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Atuação fisioterapêutica no tratamento das fraturas tibiais com
ilizarov
Ana Carolina Alves Peixoto
[email protected]
Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual –
Faculdade FAIPE
Resumo: A tíbia é um dos ossos longos que ocorrem fraturas de alta energia, o tratamento
cirúrgico necessita de uma fixação externa e o mais utilizado é o método de Ilizarov, porém
para o tratamento ocorrer sem muitas complicações é importante uma reabilitação
adequada com uma proposta fisioterapêutica diferenciada. O objetivo desse estudo foi
dissertar sobre os aspectos gerais relacionados a este método, discutindo recursos
fisioterapêuticos que podem ser utilizados no processo de reabilitação. Este estudo consistiu
em uma revisão sistemática de literatura realizada de Marco a Setembro de 2015 junto aos
seguintes bancos de dados científicos: SCIELO, GOOGLE ACADÊMICO e LILACS. A
pesquisa foi ampliada a sites de fisioterapia, medicina, livros, trabalhos de conclusão de
curso e revistas científicas, abrangendo trabalhos nos últimos quartoze anos (2000 – 2014).
O resultado consiste em poucos protocolos fisioterapêuticos que estão descritos de forma
detalhada, e dentre os citados estão a crioterapia, cinesioterapia, eletroterapia e
orientações gerais, diminuindo as chances do paciente desenvolver hipotonia, perda de
força muscular, hipotrofia, diminuição da amplitude de movimento, perda da
funcionalidade do membro acometido e demonstrando a eficácia do tratamento
fisioterapêutico. Conclui-se que o tratamento é indispensável para esses pacientes e sendo
realizada da forma correta minimiza os efeitos negativos sobre a qualidade de vida e
aperfeiçoa a funcionalidade do membro inferior ajudando o paciente a habituar-se em suas
condições atuais.
Palavras chaves: Fixador Externo; Ilizarov; Tratamento Fisioterapêutico.
1. Introdução
Na anatomia humana a tíbia é o segundo maior osso, fortemente vinculado à fíbula,
possui uma forma triangular apresentando três bordas: anterior, medial e lateral, podendo ser
palpada na borda anterior e face medial, nela encontram-se inserido os músculos tibiais
anteriores e posteriores que juntos realizam a dorsiflexão, flexão plantar, inversão e eversão
do tornozelo (DREEBEN, 2010).
A tíbia é medial e mais resistente que a fíbula articulando–se com o fêmur pela sua
extremidade proximal. Estes ossos articulam-se distalmente com o talús, sendo que a tíbia é
responsável pela transmissão do peso (DANGELLO e FATINNI, 2005).
Conforme Reis et al (2005), a vascularização da tíbia é diminuída e há pouca
cobertura de tecido, devido a isso são as mais acometidas por traumas. Entre as causas mais
frequentes estão os traumas de alta-energia, os acidentes automobilísticos, motociclísticos e
atropelamentos, além das fraturas em consequência de ferimento por projétil de arma de
fogo. Nesses traumas de alta energia é essencial identificar a classificação das fraturas
diafisárias das tíbias para um tratamento eficaz ao paciente (HUNGRIA e MERCADANTE,
2008).
Estas fraturas são classificadas em abertas, fechadas, estáveis e instáveis. As abertas
ocorrem quando há uma comunicação da fratura com o meio exterior chamada assim de
fraturas expostas e as fechadas não existem essa relação. Logo, as estáveis ocorrem quando
os fragmentos estão de acordo com o posicionamento anatômico da estrutura afetada e nas
fraturas instáveis os fragmentos ósseos estão desviados da posição anatômica (RUARO,
2004).
Atualmente, para cuidar dessas fraturas existem dois tipos de tratamento: o
conservador e o cirúrgico. O conservador ocorre quando não há intervenção cirúrgica
podendo ou não necessitar de redução incruenta. E no tratamento cirúrgico usa-se quando
não é possível utilizar o tratamento conservador dando-se através do método cruentos o qual
se ajustam os fragmentos fraturados, utilizando materiais de síntese interna, como por
exemplo, a utilização do fixador externo (RUARO, 2004).
Segundo Ruaro (2004), o fixador externo é o tratamento cirúrgico mais indicado por
ser eficiente na estabilização e minimizar o sangramento o qual é utilizado quando ocorrem
fraturas abertas, fechadas cominutivas e segmentares, com lesões vasculares, em pacientes
com idade avançada, politraumatizados e quando o tratamento conservador não obteve
resultados positivos. De acordo com os estudos, a utilização do fixador externo é
predominante em homens entre 21 a 30 anos, principalmente, por acidentes de transito sendo
eles 35% por motos, 28,50% por derrapagens e 17,32% por automóveis e 5% por trauma
esportivo (PICADO et al, 2000).
Segundo REIS et al (2005), o fixador externo mais utilizado é o de Ilizarov por não
provocar maiores danos ao suprimento vascular da tíbia e por acarretar grande impacto na
qualidade de vida e na funcionalidade dos seus usuários (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
De acordo com Rotbande e Ramos (2000), o sistema de Ilizarov é inovador, pois une
dois semicírculos conectados tornando um anel o qual é fixado um par de fios de Kirschner
que transfixam o osso possibilitando a utilização de fios mais finos transfixados em vários
planos, proporcionando melhor estabilização óssea. Esse tipo de tratamento busca estimular
a consolidação da fratura para devolver a funcionalidade mecânica do osso, capacitando-o
novamente para suportar o peso e proporcionar o movimento fluido das articulações
adjacentes (ALVES et al, 2010).
Após a fratura é colocado o fixador externo onde são aplicadas forças tensionais
através da distração. Na instalação o Ilizarov promove uma regeneração óssea a partir de
dois a sete dias e quando o objetivo é alcançado esta distração é interrompida. A regulagem
do aparelho inicia-se entre o sétimo e o décimo quarto dia de pós-operatório e o
alongamento pode atingir um total de dezesseis a dezoito centímetros do aparelho no
paciente (ALVES et al, 2010).
