Universidade Comunitária Regional de Chapecó

ANA CLAUDIA SILVESTRI
ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DE PACIENTES
PORTADORES DE FEBRE REUMÁTICA
Monografia de conclusão de curso apresentada
à UNOCHAPECÓ como parte dos requisitos
para obtenção do grau de bacharel em Farmácia.
Orientador(a): Scheila Marcon.
Chapecó – SC, jun. 2010.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
SCHEILA MARCON
Professora Orientadora
Especialista em Farmácia Clínica e Farmacologia
_________________________________________
ANA CRISTINA ACORSI ETGES
Professora do Curso de Farmácia
Especialista em Dispensação
_________________________________________
TADIA FERNANDA LAPINSKI
Professora do Curso de Farmácia
Mestre em Ciências Biomédicas
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AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos pacientes que aceitaram em participar e se disponibilizaram para a realização da pesquisa.
Em seguida agradeço aos meus familiares principalmente ao meu pai Jovino Luiz
Silvestri, e ao meu namorado que sempre me apoiaram e estavam juntos e presentes nas horas que precisei.
Também agradeço muito a minha orientadora por toda a dedicação, auxílio e compreensão prestada durante o decorrer do trabalho.
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RESUMO
A febre reumática ainda está presente em nosso meio, sendo considerada um problema de
saúde pública, pois acomete inúmeras crianças, tendo como maior complicação a cardiopatia
reumática aguda, a qual no Brasil torna-se a principal causa de intervenções cirúrgicas devido a alterações da valva mitral. O acompanhamento farmacoterapêutico através de informações do paciente sobre os problemas de saúde apresentados e os medicamentos utilizados,
busca identificar e resolver os possíveis resultados negativos associados a medicação
(RNM), objetivando maior eficácia da terapêutica e melhoria da qualidade de vida do paciente. O presente trabalho se propós realizar o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes portadores de febre reumática, utilizando o Método DADER. Foram acompanhados
três pacientes, uma criança, um jovem e um adulto da cidade de Campo-Erê, SC, realizandose cinco visitas mensais que ocorreram no período de dezembro de 2009 a abril de 2010, na
residência de cada paciente. Estes após concordar com o acompanhamento assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A cada visita foram coletadas as informações necessárias, estudadas as doenças e os medicamentos em uso repassando orientações pertinentes. Os RNM foram classificados segundo o Terceiro Consenso de Granada (2007). Verificou-se que as manifestações no inicio da doença foram semelhantes para todos os pacientes,
onde citaram dores articulares. Dois pacientes utilizam Benzetacil® como profilaxia e a criança utiliza Pen-Ve-Oral®. Encontrou-se no decorrer das visitas realizadas um total de onze
RNM, sendo cinco deles de segurança, cinco de necessidade e um RNM de efetividade, destes, oito foram resolvidos. Isto se deve as informações e orientações repassadas em relação
às doenças e aos medicamentos utilizados. O paciente adulto, após orientações buscou auxílio de um médico reumatogista onde foi diagnosticada artrite reumatóide, passando a não
mais utilizar a Benzetacil®. Com o estudo pode-se perceber que os pacientes administravam
medicamentos por automedicação e de uso contra indicado. Por fim, o trabalho conseguiu
colaborar de uma forma geral com informações sobre a doença, a importância de se utilizar
os medicamentos de forma correta obtendo assim um tratamento mais eficaz e seguro.
PALAVRAS CHAVE: Febre reumática, atenção farmacêutica, infecção estreptocócica.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................................. 6
2 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................................... 7
3 OBJETIVOS ................................................................................................................................... 8
3.1 Objetivo Geral ................................................................................................................8
3.2 Objetivos Específicos .....................................................................................................8
4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................................................. 9
4.1 Atenção Farmacêutica ....................................................................................................9
4.2 Automedicação .............................................................................................................13
4.3 Febre Reumática ...........................................................................................................15
5 MÉTODO ...................................................................................................................................... 25
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES ............................................................................................... 27
6.1 Relato de caso J.E.S......................................................................................................27
6.1.1 Entrevistas .............................................................................................................27
6.1.2 Doenças .................................................................................................................29
6.1.3 Medicamentos ........................................................................................................33
6.2 Relato de caso A.G .......................................................................................................43
6.2.1 Entrevistas .............................................................................................................43
6.2.2 Doenças .................................................................................................................46
6.2.3 Medicamentos ........................................................................................................48
6.3 Relato de caso C.W ......................................................................................................59
6.3.1 Entrevistas .............................................................................................................59
6.3.2 Doenças .................................................................................................................61
6.3.3 Medicamentos ........................................................................................................65
7 RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO ........................................... 84
8 CONCLUSÃO............................................................................................................................... 86
9 REFRÊNCIAS .............................................................................................................................. 87
10 ANEXOS: .................................................................................................................................... 97
10.1 Anexo1: Parecer consubstanciado ..............................................................................97
10.2 Anexo 2: Método Dáder .............................................................................................98
10.3 Anexo 3: Termo de consentimento livre e esclarecido.............................................101
10.4 Anexo 4: Termo de consentimento livre e esclarecido para menores de idade ........102
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1 INTRODUÇÃO
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória que ocorre após episódios de faringite causada pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A (BORGES et al, 2005b). Pode
ocorrer em qualquer fase da vida, porém sua freqüência é maior na faixa etária de 5 a 15
anos, pois corresponde ao período de maior susceptibilidade às infecções do trato respiratório superior (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005).
É a principal causa de doença cardiovascular adquirida na infância e adolescência.
Vem constituindo ainda um sério problema de saúde pública (BORGES et al, 2005b). Acredita-se que o quadro clínico seja representado por manifestações neurológicas, cardiovasculares, osteoarticulares e cutâneas, porém permanece ainda como uma patogênese mal definida (SPINA, 2008).
O diagnóstico da febre reumática é dificultado devido à inexistência de sinais patognomônicos e de exames laboratoriais específicos, além do que há fatores que podem confundir a sua interpretação.
O farmacêutico, por meio da atenção farmacêutica pode auxiliar o paciente portador
de febre reumática, pois, um propósito relevante da atenção farmacêutica é verificar os possíveis resultados negativos associados à medicação administrada pelo paciente e aproximá-lo
do profissional farmacêutico esclarecendo as possíveis dúvidas relacionadas ao medicamento e à patologia.
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2 JUSTIFICATIVA
A febre reumática (FR) acomete inúmeras crianças, sendo considerada ainda problema de saúde pública (SPINA, 2008), cuja maior complicação é a cardiopatia reumática (CR)
aguda, associada à inflamação das valvas, do miocárdio e do pericárdio (KUMAR et al,
2008). No Brasil, este problema é a principal causa de intervenções cirúrgicas devido a alterações da valva mitral (PROVENZANO JUNIOR et al, 2002).
A FR apresenta a artrite como a manifestação clínica mais comum, podendo ocorrer
em apresentações atípicas, incluindo quadros monoarticulares, com duração superior a seis
semanas e pobre resposta aos salicilatos, além de acometimento de articulações como quadris, coluna cervical e pequenas articulações (TERRERI et al, 2006).
Para realizar o acompanhamento de pacientes portadores de FR, o profissional farmacêutico precisa conhecer as características da doença, quais fatores levam a sua ocorrência, quais as medidas de prevenção, além de estar disposto a conhecer os problemas enfrentados pelos pacientes e realizar intervenções quando cabíveis.
Sabendo-se do potencial do farmacêutico no desenvolvimento de ações que promovam a saúde da população, a atenção farmacêutica é uma ferramenta possível de ser aplicada
a pacientes com FR. O acompanhamento farmacoterapêutico possibilita que o farmacêutico
se aproxime dos pacientes, auxiliado-nos durante o tratamento medicamentoso.
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3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Realizar o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes portadores de febre
reumática.
3.2 Objetivos Específicos
Verificar quais as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente quando foi diagnosticada a doença;
Esclarecer dúvidas relacionadas à doença e aos medicamentos;
Orientar o uso correto dos medicamentos;
Verificar os possíveis Resultados Negativos Associados à Medicação.
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4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
4.1 Atenção Farmacêutica
A esperança de vida da população vem aumentando devido a fatores como a melhoria na nutrição e higiene, as proteções sanitárias e sociais, aos avanços tecnológicos e principalmente devido ao desenvolvimento de medicamentos e sua utilização (DADER; MUÑOZ;
MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, 2008).
A importância do farmacêutico na qualidade de vida da população tem aumentado na
última década, em função de uma série de ações voltadas não mais exclusivamente ao medicamento, mas ao usuário do medicamento (STORPIRTIS et al, 2008).
O uso de medicamentos tem como objetivo melhorar qualidade de vida dos pacientes
através da cura da doença ou quando isso não é possível, controlando as suas conseqüências
e os seus sintomas. A importância deste objetivo justifica a existência de um grande número
de medicamentos, com crescente qualidade, eficazes e seguros, que constituem a "arma"
terapêutica mais utilizada para manter ou melhorar a saúde da população. No entanto, nem
sempre o resultado do uso de um medicamento é ótimo, em muitos casos, a terapia com o
medicamento pode falhar (HERNÁNDEZ, CASTRO, DÁDER, 2007).
A atenção farmacêutica visa ser uma prática eficaz para detectar, prevenir e resolver
as falhas do tratamento medicamentoso (HERNÁNDEZ, CASTRO, DÁDER, 2007).
O conceito de atenção farmacêutica foi definido em 1980, incluindo a determinação
das necessidades medicamentosas para um dado indivíduo e a provisão não somente do medicamento requerido, mas também, dos serviços necessários antes, durante e depois do tratamento para assegurar uma terapia segura e efetiva (MARQUES, 2005).
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Em 1990, a atenção farmacêutica foi definida como sendo a prestação responsável através de cuidados integrais relacionados com a medicação objetivando a melhora da qualidade de vida do indivíduo (MARQUES, 2005).
Para Hepler; Strand (1999), a atenção farmacêutica é prestação responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do usuário, sendo estes resultados a cura da enfermidade, a eliminação ou
redução dos sintomas do usuário, interrupção do processo patológico e a prevenção de uma
enfermidade ou de uma sintomatologia. Implicando na ação onde o farmacêutico coopera
com o usuário e outros profissionais para discussão, elaboração e monitoração de um plano
terapêutico onde possam ser obtido resultados satisfatórios para o usuário.
Já Ivama et al, (2002) cita a atenção farmacêutica é um modelo de prática farmacêutica que foi desenvolvida no contexto da assistência farmacêutica, compreendendo atitudes,
valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades com a
prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma multiprofissional. Tendo
a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a
obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de
vida.
A atenção ao paciente e, portanto, a atenção farmacêutica é uma atividade prospectiva que objetiva prevenir problemas relacionados a medicamentos (PRM), que são
eventos ou circunstâncias concretas que podem interferir com o êxito da terapia
medicamentosa (STORPIRTIS et al, 2008, p. 406).
Em geral, o principal objetivo da atenção farmacêutica como prevenir, identificar e
resolver todos os desvios que possam provocar o fracasso da terapêutica medicamentosa,
avaliando os problemas de saúde do usuário a partir da necessidade, efetividade e segurança
de seus medicamentos (DADER; MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÌNEZ, 2008).
Os elementos constitutivos da prática da atenção farmacêuticas são educação em saúde (incluindo promoção do uso racional de medicamentos); orientação farmacêutica; dispensação; atendimento farmacêutico; acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico;
registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (IVAMA et al,
2002).
Porém, a atenção farmacêutica enfrentava no seu início um grande problema, sendo a
falta de uma definição e metodologia adequadas para o seguimento farmacoterapêutico dos
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pacientes, com o objetivo de ensinar aos farmacêuticos como realizar o seguimento da farmacoterapia, o Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada em 1999 desenvolveu a Metodologia Dáder (MARQUES, 2005).
Com essa metodologia a atenção farmacêutica visa obter efetividade na farmacoterapia e minimizar os possíveis resultados indesejáveis, impactando positivamente no sistema
de saúde, pois elimina a farmacoterapia desnecessária e evita gastos desnecessários com
internações (DADER; MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÌNEZ, 2008).
O Método Dáder baseia-se na obtenção da história farmacoterapêutica do paciente,
que inclui os problemas de saúde apresentados, os medicamentos utilizados e na avaliação
do estado de situação numa determinada data, de forma a identificar e resolver os possíveis
problemas relacionados com medicamentos (PRM). Decorrente disto inicia-se a realização
com as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRM e em seguida avaliamse os resultados obtidos (HERNÁNDEZ; CASTRO; DÁDER, 2007).
