60 á 70 % dos diabéticos após 10 anos da doença apresentam

Resumo Sbot
PÉ DIABÉTICO
I - GENERALIDADES:
Os problemas relacionados ao pé diabético são as causas mais frequentes de internação
entre os pacientes diabéticos.
Aproximadamente 10% da população com idade acima de 65 anos tem DIABETES
MELITO, e nesse grupo o risco de amputação é de 1% por ano.
7 à 8% da população total tem DIABETES MELITO e 2/3 de todas as amputações
Cerca de
60 á 70 % dos diabéticos após 10 anos da
doença apresentam algum grau de neuropatia
periférica.
não traumáticas de MMII estão relacionadas á complicações da DM.
A abordagem deve ser multidisciplinar com nutricionista,endocrinologista,cirurgião
geral,cirurgião plástico,enfermeira especialista,infectologista,...
II – NEUROPATIA:
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Resumo Sbot
Lembrar que o diabetes é uma doença sistêmica!
1) A neuropatia é a causa das principais
complicações do pé diabético.A deficiência
de insulina leva a não metabolização do
açúcar e depósito de sorbitol no vasavasorum do nervo causando a
neuropatia.Pode ser
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Resumo Sbot
=> Sensitiva: Mais importante.Começa após 8-10
anos de doença.Manifesta-se por perda da
capacidade protetora plantar e teste do
monofilamento positivo.Alterações
somatossensitivas mínimas s/ alterações do
sistema nervoso autônomo ou anestesia total da
parte medial da tíbia distal(perda somática) Pelo
menos 05 pontos são pesquisados com o monofilamento e testa-se a veracidade das
informações colocando e às vezes não colocando o monofilamento.O melhor
monofilamento é o 5.07/10mg e ele é colocado contra o pé e não passando no pé.
Os sentidos vibratórios e de posição são inicialmente perdidos inicialmente
deixando o paciente sem saber onde seu pé está no espaço.
=> Autonômica: Ocorre perda da capacidade termoreguladora do pé com alterações da
sudorese levando á um membro seco com pele quebradiça e inchado(perda autônoma).
O sangue não passa pelos capilares, e sim por um Shunt AV deixando uma área
isquêmica e alterando a termoregulação do pé, alteração de pêlos e fâneros
Portanto neste caso o paciente dissocia o
membro acometido do corpo pois a
propriocepção está perdida desde o
início(criará pontos específicos que sofrerào
pressão levando a ulceração).
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Biomecânica – O pico de pressão reduz no retropé e médiopé e aumenta na cabeça do 1º
MTT(impulso final do hálux na marcha).Os locais mais comuns de ulceração é no antepé
( cabeça dos mtt ou a IF do hálux).Em 30% dos pacientes com ulcerações plantares no
antepé,arterosclerose das art fibulares e tibiais contribuem para prolongar a vida da
lesão.
=> Motora:A doença compromete a m.intríseca do pé levando á deformidades
principalmente no antepé(dedos em garra, martelo, hálux valgo ou varo, etc),limitação da
força do T.Aquiles e diminuição da dorsiflexão tornozelo e mediopé .
• Dorsiflexão limitada (<10º
VN – 20-25º)
• Varismo do pé
• Dedos em garra
2) A vasculopatia é no paciente diabético é
responsável pela dor e gangrena e divide-se
em :
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Resumo Sbot
=>
Macroangiopatia:
doença
ATEROSCLERÓTICA
OCLUSIVA,
acomete mais frequentemente a Artéria
Poplítea Distal e Tibial. A aterosclerose é
encontrada em até 50% dos pacientes
diabéticos com mais de 10 anos de evolução
da doença.
=> Microangiopatia : corresponde á uma
espessamento da camada íntima dos capilares
e arteríolas do pé levando á um défict de
difusão(dificuldade de passagem dos
nutrientes para o espaço extra vascular) e não
de oclusão.
III – EXAME FÍSICO:
=> Pele: observar aspectos tróficos como coloração(normal, pálida o cianótica),ausência de
pêlos, temperatura(aumenteada ou diminuída).
=> Exame vascular: graduação(presente, diminuído ou ausentes) da palpação do pulso da
art tibial posterior e pedioso(art dorsal do pé). Outros testes para avaliação vascular:
- Tempo de enchimento venoso: paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido
com o joelho á 45º. Em seguida o paciente senta-se e observa o tempo de enchimento de
uma determinada veia(pediosa) : normal(< 20 seg), anormal(> 20 seg, corresponde á
insuficiência arterial)
- Tempo de enchimento capilar: pressão digital na pele plantar do hálux por 05 seg e a
volta á cor original deve-se dar em 05 seg(circulação normal)
=> Exame neurológico: reflexo patelar, aquileu, testes motores c/ e s/ resitência para os
músculos do pé e tornozelo. Avaliação da sensibilidade utilizando monofilamentos de
náilon posicionados perpendicular á pele e pressionados até que se curve (método de
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Resumo Sbot
Semmes Weinstein). Avaliação da propriocepção com diapasão nas regiões maleolares e
dorsal do pé.