Há uma extrema necessidade de identificar a classificação da fratura para obter um
bom prognóstico e estabelecer um tratamento eficaz, sendo necessário saber o tempo
aproximado de consolidação de cada tipo de fratura e para compreender os tipos de trauma é
importante entender as patologias, procedimentos cirúrgicos e precauções associadas, além
de identificar os comprometimentos e limitações funcionais e possíveis incapacidades. No
entanto, em todos os casos de fratura a rapidez na consolidação óssea depende do padrão de
fratura e da amplitude das lesões nos tecidos moles (HOPPENFELD, 2001).
A programação de tratamento fisioterapêutico geralmente se inicia após a colocação
do fixador externo devendo ser realizada uma avaliação inicial das condições gerais do
paciente. Caso não haja o tratamento precoce, há consequências deletérias como edema do
membro acometido, inflamação dos orifícios dos fios, rigidez ativa temporária, limitação da
amplitude de movimento das articulações adjacentes, déficit de força muscular,
propriocepção e entre outros (ALVES et al, 2010).
O tratamento fisioterapêutico traz componentes essenciais para aperfeiçoar o
prognóstico e a funcionalidade do paciente, minimizando os efeitos deletérios da
imobilização bem como no próprio trauma. A fisioterapia atua nas complicações vasculares,
mudanças posturais para combater as escaras, mobilização muscular e vascular para impedir
o tromboembolismo, cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda das
funções e rigidez muscular (MACRI e tal, 2009).
Segundo Ruaro (2004), as fraturas dos ossos da perna trazem dificuldades de
tratamento, seja cirúrgico ou conservador. As possíveis deformidades ósseas consequentes
de consolidação viciosa é a presença de sequelas produzidas pela imobilização que leva a
incapacidade funcional reversível, sendo proporcional a quantidade de energia que gerou o
trauma (RECKERS et al, 2007).
Durante o período de imobilização com o fixador externo, a fisioterapia estará
voltada para as articulações do joelho, tornozelo e pés que terão suas amplitudes de
movimentos restauradas ou mantidas, realizando exercícios de mobilização passiva e ativa,
que também influenciarão na circulação sanguínea (LARA et al, 2009).
Para Lara et al (2009), nos casos de fraturas e métodos de fixação a sustentação do
peso será tardia, sendo observado um calo nas radiografias e se houver um bom contato
cortical, o paciente pode sustentar o peso pelo contato dos dedos do pé com muletas ou
andador. O atendimento é aplicado aos pacientes portadores do fixador de Ilizarov e irá atuar
com grande coadjuvante, tendo como objetivo a manutenção dos seus sistemas orgânicos, a
reeducação e recuperação de suas funções motoras (ALVES et al, 2010).
O protocolo fisioterapêutico consta crioterapia, alongamento, cinesioterapia ativa,
mobilização do membro acometido, propiocepção, treino de marcha, eletroterapia,
orientações gerais e em movimentar as articulações adjacentes. E este tratamento é dividido
em etapas o qual será discutido ao decorrer do trabalho (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
O objetivo desse estudo foi dissertar sobre os aspectos gerais relacionados ao método
de Ilizarov, discutindo recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados no processo de
reabilitação.
2. Metodologia
Este estudo consistiu em uma revisão sistemática de literatura. A busca por este tema
foi realizado com base aos seguintes bancos de dados científicos: SCIELO, GOOGLE
ACADÊMICO e LILACS. A pesquisa foi ampliada a sites de fisioterapia, medicina, livros,
trabalhos de conclusão de curso e revistas científicas, abrangendo trabalhos nos últimos onze
anos (2000 – 2011).
Foram encontrados 42 artigos científicos e 6 livros. Para a busca foram utilizadas
seguintes palavras chaves: Fixador Externo, Ilizarov, Técnicas Fisioterapêuticas e Fratura da
Tíbia. No critério de inclusão foram utilizados os artigos que continham o tratamento
fisioterapêutico e excluídos os que faziam a utilização de Ilizarov em animais, artigos que
não possuíam ano e os anteriores ao ano de 2000. Após a leitura do material selecionado,
foram analisados resultados obtidos e os critérios metodológicos dos estudos envolvendo o
tema abordado.
3. Resultados
Neste estudo de revisão de literatura foram encontrados 42 artigos científicos, sendo
utilizados 22 artigos e foram 20 excluídos. As pesquisas excluídas foram os textos que
faziam a utilização de Ilizarov em animais, atendimento á domicílio e artigos que não
possuíam ano. Posteriormente a leitura do material selecionado, o qual é citado no quadro
abaixo, foram analisados os resultados obtidos e os critérios metodológicos dos estudos
envolvendo o tema abordado.
Quadro: Resumo dos artigos pesquisados.
ARTIGOS
AUTOR
ANO
OBJETIVO
RESULTADO
CONCLUSÃO
Fratura
diafisária da
tíbia
Kojima,
k;
Ferreira,
R.13
2011
Reforçar os
conceitos básicos e
informações sobre
as novidades no
tratamento de
fratura na diáfise da
tíbia.
Não há
consistência dos
estudos clínicos
da fresagem, pois
nas fraturas
fechadas parece
haver vantagem
na fresagem, mas
na fratura exposta
isto não ocorre.
Existe
evidência
clínica,
baseada em
estudo de
metanálise
para melhor
opção de
osteossíntese
nas fraturas
expostas da
diáfise da
tíbia?
Qualidade de
vida e
funcionalidade
em pacientes
com fixadores
externos
submetidos a
tratamento
fisioterapêutic
o.
Reis, F, B,
D;
Fernandes
, H, J, A;
Belloti, J,
C.23.
2005
Analisar entre as
melhores
evidências clínicas
da literatura sobre
os métodos de
osteossíntese para
as fraturas expostas
diafisárias da tíbia.
