Doença renal cística adquirida em pacientes com insuficiência renal

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J. Bras. Nefrol. 1997; 19(2): 156-161
V. P. Marques et al - Doença renal cística adquirida
Doença renal cística adquirida em pacientes com insuficiência
renal crônica em tratamento conservador e em hemodiálise
Vilmar de Paiva Marques, Ana Cristina Abdul, Maria Eugênia Fernandes Canziani,
Aluízio Barbosa Carvalho, Sérgio Ajzen, Álvaro Pacheco Silva, Sérgio Antônio Draibe
A doença renal cística adquirida (DRCA) acomete os pacientes em hemodiálise (HD) de
manutenção numa incidência aproximada de 50%, com uma relação direta com o maior
tempo em diálise e uma maior propensão para neoplasias renais. No presente estudo,
avaliamos a incidência da DRCA em nossa população de pacientes em tratamento
conservador e em HD, visando a detecção de cistos renais atípicos, sugestivos de neoplasia,
através de ultra-som (US), tomografia computadoriza (TC) e ressonância magnética (RM)
renais. Os resultados mostraram uma predominância da DRCA no grupo de pacientes em
HD (54,9% x 28,2%, P<0,05), com maior tempo de tratamento dialítico (³36 meses), sem
relação direta com sexo, raça e etiologia da doença renal, sendo que a presença de cisto
renal atípico não foi evidenciada em nenhum paciente dos dois grupos. Desta forma, a DRCA
é uma entidade clínica importante, destacando-se a importância de um seguimento
radiológico regular, que permitiria o diagnóstico de cistos renais de caráter neoplásico,
favorecendo uma terapêutica precoce e uma melhor sobrevida destes pacientes.
Disciplina de Nefrologia e Departamento de Diagnóstico por Imagem da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
Endereço para correspondência: Dr. Vilmar de Paiva Marques
Rua Botucatu, 740 - Disciplina de Nefrologia da UNIFESP/EPM
CEP: 04023-062 - São Paulo, SP.
Tel.: (011) 574-6300 Fax: (011) 573-9652.
Doença Renal Cística Adquirida, Hemodiálise, Neoplasia Renal
Acquired Renal Cystic Disease, Hemodialysis, Renal Neoplasm
Introdução
O rim, apesar de sua incapacidade funcional na
doença renal em estágio terminal, ainda é
metabolicamente ativo, produzindo substâncias como
eritropoetina, vitamina D e hormônios vasoativos,
além de se constituir em um sítio para o crescimento
e o desenvolvimento de múltiplos cistos. Dunnill et
al, em 1977, ressaltaram a significância clínica dos
cistos na doença renal cística adquirida (DRCA),
demonstrando que 14 de 30 (46%) de seus pacientes
em hemodiálise (HD), que foram para autópsia,
tinham múltiplos cistos renais bilaterais, sendo que 5
deles desenvolveram tumores renais, sugerindo a
possível associação da DRCA com o desenvolvimento
de câncer renal.1
A DRCA é definida por alguns autores como a
presença de mais de 4 cistos por rim ou o
comprometimento de mais de 40% do parênquima
renal por cistos,2 e por outros como um rim com ao
menos 1 a 5 cistos visíveis por ultrassonografia
renal (US) e/ou tomografia computadorizada (CT)
e, patologicamente, por uma área de cistos
ocupando mais de 25% do parênquima renal.3 É
uma entidade distinta dos cistos renais simples ou
da doença renal policística do adulto,4 desenvolvendo-se, sobretudo, durante o período de tratamento dialítico.5
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V. P. Marques et al - Doença renal cística adquirida
A patogênese da DRCA é desconhecida, sendo
sugeridas uma série de hipóteses, destacando-se o
papel da proliferação das células epiteliais tubulares, decorrente de fatores proliferativos gerados
pelo estado urêmico, com a conseqüente obstrução
e dilatação da luz tubular e a formação dos cistos.6
Outros processos implicados incluem alterações da
matrix extracelular da membrana basal tubular, a
isquemia renal (com a participação de fatores de
crescimento liberados pelos néfrons isquêmicos) e
a participação de uma nefrotoxina cistogênica.7
Ênfase também é dada à susceptibilidade genética
dos pacientes, ligada aos oncogenes c-myc e c-erb
B-2.8
A DRCA incide nos portadores de insuficiência
renal crônica (IRC), em tratamento dialítico numa
freqüência que varia de um terço à metade dos
pacientes, tendo como principal fator determinante o
tempo em diálise.9 Pode acometer de maneira similar
os pacientes em hemodiálise (HD), diálise peritoneal
(DP) e tratamento conservador (TC), não
apresentando relação definida com idade, sexo, raça
e etiologia da doença renal, podendo evoluir com
complicações como hemorragia, eritrocitose e câncer
renal, com tendência a regressão após a realização
do transplante renal.10,11 O acompanhamento
radiológico regular, por meio de US ou TC renal, é
importante tanto no seu diagnóstico, quanto na
intervenção terapêutica precoce, favorecendo a
detecção das potenciais complicações decorrentes da
DRCA.12
Desta forma, objetivamos neste estudo a avaliação
da prevalência da DRCA em nossa população de
pacientes renais crônicos, em tratamento conservador
e em programa regular de HD, procurando identificar
fator(es) de risco associado(s) e possíveis
complicações decorrentes da doença, utilizando um
“screening” radiológico definido por um protocolo
pré-determinado.