Neste contexto os RNM são os resultados na saúde do usuário não adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados ao uso de medicamento. Define-se como sendo suspeita de RNM a situação em que o paciente está em risco de sofrer um problema de saúde relacionado ao uso do medicamento, geralmente por existência de um ou mais PRM, a que pode-se considerar com fatores de risco destes RNM (COMITÉ DE CONSENSO, 2007).
O Terceiro Consenso de Granada estabelece uma classificação de RNM em seis categorias, que por sua vez se agrupam em três supra categorias, como se apresenta no quadro
em seguir (COMITÉ DE CONSENSO, 2007). (Quadro 1).
O seguimento farmacoterapêutico é a pratica profissional em que o farmacêutico se
responsabiliza com as necessidades dos pacientes relacionadas com a medicação. Isto se
realiza mediante a detecção de problemas relacionados com medicamentos (PRM) para prevenção e resolução de resultados negativos associados a medicação (RNM). Este serviço
implica em um compromisso, e deve proceder de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaboração com o próprio paciente e com os demais profissionais do sistema
de saúde, com a finalidade de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de
vida do paciente (HERNÁNDEZ; CASTRO; DÁDER, 2007).
QUADRO 1: Classificação dos RMN
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Necessidade
Problema de saúde não tratado: O paciente sofre um problema de saúde associado
ao não uso de uma medicação que necessita.
Efeito do medicamento desnecessário: O paciente sofre um problema de saúde associado ao uso de um medicamento que não necessita.
Efetividade
Inefetividade não quantitativa: O paciente sofre um problema de saúde associado a
uma inefetividade não quantitativa da medicação.
Inefetividade quantitativa: O paciente sofre um problema de saúde associado a
uma inefetividade quantitativa da medicação.
Segurança
Insegurança não quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a uma insegurança não quantitativa de um medicamento.
Insegurança quantitativa: O paciente sofre um problema de saúde associado a uma
insegurança quantitativa de um medicamento.
Fonte: (COMITÉ DE CONSENSO, 2007).
Atendimento farmacêutico que é o ato onde o farmacêutico, fundamentado em sua
praxis, interage e responde às necessidades dos pacientes do sistema de saúde, buscando a
resolução de problemas de saúde, que envolvam ou não o uso de medicamentos, compreendendo a escuta ativa, identificação de necessidades, análise da situação, tomada de decisões,
definição de condutas, documentação e avaliação, entre outros (IVAMA et al, 2002).
A Intervenção farmacêutica é caracterizada por um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde, com objetivo de resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico (IVAMA et al, 2002).
Todo o processo de atenção farmacêutica deve envolver as atitudes de respeito aos
princípios da bioética, as habilidades de comunicação e os conhecimentos técnico-científicos
(IVAMA et al, 2002).
Outro ponto importante no campo da atenção farmacêutica é a comunicação pela educação e informação em saúde. Sendo esta comunicação não apenas entre farmacêutico e
usuário, mas também entre equipes multiprofissionais, pois é impossível que um único profissional detenha todo o conhecimento necessário ao diagnóstico e à terapêutica de situações
de cada indivíduo. A comunicação direta com os usuários é imperativa para que os farmacêuticos possam influir no sucesso da terapia medicamentosa. Esta relação contribui para
melhor desempenho do serviço, além de possibilitar o registro de dados do paciente, tais
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como anotações da evolução do tratamento, listas de problemas ocorridos e dados laboratoriais, resultados de procedimentos de saúde realizados (POSSAMAI; DACOREGGIO,
2007/2008).
Contudo cabe ao farmacêutico utilizar estratégias para favorecer a comunicação com
o usuário a fim de realizar o acompanhamento farmacológico. Esta comunicação sobre o uso
correto do medicamento e do tratamento é extremamente importante porque facilita a identificação de problemas relacionados aos medicamentos (PRM) e promove a adesão ao tratamento. Para isso, o farmacêutico deve valer-se de estratégias pedagógicas para estabelecer a
comunicação, e conseqüentemente prover ao paciente, através do processo de atenção farmacêutica, todas as informações necessárias sobre o uso do medicamento (POSSAMAI;
DACOREGGIO, 2007/2008).
O exercício profissional do farmacêutico na atenção farmacêutica hoje visa buscar a
concepção clínica de sua atividade, além da integração e colaboração com os membros da
equipe de saúde, cuidando diretamente do paciente (PEREIRA; FREITAS, 2008).
O farmacêutico atualmente, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras Associações Farmacêuticas de relevância internacional é considerado profissional exclusivo a
desenvolver atenção farmacêutica, a qual deve tê-la como prioridade para o desenvolvimento pleno de sua profissão (PEREIRA; FREITAS, 2008).
4.2 Automedicação
Em alguns países, a prática da automedicação é vista como uma maneira de reduzir
os custos do sistema de saúde, porém ações são necessárias para avaliar a relação risco/benefício dessa prática e os medicamentos passíveis de serem disponibilizados sem prescrição, com o intuito de assim promover a promoção e a proteção à saúde individual e comunitária. Com isso o farmacêutico tem o papel de orientar a população quanto ao uso correto dos medicamentos, sendo desta forma um profissional essencial na elaboração e implementação de medidas que tenham como objetivo este fim (SILVA; MARQUES; GOES,
2008).
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Em países desenvolvidos, os rígidos controles estabelecidos pelas agências reguladoras e o crescente envolvimento dos farmacêuticos com orientação dos usuários de medicamentos tornam menos problemática a prática da automedicação. Contudo no Brasil, de acordo com a Associação Brasileira das Indústrias Farmacêuticas (ABIFARMA), cerca de 80
milhões de pessoas são praticantes da automedicação. E este fato decorre do não cumprimento da obrigatoriedade da receita médica, da carência de informações, instrução da população, aumento do número de medicamentos de venda livre e da disponibilidade desses medicamentos em estabelecimentos não farmacêuticos favorecendo a automedicação (SILVA;
MARQUES; GOES, 2008).
Para Aquino (2008), a automedicação no Brasil decorre também do não encontro de
disponibilidade dos serviços de saúde mais acessíveis, onde, na grande maioria, a população
precisa ficar horas em uma fila e, às vezes, esperar dias e até meses para ser atendido por um
médico. O baixo poder aquisitivo da população e a precariedade dos serviços de saúde contrastam com a facilidade de se obter medicamentos, sem pagamento de consulta e sem receita médica em qualquer farmácia, onde, na grande maioria das vezes se encontra o estímulo
do balconista interessado em ganhar uma comissão pela venda. O consumo de medicamentos de forma inadequada foi observado também entre as camadas mais privilegiadas da sociedade. Essa prática se dá pela herança cultural, de forma instintiva sem qualquer base racional, pela facilidade de acesso, entre outros fatores.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a automedicação ocupa um importante lugar no sistema de cuidados da saúde. Contudo, vários estudos consideram a automedicação motivo de grande preocupação, especialmente no Brasil. Sendo encontrado
com maior freqüência este ato entre mulheres brasileiras na faixa etária entre 16 e 45 anos
(CHAVES; LAMOUNIER; CESAR, 2009).
A automedicação inadequada tanto quanto a prescrição errônea podem trazer como
conseqüência efeitos indesejáveis, enfermidades iatrogênicas e mascaramento de doenças
evolutivas, representando, portanto, problema a ser prevenido (SILVA; MARQUES; GOES,
2008).
Outro problema comum é a prática comum de armazenamento de medicamentos nos
domicílios que é prática comum, podendo representar um potencial risco para o surgimento
de agravos à saúde. A farmácia domiciliar, freqüentemente disposta em ambientes e recipi14
entes inadequados, propicia diversas possibilidades de consumo irracional e desperdício,
incluindo a facilitação da automedicação não responsável, bem como o aumento do risco de
exposições tóxicas não intencionais (principalmente em crianças pequenas) e intencionais
(TOURINHO et al, 2008).
Para agravar ainda mais esta situação, constata-se a utilização crescente da Internet
para disseminar propaganda para os consumidores, ás veze, de forma menos explícita já que
tentam dar a impressão de que são instrumentos educativos ou de informação, objetivando
promover a saúde. Também depara-se com o trafico de drogas lícitas (medicamentos controlados), onde as farmácias virtuais têm como principal forma de atuação os e-mails. Vale
ressaltar ainda que esse tipo de comércio, por fugir à fiscalização e a outros tipos de controle, pode ainda fazer com que produtos falsificados ou com prazo de validade vencido cheguem às mãos de usuários pouco cautelosos (AQUINO, 2008).
4.3 Febre Reumática
A febre reumática (FR) é uma complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) e decorre da resposta imune
tardia a esta infecção em populações geneticamente predispostas (BARBOSA et al, 2009).
Os Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico do grupo A) são importantes
bactérias patogênicas gram-positivas, que colonizam principalmente a orofaringe e a pele,
sendo responsáveis por processos infecciosos supurativos e não supurativos (PRESTESCARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005).
Os Streptococcus do grupo A contêm antígenos que são imunologicamente transreativos com o tecido cardíaco humano (tropomiosina). A infecção estreptocócica
das vias aéreas superiores estimula a produção de vários anticorpos que interagem
com o tecido conectivo humano (auto-anticorpos) e inicia uma resposta inflamatória sistêmica. Após um período de latência de 1-4 semanas, o hospedeiro não
tratado desenvolve sinais e sintomas da doença reumática aguda (SPINA, 2008, p.
129).
Permanece desconhecido o mecanismo pelo qual os estreptococos do grupo A provocam a resposta inflamatória do tecido conjuntivo, denominada febre reumática aguda. Inúmeras teorias foram desenvolvidas, incluindo, os efeitos tóxicos dos produtos estreptocóci15
cos como as estreptolisinas O e S; a inflamação mediada por complexos anticorpo-antígeno
e/ou superantígenos estreptocócicos e por último o fenômeno “auto-imune” induzido pela
semelhança entre certos antígenos de tecidos estreptocócicos e humanos (BISNO, 2005).
A dificuldade para distinguir entre estes potenciais mecanismos patogênicos tem
sido devido à ausência de um modelo animal com febre reumática. Sendo que a
maioria das autoridades atualmente prefere a teoria de que os danos aos tecidos na
FR aguda são medidas imunológicas do próprio hospedeiro a infecção estreptocócicas antecedentes (BISNO, 2005, p. 2087).
O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é responsável por 15%-20% das faringoamidalites, podendo acometer qualquer fase da vida, porém sua maior freqüência é entre
indivíduos de 5 a 15 anos, devido ao fato de ser o período de maior susceptibilidade às infecções do trato respiratório superior (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005).
Sua incidência varia conforme os países e, dentro do mesmo país, varia de acordo
com as diferentes regiões, oscilando basicamente, em função da idade do indivíduo, das
condições socioeconômicas, dos fatores ambientais e da qualidade dos serviços de saúde
(BARBOSA et al, 2009).
No Brasil, é muito difícil determinar a incidência de faringoamigdalites bacterianas
causadas pelo EBGA. Para tanto, seriam necessários profissionais treinados e testes para a
detecção da presença da bactéria, além de um sistema de informação eficiente. Apesar disto,
seguindo a projeção do modelo epidemiológico da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
de acordo com o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estima-se que anualmente no Brasil ocorram cerca de 10 milhões casos de faringoamigdalites
estreptocócicas, tendo o total de 30.000 novos casos de FR, dos quais aproximadamente
15.000 poderiam evoluir com acometimento cardíaco (BARBOSA et al, 2009).
Para Borges et al (2005b), a FR tem distribuição universal, porém com incidências
diferentes em cada país. Sua freqüência vem diminuindo, mas nas áreas urbanas de nível
econômico baixo ou nos países em desenvolvimento, a febre reumática ainda constitui um
sério problema de saúde pública, onde cerca de 30 milhões de pessoas são acometidas pela
doença, além de ser a principal causa de cardiopatia adquirida por crianças e adultos jovens.
O quadro clínico da infecção de garganta causada pelo estreptococo é caracterizado
por febre, dor de garganta, gânglios aumentados e vermelhidão intensa, pontos vermelhos ou
placas de pus na garganta. A criança poderá apresentar a infecção de garganta como qual16
quer outra, porém uma a duas semanas após o início começará a apresentar as queixas da FR
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005).