O resultado da
analise dos
estudos incluídos
mostra que em
relação a não
união, a fresagem
traz benefícios,
tendo menor taxa
de falha da
consolidação e
promovendo uma
consolidação mais
rápida.
A vantagem do
uso da haste
intramedular
fresada sobre a
não fresada
permanece
incerta.
Andrade,
S, A, R;
Silvestre,
M, V.2.
2008
Analisar os
aspectos
relacionados à
qualidade devido à
funcionalidade de
membros inferiores
em pacientes com
fixador externo.
O presente estudo
demonstrou a
carência de
trabalho científico
relacionados ao
fixador externo e
fisioterapia.
Osteossíntese
provisória das
fraturas
expostas da
diáfise da tíbia
Hungria,
J, O, S;
Mercadan
te, T, M.10.
2008
Avaliar a eficácia
do fixador externo
não transfixante
como tratamento
provisório das
Todos os 36
pacientes foram
submetidos na
emergência à
limpeza cirúrgica
As evidências
atuais
demonstram que o
uso de haste
intramedular não
frisado diminui o
risco reativo de
infecção
superficial e
consolidação
viçosa quando
comparadas com
o fixador externo.
Os trabalhos
encontrados
consistem na
abordagem
terapêutica em
pacientes com
fixador externo de
forma a propiciar
a funcionalidade e
qualidade de vida
durante a
utilização do
fixador externo.
O fixador externo
não transfixante é
útil como fixação
provisória das
fraturas expostas
com fixador
externo não
transfixante.
fraturas expostas.
e estabilização
com fixador
Pinless.
Foi possível
elucidar a real
importância do
tratamento
fisioterapêutico
em pacientes
portadores de
Ilizarov, a partir
de uma revisão
acerca das
diversas técnicas
e métodos de
tratamento
fisioterapêutico
que podem ser
direcionados a
cada um dos
sinais e sintomas
comumente
apresentados
pelos pacientes.
Observa-se no
histórico dos
fixadores externos
uma importante
evolução no
decorrer dos anos
e acredita-se que
muito ainda se
tenha a modificar
e a aprender até
que se consiga
uma maior
harmonia entre
biologia e
tecnologia.
Dos 12 pacientes
avaliados que
foram submetidos
à osteossíntese de
tíbia pela técnica
de placa em
ponte, oito
apresentaram
fraturas do terço
médio e em dois
destes a
associação com
fraturas do terço
proximal e distal
estavam
presentes.
Os resultados
obtidos permitem
inferir que o
processo de
Método de
Ilizarov de
fixação
externa e
possibilidades
de
intervenções
fisioterapêutic
as: Uma
revisão de
literatura.
Alves, K,
F, P;
Costa, H,
D, P;
Canavarr
o, R, A;
Guimarãe
s, I, L;
Ferreira,
A, P, B;
Santana,
D, V, A,
G.1.
2010
Dissertar sobre os
aspectos gerais
relacionados a esse
método de fixação
externa e
descobrindo os
recursos
fisioterapêuticos
que podem ser
usados no processo
de reabilitação.
Atualização
em fixação
externa:
conceitos e
revisão.
Rotbande,
I, S;
Ramos,
M, R, F.24
2000
Realizar uma
revisão de literatura
a uma fixação
externa.
Fixação
biológica das
fraturas da
Tíbia pela
técnica de
placa em
ponte: Uma
opção de
tratamento.
Reckers,
L, J;
Raymund
o, J, L, P;
Braga, D;
Tessmer,
M, G, S.22.
2007
Avaliar 12 casos de
fraturas da tíbia,
tratadas pela técnica
de placa em ponte
pelo acesso ântero lateral da perna.
Influência da
reabilitação
física na
consolidação
Macri, S,
P, C, S;
Watanabe
, W, T;
2009
Verificou - se com
esse estudo que a
atividade física
aumenta a
da diáfise da tíbia
quando se visa à
conversão para a
osteossíntese
intramedular.
Foi possível
ressaltar a real
importância do
tratamento
fisioterapêutico
em pacientes
portadores de
Ilizarov.
Na tíbia, o fixador
externo circular é
a melhor escolha
e deve ser levado
até o tratamento,
pois o índice de
complicação e
estaticamente
bem inferior ao
do fêmur.
A técnica
proposta
apresenta
resultados
semelhantes aos
encontrados na
literatura com
outras técnicas,
colocando-se uma
forma alternativa
e tratar e fácil
aplicabilidade.
Os resultados
mostram que a
atividade física
aumenta a
óssea em
indivíduos
com fixador
externo
circular.
Silva, W,
W;
Bissaco,
M, A, S.16.
consolidação óssea
em indivíduo com
fixador externo
circular.
Efeitos
deletérios:
Ausência da
cinesioterapia
na mobilidade
articular em
politraumatiza
do.
Silva, M,
R;
Anzolin,
R, M;
Claro, T,
Ce
Medeiros,
T, C.27.
2008
Relatar os efeitos
deletérios da
ausência da
cinesioterapia na
mobilidade articular
e politraumatizado
após intervenção
cirúrgica.
Fratura
diafisária
fechada de
tíbia no
adulto.
Grandi, J,
E, Elias,
N, Skaf A,
Y11.
2007
Estabelecer a
orientação com
aplicabilidade para
a realidade
brasileira, em
pontos controversos
relacionados às
fraturas diafisárias
fechadas na tíbia no
adulto.
Correção da
falha óssea
femoral e
tibial pelo
método do
transporte
ósseo de
Ilizarov.
Picado, C,
H, F;
Paccola,
C, A, J, e
Filho, E,
F, A.20.
2000
Verificar como o
ortopedista
brasileiro trata as
lesões expostas em
relação à
classificação,
indicação cirúrgica,
método de fixação
entre outros.
