sociedade de patologia do tocantins

Rev Pato Tocantins
V.3, n. 02, 2016
SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
REVIEW ARTICLE
ESCALA DE ALVARADO PARA O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE
APENDICITE AGUDA
Gabryella Rodrigues Adorno1, Thamires Ferreira Rios, Fabio Augustode Araújo Colombo, Pedro Manuel
Gonzalez Cuellar2
RESUMO
A apendicite aguda é uma das principais causas de abdome agudo inflamatório.
Trata-se de uma patologia de diagnóstico clínico devido às características da dor que
podemos encontrar no paciente. Porém, é muitas vezes negligenciada e confundida com
outras patologias abdominais.
A apendicite pode se classificar em quatro fases: hiperemia, abscesso, necrose e
perfuração. Quanto mais avançada à fase, mais exuberante é o quadro clínico, porém
pior prognóstico apresenta.
Devido às variações anatômicas do apêndice e sua relação com abdome inferior
e pelve, algumas vezes apresenta um quadro clínico diferente do habitual. Porém, esses
quadros podem ser solucionados graças ao avanço tecnológico na área de imaginologia,
o qual permitiu elucidar o diagnóstico de apendicite por meio de exames como
ultrassonografia e tomografia computadorizada.
A escala de Alvarado consiste em um método de pontuação para determinados
sinais, sintomas e exames laboratoriais. Posteriormente, somam-se os pontos e
classifica-se o paciente. Os critérios presentes na Escala de Alvarado são: dor em fossa
ilíaca direita e leucocitose maior que 10.000 cel/mm³, dor migratória, dor à
descompressão brusca, febre, náusea e/ou vômitos, anorexia e desvio a esquerda.
A importância dessa escala se dá por ser um método simples de graduação de
probabilidade de apendicite e apresenta alta sensibilidade e especificidade.
Palavras-chave: Alvarado; Apendicite; Revisão.
1
Acadêmico(a) de Medicina da Universidade Federal do Tocantins, Brasil;
Mestre em cirurgia e professor do curso de medicina da Universidade Federal do Tocantins.
Endereço para contato: Thamires Ferreira Rios; [email protected]
2
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SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS
ALVARADO´S SCALE FOR CLINICAL DIAGNOSTIC OF ACUTE
APPENDICITIS
ABSTRACT:
Acute appendicitis is one of the main causes of acute inflammatory abdomen. It
is a pathology of clinical diagnosis due to pain characteristics we can find the patient.
However, it is often neglected and confused with other abdominal conditions.
Appendicitis can be classified into four phases: hyperemia, abscess, necrosis and
perforation. The more advanced the stage, more exuberant is the clinical picture, but
poor prognosis features.
Due to the anatomical variations of the appendix and its relationship to the lower
abdomen and pelvis, sometimes it presents a different clinical picture than usual.
However, these frames can be solved thanks to technological advances in the imaging
area, which allows us to make the diagnosis of appendicitis through tests as ultrasound
and CT.
The Alvarado scale consists of a scoring method for certain signs, symptoms and
laboratory tests. Subsequently, add up the points and classifies the patient. The criteria
present in the Alvarado Scale are pain in the right iliac fossa and leukocytosis greater
than 10,000 cells / mm³, migratory pain, the sudden decompression, fever, nausea and /
or vomiting, anorexia and a left shift.
The importance of this scale happens to be a simple degree of probability of
appendicitis and has high sensitivity and specificity.
Keywords: Alvarado; Appendicitis; Review.
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é o sinal menos útil porque é muito
INTRODUÇÃO
variável e depende do o uso de
A apendicite aguda é a primeira
fármacos
antipiréticos,
a
resposta
causa de atenção cirúrgica nos serviços
inflamatória e o uso de antibióticos pré-
de urgência de todos os hospitais. O
hospitalares, entre outros fatores4,6.
diagnóstico precoce e correto é um dos
Esta revisão tem por objetivo
pontos mais importantes na abordagem
apresentar uma proposta de melhora na
dos
de
qualidade do atendimento ao paciente,
apendicite aguda, principalmente por se
na pontualidade e eficiência diagnóstica
tratar de uma doença de progressão
e
rápida5,8.
ambulatorial e de emergência, onde não
pacientes
com
suspeita
Esta é uma das doenças mais
especialmente,
no
atendimento
existem meios auxiliares de alto nível,
comuns, descrita desde a antiguidade.
como exames de imagem.