As apresentações clínicas clássicas da FR incluem manifestações neurológicas, cardiovasculares e cutâneas (SPINA, 2008).
O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou
exame específico. Contudo os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o
diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica (BARBOSA et al, 2009).
Constituindo ainda o “padrão ouro” para o diagnostico da FR os critérios de Jones
agruparam as manifestações em critérios maiores e menores (Quadro 2), esses critérios foram estabelecidos em 1944 e tiveram a sua última modificação em 1992 e continuam sendo
utilizados para diagnóstico do primeiro surto da FR. O diagnóstico é feito se estiverem presentes dois critérios maiores ou então um critério maior e dois critérios menores, porém como em todos os casos há uma exceção que é a presença de coréia de Sydenham que quando
isolada faz o diagnóstico de FR (PORTO, 2007). Outros sinais e sintomas, como epistaxe,
dor abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso e palidez podem estar presentes, mas não
estão incluídos entre as manifestações menores dos critérios de Jones (BARBOSA et al,
2009).
QUADRO 2 - Critérios de Jones para o diagnóstico de febre reumática
Manifestações maiores
Manifestações menores
Cardite
Febre reumática anterior
Poliartrite
Artralgia
Coréia de Sydenham
Febre
Eritema marginado
Achados laboratoriais:
Nódulos subcutâneos
Velocidade de hemossedimentação (VHS)
Proteína C – reativa
Aumento do intervalo PR no Eletrocardiograma
Fonte: (PORTO, 2007).
A coréia de Sydenham é uma desordem neurológica caracterizada por movimentos
rápidos, involuntários e incoordenados que desaparecem durante o sono e são acentuados em
situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios,
17
pálpebras e língua e são, com freqüência, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita
também podem ocorrer (BARBOSA et al, 2009).
O eritema marginado caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro,
contornos arredondados ou irregulares, sendo de difícil detecção nas pessoas de pele escura.
As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em
aspecto serpiginoso. As lesões se localizam principalmente no tronco, abdômen e face interna de membros superiores e inferiores, poupando a face (BARBOSA et al, 2009).
Os nódulos cutâneos estão muitas vezes associados à presença de cardite grave. São
múltiplos, arredondados, de tamanhos variados, firmes, móveis, indolores e recobertos por
pele normal, sem características inflamatórias. São mais facilmente percebidos pela palpação
do que pela inspeção. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos,
região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral (BARBOSA et al, 2009).
A divisão dos critérios em maiores e menores é baseada na especificidade e não na
freqüência da manifestação. Os critérios de Jones modificados pela American Heart Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o diagnóstico do primeiro surto da doença, enquanto os critérios de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004 destinam-se para
o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica (Quadro 3)
(BARBOSA et al, 2009).
O diagnóstico da FR também pode ser realizado através das queixas que o indivíduo
vem apresentando nos últimos dias, ou seja, da presença de dor e inchaço nas articulações,
do sopro cardíaco e/ou da coréia associada às alterações nos exames de sangue que podem
comprovar a presença de inflamação: velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C
reativa (PCR) e alfa glicoproteína. A presença de infecção de garganta antes do início das
alterações articulares ou cardíacas é muito importante para o raciocínio do médico, que poderá comprová-la através da dosagem da anti-estreptolisina O (ASLO) que quando alta sugere grande probabilidade de FR (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA,
2005).
Porém o ASLO que é um anticorpo que o organismo produz para combater o estreptococo durante ou logo após uma infecção de garganta, serve apenas para dizer se o indivíduo teve infecção por esta bactéria. Na ausência das manifestações típicas da FR a ASLO
não tem qualquer valor para o diagnóstico desta doença. Oitenta por cento das crianças com
18
infecção de garganta pelo estreptococo apresentam elevação da ASLO, mas somente 3%
poderão apresentar FR. É importante lembrar que a presença de dor nas pernas e ASLO elevado não significam FR (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005).
QUADRO 3- Critérios da Organização Mundial da Saúde (2004) para o diagnóstico
do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica.
Categorias diagnosticadas
Critérios
Primeiro episódio de febre reumática.
Dois critérios maiores ou um maior e dois
*(Pacientes podem apresentar apenas poliar- menores mais a evidência de infecção estrite ou monoartrite + três ou mais sinais treptocócica anterior.
menores + evidência infecção estreptocócica
prévia. Esses casos devem ser considerados
como “febre reumática provável” e orientados a realizar profilaxia secundária, sendo
submetidos a avaliações cardiológicas periódicas)
Recorrência de febre reumática em paciente Dois critérios maiores ou um maior e dois
sem doença cardíaca reumática estabelecida.
menores mais a evidência de infecção es-
*(Endocardite infecciosa deve ser excluída)
treptocócica anterior.
Recorrência de febre reumática em paciente Dois menores mais a evidência de infecção
com doença cardíaca reumática estabelecida. estreptocócica anterior.*(Alguns pacientes
com recidivas não preenchem esse critérios)
Coréia de Sydenham.
Não é exigida a presença de outra manifes-
Cardite reumática de início insidioso.
tação maior ou evidência de infecção estrep-
*(Endocardite infecciosa deve ser excluída)
tocócica anterior.
Lesões valvares crônicas da CRC: diagnós- Não há necessidade de critérios adicionais
tico inicial de estenose mitral pura ou dupla para o diagnóstico de CRC.
lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica,
com características de envolvimento reumático.
*(Cardiopatia congênita deve ser excluída)
Fonte: (BARBOSA et al, 2009).
19
Na forma clássica da doença o transtorno é agudo, febril e amplamente autolimitado,
entretanto os danos às válvulas cardíacas podem ser crônicos e progressivos, acarretando,
em alguns casos, disfunção cardíaca ou óbito muitos anos após o episódio inicial (SPINA,
2008).
A maior complicação é a cardiopatia reumática (CR) aguda, associada à inflamação
das valvas, do miocárdio e do pericárdio. As deformidades valvulares crônicas são as seqüelas mais importantes da CR, que se caracterizam por uma cicatrização difusa e densa das
valvas, resultando em disfunção permanente, sendo a estenose mitral a mais comum (KUMAR et al, 2008).
A incidência de FR e, portanto da CR, diminuiu em muitas partes do mundo industrializado nos últimos 30 anos, isto se deve à combinação da melhoria das condições sócio-econômicas, do diagnóstico rápido e do tratamento para faringite estreptocócica, além de uma ligeira queda (inexplicável) na virulência dos estreptococos do grupo A (KUMAR et al, 2008, p. 441).
No Brasil, a maioria das intervenções cirúrgicas devido a alterações da valva mitral é
devida à doença cardíaca reumática (PROVENZANO JUNIOR et al, 2002).
A artrite é a manifestação clínica mais comum da FR com evolução favorável em
cerca de três semanas, na grande maioria dos casos. Entretanto, apresentações atípicas podem ocorrer, incluindo quadros monoarticulares, com duração superior a seis semanas e pobre resposta aos salicilatos, além de acometimento de articulações como quadris, coluna
cervical e pequenas articulações (TERRERI et al, 2006).
O comprometimento do sistema respiratório também é uma característica bastante
comum nas doenças reumáticas sistêmicas, ocasionando anormalidades pulmonares em aproximadamente 74% dos pacientes acometidos. Os achados patológicos mais freqüentes
são as fibroses intersticiais, seguidas dos distúrbios pulmonares restritivos ou obstrutivos.
Felizmente, há relatos mostrando que, apesar do comprometimento da função pulmonar ser
um achado freqüente e precoce nas crianças acometidas de FR, as anormalidades pulmonares registradas normalmente permanecem estáveis, apresentando pouca ou nenhuma progressão, além de não se manifestarem de forma severa (CASECA; ANDRADE; BRITTO,
2006).
O tratamento da FR aguda tem o objetivo de suprimir o processo inflamatório, minimizando as repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central,
20
além de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alívio dos principais sintomas
(BARBOSA et al, 2009).
A necessidade de internação dos pacientes com primeiro surto ou recorrência, varia
de acordo com a gravidade da apresentação clínica e sua duração dependerá do controle. São
indicados estes procedimentos em casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante
e coréia grave. Por outro lado esta ação pode também ter como objetivo abreviar o tempo
entre a suspeita clínica e o diagnóstico e também o inicio rápido do tratamento. Este fato
deve ser uma oportunidade do profissional em promover a educação do paciente e de sua
família, no que se refere às informações sobre a doença e à necessidade de adesão à profilaxia secundária. Se não for o caso de hospitalização, o repouso relativo em domicílio é recomendado por um período de duas semanas, e as atividades habituais em todos os casos devem ser retomadas gradualmente, dependendo da melhora apresentada pelo paciente (BARBOSA et al, 2009).
O primeiro passo é realizar a profilaxia primária que é o reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas, com a finalidade de prevenir o primeiro surto de FR por
meio da redução do contato com o estreptococo e tratamento das faringoamigdalites. Devese tratar a infecção de garganta mesmo que ela tenha acontecido 2 ou 3 semanas atrás e isto
deve ser feito com a penicilina benzatina em uma única aplicação na dose de 600.000 unidades para crianças com menos de 25 kg e 1.200.000 unidades para aquelas com 25 kg ou
mais. O segundo passo é tratar as outras manifestações como a artrite com antiinflamatório
não hormonal. Para o tratamento do comprometimento do coração se utiliza o corticóide na
dose de 1 a 2mg/kg/dia, por 6 a 8 semanas e para o tratamento da coréia, o haloperidol ou o
ácido valpróico, até os movimentos cessarem (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005).
Na profilaxia primária pode-se ainda administrar a fenoximetilpenicilina (penicilina
V) a droga de escolha para uso oral. A amoxicilina e ampicilina também são opções de tratamento, embora não tenham superioridade, do ponto de vista de eficácia, em relação à penicilina. Ao se optar pela via de administração oral, a dose, o intervalo das doses e a duração
do tratamento de 10 dias devem ser estritamente respeitados, sob pena de não se obter nível
sérico adequado para a erradicação do estreptococo. Erros em algum desses itens são obser-
21
vados na prática médica levando ao insucesso do tratamento (BALBANI; MONTOVANI;
CARVALHO, 2009).
Cefalosporinas de primeira geração são alternativas aceitáveis, porém, têm elevado
custo e podem causar reações de hipersensibilidade similares às das penicilinas, incluindo
anafilaxia. Nos pacientes que apresentam comprovada alergia à penicilina, eritromicina é a
droga de primeira escolha. Em casos de alergia à penicilina e eritromicina que são raros, a
clindamicina pode ser a droga alternativa. Podem ainda ser utilizados outros macrolídeos,
como a claritromicina e a azitromicina. Já a tetraciclina, sulfas e cloranfenicol não devem ser
usados para tratamento da faringoamigdalite estreptocócica, em virtude da alta prevalência
de resistência do estreptococo a essas drogas e/ou por não erradicarem o EBGA da orofaringe (BARBOSA et al, 2009).
Contudo por mais que a profilaxia primária seja a melhor maneira de prevenir o aparecimento da doença, a FR pode ocorrer independente dos esforços despendidos na prevenção primária. Uma significante dificuldade encontrada na execução dessas medidas são as
formas assintomáticas das infecções estreptocócicas e os casos de tratamento inadequado
sendo pelo uso de antibióticos bacteriostáticos ou ainda pela administração da medicação
adequada por período inferior a 10 dias (BARBOSA et al, 2009).
Embora as etapas citadas acima sejam de suma importância, uma etapa que faz diferença é a profilaxia secundária que tem o objetivo de prevenir a colonização ou infecção de
via aérea superior pelo EBGA, com conseqüente desenvolvimento de novos episódios da
doença, a qual se aplica aos pacientes que já tem o diagnóstico de FR. Utiliza-se a penicilina
benzatina nas doses acima referidas a cada 3 semanas. Deve-se ressaltar que o diagnóstico
correto da patologia é fundamental, e a melhor ferramenta para fazê-lo é a história clínica
detalhada do paciente e um exame físico minuncioso. Tal cuidado é fundamental para evitar
que, por exemplo, pacientes sem FR recebam profilaxia apenas por serem portadores de altos títulos de anti-estreptolisina O e que pacientes com valvopatia grave não recebam a adequada profilaxia, responsável pela melhora do prognóstico do paciente a longo prazo (SPINA, 2008).