Efeito do
exercício
isométrico no
período de
redução
fechada por
tração
esquelética
balanceada em
fraturas
Stadnick,
E; Junior,
A, S, A.28.
2002
Analisar as
consequências da
aplicação de
cinesioterapia ativa
(isometria) Na
relação dos fragmentos
das fraturas de fêmur e
tíbia e na integridade dos
tecidos adjacentes.
distração/
compressão
gerado
repetidamente
pelo fixador
externo circular
associado a
exercício físico
melhora a
qualidade de
formação óssea.
Baseados nos
resultados deste
relato e com
outros autores,
dados extraídos
da literatura
sugerem que o
paciente colabore
com o tratamento,
evitando, dessa
forma,
complicações que
possam ocorrer
mais tardiamente
sem a fisioterapia.
O resultado final
não mostra
diferenças na
angulação ou no
encurtamento
quando
comparado o
tratamento entre
haste
intramedular e
fixador externo
dinâmico.
Em todos nossos
pacientes ocorreu
formação do
regenerado. A
consolidação
entre o fragmento
transportado e o
fragmento alvo
foi naturalmente
obtida em sete
pacientes.
Este estudo
caracteriza a
efetividade da
atuação da
fisioterapia como
parte crescente e
adicional no
tratamento clínico
das fraturas dos
casos em questão,
consolidação
óssea.
Conclui-se a
importância da
mobilização
precoce sugerindo
obter o resultado
satisfatório,
fazendo com o
que indivíduo
recupere mais
rapidamente seu
estado anterior.
Não há diferença
na angulação ou
no encurtamento
quando
comparado o
tratamento entre
haste
intramedular e
fixador externo
dinâmico. O
tempo de
consolidação é
similar aos dois
métodos.
Os principais
métodos que
discordaram da
literatura foram
método de
estabilização,
tempo de uso de
antibióticos e
indicação de
fechamento
primário.
A
interdisciplinarida
de na reabilitação
completa de
pacientes
acometidos
por disfunções
físicas deve-se
fazer presente no
cotidiano de
diafisárias de
fêmur e Tíbia.
Abordagem
Fisioterapêutic
a em paciente
com fratura de
tíbia e fíbula;
Relato de
caso.
A visão do
ortopedista
brasileiro
sobre a
descarga
parcial de
peso em
ortostase nas
fraturas
expostas da
diáfise da
tíbia após
osteossíntese
.
sem gerar fatores
influenciavelment
e negativos ao
prognóstico dos
pacientes.
Maschio,
M 15
Sella , V,
R. G.,
Paula C.
D.
Machado
, Hélio J.
A.
Fernand
es,
William
R.
Limonge,
Fernand
o B. Reis,
Flávio
Faloppa.
26
2009
Elaborar um plano
de tratamento
adequado e com
embasamento
teórico, a partir da
avaliação
fisioterapêutica e
dados colhidos no
prontuário do
paciente com
fratura no terço
distal da tíbia e
fíbula no MID.
Este estudo foi
realizado nas
dependências do
Hospital
Universitário
Santa Terezinha,
da Universidade
do Oeste de Santa
Catarina –
UNOESC,
Campus de
Joaçaba, durante
o Estágio
Supervisionado
de Fisioterapia
Hospitalar.
2009
Verificar, entre os
ortopedistas
brasileiros, qual ou
quais são os
métodos de
osteossíntese
adotados para o
tratamento de
fraturas expostas de
tíbia, se indicam o
tratamento
fisioterápico,
quando e quais
fatores influem para
liberar a descarga
parcial em
ortostase, tanto para
a função quanto
para a fisioterapia.
A maioria dos
médicos (48,9%)
pertencia à região
sudeste do país,
seguidos pela
região sul
(27,4%) e
nordeste (13,7%),
sendo que o
centro-oeste
representou 8,2%
e o norte 1,8%.
Quanto às
especialidades, os
traumatologistas
corresponderam a
51% do público e
as especialidades
de quadril e
joelho
compuseram
13,8% e 12,7%,
respectivamente.
instituições da
saúde, visando o
trabalho em
conjunto e a troca
de informações
unidas por um só
objetivo: o bem
estar de nossos
pacientes.
Demonstrando
assim, a
capacidade
individual de
realizar as tarefas
a nós atribuídas.
A fisioterapia
quando aplicada a
indivíduos
acamados em
hospitais tem
grande
importância na
clínica geral, pois,
auxilia na
recuperação da
saúde, evita
aderências e
deformidades
articulares,
melhora condição
motora e prepara
o individuo para a
recuperação de
suas atividades de
vida diária.
Concluiu-se que
há preferência
pelos FES, a
grande maioria
indica tratamento
fisioterápico e o
material de
síntese influencia
o tempo de
liberação de
descarga parcial
de peso em
ortotatismo.
Intervenção
Fisioterapêutic
a em fratura
de tíbia tratada
com fixação
externa.
Pereira,
M, L;
Leite, I, J,
R;
Hermann,
F; Brito,
C, I, B.19
2010
O objetivo deste
trabalho é relatar a
proposta de
tratamento,
condutas e
intervenção
fisioterapêutica
realizadas neste tipo
de lesão e
abordagem
fisioterapêutica.
Proposta de
tratamento
Fisioterapêutic
o para fratura
exposta de
membro
Inferior:
Relato de
Caso.
Lara, F,
H; Leite,
I, J, R e
Brito, C,
I, B.14
2009
O programa de
tratamento
fisioterapêutico trás
componentes
essenciais para
otimizar o
prognóstico e a
funcionalidade do
paciente,minimizan
do os efeitos
deletérios da
imobilização bem
como do próprio
trauma.
Influência do
intervalo de
tempo entre as
sessões de
alongamento
no ganho de
flexibilidade
dos
isquiotibiais
Gama,Z,A
,S;
Dantas,A,
V,R;
Souza,T,U
.6
2009
Verificar se a
variação no
intervalo de tempo
entre sessões de
alongamento
influencia no ganho
de flexibilidade.