Após análise vascular e neurológica,classifica-se o pé diabético:
IV - CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER: Wagner desenvolveu um sistema de classificação
para úlceras plantares diabéticas e um algoritmo para o tto.Ele afirma que o índce
isquêmico derivado das pressões do fluxo doppler cosntitui um teste básico essencial para
prever a cicatrização da úlcera, bem como para prever a cicatrização de amputação se
necessária.
Grau 0 – pele intacta mas deformidades ósseas produzem um pé em risco.
Grau I – ulcera superficial localizada
Grau II – úlcera profunda até o tendão,osso, ligamento ou articulação.
Grau III – abcesso profundo,osteomielite
Grau IV – gangrena de dedos ou antepé.
Grau V – gangrena do pé inteiro
A finalidade desta classificação é esclarecer o prognóstico e plano de tto
subjacente.Entretanto os graus de condições patológicas associadas dificultam a
padronização de procedimentos
*úlcera plantar é sinal de hiperpressão mecânica em local de sensibilidade diminuída
=>além da classificação de Wagner, utilizamos o índice isquêmico ou sistólico:
É a relação entre a pressão no tornozelo e a braquial.
• <1 – doença vascular periférica
• Entre 0,45 e 1 – boa perspectiva de cicatrização
• <0,45 – encaminhar ao cirurgião vascular
A relação tornozelo/braço >0,6 / pressão absoluta do tornozelo >= 70mmHg ou pressão
absoluta do dedo >=40mmHg são indicadores que uma amputação parcial do pé deve
cicatrizar-se desde que a calcificação das paredes arteriais não estejam falsificando estes
valores.
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Resumo Sbot
Classificação de BRODSKY - Classificação mais recente e não inclui gangrena.
Grau 0 – pele intacta, mas representa lesão pré ulcerativa, com eritema,calo e possível
hemorragia intradérmica.
Grau I – úlcera de pele de espessura total,mas não ultrapassa tecido subcutâneo
Grau II – até o tendão e cápsula articular, mas nem a articulação e nem o osso visíveis.
Grau III – osso e articulação expostos = osteomielite ou pioartrose.
O pé ulcerado sem pulsos necessita pelo menos de um doppler,cirurgião vascular periférico
e laboratório.O índice isquêmico pode ser útil( se valores confiáveis)
Qualquer úlcera de antepé <= 3cm
com bons pulsos podálicos pode ser
tratada com gesso contato total,mesmo
com osteomielite ( se área pequena de
osso).A úlcera do retropé não é tão boa
quanto a do antepé para cicatrizar, porém
cicatriza se pulso tibial posterior presente
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Resumo Sbot
e forte.Requer GCT, porém sem carga
total.
Antibioticoterapia – usado se abscesso drenado, celulite presente ou osteomielite/pioartrose
precedidos por culturas.Um parecer do infectologista pode ser necessário.A infecção no pé
diabético tem 2 características principais:é polimicrobiana(4,8 a 5,8 bactérias) e mais
abrangente do que aparenta,não costuma dar febre e sinais flogísticos podem não aparecer.
• As espécies proteus e enterocci são as aeróbicas mais encontradas
• Requerem muitos debridamentos quando comparadas as infectadas somente
com stafilococos aureus
•
•
•
Osteomielite por contigüidade –
stafilos e streptococos são os mais
encontrados e em mais de 50%
casos tem bacilos gram - proteus,klebsiela,Escherichia
e
pseudomonas
Teste do probe – coloca-se um probe na ferida, se tocar
no ossso = osteomielite.Não precisa de exame
confirmatório e eimplica tto cirúrgico.
A oxigenioterapia sistêmica hiperbárica(OSH) pode ajudar no tto, assim
como a terapia de pressão negativa.
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Diagnóstico da osteomielite – RX – 7-10 dias
– osteopenia
TC – desvantagem pelo pouco contraste
com as partes moles
RM – padrão ouro.Visualiza a medula
óssea e menos falso-positivo.
Deformidades fixas do pé – devem ser corrigidas para prevenir a formação de úlceras.Nem
mesmo um calo pode ser ignorado pois representa ponto de hiperpressão localizada.
