Casos Clínicos - Simpósio Up To Date
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Módulo: Câncer de Rim Metastático Caso 1 RKG, 54 anos, masculino • Assintomático • Hipertensão arterial e Diabetes controlados • Lesão observada em USG de rotina • Nov/2009: RM de abdômen a seguir... RKG, 54 anos, masculino Conduta? RKG, 54 anos, masculino 1) Ressecção cirúrgica 2) Tratamento neoadjuvante para obter melhor condição de ressecabilidade 3) Radioterapia paliativa RKG, 54 anos, masculino 1) Ressecção cirúrgica 2) Tratamento neoadjuvante para obter melhor condição de ressecabilidade 3) Radioterapia paliativa Você acha necessário biopsiar a lesão antes do início do tratamento neoadjuvante ? RKG, 55 anos, masculino 1) Não 2) Sim RKG, 55 anos, masculino 1) Não 2) Sim - Biópsia guiada por TC: Carcinoma de células claras Grau IV com componente sarcomatóide RKG, 55 anos, masculino RKG, 55 anos, masculino • Dezembro/2010 a Junho/2011: Sunitinibe 50mg/d por 4 semanas com descanso de 2 semanas com redução de dose no ciclo #3 em 25% • Tolerância moderada • Mucosite grau II • Síndrome mão-pé grau II • Fadiga grau III • Imagens demonstraram redução da lesão primária em 30%, do figado em 30% e dos linfonodos em 50% RKG, 57 anos, masculino • Julho/2011: realizou nefrectomia direita aberta + Hepatectomia Dir. AP: carcinoma de células renais tipo células claras, grau nuclear IV com diferenciação sarcomatóide, medindo 5 cm e com extensão além da cápsula renal. Fígado + (invasão direta). Margens cirúrgicas negativas. Linfonodos do hilo renal e retroperitoneais com sinais de regressão tumoral. Ressecção R0. EC pT4N1 Conduta? RKG, 57 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento pós-operatório com Sunitinibe 3) Tratamento pós-operatório com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento pós-operatório com IL-2 em altas doses 5) Tratamento pós-operatório com Pazopanibe RKG, 57 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento pós-operatório com Sunitinibe 3) Tratamento pós-operatório com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento pós-operatório com IL-2 em altas doses 5) Tratamento pós-operatório com Pazopanibe RKG, 57 anos, masculino • Paciente está sendo observado sem evidência de recidiva até o momento Caso 2 AFR, 58 anos, masculino • Comorbidades: ICC grau II e HAS • Lesão renal visualizada em USG de rotina • Maio/2005: Nefrectomia radical: Carcinoma de células renais do tipo células claras grau nuclear III medindo 9,5cm Presença de invasão linfo-vascular Cápsula e gordura peri-renal: ausência de neoplasia Vasos do hilo renal: ausência de neoplasia Linfonodos do hilo renal: ausência de neoplasia AFR, 60 anos, masculino • Permaneceu em seguimento • Junho/2007: Raio-X de tórax: nódulo pulmonar D • Agosto/2007 TC Tórax a seguir: AFR, 60 anos, masculino AFR, 60 anos, masculino • Biópsia pulmonar guiada por TC: compatível com carcinoma renal do tipo células claras Conduta? AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Ressecção de metástases pulmonares 3) Imunoterapia 4) Terapia anti-angiogênica 5) Re-estadiamento com RNM A/P e crânio + cintilografia óssea AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Ressecção de metástases pulmonares 3) Imunoterapia 4) Terapia anti-angiogênica 5) Re-estadiamento com RNM A/P e crânio + cintilografia óssea AFR, 60 anos, masculino • Exames de re-estadiamento: sem evidência de outros sítios metastáticos