EXPERIÊNCIAS DE ORGANIZ DO CUIDADO EM SAÚD DO

GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO
SERVIÇO DE SAÚDE COMUNITÁRIA
APOIO TÉCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
EXPERIÊNCIAS DE ORGANIZAÇÃO
DO CUIDADO EM SAÚDE
Abordagem integrada na atenção as pessoas
com HAS, DM e fatores de risco para DCV,
através de uma Ação Programática
E-MAIL
MAIL PARA CONTATO – [email protected]
APRESENTAÇÃO
Ü ALGUNS CONCEITOS
Ü CONTEXTO DESTA EXPERIÊNCIA: O SSC
Ü O ´PROBLEMA´:: HAS, DM E FR PARA DCV
Ü COMO LIDAR COM ESSES PROBLEMAS?
Ü PASSOS PARA A IMPLANTAÇÃO DA AÇÃO PROGRAMÁTICA
Ü ALGUNS RESULTADOS
Ü ASPECTOS POSITIVOS E DIFICULDADES
Ü MATERIAL PRODUZIDO NO PROCESSO
AÇÕES PROGRAMÁ
PROGRAMÁTICAS
“ conjunto de atividades que visam organizar as ações de
saúde para problemas (ou necessidades) freqüentes nas
populações de um determinado território
território..”
ØSão instrumentos de planejamento
planejamento;;
ØSistematizam e organizam as ações de saúde
saúde;;
ØAmpliam acesso e qualificam as ações de saúde
saúde;;
ØAbordagem em equipe interdisciplinar
interdisciplinar;;
ØIntegram atividades de promoção, proteção,
recuperação e reabilitação da saúde.
O CONTEXTO PARA AS AÇ
AÇÕES
PROGRAMÁ
PROGRAM
ÁTICAS
ØConhecer o território e identificar problemas / necessidades;
ØEleger prioridades;
ØDefinir os objetivos e estabelecer metas;
ØDefinir e implementar as ações de saúde;
ØEstabelecer qual é a equipe de trabalho e o papel de cada um;
ØEstabelecer um sistema de registro e acompanhamento
(vigilância em saúde);
ØEstabelecer indicadores para monitoramento e avaliação;
ØEducação permanente.
O Serviço de Saúde Comunitária
O SSC é um serviço de APS, fundado em 1983 com a
Residência em Medicina de Família e Comunidade.
Desde 2004 desenvolve também um Programa de
Residência Integrada em Saúde da Família e
Comunidade. Conta com 12 Unidades de Saúde (38 ESF)
localizadas em áreas de periferia urbana de Porto Alegre,
sendo responsável por uma população de 108.565
habitantes.
O PROBLEMA
ØPrevalência de HAS:
Brasil entre 22% a 44%
Porto Alegre ~26%
ØPrevalência da DM:
Brasil é de ~7 %
Porto Alegre é de ~9 %
ØPopulação total SSC: 108.565
Ø Usuários ³ 18 anos SSC: 77.839
Ø População estimada com HAS: 20.237
Ø População estimada com DM: 6.227
ABORDAGEM INTEGRADA
A HAS e o DM constituem os principais fatores de risco (FR) para as
doenças cardiovasculares (DCV) que são a maior causa de
mortalidade no Brasil e no mundo ocidental. A possibilidade de
associação entre HAS e DM é da ordem de 50% e requer, na grande
maioria dos casos, o manejo das duas patologias num mesmo
paciente.
ØProblemas de saúde freqüentes, de grande magnitude,
complexos e multifatoriais;
ØComo lidar de forma integral e humanizada?
ØFatores de risco vinculados aos hábitos e estilo de vida;
A FAVOR
ØVulnerabilidade
ØEntre 60 a 80
80%
% dos casos de HAS e DM podem
ser tratados na APS
APS..
ØImplantação da Ação Programática
levou à:
educação permanente + atualização + qualificação
para diagnóstico, tratamento e acompanhamento +
avaliação sistemática
sistemática..
ESTRATÉGIAS DE IMPLANTAÇÃO DA
AÇÃO PROGRAMÁTICA
a) Sensibilização e atualização das equipes
equipes;;
b) Busca de apoio matricial (Cardiologia e
Endocrinologia);;
Endocrinologia)
c) Definição de objetivos, metas e indicadores
para monitorar as ações
ações;;
d) Implantação de sistema de registro e
acompanhamento;;
acompanhamento
e) Implementação de protocolo clínico
clínico;;
DEFINIÇÃO DOS OBJETIVOS
Gerais::
Gerais
Reduzir morbi
morbi--mortalidade por HAS, DM e outros FR para
DCV..
DCV
Específicos::
Específicos
a)realizar a detecção precoce, diagnóstico, tratamento e
acompanhamento das pessoas portadoras de HAS, DM
e outros FR para DCV
DCV;;
b)qualificar a assistência através de educação continuada
das equipes e da implementação de protocolos
assistenciais;;
assistenciais
c)estimular a promoção de atividades individuais e
coletivas de educação em saúde com a população
população;;
DEFINIÇÃO DE METAS E
INDICADORES
Metas::
Metas
“Identificar, cadastrar e acompanhar 50
50%
% do número de
pacientes estimados com HAS e DM no período de 2
anos de implantação, acrescendo um incremento de 5%
a cada ano
ano..
Indicadores (proporção de ...
...)):
a) HAS; DM ou HAS e DM;
b) PA controlada e/ou níveis glicêmicos controlados;
c) FR para DCV identificados;
d) Faltosos às consultas;
e) Presença de lesão em órgão alvo;
f) Redução de desfechos desfavoráveis: amputações,
AVC, IM e LOA (a longo prazo).
ESTRATÉGIAS DE IMPLANTAÇÃO DA
AÇÃO PROGRAMÁTICA
f) Estruturação de rotinas e fluxos de
referência e contracontra-referência;
g) Atividades de educação permanente;
h) Disponibilização de material didático;
i) Orientação para os usuários do serviço
de saúde;
j) Avaliação sistemática.
RESULTADOS
RESULTADOS
DIFICULDADES
Ø Baixa adesão dos profissionais na atividade de
preenchimento do boletim de cadastramento e
acompanhamento para alimentação do banco de
dados;
ØBaixa adesão dos pacientes ao tratamento
medicamentoso e não medicamentoso;
medicamentoso
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ø O monitoramento dos resultados tem sido
fundamental para a avaliação sistemática dos
resultados nas 12 US;
Ø Equipes de APS capacitadas e com o suporte
de uma AP são mais resolutivas no controle de
agravos como HAS e DM;
DM
Ø Recomenda-se a aplicação da metodologia
(implementar uma ação programática) na
atenção a pessoas com HAS, DM e outros FR
para DCV.
MATERIAL
PRODUZIDO
BOLETIM DE
ATENDIMENTO AO
PACIENTE COM
DADOS PARA O
CADASTRAMENTO
NA AÇÃO PROGR. E
ACOMPANHAMENTO
MATERIAL PRODUZIDO