Cursa com dor abdominal localizada em
Para
isso,
realizamos
uma
fossa ilíaca direita acompanhada de
revisão sistemática, construindo um
náuseas, vômitos e febre1. Mesmo
estudo observacional retrospectivo com
estudada há séculos e com o advento da
recuperação
tecnologia, essa patologia apresenta
literatura. Essa metodologia tem grande
significativa morbidade e mortalidade.
evidência científica, sendo indicadas na
Além disso, a apendicite pode ter
tomada de decisão na prática clínica ou
sintomatologia não clássica e dificultar
na gestão pública.
o
diagnóstico,
extremos
especialmente
de
idade.
e
análise
crítica
da
em
Busca-se
DISCUSSÃO
diagnosticar a doença baseando-se no
curso clínico, exame físico e exames
hematológicos
e
radiográficos
O diagnóstico de apendicite
(de
aguda é baseado na história clínica e no
preferência não invasivos) para que se
exame físico. As técnicas de imagem
tenha um diagnóstico precoce4,7.
possuem valor limitado. Devido às
A dor em fossa ilíaca direita é o
variações anatômicas do apêndice, bem
sinal mais comumente encontrado nos
como da sua relação com estruturas da
pacientes com apendicite aguda. A febre
pelve e estruturas inferiores do abdome,
48
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o
diagnóstico
geralmente,
de
um
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apendicite
desafio
para
é,
caso de valores aumentados, o valor
o
preditivo positivo é pobre, segundo Luiz
cirurgião5,7,8.
A
taxa
aceitável
de
Hernández
Miguelena,
publicação
sobre
em
sua
sensibilidade
e
especificidade da escala de Alvarado5,6.
apendicectomia negativa pode ser de
30%. No sentido de diminuir os índices
Outros métodos diagnósticos são
de apendicectomias negativas, tem se
os de imagem: ultrassonografia (USG),
empregado
tomografia computadorizada (TC) e a
diversos
métodos
para
laparoscopia diagnóstica2,3.
melhorar a certeza diagnóstica. Dentre
eles, a contagem de leucócitos e
A USG tem como vantagens o
proteína C reativa (PCR), os quais são
fato de não ser um método invasivo, é
marcadores
sistêmicos
um procedimento fácil e não há
constituir
exposição do paciente à radiação. No
inflamatórios
inespecíficos
podem
alternativas auxiliares para a elucidação
entanto,
do diagnóstico2,7.
definidas no caso de pacientes obesos,
Os exames laboratoriais, nos
casos
não
as
não
alças
fornece
imagens
intestinais
estão
mostram
distendidas. Além disso, pode ocorrer
leucocitose moderada (10000 a 15000
pneumoperitônio, o paciente pode não
3
células/mm )
complicados,
quando
ela
e/ou
colaborar com o exame, o apêndice
ou
retrocecal pode não ser visualizado, ou
moderado, que pode estar ausente em
pode estar fase inicial da inflamação
alguns casos, principalmente em idosos.
passando despercebido. Por fim, embora
O PCR é um fator importante dentre os
seja um método útil, é operador
elementos da resposta de fase aguda,
dependente, ou seja, a precisão do
devido à rapidez e extensão que sua
diagnóstico depende da habilidade e
concentração
experiência do operador2.
desvio
à
com
neutrofilia
esquerda
aumenta
discreto
em
uma
variedade de condições inflamatórias,
Na TC, o apêndice pode ser
de danos teciduais (incluindo apendicite
evidenciado
aguda)7,8.
pacientes normais. A sua distensão é
Estudos demonstram que em
em
67
a 100%
dos
considerado o primeiro sinal que pode
valores normais de PCR e contagem de
ser
leucócitos não houve apendicite. No
dependendo do grau de distensão do
49
visualizado
na
tomografia,
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órgão, do tamanho do tecido adiposo à
TABELA
sua volta e de como é realizado o exame
Parâmetros
(ex. espessura do corte). Considera-se
Dor migratória para 01
espessura igual ou superior a oito
fossa ilíaca direita
milímetros de diâmetro transverso. Pode
possuir líquido em seu interior3.
laparoscopia
é
da
escala de Alvarado
apêndice espesso quando este apresentar
A
– PONTUAÇÃO
I
útil,
Náuseas e/ou vômitos
01
Anorexia
01
Defesa de parede em 02
especialmente em mulheres, as quais
QID do abdome
podem apresentar outras patologias
pélvicas que poderiam simular um
episódio de apendicite aguda. Porém,
Dor à descompressão
01
Febre
01
Leucocitose
sua desvantagem está na falta deste
(> 02
10000/mm3)
recurso nos hospitais, além do aumento
Desvio à esquerda
do custo em relação aos métodos
01
cirúrgicos tradicionais2,3.