Correção de dedos em garra – nas MTF e IF
Artrodese da IF do hálux
Ressecção da cabeça de 1 ou + MTT
Alongamento T.Aquiles – melhor tto isolado para ulceração recorrente do
antepé com irrigação boa
V - TRATAMENTO:
=> Grau 0: pele íntegra.O objetivo é previnir o aparecimento de úlceras mediante uso de
palmilhas e medidas médico educacionais ao paciente e familiares, como: nunca andar
descalço, examinar os pés todos os dias, evitar queimaduras com banhos de água morna ou
bolsas térmicas, lavar os pés diariamente, etc.
=> Grau I: ulcera superficial,sem infecção.O objetivo é o aliviar a pressão mecânica na área
ulcerada mediante: repouso no leito com curativos diários, palmilhas moldadas respeitando
as áreas de pressão, botas gessadas leves sem carga ou gesso de contato total(GCT) com
dedos descobertos ou encobertos. Vantagens do GCT:
- distribui a pressão mecânica por toda a região plantar
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- diminui o edema intersticial (GCT funciona como uma “bomba venosa”)
-trocado de 07 á 10 dias(sendo desnecessários curativos
diários)
- Após a epitelização da úlcera (retorno ao grau 0) o tratamento é complementado com o
uso de palmilhas adequadas protegendo os pontos de pressão.
=> Grau II: ulceras mais profundas atingindo tendão,cápsula articular,lig ou fáscia ou
osso.Preconiza-se o mesmo tratamento para o grau I (GCT com cicatrização mestimada
para 6-8 sem) porém se houver recidiva ou dificuldade de fechamento mesmo com o gesso
fechado pode ser necessário uma eventual correção cirúrgica das deformidades
fixas(ostectomias,ressecção cabeça metatarsal,descompressão n.tibial,etc.)
=> Grau III : úlcera com infecção ativa,abcesso,osteomielite
pioartrose.O tratamento é cirúrgico mediante internamento e
drenagem e desbridamento amplo(remoção de todo tecido infectado
ou necrótico seja partes moles ou ósseas). Faz-se a cultura com antibiograma
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de secreção da região mais profunda da úlcera.Usa penicilina + aminoglicosídeo até a
cultura chegar. As lesões devem ser deixadas abertas e novos desbridamentos podem ser
necessários.Osso infectado deve ser excisado Após controlado o quadro infeccioso o pé é
. Pode-se
optar pelo fechamento retardado, granulação
por 2º intenção ou fechamento com GCT até
a epitelização da pele.
reclassificado como tipo I ou II e tratado de maneira adequada
Grau IV: gangrena do antepé.A amputação é a regra
e
divide-se
em
níveis:
dedos(s),
raio(s),
transmetatarsal,
desarticulação
tarsometatarsal(Lisfrank),
desarticulação
no
mediopé(Chopart), desarticulação no tornozelo(Syme).
Caso a gangrena seja seca, sem infecção, e limitada
pode-se até aguardar a mumificação e a consequente
auto amputação(a área necrótica funciona como um
curativo biológico aguardando a granulação).Gangrena
seca pode aguardar a amputação natural após
mimificação,contudo se infecção – ampitação aberta.índice sistólico
=>
> 0,45 permite amputação tipo SYME que tem a vantagem:
• Manter comprimento do membro
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•
•
Utiliza coxim do calcâneo como parte do apoio
Fácil prostetização
Desvantagens:
• Problemas no coto
• Retardo de cicatrização e úlceras por deficiência proprioceptiva
•
Amputações até o antepé(lisfranc)
permitem boa marcha e calçados.A do
mediopé(Chopart) produzem coto de difícil protetização,sendo preferível fazer tipo
Syme.
=> Grau V:gagrena de todo o pé.Amputação abaixo, ao nível ou acima do joelho,
dependerá do estado vascular. Em algumas situações deve ser feita em caráter de urgência
evitando que o paciente apresente septicemia, choque séptico, insuficiência renal aguda,
etc.
* A amputação em um estágio evita uma segunda cirurgia, mas não permite fechar a pele.A
amputação em 2 estágios necessita de um 2º procedimento(3-5dias após), porém menos
complicações com a ferida e hospitalização.
MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO NO PÉ
DIABÉTICO:
1. A necrose tissular é removida.
2. Tecido infectado é aberto, providenciando
rapidamente uma drenagem.
3. Deve-se entrar inicialmente com
antibióticos de alto espectro, até obter o
resultado da cultura da ferida (a partir daí fazse uma antibiocoterapia mais específica).