Conduta? AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Ressecção de nódulos pulmonares 3) Imunoterapia 4) Terapia anti-angiogênica AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Ressecção de nódulos pulmonares 3) Imunoterapia 4) Terapia anti-angiogênica AFR, 60 anos, masculino • 26/08/08: Segmentectomia pulmonar bilateral + dissecção linfonodal. AP: carcinoma de células claras em três nódulos pulmonares e em um único linfonodo mediastinal Conduta? AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento com Sunitinibe 3) Tratamento com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento com IL-2 em altas doses 5) Tratamento com Pazopanibe AFR, 60 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento com Sunitinibe 3) Tratamento com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento com IL-2 em altas doses 5) Tratamento com Pazopanibe AFR, 63 anos, masculino • Optado por observação, permaneceu assintomático e exames de acompanhamento normais • Dezembro/2010: dor em HCD • TC T/A/P: múltiplas metástases hepáticas e pulmonares AFR, 63 anos, masculino AFR, 63 anos, masculino AFR, 63 anos, masculino AFR, 63 anos, masculino AFR, 63 anos, masculino • Comorbidades: ICC grau II e HAS • Fatores de risco (MSKCC criteria) Hb = 14,8 g/dL DHL = 215 U/L Ca2+ = 6,5 mg/dL Tempo entre nefrectomia e tratamento sistêmico > 1 ano KPS = 80% Paciente de prognóstico favorável Conduta? AFR, 63 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento com Pazopanibe 3) Tratamento com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento com IL-2 em altas doses 5) Tratamento com Sunitinibe 6) Tratamento com Temsirolimus AFR, 63 anos, masculino 1) Observação 2) Tratamento com Pazopanibe 3) Tratamento com IFN + Bevacizumabe 4) Tratamento com IL-2 em altas doses 5) Tratamento com Sunitinibe 6) Tratamento com Temsirolimus AFR, 63 anos, masculino • Dezembro/2010: Iniciado Pazopanibe 800mg/d • Ótima tolerância • Realizado TC T/A/P após 3 meses de tratamento com resposta parcial por RECIST AFR, 63 anos, masculino • Fevereiro/2012: • Ótima tolerância • Mantém-se em resposta Qual seria sua conduta quando houver progressão? AFR, 63 anos, masculino 1) Sunitinibe 2) Sorafenibe 3) Everolimus 4) Axitinibe 5) IL-2 em altas doses AFR, 63 anos, masculino 1) Sunitinibe 2) Sorafenibe 3) Everolimus 4) Axitinibe 5) IL-2 em altas doses Caso 3 JCS, 65 anos, masculino • Paciente hipertenso e dislipidêmico • Dor lombar a D • TC T/A/P: volumosa massa renal a D medindo 9.0cm com suspeita de invasão de veia renal e linfadenomegalia retroperitoneal de até 2.5cm • Cintilografia óssea: normal • Janeiro/2011: Nefrectomia radical D por carcinoma de células claras pT3pN1pM1 (retroperitoneal) JCS, 65 anos, masculino • Outubro/2011: Dor torácica (arcos costais) • PET/CT: linfadenomegalias mediastinais de SUV 1,510,3 e múltiplas lesões líticas ósseas incluindo arcos costais e coluna vertebral JCS, 65 anos, masculino • Fatores de risco (MSKCC criteria) Hb = 9,8 g/dL DHL = 540 U/L (normal até 460 U/L) Ca2+ = 9,5 mg/dL (normal até 8,5 mg/dL) Tempo entre nefrectomia e tratamento sistêmico < 1 ano KPS = 70% Paciente de prognóstico desfavorável JCS, 65 anos, masculino JCS, 65 anos, masculino JCS, 65 anos, masculino JCS, 65 anos, masculino Conduta? JCS, 65 anos, masculino 1) Pazopanibe 2) Sunitinibe 3) Temsirolimus 4) Everolimus 5) IL-2 em altas doses JCS, 65 anos, masculino 1) Pazopanibe 2) Sunitinibe 3) Temsirolimus 4) Everolimus 5) IL-2 em altas doses JCS, 65 