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Artigo de Revisão
Reabilitação físico-funcional de pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam
fixador externo verso intramedular
Physical and functional rehabilitation of patients with tibial shaft fractures using
external fixation intramedullary vers
Flávia Borges de Oliveira1, Thays Candida Flausino2
Resumo
Introdução: A fratura mais comum de ossos longos são a da diáfise da tíbia, devido a energia causadora das
fraturas da tíbia e da sua escassa cobertura cutânea anteromedial. Em algumas situações, o tratamento ideal das
fraturas diafisárias da tíbia, é a conversão para osteossíntese interna precoce (haste intramedular), porém, as
circunstâncias nem sempre permitem essa conduta. Os fixadores externos rígidos são métodos intermediários de
tratamento das fraturas, sua indicação reside na gravidade da lesão de partes moles e nas condições clínicas de
chegada do paciente, especialmente, se houver presença de outras lesões. Objetivo: descrever sobre a
Reabilitação físico-funcional de pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso
intramedular; relatar as particularidades da fratura da diáfise da tíbia e expor sobre o fixador externo e o fixador
intramedular. Método: Trata-se de um estudo de revisão narrativa da literatura. Discussão: A intervenção
precoce de técnicas fisioterápicas visa melhorar os resultados do tratamento de fraturas, e diminuir as
complicações decorrentes. A reabilitação ou recondicionamento é um método ou programa dinâmico que visa
prescrever o exercício de forma a prevenir ou reverter os efeitos deletérios da inatividade. As atividades
funcionais podem ser iniciadas com apenas dois a três dias após a lesão ou até com quatro meses depois da lesão
quando tenha sido realizado procedimento cirúrgico. Conclusão: Observou-se que a reabilitação diminui a dor,
inflamação e derrame, recuperação da amplitude ativa de movimento plena e indolor, obtenção de força,
potência e endurance musculares plenas e retorno a atividade de vida diária assintomática.
Descritores: Fratura de tíbia; Fixador externo. Haste intramedular. Reabilitação físico-funcional.
Abstract
The fracture common over long bones are one of the tibial shaft, due to energy cause of tibial fractures and your
little anteromedial skin coverage. In some situations, the ideal treatment of diaphyseal fracture of tibia, is
conversion to precosse internal fixation (intramedullary stem), but the circumstances do not always allow such
conduct. Hard external fixators are intermediate methods of treating fractures, your statement is the severity of
soft tissue lesions and the clinical conditions of the patient’s arrival, especially if there is presence of other
lesions. Objective: describe on the functional physical rehabilitation of patients with fracture of the tibial shaft
using external fixation intramedullary verse; report the particulars of tibial shaft fracture and exposed on the
external fixator and intramedullary fixation. Method: This consists of a review of literature study of the
narrative. Discussion: Early intervention of physiotherapy techniques aimed at improving the results of treatment
of fractures and reduce complications. Rehabilitation or reconditioning is a method or dynamic program to
prescribe exercise in order to prevent or reverse the deleterious effects of inactivity. Functional activities can be
started with only two to three days after the lesion or up to four months after the lesion if conducted surgical
procedure. Conclusion: It was observed that rehabilitation reduces pain, inflammation and stroke, recovery of
active range of full and painless movement, obtaining strength, power and muscle endurance and asymptomatic
full daily life return.
Keywords: tibial fracture; External fixator. Intramedullary rod. Physical and functional rehabilitation.
1. Fisioterapeuta. Pós-graduanda em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva pelo CEAFI Pós-graduação
– Goiânia/GO.
[email protected]
2. Fisioterapeuta do CRER. Mestre em Ciências Ambientais e Saúde pela PUC-GO. Orientadora da
especialização em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva CEAFI/PUC-GO. Professora da Faculdade
Padrão – Goiânia/GO.
Introdução
De acordo com Koval e Zuckerman1, a tíbia forma-se a partir de três centros de
ossificação, epífise proximal, que é o centro secundário de ossificação proximal, surge após o
nascimento e fecha aos 16 anos; diafisário, que ossifica-se na sétima semana de gestação e
expande-se proximal e distalmente, e a epífise distal, que é o centro secundário distal de
ossificação, surge no segundo ano com fechamento aos 15 anos.
A artéria nutrícia origina-se da artéria tibial posterior e penetra na cortical pósterolateral, distalmente. No canal intramedular, dando origem a três ramos ascendentes e um
descendente, que por sua vez originam a vascularização endosteal e anastomosam-se com os
vasos periósteos que provêm da artéria tibial anterior. Esta por sua vez é particularmente
vulnerável a lesões à medida que passa pelo hiato da membrana interóssea1.
Segundo Santili et al.,2 a perna possui quatro compartimentos fasciais, o anterior, que
possui os músculos extensor longo dos hálux, dedos e o tibial anterior; nervo fibular profundo
e artéria tibial anterior; lateral, que ossui os músculos fibular curto, longo e o nervo fibular
superficial; posterior superficial, que possui os músculos gastrocnêmio e sóleo; e posterior
profundo, que possui os músculos flexor longo dos hálux e dedos, tibial posterior, artéria
tibial posterior, artéria fibular e o nervo tibial.