4. A isquemia deve ser diagnosticada sem a
necessidade de exames invasivos pois:
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•Se a circulação estiver normal (pulsos
palpáveis), observa se há NEUROPATIA
•Se a circulaçào estiver comprometida
(pulsos não palpáveis) será um importante
fator de obstrução
5.Quando a Artéria Femoral ou Tibial estão
ocluídas
é
conveniente
fazer
uma
ARTERIOGRAFIA, para demonstrar o
estado das artérias do pé.
ARTROPATIA NEUROPÁTICA (Pé de
Charcot)
I – GENERALIDADES:
A fratura neuropática pode ser o primeiro sinal de diabetes ainda não
diagnosticado..Corresponde á uma perda da integridade estrutural do arcabouço ósseo do pé
levando
á
uma
deformidade
por
colapso(principalmente
na
art
.Comumente vista em pés
diabéticos seguida da neurossífilis e
seringomielia. Também é vista na hanseníase, mielodisplasia, paraplegia e
tarsometatarsiana)
alcoolismo.
II – FISIOPATOLOGIA:
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Postula-se que ocorra uma perda do
controle autônomo da vascularização
levando á um aumento do fluxo
sanguíneo(até 5 vezes o normal) de repouso
que resulta em uma osteopenia(aumento da
absorção óssea). Este quadro associado á
insultos mecânicos( de pequena energia) em
um pé neuropático pode levar á dissolução
óssea. O colapso
pode ocorrer no
tarso,especialmente a art. Tarsometatarsal – o
antepé luxa-se ou subluxa-se lateralmente produzindo antepé
abduzido,retropé em valgo secundário ,
flexão plantar do tálus e retropé e
eventualmente gastrocsóleo contraído.Pode
ocorrer
antepé
aduzido(tto
mais
complicado,porém menos freqüente que o
aduzido).Gesso bem moldado previnem essas
deformidades.
O colapso do navicular com graus variados de dissolução do osso pode ser tratado
com gesso, sem carga.Em outros casos a proeminência óssea(em geral a cuboídea) é tão
assustadora que deve ser excisada da planta do pé.Remover a massa até ver a art
calcaneocuboídea seja exposta e cubóide ressecado dorsal ao calcâneo.
III – QUADRO CLÍNICO:
O indício clínico característico da
neuropatia
é
o
calor
e
edema
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Resumo Sbot
localizados,desproporcional ao trauma.Esse
achado é precussor da fase inflamatória.A
cintilografia óssea é positiva nesta fase.Não
tem dor.
25% NÃO DIAGNOSTICADO NA FASE INICIAL
Nos pés acometidos o antepé está em abdução(subluxação lateral), retropé valgo
com flexão plantar do talus e contração do gastro sóleo. A cintilografia óssea com tecnécio
mostram as primeiras alterações.Eletromiogranma podem mostar comprometimento
nervoso,especialmente o nervo sural e fibrilação do músculo com redução ds potenciais de
ação.Se nesta fase o pé for imobilizado e restrita a carga, a lesão pode regredir sem
deformidades.
O sistema de classificação e estadiamento útil é o de
EICHENHOLTZ,baseado em achados radiográficos,
em vez de clínicos.
Estágio 0 – pé em risco – diabético com neuropatia
que sofreu trauma fechado com ou sem fratura.Estão
incluídos
os
insensíveis
ao
monofilamento
5,07,radiografias negativas ou osteoporose.
Estágio I – edema,eritema e calor unilaterais,rx mostra
fragmentação
óssea,subluxação,luxação
de
articulações.
Estágio II - edema,eritema e calor regridem - início da
reparação;rx mostra coalesceñcias de pequenos
fragmentos de fratura e absorção de finos detritos
ósseos.
Estágio III – continuidade do processo de
resolução.Ausência ou edema mínimos,eritema ou
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Resumo Sbot
calor aumentados;rx
remodelação da fratura.
mostra
consolidação
e
Classificação de Brodsky – classificação anatômica
de lesões neuroartropáticas
Tipo I – 60-70%casos.Localizada no medipé e
raramente
associada
a
instabilidade
crônica.Proeminências ósseas plantares e mediais.
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Resumo Sbot
Tipo II – 20%.Acomete o retropé.Caracteriza-se por
instabilidade e requer tempo prolongad para a
consolidação óssea.
Tipo IIIA – envolve o tornozelo – instabilidade grave e
requer muito tempo para a consolidação.
Tipo IIIB – acomete o calcâneo – geralmente com
fratura-avulsão patológica do tub posterior com pé
plano progressivo e incompetência do T.Aquiles.