Os resultados
esperados nesse
tipo de
abordagem
fisioterapêutica
são manutenção
da amplitude de
movimento das
articulações
envolvidas,
recuperação da
sensibilidade
plantar da
propriocepção do
membro
acometido.
Relatou-se que as
condutas
fisioterapêuticas
realizadas com o
paciente em
questão durante o
período póscolocação do
fixador externo e
pré-operatório da
segunda cirurgia a
ser realizada é
minimizando os
efeitos deletérios
da imobilização
bem como do
próprio trauma.
Após 10 sessões,
identificou-se
aumento da
flexibilidade nos
grupos
experimentais,
porém sem
diferença entre
estes. O grupo 3X
aumentou
significativamente
a partir do 10º dia
do programa
(quinta sessão) e
o grupo 5X, a
partir do terceiro
(terceira sessão).
Neste contexto o
programa de
tratamento
fisioterapêutico
trás componentes
essenciais para
aperfeiçoar o
prognóstico e a
funcionalidade do
paciente,
minimizando os
efeitos deletérios
do trauma.
As condutas
fisioterapêuticas
realizadas com o
paciente em
questão durante o
período pós –
colocação do
fixador externo e
pré-operatório da
segunda cirurgia a
ser realizada.
O alongamento
aumenta a
flexibilidade dos
isquiotibiais,
independente do
tempo entre as
sessões (24 ou 48
horas); e a
variável tempo
não influencia o
ganho de
flexibilidade total.
Porém, com cinco
sessões semanais,
ganha-se
flexibilidade mais
rapidamente. Isso
sugere que o
ganho de
flexibilidade é
sessãodependente.
Influência do
volume de
alongamento
estático dos
músculos
isquiotibiais
nas variavéis
isocinéticas
Grego, N,
A;
Manffra,
E, F 8
2009
A influência do
volume do
alongamento
estático dos
isquiotibiais em seu
desempenho
isocinético
Pseudoaneurisma de
artéria tibial
posterior póstratamento de
fratura de
perna com
fixador
externo: relato
de caso e
revisão da
literatura
Moraes,
D, F;
Hosni, R,
A, E, J;
Diniz, C,
A, M;
Perozin, J,
S;
Gonçalves
, J, P;
Diniz, J,
A, A 17.
2007
Descreve um caso
de pseudoaneurisma da artéria
tibial posterior
devido ao uso de
fixador externo para
tratamento de
fratura dos ossos da
perna, bem como as
técnicas utilizadas
para seu tratamento.
Os resultados
sugerem,
portanto, que as
alterações na
rigidez muscular,
que causaram
ganhos na ADM,
não seriam as
únicas
responsáveis
pelos déficits de
força. Além disso,
conclui-se que a
capacidade
máxima de
produção de força
é dependente do
volume de
alongamento, mas
a produção de
trabalho ao longo
de algumas
repetições não é.
A técnica de
ITGUS descrita
originalmente por
Cope&Zeita em
1986,permaneceu
em desuso por seu
possível potencial
de
morbidade.Precon
iza-se que o
procedimento de
ITGUS seja
realizado em
hospital
preparado para
tal,por
ultrassonografia
vascular
habilitado e com
apoio imediato
caso haja algum
problema durante
a intervenção,pelo
risco de
embolização
distal do PA.
A capacidade
máxima de
produção de força
do grupo
muscular dos
isquiotibiais dos
voluntários deste
estudo foi alterada
pelo volume do
alongamento
A facilidade e
efetividade do
tratamento não
invasivo dos PA
de artérias
periféricas,
principalmente da
ITGUS, são bem
conhecidas.
Apesar de não
conseguirmos
obliterar o PA
através de CGUS
ou ITGUS, o
tratamento
cirúrgico foi bem
sucedido,
confirmando que
a laceração
arterial
necessitava de
tratamento mais
agressivo.
Como são
tratadas as
fraturas
expostas da
tíbia no
Brasil? Estudo
Transversal
Balbachev
sky, D;
Belloti, J,
C;
Martins,
C, V, E;
Fernandes
, H, J, A;
Faloppa,
F; Reis, F,
B.
2005
O objetivo deste
estudo é verificar
como o ortopedista
brasileiro trata estas
fraturas em relação
a: classificação,
indicações
cirúrgicas, método
de limpeza, método
de fixação,
indicações de
fechamento
primário, tempo
para reconstrução
de partes moles e
duração do uso de
antibióticos.
Epidemiologia
das fraturas
diafisárias da
tíbia
Grecco,
M, A, S;
Prado, J,
J; Rocha,
M, A;
Barros, J,
W7
2002
Estudo
epidemiológico de
tais fraturas
diafisárias de tíbia,
avaliando-as a fim
de especificar essas
lesões entre nós.
Avaliação na
qualidade de
vida em
pacientes com
fratura de
tíbia.
Nasciment
o, O, R;
Morais, F,
S, C;
Mauricio,
R, D, S;
Barroco,
E, N;
Fujiki, C,
M. 18.
2009
Avaliar o impacto
da fratura na
qualidade de vida
dos pacientes.
Quinhentos e
dezoito
questionários
foram coletados,
porém foram
desconsiderados
onze
questionários,
pois um deles foi
respondido por
um ortopedista
estrangeiro e dez
encontravam-se
incompletos.
Consequentement
e, 507
questionários
foram
considerados
válidos para a
análise estatística
final.
Foram observados
27
pseudoatrose,em
7 casos de
fraturas fechadas
tratadas com
redução e
imobilização
gessada,redução
aberta e
imobilização
gessada em 2
casos,com fixador
externo
sequenciado em
dias.
Observou-se uma
diminuição dos
valores de
avaliação do
questionário SF36 demonstrada
estatisticamente
(p<0,05) tanto
pelo teste U de
Mann-Whitney,
entre os itens do
SF-36 e retorno
ou não às
atividades
prévias, como
com relação ao
resultado do SF-.