anos, masculino • Outubro/2011: Iniciou Temsirolimus 25mg IV semanal • Tolerância: efeitos colaterais moderados • Aumento de transaminase grau II e pneumonite leve • Doença estável por 4 meses seguido de progressão óssea Conduta? JCS, 65 anos, masculino 1) Pazopanibe 2) Sunitinibe 3) Sorafenibe 4) Everolimus 5) IL-2 em altas doses JCS, 65 anos, masculino 1) Pazopanibe 2) Sunitinibe 3) Sorafenibe 4) Everolimus 5) IL-2 em altas doses Caso 4 MM, 68 anos, feminina • Antecedentes de hipertensão arterial e diabetes • Maio/1998: Nefrectomia radical D: Carcinoma papilífero com invasão até a cápsula renal. Invasão linfo-vascular presente. Margens negativas. Linfonodos: 0 de 4 acometidos • Julho/2007: 2 nódulos pulmonares ressecados: metástases de carcinoma papilífero renal MM, 68 anos, feminina • Jan/2009: Tosse persistente • TC de tórax: Linfonodomegalia mediastinal MM, 68 anos, feminina • Fevereiro a Junho/2009: IFN 6 milhões 3x/semana • TC de tórax: Progressão da doença Qual o tratamento de escolha no carcinoma papilífero após falha a imunoterapia? MM, 68 anos, feminina 1) IL-2 em altas doses 2) Sorafenibe 3) Sunitinibe 4) Temsirolimus 5) IFN + Bevacizumabe 6) Quimioterapia com 5-FU MM, 68 anos, feminina 1) IL-2 em altas doses 2) Sorafenibe 3) Sunitinibe 4) Temsirolimus 5) IFN + Bevacizumabe 6) Quimioterapia com 5-FU MM, 68 anos, feminina • Paciente mantém temsirolimus 25 mg semanal com boa tolerância • TC tórax: doença estável Caso 5 AJW, 38 anos, feminina • Paciente sem comorbidades e sem antecedentes familiares relevantes • Abril/2009: dor lombar • Maio/2009: RNM coluna: fratura compressão patológica de L1 + lesões secundárias em L1-L2 + formação expansiva renal com invasão de veia renal E + linfadenomegalia hilar e peri-aórtica AJW, 38 anos, feminina • Maio/2009: Nefrectomia radical E realizada em outro serviço: Carcinoma indiferenciando de células renais não classificável de pólo superior de 7,5 x 7,0 x 6,5 cm comprometendo seio e a gordura peri-renal Presença de trombo neoplásico ocluindo a veia renal Linfonodo em pedículo renal e hilo renal comprometido pT4 pN2 AJW, 38 anos, feminina • Iniciado tratamento com Sunitinibe: ausência de resposta e rápida progressão, com evolução para quadro de compressão medular (força muscular GIII em MMII), além de aparecimento de nódulos hepáticos, pulmonares e recidiva local em loja renal E • Julho/2009: Realizada laminectomia + fixação de coluna lombar AJW, 38 anos, feminina AJW, 38 anos, feminina AJW, 38 anos, feminina AJW, 38 anos, feminina Conduta? AJW, 38 anos, feminina 1) IL-2 em altas doses 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Revisão de lâmina AJW, 38 anos, feminina 1) IL-2 em altas doses 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Revisão de lâmina AJW, 38 anos, feminina • Revisão de lâmina: Conclusão: carcinoma de ductos coletores (ductos de Bellini) Conduta? AJW, 38 anos, feminina 1) IFN 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Gencitabina + Cisplatina 6) IL-2 em altas doses AJW, 38 anos, feminina 1) IFN 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Gencitabina + Cisplatina 6) IL-2 em altas doses AJW, 38 anos, feminina • Julho/2009: Iniciado tratamento com Gencitabina 1000 mg/m2 D1 e D8 + Cisplatina 70 mg/m2 D1 • Novembro/2009: Resposta parcial em nódulos hepáticos. Suspenso cisplatina após ciclo #7 devido a má tolerância e sintomas auditivos • Abril/2010: Já realizou 13 ciclos de quimioterapia. Ótima tolerância ao