IV –DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gota,osteomielite e celulite fazem parte do
diagnóstico diferencial na fase inicial.
V – TRATAMENTO:
Se fratura ou fratura-luxação depende do
estágio
clínico,características
radiográficas ,presença de luxação ou
subluxação,magnitude das deformidades.
Conservador – imobiloização,elevação
do membro retirada da carga até que
chegue ao estádio III ou consolidação,
chegando a 12-16 sem com carga parcial
por mais 6 meses.
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Resumo Sbot
No estagio inflamatório agudo o pé é
imobilizado em gesso fechado(sem
sustentação de peso) até a regressão do
quadro, evitando assim a deformidade
significativa. No caso de deformidade em
abdução do antepé utiliza-se um gesso
fechado após redução e fixação
percutânea.
Cirúrgico – Antes de operar orientar bem o
paciente sob as complicações pós op e
insucessos.
Artrodeses(procedimentos de salvação)
sempre complementado com imobilização
sem carga por 12-16 sem e carga parcial
por mais 6 meses.
Abordagem da equipe multidisciplinar.
Higroma plantar - No colapso do navicular o cubóide forma uma protuberância óssea
devendo ser excisado Pós op – examinar a ferida em 72-96hs e eum novo aparelho gessado
de descarga é aplicado sobre um curativo macio.Mantém sem peso por 4-8 sem.Um sapato
moldado ou órtese tornozelo com montantes é aplicada.
Bibliografia – Turek,Sizínio ,Campbell – vol 4
PÉ DIABÉTICO
I - GENERALIDADES:
Os problemas relacionados ao pé diabético são as causas mais frequentes de internação entre os pacientes
diabéticos.
Aproximadamente 10% da população com idade acima de 65 anos tem DIABETES MELITO, e nesse grupo
o risco de amputação é de 1% por ano. Além disso é importante ressaltar que 7 à 8% da população total tem
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Resumo Sbot
DIABETES MELITO e 2/3 de todas as amputações não traumáticas de MMII estão relacionadas á
complicações da DM. Cerca de 60 á 70 % dos diabéticos após 10 anos da doença apresentam algum grau de
neuropatia periférica.
II - PATOGÊNESE:
1) A neuropatia é a causa das principais complicações do pé diabético.Pode ser
=> Sensitiva: alterações somatossensitivas mínimas s/ alterações do sistema nervoso autônomo ou anestesia
total da parte medial da tíbia distal(perda somática)
=> Autonômica: e ausência completa de sudorese levando á um membro seco, descamativo e inchado(perda
autônoma). Portanto neste caso o paciente dissocia o membro acometido do corpo pois a propriocepção está
perdida desde o início(criará pontos específicos que sofrerào pressão levando a ulceração). Os locais mais
comuns de ulceração são a cabeça dos mtt ou a art if do hálux. Conseqüentemente a infecção(polimicrobiana)
se desenvolverá de maneira rápida e progressiva sem causar tantos sinais e sintomas. Os pacientes tomam
conhecimento da infecção devido a drenagem da secreção purulenta e o forte odor.
=> Motora: fraqueza ou paralisia da musculatura intríseca do pé levando á deformidades principalmente no
antepé(dedos em garra, martelo, hálux valgo ou varo, etc) seguido do mediopé .
2) A vasculopatia é no paciente diabético é responsável pela dor e gangrena e divide-se em :
=> Macroangiopatia: doença ATEROSCLERÓTICA OCLUSIVA, acomete mais frequentemente a Artéria
Poplítea Distal e Tibial. A aterosclerose é encontrada em até 50% dos pacientes diabéticos com mais de 10
anos de evolução da doença.
=> Microangiopatia : corresponde á uma espessamento da camada íntima dos capilares e arteríolas do pé
levando á um défict de difusão(dificuldade de passagem dos nutrientes para o espaço extra vascular) e não de
oclusão.
III – EXAME FÍSICO:
=> Pele: observar aspectos tróficos como coloração(normal, pálida o cianótica),ausência de pêlos,
temperatura(aumenteada ou diminuída).
=> Exame vascular: graduação(presente, diminuído ou ausentes) da palpação do pulso tibial posterior e
pedioso. Outros testes para avaliação vascular:
- Tempo de enchimento venoso: paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido com o joelho á
45º. Em seguida o pciente senta-se e observa o tempo de enchimento de uma determinada veia(pediosa) :
normal(< 20 seg), anormal(> 20 seg, corresponde á insuficiência arterial)
- Tempo de enchimento capilar: pressão digital na pele plantar do hálux por 05 seg e a volta á cor original
deve-se dar em 05 seg(circulação normal)
=> Exame neurológico: reflexo patelar, aquileu, testes motores c/ e s/ resitência para os músculos do pé e
tornozelo. Avaliação da sensibilidade utilizando monofilamentos de náilon posicionados perpendicular á pele
e pressionados até que se curve (método de Semmes Weinstein). Avaliação da propriocepção com diapasão
nas regiões maleolares e dorsal do pé.