36 estratificado
para a avaliação
clínica (Johner e
Wruhs), por meio
do teste de
Kruskal-Wallis.
Existem muitos
métodos para
estabilização
destas fraturas,
sendo que os
fixadores
externos, hastes
intramedulares e
placas são os mais
frequentemente
utilizados.
Podemos concluir
que as fraturas da
diáfise da tíbia
tiveram maior
incidência no
sexo masculino,
as causas mais
frequentes foram
os acidentes de
trânsito (motos,
derrapagens,
automóvel e
bicicleta).
Concluiu-se que,
fratura da tíbia,
mesmo com uma
boa evolução
clínica, promoveu
uma piora na
qualidade de vida
dos pacientes
analisados.
4. Discussão
Hungria e Mercadante (2008) relatam que devido ao mecanismo de trauma e a escassa
cobertura cutânea ântero-medial a fratura de diáfise da tíbia é mais frequente. Conforme as
pesquisas de Kojima e Ferreira (2011), o tratamento adequado evita o aparecimento de
falhas da consolidação, consolidação viciosa e reoperações.
De acordo com Reckers et al (2007), as fraturas da diáfise da tíbia são importantes por
duas razões: pela sua alta frequência e pelas constantes controvérsias que costumam
desencadear. Estas fraturas estão entre as mais graves musculoesqueléticas e comuns e as
mesmas variam tão amplamente em gravidade que prescrições gerais para tratamento não
estão aplicáveis a todos os pacientes (LARA et al, 2009).
Apesar dos avanços Grandi, Elias e Skaf (2007), relatam que as fraturas de tíbia
continuam sendo um grande desafio para os ortopedistas. Por ser um osso com 1/3 de seu
diâmetro com pouca cobertura de partes moles e com localização favorável a traumas de alta
energia e algumas fraturas tem prognóstico reservado.
Sendo assim ainda há discordâncias quanto ao tratamento desse tipo de fratura, pois
segundo Reckers et al (2007), nos dias modernos, existem ortopedistas que defendem o
tratamento destas fraturas com gesso e órteses, por redução cirúrgica e fixação interna com
placa e parafusos, por hastes intramedulares, e através de fixação externa.
Um dos métodos de tratamento mais utilizado é o fixador externo, um dispositivo de
compartilhamento de carga que mantém o alinhamento e comprimento da fratura e permite
que o paciente tenha mobilidade, deixando livres as articulações proximais e distais ao local
da fratura. Como o tempo necessário para a consolidação é prolongado e a solicitação
mecânica perdura por longo período nas fraturas expostas da diáfise da tíbia, a fixação
externa tende a perder a eficiência até que a resolução definitiva ocorra (LARA et al, 2009).
Hungria e Mercadante (2008), afirmam em suas pesquisas que quando o fixador
externo é mantido por muito tempo, existe a possibilidade de contaminação e infecção no
trajeto dos pinos.
Nos estudos de Reis et al (2005), o uso do fixador externo tem sido muito difundido
pela relativa facilidade de aplicação e por não provocar maiores danos ao suprimento
vascular da tíbia, entretanto, essas vantagens devem ser confrontadas com a alta frequência
de infecção nos trajetos de pinos, dificuldades para o tratamento de partes moles e para o seu
maior potencial de consolidação com deformidades.
Macri et al (2009), relata que fixador de Ilizarov, também chamado de fixador
externo circular, aparelho de tração – compressão ou distração osteogênica, mantém a
rigidez ou estabilidade das estruturas ósseas, com a qual se põe em contato por meio de fios
ou pinos de aplicação percutânea. Define-se por fixador externo um grupo de aparelhos,
geralmente, metálicos que permitem manter a rigidez ou estabilidade da estrutura óssea
(ROTBANDE et al, 2000).
Segundo MACRI et al (2009), o objetivo do tratamento é a consolidação da fratura,
para que seja restaurada a função mecânica do osso, a capacidade de suportar o peso e
proporcionar movimento à articulação.
Dessa forma Pereira (2010), afirma que no século XIX este dispositivo de fixação
externa tinha a finalidade de prevenir e/ ou corrigir desvios nas fraturas da tíbia consistindo
em um método de osteossíntese de simples aplicação, indicado para casos em que ocorre
lesão de partes moles concomitantemente à fratura. Hoje o fixador externo é um recurso
importante no tratamento de patologia osteomusculares de difícil obtenção de sucesso com
outras formas de tratamento (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
Ilizarov demonstrou que a tração gradual sobre os tecidos vivos origina cargas que
podem estimular e manter o crescimento ativo e a regeneração de estruturas teciduais.
Tecidos submetidos a uma tração lenta, mantida, tornam-se metabolicamente ativados,
sendo o fenômeno caracterizado pela estimulação celular tanto Biosintética como
proliferativa. Denominou-se este principio de “lei de tensão de tração”. Enfatizando que este
processo regenerativo depende do suprimento sanguíneo (Alves et al, 2010).
Segundo Hoppenfeld (2001), o tratamento imediato em paciente com fixador externo
não deve sustentar peso. Se os tecidos moles edemaciados, o tratamento das feridas o
permitirem, e se houver bom contato cortical, o paciente pode sustentar o peso pelos
contatos dos dedos do pé, com ajuda de muletas ou andador e com deambulação de três
pontos. Essa forma de tratamento não permite sustentação total do peso.
Segundo Kojima e Ferreira (2011), o processo de consolidação que ocorre após a
fixação com haste intramedular evolui em fases, sendo a primeira a fase de inflamação,
seguida da fase de reparação e finalmente a de remodelação. A fratura só pode ser
considerada curada quando finaliza todo o processo de consolidação e a fase de remodelação
que pode levar vários meses. Muitos autores consideram a fratura consolidada ao final da
fase de reparação, momento no qual é possível liberar a carga total no membro acometido.