É de suma importância a observação de que a prescrição da profilaxia secundária
com drogas por via oral só deve ocorrer excepcionalmente devido as dificuldades de adesão
a esta alternativa. Pacientes com contra-indicação para administração de medicação injetável
22
podem utilizar para profilaxia secundária a própria penicilina V por via oral. Nos casos de
alergia à penicilina, a sulfadiazina apresenta eficácia comprovada para profilaxia secundária,
devendo ser administrada na dose de 500 mg, até 30 kg, e de 1 g, acima de 30 kg, segundo
recomendações. Os Pacientes que fizerem uso dessa droga devem realizar controle de hemograma a cada 15 dias nos primeiros dois meses de uso e passado esse período a cada 6
meses, pois, leucopenia discreta é achado habitual, não justificando interrupção da droga.
Agora em caso de redução abaixo de 4.000 leucócitos/mm³ e menos de 35% de neutrófilos,
o antibiótico deve ser substituído. Nos casos comprovados de alergia à sulfa e à penicilina, a
eritromicina deve ser empregada (BARBOSA et al, 2009).
O paciente deverá usar a penicilina, se durante o surto não apresentou comprometimento do coração até os 18 anos ou por no mínimo 5 anos caso seja um adolescente; entretanto, se apresentou cardite, poderá ter que fazê-lo até os 25 anos ou por toda a vida, dependendo da gravidade do quadro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA,
2005).
É importante ressaltar que as penicilinas podem vir a causar reações adversas, principalmente injetável, sendo a mais temida a reação anafilática, porém reações anafiláticas verdadeira à penicilina são raras, ocorrendo em cerca de 0,01% dos casos, sendo mais freqüente
em adultos entre 20 e 49 anos de idade, sendo raras antes dos 12 anos. Contudo pacientes
com síndrome de alergia a múltiplas drogas, antibióticos ou outras classes de medicamentos
apresentam risco aumentado de reações. No entanto, são comuns as reações do tipo vasovagal durante a administração da penicilina, e este deve ser observado corretamente para não
ser confundo com quadro de reação anafilática (BARBOSA et al, 2009).
A reação anafilática verdadeira é imediata, ocorrendo em até 20 minutos após a administração de penicilina por via parenteral ou em até uma hora quando por via oral. Pode
surgir em poucos minutos, com vasodilatação, hipotensão, edema de laringe, broncoespasmo, prurido, angioedema, náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. Nessas situações, o
início rápido de tratamento com administração de adrenalina intramuscular, ou rediluida por
via endovenosa em casos muito graves são de suma importância. O Ministério da Saúde, por
meio da Portaria n° 156 de 19 de janeiro de 2006, normatizou o uso da penicilina benzatina
em toda a rede de saúde, incluindo as unidades básicas, determinando que todo paciente
23
permaneça em observação por 30 minutos após a aplicação da injeção na unidade de saúde
(BARBOSA et al, 2009).
24
5 MÉTODO
Inicialmente foi realizada uma revisão bibliográfica em artigos, revistas científicas e
livros, com o intuito de encontrar informações relacionadas à doença e o acompanhamento,
tendo como assuntos pesquisados febre reumática, atenção farmacêutica e infecção estreptocócica.
O projeto, antes de seu início, foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
Unochapecó, onde obteve parecer positivo (anexo 1).
Foram convidados para realizar o acompanhamento farmacoterapêutico três pacientes do município de Campo-Erê, Santa Catarina, indicados pelo médico clínico geral do município. Com diagnóstico de febre reumática, de faixas etárias diferentes, (dois adultos e uma
criança) acompanhados pelo mesmo médico, em uso de medicamentos e dispostos a participarem do acompanhamento. No caso da criança os pais se se responsabilizaram pelo acompanhamento.
Foi realizado o acompanhamento individual dos pacientes empregando-se como ferramenta a metodologia Dáder (anexo 2). Aos pacientes, inicialmente foram explicados os
objetivos do trabalho e após concordância, solicitado a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido para os adultos (anexo 3) e para a criança (anexo 4).
As visitas aconteceram mensalmente, durante o período de dezembro de 2009 a abril
de 2010, na residência dos pacientes, em um total de cinco visitas, conforme a disponibilidade de cada paciente.
No decorrer de cada visita foi realizado o estudo de cada doença apresentada pelos
pacientes e também dos medicamentos utilizados.
O acompanhamento baseou-se na obtenção da história farmacoterapêutica dos pacientes, isto é, os medicamentos utilizados, os problemas de saúde apresentados e os exames
25
laboratoriais realizados, a fim de identificar e resolver os possíveis Resultados Negativos
Associados à medicação (RNM). Os RNM foram classificados segundo o Terceiro Consenso de Granada de 2007.
A cada visita obteve-se o máximo de informações, que posteriormente foram avaliadas, e no decorrer do acompanhamento orientações e intervenções farmacêuticas necessárias
foram realizadas.
Houve um fechamento geral no final de todas as visitas realizadas individualmente
colocando-se os pontos principais do caso, os RNM resolvidos e não resolvidos, e a contribuição obtida pelo paciente devida a participação no trabalho.
Os resultados obtidos do acompanhamento farmacoterapêutico levaram em consideração a análise realizada por estudo dos dados coletados de cada paciente. Esses resultados
foram expostos no trabalho através de casos clínicos que foram sendo resolvidos e estudados
no decorrer de cada visita realizada.
26
6 RESULTADOS E DISCUSSÕES
6.1 Relato de caso J.E.S
6.1.1 Entrevistas
6.1.1.1Primeira visita
No dia 18 de dezembro de 2009, às 18 horas, foi realizada a primeira visita ao paciente J.E.S.
O paciente é do sexo masculino, 12 anos, estudante de escola pública, tem 72 kg e
mede 1,60m, tendo IMC de 28,1Kg/m2, considerado sobrepeso ou pré-obesidade (ANVISA,
2008).
Por o paciente ser menor de idade os responsáveis pelo cuidado são seus pais.
O paciente há quatro anos apresentou febres noturnas com dores de cabeça, sangramento no nariz, freqüentes resfriados com inflamação na garganta, pontas dos dedos das
mãos e abdômen escurecidos, unha dos dedos das mãos amareladas, dores articulares e irritabilidade. Após vários exames foi observado o ASLO alterado tendo valores de 400 UI. O
diagnóstico do médico foi presença da bactéria Streptococcus pyogenes (estreptococo βhemolítico do grupo A), com isso o médico clínico geral prescreveu como tratamento um
antibiótico.
Dois anos após esse episódio o paciente apresentou novamente os sintomas, porém o
médico que o havia tratado no outro momento não estava mais na cidade, assim procurou
outro profissional também não especialista e contou toda a história anterior, o médico em
seguida solicitou alguns exames e apresentando alteração, o diagnóstico foi de FR. Receitou
27
como tratamento 1 comprimido de 8/8 horas de Pen-Ve-Oral® por seis dias a cada 21 dias.
Este deverá ser administrado até que o mesmo complete 16 anos. Nesta mesma consulta o
médico observou que algo estava alterado em relação ao coração e indicou a família que
procurasse um cardiologista, pois a FR pode resultar em complicações cardíacas. A consulta
foi realizada e o cardiologista diagnosticou sopro cardíaco, sendo que este não teria nenhuma relação com a FR. Não foi indicado nenhum tratamento, pois, segundo o médico, o sopro
desapareceria com o tempo, porém deveriam ser realizados exames anualmente de acompanhamento, e se caso houvesse alguma piora, uma cirurgia seria indicada.
Com todo esse transtorno a família ficou muito preocupada, e foi à procura de informações sobre a doença, buscando auxilio em profissionais da saúde e pesquisas na internet.
Decorrente das complicações que pode causar a FR os pais e o próprio paciente tem um controle bem rígido com relação aos horários da administração do medicamento, com os exames, e também com a dieta do mesmo.
Em casos de FR o mais indicado como tratamento é Benzetacil® a cada 21 dias, porém o paciente tem medo e acha muito dolorosa a aplicação. Neste sentido, o médico acabou
por prescrever tratamento por via oral.
O paciente relata que a partir do tratamento com Pen-Ve-Oral® sente-se muito melhor.
Desde setembro de 2009 o paciente vem fazendo uso de cloridrato de sibutramina
15mg para emagrecer, receitado pelo seu médico que também o trata para FR. As primeiras
três caixas do medicamento deveria administrar 1 comprimido ao dia, seguido de mais seis
caixas administrando 1 comprimido um dia sim e outro não, desde então perdeu 7 kg. Não
havendo nenhuma dificuldade para administrar os mesmos.
Relata sentir cefaléia (normalmente uma vez por semana), que foram mais freqüentes
a partir do uso do cloridrato de sibutramina. Para as cefaléias utiliza 30 gotas de paracetamol.
Sua pressão arterial é normal. Faz diariamente exercícios físicos e dieta com bastante
verduras e legumes.
A mãe relata que o paciente é muito irritado.
Duração da visita 45 minutos.
28
6.1.2 Doenças
6.1.2.1 Sopro
São ruídos produzidos por vibrações decorrentes de alteração do fluxo sangüíneo na
sua passagem pelo coração (PORTO, 2007).
O sopro são as alterações da ausculta cardíaca mais comuns na infância, são sons gerados por ondas sonoras turbulentas originadas do coração e ou do sistema vascular, e que
devem ser diferenciados das alterações do ritmo cardíaco (KOBINGER, 2003).
Na sua grande maioria são sistólicos de pouca intensidade, nunca acompanhados de
frêmito, tem duração curta, não se irradiam e nunca são exclusivamente diastólicos. O timbre do sopro é variável podendo haver modificações dos ruídos com a mudança de posição,
mesmo somente com a rotação da cabeça e às vezes até mesmo com a fase da respiração
(PORTO, 2005).
O sopro cardíaco inocente é a alteração da ausculta que ocorre ausência de anormalidade anatômica e ou funcional do sistema cardiovascular. Geralmente esses sopros são detectados em uma consulta médica de rotina ou então algum problema comum como é o caso
de infecções febris (KOBINGER, 2003). São achados comuns em crianças normais e seu diagnóstico é exclusivamente clínico, sem necessidade de exames complementares, exceto em casos duvidosos. Porém o sopro inocente no neonato não é tão freqüente sendo assim aconselhada uma investigação clínica cuidadosa ou reavaliação freqüente dentro das primeiras semanas de vida (AMA-
RAL et al, 2006).
Já os sopros patológicos podem ser sistólico, diastólico ou contínuo, dependendo do tipo
da lesão estrutural encontrada. Tendo o diagnóstico clínico da doença, com base exclusivamente nas
características desses ruídos, porém para que essa interpretação seja feita corretamente necessita-se
de um treinamento adequado e também da experiência do examinador (AMARAL; GRANZOTTI,
1998).
Existe uma sintomatologia fortemente correlacionada com a ocorrência de doenças
cardiovasculares que deve ser adequadamente avaliada na criança com sopro, são elas: arritmias cardíacas, cianose, crises hipoxêmicas, síncope, dor torácica, dificuldade para se alimentar e ou sudorese excessiva de pólo cefálico, intolerância aos exercícios, cefaléia e hi29
pertensão arterial (principalmente em crianças de baixa idade), taquidispnéia, edema e hepatoesplenomegalia. Contudo as arritmias e a cianose são muito indicativas das cardiopatias. Já
os outros sinais e sintomas são comuns também em várias outras doenças (KOBINGER,
2003).
O exame físico detalhado geral apresenta informações que contribuem ligeiramente
na separação entre sopros inocentes e patológicos, aos quais devem ser valorizados, pois,
existe uma grande dificuldade na ausculta cardíaca na criança e das limitações do treinamento do pediatra para diagnosticar alterações específicas. As medições habituais das freqüências cardíaca e respiratória, pressão arterial, peso, altura e outras devem ser feitas repetidas
vezes, com a criança tranqüila, e interpretadas de acordo com os padrões por faixa etária.
Neste caso a região cervical também deve ser avaliada em busca de alterações de sopro
(KOBINGER, 2003).
A ausculta cardíaca deve ser sistematizada, realizada com a criança calma e repetidas
vezes, avaliando-se as bulhas nos focos em que são normalmente mais audíveis. Assim, a
primeira bulha (fechamento das valvas atrioventriculares no início da sístole ventricular)
deve ser avaliada nos focos do ápice, e a segunda, nos focos da base, sendo que a detecção
de terceira e quarta bulhas (galope) são sugestivas de cardiopatia (KOBINGER, 2003).