IV - CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER:
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V - TRATAMENTO:
=> Grau 0: o objetivo é previnir o aparecimento de úlceras mediante uso de palmilhas e medidas médico
educacionais ao paciente e familiares, como: nunca andar descalço, examinar os pés todos os dias, evitar
queimaduras com banhos de água morna ou bolsas térmicas, lavar os pés diariamente, etc.
=> Grau I: o objetivo é o aliviar a pressão mecânica na área ulcerada mediante: repouso no leito com
curativos diários, palmilhas moldadas respeitando as áreas de pressão, botas gessadas leves sem carga ou
gesso de contato total(GCT) com dedos descobertos ou encobertos. Vantagens do GCT:
- distribui a pressão mecânica por toda a região plantar
- diminui o edema intersticial (funciona como uma “bomba venosa”)
- trocado de 07 á 10 dias(sendo desnecessários curativos diários)
Após a epitelização da úlcera (retorno ao grau 0) o tratamento é complementado com o uso de palmilhas
adequadas protegendo os pontos de pressão
=> Grau II: preconiza-se o mesmo tratamento para o grau I, porém se houver recidiva ou dificuldade de
fechamento mesmo com o gesso fechado pode ser necessário uma eventual correção cirúrgica das
deformidades fixas
=> Grau III : tratamento é cirúrgico mediante drenagem e desbridamento amplo(remoção de todo tecido
infectado ou necrótico seja partes moles ou ósseas). Faz-se a cultura com antibiograma de secreção da região
mais profunda da úlcera. As lesões devem ser deixadas abertas e novos desbridamentos podem ser
necessários. Após controlado o quadro infeccioso o pé é reclassificado como tipo I ou II e tratado de maneira
adequada. Pode-se optar pelo fechamento retardado, granulação por 2º intenção ou fechamento com GCT até
a epitelização da pele.
=> Grau IV: a amputação é a regra e divide-se em níveis: dedos(s), raio(s), transmetatarsal, desarticulação
tarsometatarsal(Lisfrank), desarticulação no mediopé(Chopart), desarticulação no tornozelo(Syme). Caso a
gangrena seja seca, sem infecção, e limitada pode-se até aguardar a mumificação e a consequente auto
amputação(a área necrótica funciona como um curativo biológico aguardando a granulação).
=> Grau V: amputação abaixo, ao nível ou acima do joelho, dependerá do estado vascular. Em algumas
situações deve ser feita em caráter de urgência evitando que o paciente apresente septicemia, choque séptico,
insufici~encia renal aguda, etc.
MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO:
1. A necrose tissular é removida.
2. Tecido infectado é aberto, providenciando rapidamente uma drenagem.
3. Deve-se entrar inicialmente com antibióticos de alto espectro, até obter o resultado da cultura da ferida (a
partir daí faz-se uma antibiocoterapia mais específica).
4. A isquemia deve ser diagnosticada sem a necessicace de exames invasivos pois:
•Se a circulação estiver normal (pulsos palpáveis), observa se há NEUROPATIA
•Se a circulaçào estiver comprometida (pulsos não palpáveis) será um importante fator de obstrução
5.Quando a Artéria Femoral ou Tibial estão ocluídas é conveniente fazer uma ARTERIOGRAFIA, para
demonstrar o estado das artérias do pé.
ARTROPATIA NEUROPÁTICA (Pé de Charcot)
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Resumo Sbot
Corresponde á uma perda da integridade estrutural do arcabouço ósseo do pé levando á uma deformidade
por colapso(principalmente na art tarsometatarsiana).Comumente vista em pés diabéticos seguida da
neurossífilis e seringomielia. Também é vista na hanseníase, mielodisplasia, paraplegia e alcoolismo.
II – FISIOPATOLOGIA:
Postula-se que ocorra uma perda do controle autônomo da vasculatura levando á um aumento do fluxo
sanguíneo de repouso que resulta em uma osteopenia(aumento da absorção óssea). Este quadro associado á
insultos mecânicos( de pequena energia) em um pé neuropático pode levar á dissolução óssea.