Os estudos de Reckers et al (2007), mostram que o tempo de consolidação varia
consideravelmente e depende do tipo de tratamento realizado. A literatura relata que
pacientes tratados com fixação externa o tempo de consolidação varia de 15,6 a 17 semanas.
O fisioterapeuta deve se preocupar com o processo de cicatrização dos tecidos
periarticulares e com processo álgico que são pontos fundamentais para a reabilitação com
sucesso (SILVA et al, 2008).
Os pacientes que utilizam o fixador externo tem indicação para o tratamento
fisioterapêutico, o qual busca auxiliar na melhora da função e diminuir o impacto na
qualidade de vida causada pelos fixadores (ANDRADE e SILVESTRE, 2008).
Um estudo realizado pelos autores Sella et al (2008), mostra que o método de
estabilização mais utilizado pelos participantes foi o fixador externo (83,4%). Nota-se
também que existe um consenso em torno de 96% dos traumatologistas quanto ao
encaminhamento à fisioterapia, independente do tipo de fixação e concentração da liberação
para tratamento usando exercícios para descarga de peso após 30 dias de pós-operatório, em
média, de 52,4%.
A área da fisioterapia aplicada à reabilitação ortopédica e traumatológica desempenha
importante papel no tratamento de traumas ocorridos no sistema musculoesquelético,
visando devolver a funcionalidade comprometida ou ajudando a evitar certas complicações
decorrentes do trauma (STADNICK e AGUIAR 2002).
Portanto segundo Alves et al (2010), o tratamento fisioterapêutico deve ser iniciado
precocemente e deve seguir algumas diretrizes. Um dos principais propósitos do processo de
reabilitação é ajudar os pacientes a atingir o mais elevado nível de independência funcional
possível, dentro dos limites de duas incapacidades específicas.
Percebe-se a relevância da aplicação precoce de técnicas da fisioterapia, visando
melhorar os resultados do tratamento de fraturas e diminuir as complicações decorrentes
como: consolidação viciosa, retardo de consolidação e ausência de consolidação
(STADNICK e AGUIAR 2002).
Segundo Stadnick e Aguiar (2002), cabe à fisioterapia envolver a aplicação e o ajuste
de treinamento, quanto ao tipo e quantidade para que se obtenha como resultado a adaptação
desejada sem lesão, pois segundo eles um organismo ou tecido que não é solicitado
descondiciona e perde a capacidade que antes possuía. Por isso, que Maschio (2009), fala
que é importante que o fisioterapeuta realize uma avaliação abrangente para determinar
todos os possíveis problemas que podem surgir na reabilitação inclusive amplitude de
movimento, mobilidade articular, flexibilidade muscular, comprometimento de força,
propiocepção, equilíbrio e marcha. O fisioterapeuta precisa, também, determinar as
necessidades funcionais que serão impostas ao paciente e estabelecer objetivos a curto e em
longo prazo de acordo com essas necessidades.
Os autores Stadnick e Aguiar (2002), explicam que na fase precoce do tratamento,
devemos posicionar o paciente adequadamente, elevando a extremidade acometida,
favorecendo o retorno venoso e diminuindo o edema pós-traumático; a movimentação das
articulações não imobilizadas deve ser incentivada, através de exercícios ativos livres ou
ativos assistidos, bem como exercícios isométricos e ativos da musculatura acometida.
As principais finalidades da fisioterapia são manter a imagem psico-social-sensorial
e motora do paciente, debelar algias e edemas, promover a recuperação muscular, tendinosa
e articular, melhorar a circulação arteriovenosa e linfática, melhorar a coordenação e
equilíbrio, bem como estimular a propriocepção (ALVES et al, 2010).
A combinação da fisioterapia e fixador externo acarreta em grande chance de sucesso
no ganho funcional como sugerem os autores Andrade e Silvestre (2008). O programa de
tratamento fisioterapêutico trás componentes essências para aperfeiçoar o prognóstico e a
funcionalidade do paciente, minimizando os efeitos deletérios da imobilização bem como do
próprio trauma (LARA et al, 2009).
Uma das formas de promover analgesia é através da crioterapia, onde os processos
químicos e biológicos tornam-se mais lentos. É possível utilizá-la para a redução de dor e do
edema. Os efeitos locais de aplicação do frio incluem vasoconstricção e diminuição da taxa
metabólica, reduzindo a velocidade de condução nervosa (ALVES et al, 2010).
A fisioterapia dispõe de vários tipos de exercícios musculares para a reabilitação de
seus pacientes um deles é a atividade isométrica. De acordo com Kisner e Colby (2009), o
exercício isométrico é uma forma de exercício que ocorre quando um músculo se contrai
sem uma mudança apreciável no comprimento do músculo ou sem movimento articular
visível. Por isso, estes autores dizem que os exercícios isométricos são de grande valor
durante o tratamento de fraturas, pois são capazes de fortalecer um músculo sem a
necessidade de movimento articular e propriedade extremamente útil em patologias
articulares.
Os exercícios isométricos são usados na fase inicial da reabilitação sem perigo de
aumentar a irritação da articulação. Suas vantagens são: aumentam a força muscular estática,
contribuem para evitar a atrofia, ajudam a diminuir o edema, podem ser realizados em
qualquer lugar; dispensam equipamentos especiais e podem ser realizados durante breve
período de tempo (STADNICK e AGUIAR, 2002).
Outro recurso que pode ser utilizado no tratamento para a redução do quadro álgico é
eletroterapia que consiste na aplicação de corrente elétrica, através de eletrodos com o
objetivo de estimular as fibras nervosas (ALVES et al, 2010).
Ruaro (2004), afirma que as fraturas dos ossos da perna trazem dificuldades de
tratamento, seja cirúrgico ou conservador, principalmente este, pela possibilidade de
deformidade devido à consolidação viciosa, a presença de sequelas produzidas pela
imobilização que levam a incapacidade funcional irreversível e que é proporcional a
quantidade de energia que gerou o trauma.