Porém, vale ressaltar que o diagnóstico deve se feito corretamente, pois não é raro
que casos onde ocorre diagnóstico de sopro inocente equivocados ou insegurança do profissional leva dependendo da estrutura emocional da criança e dos pais das crianças a personalidade deformadas, com rotulo de cardiopatia para o resto da vida. Pacientes com sopro inocente devem ter alta imediatamente após essa conclusão. Um aspecto interessante a essa alta
é a informação repassada aos pais sobre o prognóstico de sopro. Contudo o desaparecimento
desses ruídos pode ocorrer durante o processo de crescimento, porém esse fato nem sempre
acontece e por isso em muitos casos esse repasse não deve ser feito aos familiares para que
não se crie um expectativa, e sim deve-se orientar sobre a benignidade dos ruídos (PORTO,
2005) .
30
6.1.2.2 Índice de massa corporal
Embora a prevalência de sobrepeso/obesidade em indivíduos de ambos os sexos, em
diferentes faixas etárias, em diversos países do mundo, possa ser considerada um fenômeno
mundial e de natureza multifatorial, a redução nos níveis de atividade física habitual e os
hábitos nutricionais inadequados, de forma isolada ou combinada, parecem ser os principais
fatores determinantes da chamada epidemia do sobrepeso/obesidade. O que tem chamado a
atenção, é que cada vez mais crianças e adolescentes estão nessa situação, podendo gerar
diversos transtornos à saúde, em idades precoces. Vale ressaltar que cerca de 50% dos sujeitos obesos durante a adolescência tornam-se adultos obesos e que aproximadamente 1/3 dos
adultos obesos já tinham esse quadro instalado durante a infância. O diagnóstico precoce do
sobrepeso/obesidade tem sido uma das prioridades em saúde pública, uma vez que a normalização ponderal durante a infância e a adolescência pode minimizar o risco de morbidade/mortalidade na idade adulta (RONQUE et al, 2007).
O índice de massa corporal (IMC) foi recomendado pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) como sendo um indicador para avaliação do estado nutricional de adolescentes, ao qual tem sido utilizado em estudos epidemiológicos. Este indicador utiliza medidas
de fácil mensuração, possui grande precisão, não exige equipamentos sofisticados e nem
pessoal especializado, além de apresentar boa capacidade de discriminar excesso de gordura
corporal em adolescentes (FARIAS JUNIOR et al, 2009)
O cálculo do Índice de Massa Corporal é realizado pela divisão do valor do peso corporal, em kilogramas, pela altura, em metros, elevada ao quadrado (IMC=P/A2) (FREITAS
JUNIOR et al, 2008).
Apesar do consenso em torno do IMC, há uma grande divergência com relação aos
pontos de corte que devem ser utilizados para definir excesso de peso corporal em adolescentes a partir da utilização desse indicador. Dentre os diversos critérios disponíveis na literatura, os propostos pela International Obesity Task Forc, OMS (1995), Centers for Disease
Control and Prevention e Must, têm sido os mais utilizados. Mais recentemente, Conde &
Monteiro propuseram valores críticos de IMC para crianças e adolescentes brasileiros (FARIAS JUNIOR et al, 2009).
31
A faixa de IMC considerada ideal é 18,5<IMC<24,9, um IMC<18,5 indicaria uma
condição abaixo do peso ideal, subdividindo-se em magreza severa (IMC<16), moderada
(16,0<IMC<16,9) e branda (17,0<IMC<18,49), e já um IMC>25,0 indicaria uma condição
acima do peso (ANVISA, 2008). A classificação do IMC está descrita no quadro 4.
Níveis elevados de gordura corporal acompanhados de uma distribuição centralizada
são importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana, independentemente das quantidades de gordura visceral. Vale destacar que a distribuição centrípeta do tecido adiposo pode contribuir, também, para o aparecimento de dislipidemias,
comprometer o metabolismo das lipoproteínas plasmáticas e dificultar a manutenção da
pressão arterial em níveis satisfatórios (FARIAS JUNIOR et al, 2009).
QUADRO 4: Classificação do índice de massa corporal
Grau de obesidade
IMC (kg/m2)
Sobrepeso ou Pré-obesidade
25 a 29,99
Obesidade grau I
30 a 34,99
Obesidade grau II
35 a 39,99
Obesidade grau III ou obesidade mórbida
maior ou igual a 40
Superobesidade
maior que 50
Super-superobesidade
maior que 60
Fonte: (ANVISA, 2008)
É importante ressaltar qual o tratamento não farmacológico para pacientes obesos. O
paciente deve realizar uma dieta hipocalórica formulada e orientada individualmente dependendo do sexo, idade, atividades físicas e preferências e possibilidades alimentares procurando sempre equilibrar nutrientes, sem que ocorra as dietas agressivas e de curta duração
pois essas acarretam no desequilíbrio hidroeletrolítico e de componentes nutricionais que
geralmente conduzem a rápida retomada de peso (PORTO, 2007). Atividades físicas são de
suma importância na manutenção do peso e deve sempre levar em consideração a idade e a
associação de doenças de cada paciente (RANG et al, 2007).
As cirurgias são apenas indicadas em casos extremos onde há risco elevado de morbimortalidade decorrente da obesidade e/ou falência da terapia clínica (PORTO, 2007).
Em relação ao tratamento medicamentoso na obesidade alguns medicamentos podem
ser citados, catecolaminérgicos como a fentermina, o femproporex, a anfepramona, e ainda
32
os serotoninérgicos como é o exemplo da fluoxetina ou a sertralina (PORTO, 2007). Pode-se
utilizar também serotoninérgicos + catecolaminérgicos como a sibutramina. E por fim se
tem a classe dos inibidores da absorção de gorduras, o orlistar (RANG et al, 2007).
6.1.3 Medicamentos
6.1.3.1 Paracetamol
Mecanismo de ação: é um analgésico-antipirético não-narcótico mais comumente
usado, tem fraca atividade inflamatória e não compartilha os efeitos adversos gástricos e
plaquetários dos outros AINEs, por esta razão algumas vezes não é classificado absolutamente como AINE. Sua atividade analgésica e antipirética pode ser atribuída à inibição da
síntese das prostaglandinas no sistema nervoso central (RANG et al, 2007).
Aspectos farmacocinéticos: é administrado por via oral e é bem absorvido, sendo
alcançadas as concentrações plasmáticas máximas em 30 a 60 minutos. Sua meia-vida plasmática das doses terapêuticas é de 2 a 4 horas, porém em doses tóxicas prolonga-se por até 4
a 8 horas. É inativado no fígado, sendo conjugado originando glicuronídeo ou sulfato
(RANG et al, 2007).
Indicações: para o tratamento de febre e alívio de dores de intensidade leve a moderada (cefaléia, mialgias, dismenorréia e dor dental). Para produzir analgesia leve, sendo a
droga de escolha para pacientes hipersensíveis ao ácido acetilsalicílico ou toleram mal os
salicilatos. Seu emprego também é preferível ao ácido acetilsalicílico em pacientes com distúrbios de coagulação sangüínea ou com história de úlcera péptica (ANVISA, 2003)
Posologia: para adultos em caso de febre, dor leve a moderada e enxaqueca de 500 a
1.000 mg, por via oral, a cada 4 horas; dose máxima diária: 4 g, para crianças deve ser administrado uma gota por kilograma não excedendo o limite de 35 gotas, 4 vezes ao dia
(BRASIL, 2008 ).
Efeitos adversos: em doses terapêuticas os efeitos colaterais são incomuns, porém
pode vir a causar reações alérgicas na pele. É possível também que doses regulares por um
longo período de tempo possam causar lesão renal. Doses tóxicas (10-15 gramas) causam
hepatotoxicidade potencial fatal. Os sintomas iniciais de intoxicação aguda são vômito e
33
náuseas, já a hepatotoxicidade leva de 24 a 48 horas para se manifestar, por isso se o paciente for atendido logo após a intoxicação, a lesão hepática pode se prevenida pela administração de agentes que aumentem a formação da glutationa no fígado (acetilcisteína por via intravenosa ou metionina por via oral), agora, se os antídotos forem usados após um período
de 12 horas eles poderão causar efeitos adversos como náuseas e reações alérgicas, tendo
menor probabilidade de serem úteis (RANG et al, 2007).
Interações medicamentosas: seu efeito é aumentado pelo etanol, anticoagulantes
orais, carbamazepina, diflunisal, isoniazida, zidovudina, sulfimpirazona. Tem efeito diminuído pelo uso de fenitoína. E pode reduzir a depuração do bussulfano (BRASIL, 2008).
6.1.3.2 Pen-Ve-Oral® (fenoximetilpenicilina potássica - penicilina V)
Mecanismo de ação: é um antibiótico β-lactâmico que interfere na síntese do peptídioglicano da parede celular bacteriana. Depois de se conectar com as proteínas ligadoras
das penicilinas na bactéria elas inibem a enzima de transpeptidação que faz a ligação cruzada das cadeias peptídicas conectadas ao esqueleto do peptídeoglicano. O evento bactericida
final é a inativação de um inibidor das enzimas autolíticas na parede celular (RANG et al,
2007).
Aspectos farmacocinéticos: a característica principal que o distingue da benzilpenicilina é a resistência à inativação pelo suco gástrico. Pode ser administrada durante as refeições, entretanto, obtêm-se níveis sanguíneos mais elevados quando administrada antes das
refeições ou com o estômago vazio. Os níveis sanguíneos médios são de duas a cinco vezes
maiores que os atingidos com a mesma dose de benzilpenicilina oral e apresentam menores
variações individuais. Uma vez absorvida, a fenoximetilpenicilina potássica liga-se em cerca
de 80% a proteínas plasmáticas. Níveis teciduais são mais elevados nos rins, com menores
quantidades no fígado, pele e intestinos. Pequenas quantidades são encontradas em todos os
outros tecidos corporais e no líquor. É excretada tão rapidamente quanto é absorvida em
indivíduos com função renal normal. Em recém-nascidos, crianças e indivíduos com disfunção renal a excreção se retarda consideravelmente (RANG et al, 2007).
34
Indicações: faringite estreptocócica por estreptococos beta-hemolitico do grupo A,
piodermas estreptocócicos brandos, infecções brandas do trato respiratório superior por
Streptococcus pneumoniae, profilaxia secundária da febre reumática e profilaxia por via oral
em pacientes com risco antes de intervenções dentárias ou cirúrgicas e instrumentação no
trato respiratório superior (SILVA, 2002).
Posologia: para a profilaxia primária de febre reumática utiliza-se 25-50.000
U/Kg/dia VO 8/8h ou 12/12h e para adulto – 500.000 U 8/8 h por dez dias. E no caso de
profilaxia secundária utiliza-se 250mg via oral de 12/12 horas (BARBOSA et al, 2009).
Efeitos adversos: as penicilinas são notavelmente atóxicas, seus efeitos colaterais na
grande maioria se devem a hipersensibilidade. Todas possuem sensibilização e reatividade
cruzada, esta sensibilização ocorre em proporção direta com a duração e dose total de penicilina recebida no passado. Os determinantes antigênicos responsáveis consistem em produtos da hidrólise alcalina ligados a proteína do hospedeiro. Já as reações alérgicas consistem
no choque anafilático, reações do tipo doença do soro e diversas erupções cutâneas. Além
disso, pode ocorrer ainda lesão oral, febre, nefrite intersticial, eosinofilia, anemia hemolítica,
e outros distúrbios hemorrágicos e vasculite. Em pacientes com insuficiência renal, penicilina administrada em altas doses pode causar convulsões. As penicilinas administradas em
altas doses por via oral podem levar a desconforto gastrintestinal, náuseas, vômito e diarréia.
Podem ocorrer infecções secundárias como candidíase vaginal (KATZUNG, 2003).
Interações medicamentosas: a probenicida diminui a taxa de eliminação das penicilinas, prolongando e aumentando os seus níveis no sangue. O uso concomitante com neomicina oral deve ser evitado pois pode causar a má absorção da fenoximetilpenicilina potássica (KATZUNG, 2003).
6.1.3.3 Cloridrato de Sibutramina
A sibutramina, originalmente destinada a ser um antidepressivo, demonstrou ser
promissora no tratamento da obesidade (RANG et al, 2007).
Mecanismo de ação: Trata-se de um inibidor da recaptação de serotonina (5hidroxitriptamina) e noradrenalina. Sua habilidade em reduzir o peso corporal, diminuindo a
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ingestão de alimentos, parece dever-se principalmente à sua ação sobre a saciedade (CORRÊA et al, 2005).