A fratura mais comum de ossos longos são a da diáfise da tíbia, devido a energia
causadora das fraturas da tíbia e da sua escassa cobertura cutânea anteromedial, a tíbia, além
de ser o osso longo que mais frequentemente é fraturado, também é o osso que mais sofre
fratura exposta, acometendo principalmente adultos jovens do sexo masculino, devido sua
plena capacidade física e laborativa. Os mais frequentes traumas são os de alta energia, como,
acidentes motociclísticos, automobilísticos e atropelamentos3,4.
De acordo com Koval e Zuckerman1, a tíbia em sua região antero-medial não possui
musculatura subjacente para sua proteção, por isso, é o osso que mais sofre fraturas, quando
as fraturas são isoladas geralmente resultam de traumatismo direto. Das fraturas tibiais com
fíbula íntegra, 81% são causadas por forças rotacionais indiretas, 50% por cento das fraturas
tibiais e fibulares ipsilaterais resultam de traumatismo por atropelamento de veículos
motorizados.
De acordo com Hungria e Mercadante5, o tratamento das fraturas expostas da diáfise
da tíbia graus I e II é a fixação imediata com haste intramedular. Balbachevsky et al.,6 relatam
que devido a falta de recursos técnicos ou implantes para o tratamento imediato dessas
fraturas expostas e a opção é a fixação externa temporária.
Os objetivos deste trabalho foram descrever sobre a Reabilitação físico-funcional de
pacientes com fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso intramedular e
relatar as particularidades da fratura da diáfise da tíbia e expor sobre o fixador externo e o
fixador intramedular.
Método
Foi realizado uma revisão bibliográfica utilizando a própria leitura como fonte de
dados sobre determinado tema, especificando e utilizando métodos explícitos e sistemáticos
para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos realizados no período de março
de 2014 a janeiro de 2015, tendo como tema: “Reabilitação físico-funcional de pacientes com
fratura da diáfise da tíbia que utilizam fixador externo verso intramedular”.
As publicações seguiram os seguintes critérios de inclusão: artigo de pesquisa em
périodicos nacional ou internacional, indexados e publicados no período de 2000 á 2013,
visando uma melhor atualização referencial e/ou bibliográfica sobre reabilitação físicofuncional, fratura da diáfise da tíbia, fixador externo e intramedular. Os artigos incompletos e
que não se encaixaram nos critérios de inclusão do estudo, foram excluídos.
Foram utilizados estudos divulgados em revistas especializadas, além de revisão
esquematizada de base de dados disponíveis na internet, como literatura latino-americana e do
caribe em ciências da saúde (lilacs), medical literature analysis and retrieval system online
(medline), scientific electronic library online (scielo).
Descritores como indexadores da busca, registrados no Bireme e na medical subject
headings utilizados, foram: Fratura de tíbia; Fixador externo. Haste intramedular. Reabilitação
físico-funcional.
Discussão
De acordo com Muller et al.,7 os fixadores externos rígidos são métodos
intermediários de tratamento das fraturas, sua indicação reside na gravidade da lesão de partes
moles e nas condições clínicas de chegada do paciente, especialmente, se houver presença de
outras lesões, como traumas crânio-encefálicos, contusões pulmonares, hemorragias e lesões
de órgãos abdominais. Em alguns casos o fixador externo mantêm como tratamento
definitivo, devido o grande número de pacientes, os traumas graves associados e das
dificuldades de vagas no bloco cirúrgico, impossibilitando a conversão precoce de todos os
fixadores externos em osteossíntese interna.
Em algumas situações, o tratamento ideal das fraturas diafisárias da tíbia, é a
conversão para osteossíntese interna precoce (haste intramedular), porém, as circunstâncias
nem sempre permitem essa conduta. Geralmente, a conversão para osteossíntese interna com
haste intramedular apresenta taxas elevadas de infecções quando a conversão é realizada após
o uso prolongado do fixador externo. Sendo assim, a conversão precoce deveria ocorrer antes
do 14º dia de evolução, para evitar a infecção no trajeto dos pinos de Schanz e a consequente
infecção medula8.
A intervenção precoce de técnicas fisioterápicas visa melhorar os resultados do
tratamento de fraturas, e diminuir as complicações decorrentes como: consolidação viciosa;
ausência de consolidação; retardo de consolidação; doença fraturária ou algodistrofia, que são
sequelas iatrogênicas da imobilização prolongada, como, rigidez articular, atrofia muscular,
osteoporose por desuso e edema crônico9.
De acordo com Andrews, Harrelson e Wilk10 a reabilitação ou recondicionamento é
um método ou programa dinâmico que visa prescrever o exercício de forma a prevenir ou
reverter os efeitos deletérios da inatividade. Os objetivos da reabilitação incluem, diminuição
da dor, inflamação e derrame, recuperação de uma amplitude ativa de movimento plena e
indolor, obtenção de força, potência e endurance musculares plenas e retorno a atividade de
vida diária assintomática.