Material e Métodos
O estudo foi realizado no período compreendido
entre Setembro de 1993 a Outubro de 1994,
contando com a participação dos pacientes em
acompanhamento na Unidade de Diálise e no
Ambulatório de Uremia da Disciplina de Nefrologia
da UNIFESP-EPM, a partir do interesse em se
determinar a prevalência da DRCA em nossa
população de renais crônicos e a detecção de
alguma complicação relacionada a esta patologia. Os
pacientes eram informados a respeito de sua par-
ticipação no estudo, obtendo-se previamente o consentimento de cada um deles.
Para isto, criou-se um protocolo, que definia a
DRCA pela presença de cistos renais simples ou
atípicos, independente do número e tamanho dos
cistos, com um “screening” inicial utilizando o ultrasom (US) renal, visando detectar a presença ou
ausência dos mesmos, caracterizando-os do ponto de
vista ultrassonográfico. Na vigência de cisto renal
atípico pelo US, seria realizada tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), para
melhor identificação do cisto. Na dependência destes
exames, seria feita a punção do cisto atípico por
agulha guiada por US, a fim de se descartar um
processo neoplásico.
Os pacientes estudados foram divididos em 2
grupos: um grupo de pacientes em programa regular
de hemodiálise (HD) e um grupo em tratamento
conservador da IRC, constituídos, respectivamente, de
51 e 78 pacientes. Foram excluídos do estudo os
pacientes portadores de doença renal policística, os
binefrectomizados e aqueles sem condições clínicas
satisfatórias para se locomoverem até o local de
realização dos exames.
Os pacientes do grupo em HD foram
encaminhados seqüencialmente para a realização do
US renal. Para aqueles em tratamento conservador,
uma vez que este exame faz parte da rotina de
investigação ambulatorial destes pacientes, fez-se
um levantamento de todos os prontuários
selecionando-se aqueles que realizaram US renal no
período de execução do estudo. Todos os exames
foram realizados no Setor de Ultrassonografia do
Departamento de Diagnóstico por Imagem da
UNIFESP-EPM.
Os resultados foram expressos, em geral, como
média ± desvio-padrão, com o estudo comparativo
entre os dois grupos das variáveis analisadas sendo
feito através do teste do qui-quadrado, correlação de
Pearson e teste t de Student. A exceção foi com
relação aos valores do cálculo do número de cistos por
pacientes com cistos renais, que foram expressos em
mediana, utilizando o teste U de Mann-Whitney. A
significância estatística era considerada na vigência de
um valor de P £ 0,05.
Resultados
Dos 70 pacientes inicialmente selecionados para
fazerem parte do grupo de pacientes em hemodiálise,
51 foram estudados. Do número inicial, 5 foram
excluídos por não apresentarem condições clínicas
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V. P. Marques et al - Doença renal cística adquirida
para a realização dos exames, 5 foram a óbito no
período, 6 foram transplantados antes de fazerem o
US renal, 1 foi transferido para programa de CAPD, 1
recusou participar do estudo e 1 retornou para o
tratamento conservador. Após a realização do US
renal inicial, 5 pacientes foram transplantados e
houve 1 óbito.