III – QUADRO CLÍNICO:
O quadro clínico inicial é ausência de dor, calor e tumefação desproporcional ao grau de lesão. Nos pés
acometidos o antepé está em abdução(subluxação lateral), retropé valgo com flexão plantar do talus e
contração do gastro sóleo. A cintilografia óssea com tecnécio mostram as primeiras alterações.
IV – TRATAMENTO:
No estagio inflamatório agudo o pé é imobilizado em gesso fechado(sem sustentação de peso) até a
regressão do quadro, evitando assim a deformidade significativa. No caso de deformidade em abdução do
antepé utiliza-se um gesso fechado após redução e fixação percutânea. No colapso do navicular o cubóide
forma uma protuberância óssea devendo ser excisado
PÉ DIABÉTICO
I - GENERALIDADES:
Os problemas relacionados ao pé diabético são as causas mais frequentes de internação entre os pacientes
diabéticos.
10% da população com idade acima de 65 anos tem
DIABETES MELITO, e nesse grupo o risco de amputação é de 1% por ano. Além disso é
Aproximadamente
importante ressaltar que 7 à 8% da população total tem DIABETES MELITO e 2/3 de todas as amputações
não traumáticas de MMII estão relacionadas á complicações da DM. Cerca de 60 á 70 % dos diabéticos após
10 anos da doença apresentam algum grau de neuropatia periférica.
II - PATOGÊNESE:
1)
A neuropatia é a causa das principais complicações do pé diabético.Pode
ser
=> Sensitiva: alterações somatossensitivas mínimas s/ alterações do sistema
nervoso autônomo ou anestesia total da parte medial da tíbia distal(perda
somática)
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=> Autonômica: e ausência completa de sudorese levando á um membro seco,
descamativo e inchado(perda autônoma). Portanto neste caso o paciente
dissocia o membro acometido do corpo pois a propriocepção está perdida
desde o início(criará pontos específicos que sofrerào pressão levando a
ulceração). Os locais mais
comuns de ulceração são a cabeça
dos mtt ou a art if do hálux. Conseqüentemente a
infecção(polimicrobiana) se desenvolverá de maneira rápida e progressiva sem
causar tantos sinais e sintomas. Os pacientes tomam conhecimento da infecção
devido a drenagem da secreção purulenta e o forte odor.
=> Motora: fraqueza ou paralisia da musculatura intríseca do pé levando á
deformidades principalmente no antepé(dedos em garra, martelo, hálux valgo
ou varo, etc) seguido do mediopé .
2) A vasculopatia é no paciente diabético é responsável pela
dor e gangrena e divide-se em :
=> Macroangiopatia: doença ATEROSCLERÓTICA
OCLUSIVA, acomete mais frequentemente a Artéria
Poplítea Distal e Tibial. A aterosclerose é encontrada em até
50% dos pacientes diabéticos com mais de 10 anos de
evolução da doença.
=> Microangiopatia : corresponde á uma espessamento da
camada íntima dos capilares e arteríolas do pé levando á um
défict de difusão(dificuldade de passagem dos nutrientes
para o espaço extra vascular) e não de oclusão.
III – EXAME FÍSICO:
=> Pele: observar aspectos tróficos como coloração(normal, pálida o cianótica),ausência de pêlos,
temperatura(aumenteada ou diminuída).
=> Exame vascular: graduação(presente, diminuído ou ausentes) da palpação do pulso tibial posterior e
pedioso. Outros testes para avaliação vascular:
- Tempo de enchimento venoso: paciente em decúbito dorsal eleva o membro acometido com o joelho á
45º. Em seguida o pciente senta-se e observa o tempo de enchimento de uma determinada veia(pediosa) :
normal(< 20 seg), anormal(> 20 seg, corresponde á insuficiência arterial)
- Tempo de enchimento capilar: pressão digital na pele plantar do hálux por 05 seg e a volta á cor original
deve-se dar em 05 seg(circulação normal)
Exame neurológico: reflexo patelar, aquileu, testes motores c/ e s/
resitência para os músculos do pé e tornozelo. Avaliação da
sensibilidade utilizando monofilamentos de náilon posicionados
perpendicular á pele e pressionados até que se curve (método de
=>
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Semmes Weinstein). Avaliação da propriocepção com diapasão nas
regiões maleolares e dorsal do pé.
IV - CLASSIFICAÇÃO DE WAGNER:
V - TRATAMENTO:
=> Grau 0: o objetivo é previnir o aparecimento de úlceras mediante uso de
palmilhas e medidas médico educacionais ao paciente e familiares, como:
nunca andar descalço, examinar os pés todos os dias, evitar queimaduras com
banhos de água morna ou bolsas térmicas, lavar os pés diariamente, etc.