Lianza11 cita que o programa terapêutico possui como objetivo a prevenção de
retrações musculares e manutenção da amplitude de movimento, através de alongamentos e
exercícios passivos, livres e resistidos, associados ao treino de habilidades funcionais.
Técnicas especificas de facilitação neuromuscular, proprioceptiva e eletroterapia.
Os programas funcionais devem ser implementados de acordo com o conhecimento
das limitações do paciente, pois há o maior risco de lesões durante os níveis funcionais de
atividade. O esforço realizado na reabilitação é de suma importância para que o paciente tenha
um desempenho efetivo e seguro10.
A reabilitação deve ser direcionada para o aprimoramento da força e da endurance e,
visa o aumento da coordenação neuromuscular e propriocepção. Para iniciar a implementação
do programa funcional, ou seja, intensidade, duração e frequência, é necessário, parâmetros
físicos da atividade, demanda do esforço do paciente, dificuldade e complexidade da resposta,
garantir a seguridade na mistura de progressões de tarefa10.
As atividades funcionais podem ser iniciadas com apenas dois a três dias após a lesão
ou até com quatro meses depois da lesão quando tenha sido realizado procedimento cirúrgico.
As atividades funcionais devem ser realizadas em combinação com o programa de
reabilitação, porém, caso as tarefas funcionais resultem em tumefação ou dor aparente,
especificamente dor residual, instabilidade imediata ou ansiedade, devem ser substituído por
uma atividade menos agressiva. As tarefas são consideradas completas quando são realizadas
com repetições adequadas e velocidades competitivas sem dor residual, edema e perda de
amplitude de movimento10.
Conclusão
O tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia graus I e II é a fixação imediata
com haste intramedular, porém, devido a falta de recursos técnicos ou implantes para o
tratamento imediato dessas fraturas expostas e a opção é a fixação externa temporária. Sendo
a conversão para osteossíntese interna com haste intramedular apresenta taxas elevadas de
infecção quando a conversão é realizada após o uso prolongado do fixador externo, sendo
necessário ocorrer antes do 14º dia de evolução.
Os objetivos da reabilitação físico-funcional são melhorar os resultados do
tratamento de fraturas, diminuir ou retardar sequelas iatrogênicas da imobilização prolongada,
ou seja, rigidez articular, atrofia muscular, osteoporose por desuso e edema crônico.
Referências
1 KOVAL, K. J.; ZUCKERMAN, J. D. Handbook of fractures. 3 ed. New York: Lippincott
Willians & Wilkins; 2006.
2 SANTILI, C.; CAETANO, M. O. G.; AKKARI, M.; WAISBERG, G.; BRAGA, S. R.;
LINO JUNIOR, W.; SANTOS, F. G. Fraturas da diáfise da tíbia em crianças. Acta ortop.
bras. 2010.
3 REIS, F. B.; FERNANDES, H. J. A.; BELLOTI, J. C. Existe evidência clínica, baseada em
estudo de metanálise, para a melhor opção de osteossíntese nas fraturas expostas da diáfise da
tíbia? Rev Bras Ortop. 2005. p. 223–8.
4 GIANNOUDIS, P. V.; PAPAKOSTIDIS, C.; ROBERTS, C. A review of themanagement of
open fractures of the tibia and femur. J Bone Joint Surg Br. 2006. p.281–9.
5 HUNGRIA, J. O. S.; MERCADANTE, M. T. Fratura exposta da diáfise da tíbia –
tratamento com osteossíntese intramedular após estabilização provisória com fixador externo
não transfixante. Rev Bras Ortop. 2013. p.482–490.
6 BALBACHEVSKY, D.; BELLOTI, J. C.; MARTINS, C. V. E.; FERNANDES, H. J. A.;
FALOPPA, F.; REIS, F. B. Como são tratadas as fraturas expostas da tíbia no Brasil? Estudo
transversal. Acta Ortop Bras. 2005;13(5):229–32.
7 MÜLLER, M. E.; ALLGOWER, M.; SCHNEIDER, R.; WILLENEGGER, H. Manual of
internal fixation. 3 ed. Berlin: Springer Verlag. 1992.
8 FERREIRA, J. C. A.; ALBUQUERQUE, C. S.; GIRIBONI EO, A. M. W.; FERREIRA, R.
A.; CARON; M. Estudo comparativo entre aparelho gessado e haste intramedular bloqueada
no tratamento da fratura fechada da diáfise da tíbia. Rev Bras Ortop. 2006. p.405-10.
9 TUCCI NETO, P.; LAREDO FILHO, J. Imobilizações gessadas e trações. In: REIS, F. B.
(org.). Fraturas. Campinas: Autores associados, 2000. p. 3-12.
10 ANDREWS, J. R.; HARRELSON, G. L.; WILK, K. E. Reabilitação Física das Lesões
Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2000. 504p.
11 LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2001.