tratamento, retornou a suas atividades normais. TCs T/A/P sem alterações. AJW, 40 anos, feminina • Novembro/2010: • Perda de peso e apetite • Dores em HCD • TC tórax: extensa progressão pulmonar Conduta? AJW, 40 anos, feminina 1) Pazopanibe 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Paclitaxel AJW, 40 anos, feminina 1) Pazopanibe 2) Sorafenibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Everolimus 5) Paclitaxel AJW, 40 anos, feminina • Novembro/2010: • Paciente iniciou paclitaxel 175mg/m2 IV a cada 3 semanas x 3 ciclos • Ausência de resposta • Faleceu em Fevereiro de 2011 Caso 6 HR, 45 anos, masculino • Assintomático • Hipertensão arterial e diabetes controlados • Lesão observada em USG de rotina • Nov/2002: TC abdômen mostrava lesão expansiva renal esquerda medindo 8,0 x 9,0 cm associada a linfonodomegalias peri-renais com até 2,0 x 1,5 cm. HR, 45 anos, masculino • Dezembro/2002: realizou nefrectomia esquerda aberta: carcinoma de células renais tipo células claras, grau nuclear III, medindo 11 cm e com extensão até a cápsula renal. Linfonodos do hilo renal avaliados estavam livres. HR, 45 anos, masculino Cortesia: Dra Cristina Mitteldorf e Dra Kátia Ramos Moreira Leite HR, 45 anos, masculino • 2003: Dores lombares • TC de abdômen: LNM para-aórticas de até 4,5 x 2,5cm e lesão heterogênea de 7,0 x 4,0 cm em loja renal esquerda. • Realizou biópsia de linfonodo, cujo resultado confirmou tratar-se de carcinoma de células claras metastático. • Realizado RNM de SNC: normal • Paciente ECOG = 1 Há algum exame que pode auxiliar na escolha terapêutica? HR, 45 anos, masculino 1) Não 2) Sim HR, 45 anos, masculino 1) Não 2) Sim Conduta? HR, 45 anos, masculino 1) IFN SC 3x/semana 2) Sunitinibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) IL-2 em altas doses 5) Sorafenibe 6) Temsirolimus 7) Ressecção cirúrgica HR, 45 anos, masculino 1) IFN SC 3x/semana 2) Sunitinibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) IL-2 em altas doses 5) Sorafenibe 6) Temsirolimus 7) Ressecção cirúrgica HR, 45 anos, masculino • Optado por tratamento com Interleucina-2 em doses altas (600.000 U/kg 8/8h iv. até 14 doses) • Realizou 1 ciclo de tratamento em fevereiro de 2004, com boa tolerância e resolução das dores lombares. • Tomografia de avaliação: resposta completa em LNM, mantendo-se a massa em loja renal. Conduta? HR, 45 anos, masculino 1) Parar tratamento 2) Troca para Sunitinibe 3) Troca para IFN + Bevacizumabe 4) Seguir IL-2 por mais 2 ciclos 5) Troca para Sorafenibe 6) Troca para Everolimus 7) Ressecção cirúrgica HR, 45 anos, masculino 1) Parar tratamento 2) Troca para Sunitinibe 3) Troca para IFN + Bevacizumabe 4) Seguir IL-2 por mais 2 ciclos 5) Troca para Sorafenibe 6) Troca para Everolimus 7) Ressecção cirúrgica HR, 45 anos, masculino • Realizou mais 2 ciclos de tratamento (administrados entre abril e julho de 2004), com boa tolerância • Resultado tomográfico, após o término do terceiro ciclo, de resposta radiológica completa de todas as lesões HR, 45 anos, masculino HR, 52 anos, masculino • 2010: Em seguimento, sem evidência de doença Caso este paciente apresente recidiva da doença, qual o tratamento padrão que deve ser proposto? HR, 52 anos, masculino 1) IFN SC 3x/semana 2) Sunitinibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Pazopanibe 5) Sorafenibe 6) Temsirolimus HR, 52 anos, masculino 1) IFN SC 3x/semana 2) Sunitinibe 3) IFN + Bevacizumabe 4) Pazopanibe 5) Sorafenibe 6) Temsirolimus Fim