No grupo dos pacientes em HD houve
predomínio de indivíduos do sexo feminino (55% x
45%), da raça branca (53% x 47%), e a glomerulonefrite crônica (GNC) foi a principal etiologia da
doença renal terminal (35,2%). No grupo em
tratamento conservador, a predominância foi do sexo
masculino (61,5% x 38,5%), da raça branca (65,3% x
34,6%), com destaque para a nefroesclerose (23%) e
a causa indeterminada (20,5%) como etiologia da
IRC. As características clínicas dos pacientes nos dois
grupos são apresentadas com mais detalhes na
tabela 1.
Tabela 1
Características clínicas dos pacientes em hemodiálise e tratamento
conservador.
Características clínicas
Hemodiálise
(N=51)
Conservador
(N=78)
23 (45%)
28 (55%)
48 (61,5%)
30 (38,5%)
27 (53%)
24 (47%)
51 (65,3%)
27 (34,6%)
18 (35,2%)
5 (9,8%)
5 (9,8%)
13 (25,4%)
10 (20%)
4 (5,1%)
4 (5,1%)
18 (23%)
16 (20,5%)
36 (46,1%)
Sexo
Masculino
Feminino
Raça
Brancos
Não-brancos
Etiologia
GNC
DM
Nefroesclerose
Indeterminada
Outras
GNC: glomerulonefrite crônica; DM: diabetes mellitus.
Com relação aos aspectos comparativos entre os
dois grupos, verificou-se que os pacientes em HD
eram mais jovens (38,2 ± 14,5 x 55,5 ± 16,9 anos,
P<0,05) e tinham um maior tempo de doença renal
(78,2 ± 46,6 x 26,3 ± 26,3 meses, P<0,05) que
aqueles em tratamento conservador. Dentre os 51
pacientes em HD, 28 (54,9%) apresentavam cistos
renais, em comparação com apenas 22 (28,2%)
dentre os 78 pacientes em tratamento conservador
(P<0,05). Além disto, o número de cistos por
paciente com cistos renais foi maior no grupo de
pacientes em HD, comparado àqueles em conservador (em mediana, 2,0 x 1,0, respectivamente, com
P<0,05). Estes dados são mostrados na tabela 2.
Tabela 2
Dados comparativos de idade, tempo de doença renal, presença e número de
cistos renais entre os grupos de pacientes em hemodiálise e conservador.
Hemodiálise
38,2 ± 14,5
Conservador
55,5 ± 16,9
Valor de P
< 0,05
Tempo de doença
renal (meses)
78,2 ± 46,6
26,3 ± 26,3
< 0,05
Tempo de
diálise (meses)
66,3 ± 44,8
_
_
Pacientes com
cistos
28 (54,9%)
22 (28,2%)
< 0,05
2,0*
1,0*
< 0,05
Idade (anos)
Nº cistos/paciente
com cistos
* valores em mediana
Não houve correlação estatística entre o tempo de
diálise e o número de cistos no grupo de pacientes em HD,
assim como entre o tempo de doença renal e o
número de cistos nos dois grupos estudados. Com
relação à idade dos pacientes e o número de cistos,
a correlação foi significante somente no grupo de
pacientes em tratamento conservador, onde a
presença de cistos foi mais evidente nos pacientes
mais idosos.
A presença de cistos renais nos pacientes em HD
correlacionou-se, de forma estatisticamente
significante, ao maior tempo de permanência em
tratamento dialítico (>36 meses), não havendo
correlação entre o tempo de doença renal e a
presença de cistos no grupo de pacientes em
tratamento conservador. Também não houve
correlação entre o sexo e a presença de cistos nos
dois grupos de pacientes. Quanto à raça, verificou-se
correlação estatística somente no grupo de pacientes
em tratamento conservador, onde se denota uma
predominância dos brancos sobre os não-brancos.
Estas informações estão contidas na tabela 3.
A detecção de cisto renal atípico ao US renal
inicial não foi evidenciada em nenhum paciente dos
dois grupos estudados.