Aspectos farmacocinéticos: A sibutramina tem uma rápida absorção oral, e passa,
logo em seguida, por um metabolismo de primeira passagem. Seu estado de equilíbrio é estabelecido em torno de quatro dias. Apresenta elevada afinidade com as proteínas plasmáticas. É metabolizada no fígado pelo sistema citocromo P450, principalmente pela isoenzima
3A4, originando dois metabólitos ativos (SUCAR; SOUGEY; BRANDAO, 2002).
Indicações: utilizado para obesidade, em pacientes apresentando co-morbidades da
síndrome de resistência a insulina como o diabetes tipo 2 e a hipertensão arterial (BORGES
et al, 2005).
Posologia: a dose diária de sibutramina é de 10 a 20 mg, devendo ser administrada
antes do café da manhã. A perda de peso já pode ser notada após 4 semanas (SUCAR;
SOUGEY; BRANDAO, 2002).
Efeitos adversos: os principais são cefaléia, boca seca, perda de apetite, constipação,
insônia, vertigem, nervosismo, ansiedade, depressão e estimulação do sistema nervoso central (MANCINI; HALPERN, 2002).
Preocupações: A sibutramina não deve ser utilizada em crianças por não existirem
estudos sobre os efeitos nessa faixa etária (MANCINI; HALPERN, 2002), jovens, idosos
com mais de 65 anos, na gravidez e lactação, em mulheres em idade procriativa que não
estejam em uso de métodos contraceptivos, em pacientes com doenças cardíacas ou coronárias (BORGES et al, 2005).
Interações medicamentosas: em concomitância com inibidores de monoaminoxidase ou com qualquer outro agente de ação central para redução de peso (BORGES et al,
2005).
Observações: não há necessidade de retirada gradual, pois a sibutramina não tem
potencial de abuso (CORDIOLI, 2005), podendo assim ser retirada abruptamente (BARROS; BARROS, 2010).
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Classificação dos RNM
 Sibutramina
O paciente vem apresentando maior freqüência de cefaléia após o inicio do tratamento como o medicamento.
Insegurança não quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a uma insegurança não quantitativa de um medicamento.
Segundo Borges et al (2005) a sibutramina apresenta como reação adversa cefaléia.
Insegurança quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a
uma insegurança quantitativa de um medicamento.
A sibutramina não é recomendada para crianças (CORDIOLI, 2005; BARROS;
BARROS, 2010), pois não contem estudos ainda para esta faixa etária (MANCINI; HALPERN, 2002)
Este é contra indicado em pacientes portadores de doenças cardíacas (MANCINI;
HALPERN, 2002).
 Pen-ve-oral®
O paciente faz uso da dose inadequada do medicamento, devido recomendação médica utilizando apenas 1 comprimido de 12/12 horas com intervalo de 21 dias.
Inefetividade quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a
uma inefetividade quantitativa de um medicamento.
Segundo Barbosa (2009) o Pen-ve-oral® dever ser utilizado na dose de 250mg ao dia.
Orientação
Primeiramente houve uma conversa com a família para saber se eles tinham um conhecimento sobre a doença e das complicações que ela poderia trazer se não fosse tratada
adequadamente. A família tem conhecimento, pois assim que descobriram foram à procura
de informações, mas ainda teria uma dúvida em relação ao tempo de tratamento. Explicou-se
que o normal ao paciente que não apresente cardite é o tratamento até os dezoito anos ou por
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no mínimo 5 anos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2008). Contudo,
na próxima visita seria levado materiais para uma maior informação.
Foi repassado também que conforme o estudado a irritabilidade que o paciente apresenta é devido a FR (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005).
Orientou-se ao paciente administrar o Pen-Ve-Oral® sempre nas horas certas para
que seu tratamento seja eficaz. Que continue com os exercícios físicos e a dieta, pois faz
muito bem a saúde. Em relação a cefaléia que procurasse o médico que havia receitado a
sibutramina para conversar e explicar o que estava acontecendo.
6.1.1.2 Segunda visita
Esta realizada no dia 26 de janeiro de 2010 às 18h15 min.
O paciente sente-se muito bem, continua com o tratamento corretamente, relata ter
apenas cefaléia. Continua com sua dieta e exercícios físicos.
Realizou também o ASLO a qual teve valores bem reduzidos que foi de 250UI, (valor de referência 200UI ou não reagente (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI,
2005).
Começou a administrar a sibutramina apenas 1 comprimido um dia sim e outro não.
A família ainda não procurou o médico para relatar a cefaléia que o paciente apresenta.
Duração da visita 30 minutos.
Orientação
J.E.S foi parabenizado pelo esforço, por estar sempre fazendo os exercícios físicos e
a dieta. Orientou-se que uma boa opção seria procurar uma nutricionista. Que procedesse
com o tratamento correto como vinha fazendo, e sempre nos horários.
Após estudo observou-se que a cefaléia que se tornaram freqüentes com o uso de sibutramina, poderiam estar relacionadas com a mesma (BORGES et al, 2005). Assim nova38
mente enfatizou-se que a família procurasse o médico que a prescreveu para conversar sobre
as freqüentes cefaléias, e também questionassem o uso em crianças, pois, ela é contraindicada nessa faixa etária devido a ausência de estudos (MANCINI; HALPERN, 2002), e
também aproveitassem para questionar a forma de tratamento da FR que foi prescrita ao
paciente, para ver se não teria que ocorrer alguma alteração na dose e no intervalo.
Foi entregue também, como havia sido combinado, um material informativo à família. Optou-se por repassar as diretrizes brasileiras para diagnóstico, tratamento e prevenção
da febre reumática da sociedade brasileira de cardiologia, da sociedade brasileira de pediatria e da sociedade brasileira de reumatologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2009,
devido ao fato de conter informações seguras sobre a FR e também por ser de fácil entendimento. Contudo, importante ressaltar que os pais do paciente possuem segundo grau completo, são pessoas bem esclarecidas, o que torna possível a leitura e compreensão do informativo.
Por fim recomendou-se que, se possível, a família procurasse o auxilio de um médico
especialista, um reumatologista, para melhor esclarecimento sobre a doença e tratamento.
Classificação dos RNM
Em relação aos RNMs da sibutramina, estes ainda não foram resolvidos.
Em relação ao RNM do Pen-ve-oral®, o tratamento prescrito pelo médico, apesar de
diferir da literatura, está fazendo com que ocorra redução dos valores do ASLO, portanto,
torna-se um RNM potencial e resolvido.
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6.1.1.3 Terceira visita
Realizada em 27 de fevereiro às 15h45min.
O paciente sente-se bem, continua com seu tratamento, dieta, exercícios e começou a
treinar futebol. Fez uso apenas de paracetamol em gotas para cefaléia, cujas as crises aconteceram em três episódios nesse mês de fevereiro.
Realizou no começo do mês os exames anuais de monitoramento do sopro, eletrocardiograma e o ecocardiograma, que não apresentam alterações maiores. O sopro continua,
mas está controlado, contudo, devera repetir os exames anualmente e mediante qualquer
alteração procurar o médico.
A mãe do paciente na consulta com a cardiologista comentou sobre a cefaléia, porém
a médica não soube dizer qual seria a possível causa, e indicou que a família procurasse o
médico que havia receitado a sibutramina.
A mãe relata ter lido na bula da sibutramina onde consta que cefaléia pode ser um de
seus efeitos adversos, pensou até em parar com o tratamento.
Duração da visita 40 minutos.
Orientação
Orientou-se a continuação do tratamento da FR sempre observando o horário de tomada, exercícios físicos e dieta como vem fazendo.
Em relação à sibutramina foi novamente orientado a procurar o médico que havia receitado para conversar.
Classificação dos RNM
Em relação ao RNMs da sibutramina, estes ainda não foram resolvidos.
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6.1.1.4 Quarta visita
Realizada em 31 de março de 2010, às 17h30min.
O paciente está bem e muito feliz devido ter realizado o ASLO e este ter dado inferior a 200UI, está motivado e agora vai se cuidar ainda mais e continuar com o tratamento
correto para melhorar.
Continua com seus exercícios físicos, dieta e também iniciou com aula de dança que
é proporcionada pelo município.
Duração da visita 35 minutos.
Orientação
Foi recomendado que a família fosse conversar com o médico sobre o uso da sibutramina.
Classificação dos RNM
Em relação aos RNM, estes ainda não foram resolvidos
6.1.1.5 Quinta visita
Realizada no dia 24 de abril de 2010, às 18h35min minutos, sendo esta a última visita.
O paciente sente-se muito bem, teve apenas um episódio de cefaléia nesse período,
continua com seus exercícios físicos e dieta.
A mãe relata que semana que vem vai realizar uma consulta com o médico para mostrar o exame do ASLO e também conversar sobre a cefaléia.
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A família ficou muito feliz e satisfeita pela oportunidade de participar do trabalho,
eles aprenderam bastante, e agradecem por tudo. Segundo a mãe: “A forma como foi repassada as orientações e informações forão de fácil entendimento, muitas dúvidas que eles apresentavam foram esclarecidas, foi muito importante para todos da família, mas principalmente ao filho, pois ele pode ter um contato mais próximo da doenças.”
Agrade-se a pela disponibilidade da família, por terem participado da pesquisa e pelo
acolhimento, espesse ter ajudado e contribuído com informações em relação ao tratamento e
a doença. Ficando a disponibilidade para em qualquer momento possam entrar em contato.
Orientações
Que o paciente procurasse continuar com o tratamento nos horários, com seus exercícios físicos e dieta. Que não abandonasse o tratamento, por mais que demorasse um pouco
mas é para seu bem. O tempo passará muito rápido quando ele menos esperar já estará no
fim.
Foi parabenizado ser uma criança muito educada, esforçada e estar sempre atenta ao
seu tratamento.
Orientou-se também que a mãe o mais rápido possível marcasse a consulta com o
médico do paciente para conversar sobre as cefaléias. Também, reforçou-se a questão da
procura por uma nutricionista para realizar um cardápio ao paciente que contribua para sua
perda de peso e o mais importante que ele se alimente bem, pois está em fase de crescimento.
Orientou-se ainda que a família na conversa com o médico questionasse a forma de
tratamento da FR que foi prescrita ao paciente, para ver se não teria que ocorrer alguma alteração na dose e no intervalo.
Por fim ressaltou-se a possibilidade da procura de um médico especialista.
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Classificação dos RNM
Em relação aos RNMs, estes ainda não foram resolvidos.
Resultados Obtidos
O acompanhamento realizado conseguiu através de conversas e orientações contribuir para a maior informação da família e paciente em relação à doença e aos medicamentos
utilizados. Obteve-se o histórico farmacoterapêutico do paciente onde foi possível identificar
e classificar os RNM, porém, não foi possível a resolução dos RNMs relacionados à sibutramina, por não ter conseguido contatar com o médico que trata do paciente.
6.2 Relato de caso A.G
6.2.1 Entrevistas
6.2.1.1 Primeira visita
A primeira visita realizou-se no dia 17 de dezembro de 2009 às 18h15min.
A paciente é uma mulher de 22 anos, mede 1,67 metros, 75 quilogramas, tento IMC
de 26,89 Kg/m2, considerado sobrepeso ou pré-obesidade (ANVISA, 2008), apresenta pressão arterial normal, formou-se em nutrição nesse fim de ano e ainda não trabalha na área.
Faz o tratamento para febre reumática desde agosto de 2009, com um médico não especialista.
A doença foi descoberta devido a apresentação de várias feridas nas mãos, principalmente no período do inverno, apresentando também as articulações dos dedos das mãos
bastante inchados, avermelhados e quentes. Estes sintomas fizeram com que procurasse auxílio médico, que diagnostico de disidrose e solicitou um exame de sangue para dosar o ASLO (anti-estrectrolisina O). Para disidrose foi receitado Desonida® pomada.
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O exame do ASLO apresentou valores alterados de 800UI (valor de referência
200UL ou não reagente (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005). O médico
receitou para tratamento Bezetacil® de 1.200.000UI a cada vinte e um dias, sendo que a
cada três aplicações a paciente deve refazer o exame e voltar ao consultório. Esse tratamento
deverá realizar até que os valores estejam normalizados e assim que isso ocorrer a paciente
deverá apenas fazer exames de controle a cada 6 meses por aproximadamente 2 anos.