E para prevenir essas sequelas a fisioterapia utiliza técnicas de mobilização articular,
utilizadas para tratar disfunções articulares como rigidez e hipomobilidade, e o alongamento
para a obtenção do aumento da amplitude de movimento. Desta forma a cinesioterapia é
uma modalidade de tratamento que consiste em administrar exercícios terapêuticos (ALVES
et al, 2010).
O autor Alves et al (2010), explica a importância da fisioterapia nestes pacientes. A
fisioterapia atua como um grande coadjuvante no tratamento, tendo como objetivo a
manutenção dos seus sistemas orgânicos, a reeducação e a recuperação das suas funções
motoras.
Os efeitos positivos dos exercícios terapêuticos incluem desde a prevenção de
disfunção, até a restauração da mobilidade e flexibilidade, da resistência à fadiga, da força
muscular e da coordenação, além de promover relaxamento (ALVES et al, 2010).
Na evolução de uma fratura intervêm múltiplos fatores, como a idade do paciente, a
lesão de partes moles, a perda óssea, a existência prévia de enfermidades, infecções, cirurgia
realizada em momento oportuno, a técnica operatória bem escolhida, o conhecimento do
cirurgião, a reabilitação, a colaboração do paciente e outros fatores (MASCHIO, 2009).
Retornar ao trabalho, realizar atividades domésticas, cuidar de si e da família são
afazeres que dependem do controle postural e da resistência e distribuição muscular,
dificultadas pela assimetria postural adquirida no período em que o membro não fez
descarga de peso em pé (SELLA et al, 2008).
Segundo Lara et al (2009), durante o período de imobilização com fixador externo o
enfoque da fisioterapia será nas articulações de joelho, tornozelo e pé, que devem ter suas
amplitudes de movimento restauradas ou mantidas, através de exercícios de mobilização
passiva e ativa, que também irão influenciar na circulação sanguínea gerando diminuição de
edema.
Após duas semanas ocorre o início da fase de reparação da consolidação da fratura. As
células osteoprogenitores se diferenciam em osteoblastos que depositam osso esponjoso
(HOPPENFELD, 2001).
O paciente não deve se deparar com problemas para realizar movimentos ativos do
quadril. A essa altura o edema e a dor devem ter diminuído consideravelmente. O músculo
gastrocnêmico funciona como bomba vascular evitando o acúmulo de sangue na perna. Isto
é importante para evitar tromboflebite e trombose venosa profunda na perna
(HOPPENFELD, 2001).
No tratamento da quarta a sexta semana, observa-se o calo unindo o local fraturado e
comumente a fratura está estável. Continue não permitindo a sustentação de peso. O
paciente deve usar muletas ou andador e nessa ocasião poderá ter início à sustentação parcial
do peso (HOPPENFELD, 2001).
Para Lara et al (2009), essa forma de tratamento não permite sustentação total do peso
até que tenha sido restabelecida a congruência, nessa caso poderá ter início à sustentação
parcial do peso, o que irá acarretar em prejuízos proprioceptivos e funcionais no futuro.
Atividades funcionais também podem ser orientadas durante este período, ensinando ao
paciente como usar muletas ou andador para transferências do pé com giro em torno da
perna sadia, vestir calcas etc.
No tratamento de oito a doze semanas, o osso esponjoso esta sendo substituído por
osso lamelar. O processo de remodelagem leva meses a anos para completar-se. Deve ser
iniciada sustentação parcial de peso logo depois da remoção do fixador externo, com a perna
colocada num aparelho de gesso ou órtese, ou se o fixador tiver sido substituído por uma
haste intramedular (HOPPENFELD, 2001).
A essa altura todas as feridas devem estar fechadas, seja por cicatrização primária, seja
por cobertura com enxerto de pele ou retalho muscular. Devem ter continuidade os
exercícios de amplitude de movimentos e fortalecimento. Podem ser iniciados exercícios
leves contra resistência para o joelho, com pesos gradualmente crescentes. Essa rotina deve
ter continuidade até ser restaurado um padrão de consolidação normal (HOPPENFELD,
2001).
Segundo Maschio (2009), a reabilitação quando realizada de forma apropriada, acelera
o processo de recuperação e permite um retorno precoce as atividades de trabalho.
Certamente maiores investimentos governamentais na área de reabilitação propiciariam
menores custos para a sociedade.
Baseado nos artigos nota-se que o assunto abordado necessita de mais pesquisas, no
entanto é unanime que os estudos comprovam a eficácia do tratamento fisioterapêutico
adequado, pois o indivíduo lesado pode sofrer com infecções, síndromes compartimentais,
pseudoartrose e ter a perda da função do membro acometido se caso não passar para fase de
reabilitação. Deve estar associada com o tratamento médico podendo assim o paciente ter
uma melhora na qualidade de vida funcional, social realizando, também, suas atividades
diárias o mais rápido possível.
5. Conclusão
O fixador externo é frequentemente encontrado na prática clínica por proporcionar
menos danos aos tecidos lesados e por apresentar uma resposta significativa aos
alongamentos dos ossos e tecidos adjacentes. Sendo assim, o presente estudo realizou uma
revisão bibliográfica, sobre o tratamento fisioterapêutico realizado em pacientes com
fraturas tibiais que fazem uso de fixador externo de Ilizarov.
A reabilitação é indispensável para esses pacientes e quando realizada da forma
correta devolve a funcionalidade do membro acometido, maior rapidez na recuperação dos
pacientes, prevenindo limitações da amplitude de movimento e ajudando o paciente
habituar-se em suas condições atuais.
No entanto, sugerem-se novas pesquisas com elaboração de protocolos relacionando
ao tratamento fisioterapêutico com uso de fixação externa pelo método de Ilizarov.
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