Discussão
A DRCA é uma entidade clínica de etiopatogênese
desconhecida, sendo uma condição relativamente
comum nos pacientes com IRC, com uma incidência
de aproximadamente 50%, podendo variar de 30 a
95%, dependendo da modalidade diagnóstica
(radiológica versus patológica) e da duração do
tratamento dialítico.5,13 A patologia pode ocorrer de
forma similar nos pacientes em tratamento
conservador,14 e em diálise peritoneal,15,16,17,18 embora
J. Bras. Nefrol. 1997; 19(2): 156-161
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V. P. Marques et al - Doença renal cística adquirida
Tabela 3
Correlação de Pearson entre a presença de cistos renais e o tempo de diálise e doença renal, sexo e raça dos pacientes em hemodiálise e conservador.
Hemodiálise Cistos
Tempo de diálise (HD) e
de doença renal (Cons.)
³ 36 meses
< 36 meses
Sexo
Masculino
Feminino
Raça
Brancos
Não-Brancos
Conservador Cistos
Sim
Não
Sim
Não
22 (66,6%)*
6 (33,4%)*
11 (33,4%)
12 (66,6%)
7 (36,8%)
15 (25,4%)
12 (63,2%)
44 (74,6%)
14 (60,8%)
14 (50%)
9 (39,2%)
14 (50%)
14 (29,1%)
8 (26,6%)
34 (70,9%)
22 (73,4%)
18 (66,6%)
10 (41,6%)
9 (33,4%)
14 (58,4%)
19 (37,2%)**
3 (11,1%)**
32 (62,7%)
24 (88,8%)
(*) e (**): correlações que atingiram significância estatística (P£0,05).
haja relato prévio sugerindo seu predomínio nos
pacientes em HD.19,20
Neste sentido, estudamos a prevalência da DRCA
em nossa população de pacientes renais crônicos, em
tratamento conservador e em HD, por meio de uma
investigação radiológica, que consistia inicialmente da
realização de um US renal, seguida, se necessário,
por TC e RM renal, a fim de se excluir a possibilidade
de uma neoplasia renal associada aos cistos. Nossos
resultados mostraram que a prevalência da DRCA foi
maior, de forma estatisticamente significante, no
grupo de pacientes em HD em relação ao grupo em
conservador (54,9% x 28,2%, respectivamente), assim
como o número de cistos por pacientes com cistos
renais, em mediana, também foi maior no grupo em
HD (2,0 x 1,0, com P<0,05).
Estudos prévios têm chamado a atenção para um
possível papel de fatores epidemiológicos como sexo
e raça no desenvolvimento da DRCA, admitindo-se
uma predominância do sexo masculino sobre o
feminino (3:1), com maior propensão para sua
presença nos negros do que nos brancos (76% x
47%).3 No que tange à participação da etiologia da
IRC e a idade, parece não haver evidências de uma
correlação direta com a DRCA.21 Em nosso estudo,
não verificamos associação significante entre o sexo e
a presença de cistos em nenhum dos dois grupos
analisados, enquanto que com relação à raça não
houve associação no grupo em HD, mas sim no
grupo em conservador, onde a presença de cistos
predominou nos indivíduos de raça branca (37,2% x
11,1%, P<0,05). Também não houve correlação
significante entre a etiologia da IRC e a idade dos
indivíduos e a presença de cistos nos dois grupos.
Através de estudos prévios, verificou-se que o
principal fator determinante da DRCA é a duração da
doença renal e do tempo de tratamento dialítico,
ocorrendo em 35-44%, 75% e 90% dos indivíduos com
menos de 3 anos, mais de 3 anos e mais de 10 anos de
diálise, respectivamente.21 Nossos dados estão de
acordo com esta afirmação, no que tange aos
pacientes em HD, onde a presença de cistos renais
foi mais prevalente nos pacientes com mais de 36
meses de tratamento dialítico (66,6% x 33,4%,
P<0,05), o mesmo não ocorrendo no grupo em
tratamento conservador. Eles também mostram que
não houve correlação estatisticamente significante
entre o número de cistos renais e o tempo de diálise
e o tempo de doença renal.