Após a terceira aplicação a paciente refez o exame que se mostrou muito mais elevado 1.800UI. Surpreso pela paciente estar se sentindo bem o médico solicitou que este fosse
refeito, e os valores obtidos foram de 600UI. O médico receitou mais três aplicações de Bezetacil®. Após essas aplicações, o exame de ASLO foi realizado novamente e obtiveram-se
valores de 500UL, e assim mais três aplicações foram receitas.
A paciente relata que após o início do tratamento as feridas melhoraram, as articulações não se apresentam mais inchadas nem avermelhadas e também não tem a sensação de
calor. A maior dificuldade do tratamento, segundo A.G., é a aplicação do medicamento, pois
é muito dolorosa. O médico então indicou a aplicação com anestésico (xilocaína 2%).
No início como a paciente desconhecia a doença e pelo fato de o médico havia avisar
que o tratamento seria necessário para evitar os riscos de prejuízos ao coração, A.G apresentou-se muito preocupada, e com isso buscou informações por meio de pesquisa na internet e
em profissionais da saúde (farmacêutico e médico).
A paciente não tem hábito de praticar exercício físico, apenas realiza ioga uma vez
por semana.
A.G não tem problema quanto a aceitação da doença, porém, já que apresenta a doença quer curar-se rapidamente.
Anteriormente à visita, fez uso de Berotec® para gripe, paracetamol para cefaléia e
de aciclovir comprimidos devido à presença de herpes labial, todos comprados na farmácia
por automedicação.
Devido ter relatado a presença de herpes perguntou-se qual era a freqüências dessa
virose, A.G relatou que assim que percebe uma sensação dolorosa nos lábios ela administra
aciclovir para que não se desenvolva a ferida. Normalmente utiliza dois comprimidos desse
medicamento.
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A paciente relatou um episódio relacionado ao uso do Berotec®. A.G apresentava-se
gripada e congestionada, e decidiu realizar a administração dos fármacos por nebulização.
Entretanto em vez de colocar 5mL de soro fisiológico e 3 gotas de Berotec® para nebulização, colocou 5mL do medicamento. Devido a isso, acabou por desmaiar e foi encaminhada
ao hospital.
Duração da visita: 35 minutos.
Orientações
Primeiramente foram repassadas algumas informações em relação a doença, fator desencadeante da FR, seu tratamento e complicações se não tratada.
Em seguida foram repassadas algumas medidas a serem sugeridas a pessoa responsável pela aplicaçao do medicamento com o intuito reduzir as sensações dolorosas durante a
aplicação da penicilina benzatina. Objetivando uma melhor adesão à profilaxia, usar agulha
30x8 mm ou 25x8 mm para aplicar a medicação, injetar o líquido lenta e progressivamente e
evitar friccionar o local. O uso de 0,5 ml de lidocaína 2% sem vasoconstrictor reduz a dor
durante a aplicação e nas primeiras 24 horas, além de não interferir significativamente nos
níveis séricos da penicilina (BARBOSA et al, 2009). Deve-se ressaltar que o médico já havia receitado aplicação com xilocaína.
Recomendou-se ainda que ela procurasse realizar atividades físicas como caminhadas, que não fizesse uso de medicamento sem orientação médica.
Em relação ao aciclovir, orientou-se a não administrá-lo antes de saber se realmente
estava apresentando herpes, pois se fosse, apenas 2 comprimidos não fariam efeito pelo fato
do herpes ser causado por um vírus e este possuir um ciclo de cerca de 7 dias. As sensações
dolorosas descritas pela paciente poderiam ser secundárias a fissuras labiais decorrentes da
falta de hidratação. Assim foi orientado que procurasse utilizar, sempre que possível um,
hidratante labial, e se percebesse que as sensações dolorosas fossem freqüentes seria necessário procurar auxílio médico.
Foi reforçado à paciente a importância de não utilizar medicamentos por automedicação, pois isso poderia prejudicá-la, trazendo muitas complicações. A automedicação ina45
dequada pode trazer como conseqüência efeitos indesejáveis, enfermidades iatrogênicas e
mascaramento de doenças evolutivas, representando, portanto, problema a ser prevenido
(SILVA; MARQUES; GOES, 2008).
Por fim, orientou-se que procurasse um médico especialista, para uma melhor e mais
precisa análise do seu caso.
6.2.2 Doenças
6.2.2.1 Disidrose
Disidrose é caracterizada pela ocorrência de erupções vesiculares de elementos pequenos no dorso das mãos e dos dedos e costumam apresentar halo eritematoso, o que não
ocorre na palma e superfície palmar dos dedos (SAMPAIO; RIVITTI, 2007). Geralmente
são simétricas e tem conteúdo hialino que coalescem podendo originar grandes bolhas, e
geralmente incolor, mas eventualmente pode tornar-se purulento. Ardência é queixa freqüente em formas agudas. Podem evoluir com infecções secundárias. E posteriormente a pele
pode apresentar esfoliação fina e até fissuras (AZULAY et al, 2007). Costuma ter caráter
crônico e recidivante (AZULAY et al, 2007; SAMPAIO; RIVITTI, 2007). A causa das disidroses ainda não está totalmente estabelecida, dificultando sua terapêutica (SAMPAIO; RIVITTI, 2007).
O termo disidrose foi empregado pela primeira vez em 1873 por Tilbury-Fox, acreditando que as lesões eram decorrentes de retenção sudoral. Porém, em 1876 Hutchinson atribuiu-lhe origem neural. Trinta anos mais tarde, Thibierge e Sabouraud, separadamente, contestaram a teoria que relacionava essas erupções a distúrbios do aparelho sudoríparo. A partir da década de 1930, vários autores têm proposto a separação da disidrose em formas "puras ou verdadeiras", na tentativa de estabelecer relação com determinadas causas, como sífilis, intoxicações exógenas, "ides" por infecções fúngicas e eczemas (MINELLI et al, 2008).
Normalmente predomina durante a primavera e verão, principalmente em indivíduos
nervosos e deprimidos, tendo discreta predisposição pelo sexo feminino e pico de incidência
46
entre a terceira e quarta década de vida sendo pouco presente em crianças e adolescentes
(AZULAY et al, 2007).
Na fisiopatologia, as vesículas surgem na camada superficial da pele das palmas e
plantas, tornando- se dolorosas com o aumento de volume. As lesões permanecem intactas,
apesar da distensão devida à retenção do conteúdo líquido sob pressão, durante a lenta migração para a superfície. Essa migração dura cerca de três semanas, quando então as lesões
se tornam secas e desaparecem (MINELLI et al, 2008).
A disidrose pode ser classificada em 1) disidrose idiopática ou verdadeira referendose quando não se tem determinado o agente etiopatogênico ou em 2) erupções disidrosiformes, quando se tem relação causal determinada, como, por exemplo, dermatite de contato ou
ides bacterianas ou micóticas (AZULAY et al, 2007).
O diagnóstico da disidrose é essencialmente clínico, com lesões características. Raramente há necessidade de biopsia. Com a finalidade de esclarecer a causa, podem ser feitos
testes de contato e tricofitina (BORGES et al, 2005).
Para o tratamento é indicado primeiramente que o paciente faça a lavagem cuidadosa
das mãos, seguida da aplicação freqüente de emolientes. Da mesma forma, deve ser evitado
o contato direto com substâncias irritantes e materiais de limpeza, estimulando a proteção
por meio de luvas de vinil e meias de algodão (MINELLI et al, 2008).
O tratamento deve ser realizado de acordo com a fase em que se encontra a dermatite. Nos casos agudos com vesiculação, usa-se líquidos anti-sépticos como água boricada a
3%, permanganato de potássio diluído 1:20000 em compressas ou banhos e cremes ou pomadas de corticóides ou acido salicílico (BORGES et al, 2005).
A indicação de corticosteróides tópicos é amplamente difundida, embora algumas
vezes o resultado possa ser desapontador. As pomadas são mais eficazes do que os cremes e
contêm menor quantidade de conservantes. A utilização de corticosteróides sistêmicos proporciona melhora rápida das manifestações graves, porém seus efeitos colaterais devem ser
considerados, sobretudo quando a utilização for prolongada. Nos casos refratários pode-se
usar a azatioprina devido suas propriedades imunossupressoras e antiinflamatórias. Outros
imunossupressores úteis nas formas crônicas incluem o metotrexato e o micofenolato de
mofetil (MINELLI et al, 2008).
47
Já no que se diz respeito às dermatites das mãos o estilo de vida deve ser modificado,
evitando irritantes ou "trabalhos úmidos" no lar ou profissionalmente. E nos casos associados à dermatite atópica com prurido intenso os anti-histamínicos podem ser empregados. Já
as erupções disidrosiformes de origem micótica melhoram com antimicóticos (MINELLI et
al, 2008).
6.2.3 Medicamentos
6.2.3.1 Aciclovir
Mecanismo de ação: três são as etapas de fosforilação para ativação do aciclovir.
Primeiramente ele é convertido no derivado monofosfato pela timidina cinase vírusespecífica, a seguir no composto di- e trifosfato pelas enzimas celulares do hospedeiro. Devido à necessidade viral para a sua fosforilação inicial, este é seletivamente ativado e o trifosfato só se acumula nas células infectadas. O trifosfato de aciclovir inibe a síntese de DNA
viral através de dois mecanismos: inibição competitiva do desoxiGTP para a DNA polimerase viral, com ligação ao molde de DNA na forma de complexo irreversível e interrupção da
cadeia após incorporação no DNA viral (KATZUNG, 2005).
Aspectos farmacocinéticos: pode ser administrado oralmente, intravenosamente ou
topicamente. Quando é administrado por via oral, somente 20% da dose são absorvidas e o
pico das concentrações plasmáticas é atingido em 1 a 2 horas. É eliminado pelos rins, parcialmente por filtragem glomerular e parcialmente por secreção tubular (KATZUNG, 2005).
Indicações: é indicado para o tratamento de herpes simples e varicela zoster, porém
mais eficaz contra o herpes simples. Tem um pequeno efeito, porém reprodutível contra o
citomegalovírus e ao vírus Epstein-Barr (RANG et al, 2007).
Posologia: utilizar um comprimido de 200mg quatro vezes ao dia (RANG et al,
2007).
Efeitos adversos: esses são mínimos, porém, a inflamação local pode ocorrer durante injeção intravenosa se houver extravasamento da solução. A disfunção renal é relatada
48
quando este é administrado intravenosamente. Náuseas e cefaléia podem ocorrer e mais raramente a encefalopatia (RANG et al, 2007).
Interações medicamentosas: com probenecida que acarreta redução na depuração
de aciclovir, e o metotrexato que tem sua eliminação diminuída, aumentando assim sua toxicidade (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
6.2.3.2 Benzetacil® (Benzilpenicilina benzatina)
Mecanismo de ação: é um antibiótico β-lactâmico que interfere na síntese do peptídioglicano da parede celular bacteriana. Depois de se conectar com as proteínas ligadoras da
penicilina na bactéria elas inibem a enzima de transpeptidação que faz a ligação cruzada das
cadeias peptídicas conectadas ao esqueleto do peptídeoglicano. O evento bactericida final é
a inativação de um inibidor das enzimas autolíticas na parede celular (RANG et al, 2007).
Aspectos farmacocinéticos: os níveis sanguíneos máximos da droga são atingidos
de 15 a 30 minutos após a injeção de penicilina cristalina em solução aquosa. A ligação protéica atinge cerca de 60%. A distribuição é ampla na massa muscular, pulmões, fígado, rins,
ossos, fluidos intersticiais, sinovial, pericárdio, peritoneal e pleural. A eliminação é muito
rápida, sendo através da urina e bile. A meia-vida varia, em pacientes com função renal
normal é de 30 minutos, já em casos de insuficiência renal esta pode se prolongar atingindo
cerca de 6 a 10 horas (SILVA, 2002).
Indicações: em caso de faringite estreptocócica, difteria, sífilis e outras infecções
treponêmicas, e profilaxia de febre reumática (RANG et al, 2007). São ainda indicadas para
o uso isolado em caso de infecções de tecidos moles (erisipela, impetigo), pneumonias por
Streptococcus peneumoniae sensíveis, endocardite bacteriana por Streptococcus viridians,
gangrena gasoas, actinomicose e antraz e pós esplenectomia (por 3 anos) (BRASIL, 2006b)
Posologia: Febre Reumática – a dose recomendada de penicilina G benzatina é de
600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou
mais. Para profilaxia primária (erradicação do estreptococo) recomenda-se uma única aplicação e para a profilaxia secundária (para evitar novos surtos de febre reumática), uma aplicação a cada 21 dias (BRASIL, 2006b).
