo, tabagismo ou uso de quaisquer outras drogas. Mais especificamente:
- tabagismo (quantificar em maços/ano) ou fumante passivo;
- etilismo (quantas doses por dia/quantos anos/tipo de bebida – diferenças entre
concentrações alcoólicas);
- tipo de atividade física e freqüência semanal
- alimentação, obs. restrições a gorduras, açucares e sal, inclusão de fibras e frutas na
dieta e distribuição no dia (qtas. refeições);
- uso de drogas ilícitas (crack, cocaína, heroína e maconha e via de administração:
inalatória / endovenosa);
- relações sexuais (preferência, quantidade de parceiros e se fixo ou não, uso de
preservativos) preferência sexual, sexo seguro (uso de preservativos SEMPRE), doenças
sexualmente transmissíveis, transfusões (datas, reações, indicações);
- padrão de sono (horas por dia, se acorda descansado).
Procura-se identificar comportamentos que trazem prejuízo a saúde, que
favorecem um mau prognóstico e comportamentos que podem ser adquiridos para
auxiliar no tratamento. É natural que os pacientes neguem comportamentos não tão
bem aceitos pela sociedade, daí a habilidade do profissional para garantir discrição
nesses casos, perguntando de forma natural e quando a resposta for negativa sempre
registrar como “paciente nega x coisa”. É onde podemos orientar mudanças do estilo
de vida para promoção a saúde e perguntar se o paciente quer fazer isso e se prcisa de
ajuda, é importante que não condenemos certas práticas do cotidiano e sim incentiválos a abandoná-las, é necessária certa paciência, pois a mudança no estilo de vida
geralmente não é repentina e sim de forma gradual e continua.
Antecedentes familiares: Deve-se fazer um histórico de saúde dos familiares.
Importante saber a causa de morte dos pais, avós e avôs, irmãos e filhos incluindo a
idade por ocasião da morte, doenças muito prevalentes na família, problemas
genéticos. Ressaltar problemas cardiovasculares (HAS – hipertensão arterial sistêmica,
IAM – infarto agudo do miocárdio, AVC – acidente vascular cerebral), doenças
metabólicas (DM – diabetes mellitus), e neoplásicas (câncer diversos).
História Social: Registra-se o ambiente familiar, de problemas financeiros e
profissionais. Observar quem mora com o paciente e as relações entre eles, amigos,
vizinhos. O paciente se sente satisfeito com sua situação atual? Verificar se o paciente
tem alguma atividade de lazer, se é religioso praticante, etc.
ISDA: Trata-se de um interrogatório orientado sobre os vários sistemas destacando
sintomas e sinais dos agravos mais comuns para cada um deles. Buscando reunir sinais
e sintomas desprezados pelos pacientes ou mesmo esquecidos por eles.
Abaixo estão possíveis perguntas a serem feitas:
- Geral: febre, alterações de peso, alteração no dinamismo
-Cabeça e pescoço: cefaléia, tontura, alterações no pescoço como ‘’ínguas’’
Olhos: dor ocular, lacrimejamento, sensação de olho seco, problemas de visão.
Ouvidos: dor, zumbido, vertigem,perda de acuidade
Nariz: obstrução,espirros, corrimento
Cavidade bucal: aftas,halitose, dor de garganta,tosse
- Sistema Respiratório: dificuldade para respirar, falta de ar, chieira
-Sistema Cardiovascular: dor no peito, palpitações, desmaio, alterações de sono
-Sistema Digestório: diarréia,habito intestinal, dor
-Sistema genitourinario: dor ao urinar, incontinência urinária, poliúria, cor e cheiro da
urina
-Sistema Nervoso: tontura vertigem convulsão dor na face perda de memória de
sensibilidade
-Sistema musculoesquelético: dores ao movimento, edemas,alteração de coloração.
Deve-se finalizar a história clínica com a seguinte pergunta: Alguma queixa que
gostaria ou esqueceu de falar?