Outro aspecto de interesse no estudo da DRCA, é
sua possível associação com o desenvolvimento de
tumores renais. Autores relatam que os tumores renais
incidem nos pacientes em diálise numa faixa que
varia de 4,8 a 7,1%, sendo que o carcinoma de
células renais seria responsável por 1,5% destes,
representando uma chance 40 vezes maior de ocorrer
nestes indivíduos do que na população geral.22
Admite-se que a DRCA teria papel importante neste
aspecto, de tal forma que a formação cística poderia
ser um precursor direto para o desenvolvimento de
adenomas e carcinomas renais.23,24,25
Assim, a investigação regular por testes de
“screening” radiológico, para se detectar a presença
de DRCA e, por extensão, de tumores renais, em
pacientes renais crônicos em tratamento conservador
e em diálise, passou a ser recomendada por vários
autores, visando um diagnóstico mais precoce e uma
intervenção terapêutica mais efetiva, o que
contribuiria para uma melhor sobrevida destes
pacientes.26,27 O US renal é o método geralmente mais
utilizado para este fim, em vista de sua maior
acessibilidade e boa sensibilidade para a detecção de
cistos de até 0,5 cm, particularmente aqueles com
características atípicas sugestivas de um processo
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J. Bras. Nefrol. 1997; 19(2): 156-161
V. P. Marques et al - Doença renal cística adquirida
neoplásico.28 Testes mais sensíveis que o US renal,
incluindo a TC e a RM, poderiam ser utilizados, em
um segundo tempo, para uma melhor definição
daqueles cistos atípicos inicialmente detectados pelo
US.29,30 Em nosso estudo, através do “screening”
proposto, não se identificou nenhum paciente com
cistos renais atípicos nos dois grupos analisados.
Finalmente, no que se refere ao papel do
transplante renal (Tx renal) na evolução da DRCA,
estudos mostram que parece haver um efeito protetor
sobre o desenvolvimento desta condição, com alguns
mostrando, inclusive, uma regressão no número de
cistos nos rins nativos após a realização do
transplante.3,31,32 Este aspecto não foi avaliado por
nós, mas seria de grande interesse para um estudo
futuro.
Em suma, podemos concluir pelos resultados
obtidos com o estudo, que a DRCA incide de forma
significativa nos pacientes em hemodiálise e em
tratamento conservador, com maior prevalência no
primeiro grupo, apresentando uma correlação,
estatisticamente significante, com o maior tempo de
tratamento dialítico, afetando igualmente indivíduos
de ambos os sexos, sem relação direta com idade,
raça e etiologia da doença renal terminal. Além disto,
ressalta a importância de um “screening” radiológico
regular dos pacientes renais crônicos, visando a
detecção de cistos renais atípicos que podem
representar um fator de risco para o desenvolvimento
de uma neoplasia renal, permitindo uma intervenção
terapêutica mais precoce e efetiva, favorecendo uma
melhora na sobrevida dos pacientes.
Agradecimentos
Agradecimento especial aos médicos ultrassonografistas Luiz Carlos Matida Shiguihara, David
Shigueoka, do Departamento de Diagnóstico por
Imagem da UNIFESP/EPM, pela participação na
execução dos exames radiológicos dos pacientes
estudados.
Summary
Acquired renal cystic disease (ARCD) attacks
patients in maintenance hemodialysis in nearly 50%
of cases, with a direct association with greater time in
dialysis and greater propensity for renal neoplasm. In
the present study, we evaluated the incidence of
ARCD in our population of patients in conservative
therapy and hemodialysis (HD), aiming at detecting
atypic renal cysts, suggestive of neoplasia, through
renal ultrasound, CT scan and magnetic resonance.
The results showed a predominance of ARCD in the
group of patients in HD (54,9% x 28,2%, P<0,05),
with greater time of dialytic treatment (³ 36 months),
with no direct association with sex, race and
aetiology of renal disease, with no evidence of atypic
renal cyst in any patient of both groups. Therefore,
the ARCD is an important clinical entity, with
emphasis for a regular radiologic screening, that
would permit the diagnosis of renal neoplasm,
favouring a precocious therapy and a greater survival
of these patients.
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Artigo recebido em 18 de novembro de 1996 e aceito para
publicação em 22 de fevereiro de 1997.