Em 1986, foi criada uma escala
Cada característica vale um (01)
prática para o diagnóstico precoce de
ponto,
apendicite aguda, proposta por Dr.
pontos.
dentre os quais destacam-se: migração
Assim,
indicação
(QID), anorexia, náuseas e/ou vômitos,
aqueles
com
uma
de
tratamento
cirúrgico;
quando cinco ou seis, a probabilidade
febre, abdome em defesa em FID e
de apendicite aguda é alta, sendo
presente
indicado realizar exames de imagens
(presença do sinal de Bloomberg); e os
simples, como USG ou TC para
parâmetros laboratoriais, que incluem a
que
a
pontuação maior ou igual a sete (7), há
da dor para quadrante inferior direito
maior
e
pontos cada uma, totalizando dez (10)
pacientes com suspeita de apendicite,
leucocitose
leucocitose
direita (FID), os quais valem dois (02)
sinais e sintomas mais frequentes em
brusca
a
descompressão brusca em fossa ilíaca
Alfredo Alvarado, no qual inclui os
descompressão
exceto
confirmação do diagnóstico; no caso de
10000
pontuação menor que quatro (4), a
células/mm3 e o desvio à esquerda no
probabilidade de apendicite é baixa. A
leucograma5.
inflamação
50
do
apêndice
raramente
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apresenta-se com pontuação menor que
o processo de infecção, e encaminhar o
quatro4,5,6.
paciente
ao
procedimento
mais
Segundo Juan Manuel Ospina,
adequado de forma mais rápida, e com
no artigo “Utilidade de uma escala
menores custos, uma vez que se trata de
diagnóstica em casos de apendicite
um diagnóstico clínico.
aguda”,
os
resultados
mais
A escala de Alvarado é útil
significativos são: dor localizada em
como
quadrante
dor
apendicite aguda, tem alta sensibilidade,
migratória, sinal de Blumberg positivo e
boa especificidade e valor preditivo
leucocitose. Já os critérios de náuseas e
adequado. É simples, confiável e não
vômitos, temperatura superior á 37,2 °C
invasivo, de baixo custo e que pode ser
e
usado em serviços de emergência ou
inferior
anorexia
direito,
foram
menos
6,7
discriminantes .
ferramenta
diagnóstica
de
internação.
No entanto, é preciso uma
O
objetivo
é
melhorar
a
avaliação cuidadosa antes de estabelecer
qualidade do atendimento ao paciente, a
o diagnóstico, pois existem particulares
pontualidade e eficiência diagnóstica,
as quais não podem ser ignoradas. Em
especialmente
mulheres, por exemplo, deve-se levar
ambulatorial e de emergência, onde não
em conta a possibilidade de patologias
existem meios auxiliares de alto nível,
ginecológicas e obstétricas, e por isso,
como exames de imagem.
no
atendimento
devem ser realizados outros exames na
admissão4.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CONCLUSÃO
A
considerado
aplicação,
escala
um
1. BON, T.P.; FRASCARI, P.;
de
Alvarado
método
econômico,
de
baseado
é
fácil
MOURA,
M.A.;
MARTINS,
M.V.D.C.
Comparativo
entre
pacientes com diagnóstico de
na
apendicite aguda atendidos em
história clínica, exame físico e testes
unidades de pronto atendimento
laboratoriais facilmente acessíveis. Com
e hospital de emergência. Rev.
a utilização dessa escala, ainda podemos
Col. Bras. Cir. 41(5): 341-344,
reduzir complicações relacionadas com
2014.
51
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2. FEY, A. et al. Sensibilidade do
método
ultrassonográfico
diagnóstico
da
Arquivos
7. SOUSA-RODRIGUES,
no
ROCHA, A.C.; RODRIGUES,
apendicite.
Catarinenses
de
Medicina. 40(3): , 2011.
3. JÚNIOR,
M.E.M.
C.F.;
A.K.B.;
BARBOSA,
RAMOS,
F.W.S.;
F.T.;
VALÕES,
S.H.C. Correlação entre a Escala
et
al.
de
Alvarado
e
o
aspecto
Apendicite aguda: achados na
macroscópico do apêndice em
Tomografia Computadorizada –
pacientes com apendicite. Rev.
Ensaio Iconográfico.Radiologia
Col. Bras. Cir. 41(5): 336-340,
Brasileira.
2014.
40(3):
193–199,
2007.
8. SUÁREZ, L.Q.; PELAYO, M.I.;
4. MENDOZA,
J.D.V.;
MERINÕ, C.L.G. La escala de
C.G.;
Alvarado como recurso clínico
RODRÍGUEZ,
GUERRER, M.A.V. Evaluación
para
prospectiva de la Escala de
laapendicitis
Alvarado enel diagnóstico de
Cubana de Cirugía. 54(2): 121-
apendicitis
128, 2015.
aguda.
Cirujano
General. 32(1): , 2010.
5. MIGUELENA, L.H.; SOLANO,
D.R.D.
Sensibilidad
y
especificidad de la escala de
Alvarado eb apendicitis aguda
en el Hospital Regional de Alta
Especialidad
de
Veracruz.
Cirujano General. 34(3): ,
2012.
6. OSPINA,
L.F.;
J.M.;
BARRERA,
MANRIQUE,
Utilidad
diagnóstica
de
una
en
casos
F.G.
escala
de
apendicitis aguda. Rev Colomb
Cir. 26: 234-241, 2011.
52
el
diagnóstico
aguda.
de
Revista