=> Grau I: o objetivo é o aliviar a pressão mecânica na área
ulcerada mediante: repouso no leito com curativos diários,
palmilhas moldadas respeitando as áreas de pressão, botas
gessadas leves sem carga ou gesso de contato total(GCT)
com dedos descobertos ou encobertos. Vantagens do GCT:
- distribui a pressão mecânica por toda a região plantar
- diminui o edema intersticial (funciona como uma
“bomba venosa”)
- trocado de 07 á 10 dias(sendo desnecessários curativos
diários)
Após a epitelização da úlcera (retorno ao grau 0) o
tratamento é complementado com o uso de palmilhas
adequadas protegendo os pontos de pressão
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Grau II: preconiza-se o mesmo tratamento para o grau I,
porém se houver recidiva ou dificuldade de fechamento
mesmo com o gesso fechado pode ser necessário uma
eventual correção cirúrgica das deformidades fixas
=>
Grau III : tratamento é cirúrgico mediante drenagem e desbridamento
amplo(remoção de todo tecido infectado ou necrótico seja partes moles ou
ósseas). Faz-se a cultura com antibiograma de secreção da região mais
profunda da úlcera. As lesões devem ser deixadas abertas e novos
desbridamentos podem ser necessários. Após controlado o quadro infeccioso o
pé é reclassificado como tipo I ou II e tratado de maneira adequada. Pode-se
optar pelo fechamento retardado, granulação por 2º intenção ou fechamento
com GCT até a epitelização da pele.
=> Grau IV: a amputação é a regra e divide-se em níveis: dedos(s), raio(s),
transmetatarsal, desarticulação tarsometatarsal(Lisfrank), desarticulação no
mediopé(Chopart), desarticulação no tornozelo(Syme). Caso a gangrena seja
seca, sem infecção, e limitada pode-se até aguardar a mumificação e a
consequente auto amputação(a área necrótica funciona como um curativo
biológico aguardando a granulação).
=>
Grau V: amputação abaixo, ao nível ou acima do joelho,
dependerá do estado vascular. Em algumas situações deve
ser feita em caráter de urgência evitando que o paciente
apresente septicemia, choque séptico, insufici~encia renal
aguda, etc.
=>
MEDIDAS NECESSÁRIAS PARA EVITAR A EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO NO PÉ DIABÉTICO:
1. A necrose tissular é removida.
2. Tecido infectado é aberto, providenciando rapidamente uma
drenagem.
3. Deve-se entrar inicialmente com antibióticos de alto espectro, até
obter o resultado da cultura da ferida (a partir daí faz-se uma
antibiocoterapia mais específica).
4. A isquemia deve ser diagnosticada sem a necessicace de exames
invasivos pois:
•Se a circulação estiver normal (pulsos palpáveis), observa se há
NEUROPATIA
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•Se a circulaçào estiver comprometida (pulsos não palpáveis) será
um importante fator de obstrução
5.Quando a Artéria Femoral ou Tibial estão ocluídas é conveniente
fazer uma ARTERIOGRAFIA, para demonstrar o estado das artérias
do pé.
ARTROPATIA
NEUROPÁTICA (Pé de Charcot)
I – GENERALIDADES:
Corresponde á uma perda da integridade estrutural do
arcabouço ósseo do pé levando á uma deformidade por
colapso(principalmente
na
art
tarsometatarsiana).Comumente vista em pés diabéticos
seguida da neurossífilis e seringomielia. Também é
vista na hanseníase, mielodisplasia, paraplegia e
alcoolismo.
II – FISIOPATOLOGIA:
Postula-se que ocorra uma perda do controle autônomo da vasculatura levando á um aumento do fluxo
sanguíneo de repouso que resulta em uma osteopenia(aumento da absorção óssea). Este quadro associado á
insultos mecânicos( de pequena energia) em um pé neuropático pode levar á dissolução óssea.
III – QUADRO CLÍNICO:
O quadro clínico inicial é ausência de dor, calor e tumefação
desproporcional ao grau de lesão. Nos pés acometidos o antepé está
em abdução(subluxação lateral), retropé valgo com flexão plantar do
talus e contração do gastro sóleo. A cintilografia óssea com tecnécio
mostram as primeiras alterações.
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IV – TRATAMENTO:
No estagio inflamatório agudo o pé é imobilizado em gesso
fechado(sem sustentação de peso) até a regressão do quadro,
evitando assim a deformidade significativa. No caso de deformidade
em abdução do antepé utiliza-se um gesso fechado após redução e
fixação percutânea. No colapso do navicular o cubóide forma uma
protuberância óssea devendo ser excisado
.
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