49
Efeitos adversos: pode ocorrer dor local, nefrite intersticial, urticária, edema de glote, edema angioneurótico, broncoespasmo e anafilaxia, anemia hemolítica, neutropenia, doença do soro, febre, dermatite de contacto, erupções maculopapulares, dermatite exfoliativa
e reação de Stevens Johnson (BRASIL, 2008).
Interações medicamentosas: tetraciclinas podem diminuir o efeito bactericida da
penicilina. Os anticoncepcionais orais podem ter seus efeitos reduzidos. Probenecida compete com a secreção tubular renal e prolonga a meia-vida da penicilina (ANVISA, 2003).
6.2.3.3 Desonida
Mecanismo de Ação: os corticosteróides difundem-se através das membranas celulares e formam complexos com receptores citoplasmáticos específicos. Estes complexos
penetram no núcleo celular, unem-se ao DNA (cromatina) e estimulam a transcrição do
RNA mensageiro e a posterior síntese de várias enzimas que, acredita-se, serem as responsáveis pelos efeitos antiinflamatórios dos corticosteróides de aplicação tópica. Estes efeitos
antiinflamatórios incluem a inibição de processos iniciais como edema, deposição de fibrina,
dilatação capilar, movimento de fagócitos para a área inflamada e atividade fagocitária
(RANG et al, 2007).
Aspectos farmacocinéticos: com a aplicação ser tópica tem-se menor probabilidade
de toxicidade sistêmica. A extensão da absorção percutânea de corticosteróides tópicos é
determinada por muitos fatores, incluindo o veículo da forma farmacêutica, a integridade da
barreira epidérmica, temperatura corpórea, uso prolongado, aplicação em área corpórea extensa. Os corticosteróides são transportados no plasma ligados as proteínas em circunstâncias normais, as principais proteínas são a albumina e a globulina, apenas as porcões nãoligadas podem entrar na célula e mediar os efeitos terapêuticos. Metabolizada no fígado e
excretada pelos rins. Alguns corticosteróides e seus metabólitos são excretados pela bile e
pelas fezes, porém muito pouco. Aplicações repetidas resultam em efeito cumulativo na pele
o qual pode conduzir a um efeito prolongado, aumento das reações adversas e aumento da
absorção sistêmica (HARDMAN; LIMBIRD, 2003).
50
Indicações: dermatoses inflamatórias (KATZUNG, 2003).
Posologia: em adultos, aplicar uma a três vezes ao dia, e em crianças uma vez ao dia
(HARDMAN; LIMBIRD, 2003).
Efeitos adversos: O risco de supressão do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal
aumenta de acordo com a potência do fármaco, assim como, com a superfície de aplicação e
duração do tratamento. Outros efeitos encontrados são as atrofias cutâneas, estrias, telangiectasias, hipopigmentação, hipertricose, púrpura, equimose, rosásea por esteróides. Pode
agravar ou mascarar quadros infecto-parasitários, retardar a cicatrização de úlceras e ferimentos da pele. Ocasionalmente, podem provocar dermatites de contato. Hipertricose ou
aumento da pressão intra-ocular, pústulas e pápulas de distribuição facial central, dermatite
perioral, acne por esteróides e hipopegmentação (BORGES et al, 2005).
Interações medicamentosas: não apresenta estudos.
6.2.3.4 Berotec® (Bromidrato de fenoterol)
Mecanismo de ação: é um agonista beta-2 adrenérgico que produz seus efeitos por
meio do estímulo da adenilciclase. O aumento de AMP cíclico promove relaxamento brônquico independentemente do fator desencadeante da broncoconstrição (ANVISA, 2003).
Aspectos farmacocinéticos: a broncodilatação causada é máxima após 30 minutos
da inalação e persiste por 6 a 8 horas (KATZUNG, 2003). Eliminado principalmente na
forma inalterada e o tempo de meia vida plasmática é de aproximadamente 4 horas (ANVISA, 2003).
Indicações: sua principal indicação é para o espasmo brônquico (SILVA, 2002).
Posologia: por via inalatória (nebulização) para solução a 0,5% 1 gota/3Kg não ultrapassar 10 gotas, em cada 6 ou 8 horas (BORGES et al, 2005a).
Efeitos adversos: os principais efeitos são tremores e ansiedade, palpitações, taquicardia e arritmias cardíacas podem ocorrer na dependência das doses utilizadas (FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Interações medicamentosas: tem diminuição de efeito por betabloqueadores nãoseletivos (propranolol), aumento da toxicidade por inibidores da MAO, antidepressivos tri51
cíclicos e associação com diuréticos causa hipocalemia e mudanças no eletrocardiograma
(ANVISA, 2003).
Classificação dos RNM
 Aciclovir
A paciente vem utilizando medicamento quando “imagina” apresentar uma herpes
pelo simples fato de sentir uma leve sensação dolorosa em uma determinada região dos lábios.
Efeito do medicamento desnecessário: A paciente sofre de um problema de saúde
associado ao uso de um medicamento que não necessita.
 Berotec®
A paciente vem utilizando medicamento quando tem quadro gripal, sem necessidade
da indicação deste medicamento.
Efeito do medicamento desnecessário: O paciente sofre um problema de saúde associado ao uso de um medicamento que não necessita.
A paciente utilizou uma superdosagem do medicamento, fazendo com que fosse hospitalizada.
Insegurança quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a
uma insegurança quantitativa de um medicamento.
Em relação ao episódio ocorrido de superdosagem do Berotec®, segundo a literatura
os sintomas apresentados pelo paciente incluem aumento exagerado dos efeitos farmacológicos conhecidos, ou seja, qualquer um dos descritos nas reações adversas, sendo os mais
comuns a taquicardia, palpitações, tremor, alargamento da pressão de pulso, dor tipo angina,
hipertensão, hipotensão, arritmias e rubor (III CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO
DA ASMA, 2002).
52
6.2.1.2 Segunda visita
Realizada no dia 26 de janeiro de 2010 às 17h30min.
Devido às festas de fim de ano a paciente acabou esquecendo-se de administrar a Bezetacil®. Relata ter sentido algumas vezes dores articulares nas mãos.
Fez uso de aciclovir 2 comprimidos, nimesulida para inflamação na garganta 1 comprimido de 12/12 horas por três dias, ambos por automedicação.
Duração da visita: 40 minutos.
Orientação
Recomendou-se que ela fosse fazer, o mais rápido possível, as aplicações de Bezetacil® para que o tratamento da FR tenha eficácia.
Reforçou-se a orientação do cuidado com a alimentação e a prática de exercícios físicos, até mesmo, pois seu IMC está um pouco alterado.
Novamente enfatizou-se que não se deve administrar aciclovir antes mesmo de saber
se realmente é herpes, que procurasse utilizar sempre que possível um hidratante labial, e
caso note que sensações dolorosas são freqüentes que procure auxílio médico. E o mais importante, que não utilize medicamentos por automedicação.
E por fim que seria de grande valor buscar o auxílio de um médico especialista, um
reumatologista, para melhor entendimento e segurança no tratamento e doença.
6.2.3.5 Nimesulida
Mecanismo de ação: é um potente inibidor da síntese de prostaglandinas, incluindo
também a agregação plaquetária. Além disso, neutraliza a formação de radicais livres de
oxigênio produzidos durante os processos inflamatórios por numerosos tipos de células, incluindo granulócitos, neutrófilos e macrófagos (RANG et al, 2007).
53
Aspectos farmacocinéticos: sofre rápida absorção através do trato gastrintestinal,
alcançando o pico de concentração plasmática em 1 a 2 horas. Sofre metabolização hepática,
circulação êntero-hepática e é eliminada pelas fezes (73%) e pela urina (24%) (SILVA,
2002).
Indicações: tendo efeito analgésico, antipirético e antiinflamatório é indicada para
estados febris, processos inflamatórios relacionados com liberação de prostaglandina, notadamente osteoarticulares e musculoesqueléticos, e como analgésico em cefaléias, mialgias e
no alívio da dor pós-operatória (KATZUNG, 2003).
Posologia: a dose recomendada para adulto é de 50-100mg, duas vezes ao dia, podendo alcançar até 200mg duas vezes ao dia. Para crianças, recomenda-se uma dose de
5mg/Kg em duas tomadas iguais ao dia (SILVA, 2002).
Contra indicação: em pacientes com hipersensibilidades a nimesulida e a outras
drogas inibidoras da síntese de prostaglandinas semelhantes aos salicilatos. Não deve ser
usada em pacientes com hemorragias gastrointestinais, úlcera duodenal ou gastrite, patologias hepáticas ou insuficiência renal. Não é aconselhado seu uso na gravidez e amamentação.
Devido à ação antiagregante plaquetária não usar em pacientes com distúrbios da coagulação, historia de doenças hemorrágicas ou em uso de anticuagulantes (SILVA, 2002).
Efeitos adversos: alterações renais, raramente cefaléia, zumbido e tontura, alterações
hematológicas (HILARIO; TERRERI; LEN, 2006).
Interações medicamentosas: o álcool, pela ação irritativa da mucosa gástrica, potencializa os efeitos gastrintestinais da nimesulida e de outras drogas inibidoras da síntese de
prostaglandinas. O uso concomitante com anticoagulante pode aumentar o risco de sangramento (SILVA, 2002).
Classificação dos RNM
O RNM em relação ao Berotec® foi resolvido.
O RNM em relação ao aciclovir ainda não foi resolvido.
54
 Benzetacil®
A paciente não está fazendo as aplicações do medicamento.
Problema de saúde não tratado: O paciente sofre um problema de saúde associado
ao não uso de uma medicação que necessita.
 Nimesulida
A paciente utiliza por automedicação e para dores de garganta.
Efeito do medicamento desnecessário: O paciente sofre um problema de saúde associado ao uso de um medicamento que não necessita.
Devido ao seu efeito analgésico, antipirético e antiinflamatório é indicada para estados febris, processos inflamatórios relacionados com liberação de prostaglandina, notadamente osteoarticulares e musculoesqueléticos, e como analgésico em cefaléias, mialgias e no
alívio da dor pós-operatória (KATZUNG, 2005), tendo como posologia para adulto de 50100mg de 12/12 horas podendo alcançar até 200mg duas vezes ao dia (SILVA, 2002).
6.2.1.3 Terceira visita
Realizada em 27 de fevereiro às 17h35min.
A paciente sente-se bem, com sintomas de resfriado.
Utilizou nimesulida para dor de garganta 1 comprimido de 12/12 horas por dois dias,
por automedicação.
Foi questionada a freqüência das gripes/resfriados. Ela relata que os resfriados nunca
foram tão freqüentes assim, mas acredita que, devido ao final de ano o término da faculdade,
as festas de natal, ano novo e férias, a ingestão de bebidas e as madrugadas nas festas além
de não ter feito mais as aplicações de Bezetacil® possam ter influências para a freqüência
desses sintomas. Esse resfriado, agora ela acredita ser devido ao carnaval, pois pegou chuva.
Utilizou novamente 2 comprimidos de aciclovir.
A paciente não fez novamente a aplicação de Benzetacil®, pois esquece e “tem preguiça”. Realizou o exame do ASLO onde os valores estavam em 291UI.
55
Duração da visita: 20 minutos.
Orientações
Questionou-se a paciente era conhecedora das complicações que a FR, poderia causar quando da negligência do tratamento. AG não demonstrava interesse em realizar o tratamento de forma adequada, antes pelo fato da aplicação de benzetacil® ser dolorosa, agora
sem justificativa, já que o médico havia receitado as aplicações cm anestésico. Foi indicado
a A.G que fizesse leituras sobre a doença e suas complicações. Orientou-se a retomada das
aplicações do fármaco com brevidade, para não ter riscos de os valores do ASLO aumentarem, e por conseguinte, aparecerem complicações.
Ela relata saber das complicações e pede desculpas por não ter ido aplicar ainda, e
promete que vai aplicar. Ressaltou-se que isto depende apenas dela.
Enfatizou-se novamente o uso de aciclovir desnecessário e a automedicação e seus
riscos. E em relação ao aciclovir ainda, ressaltou-se dizendo que mesmo que fosse herpes a
ferida sairia, pois, 2 comprimidos do fármaco seriam insuficientes para tratar o episódio herpético.
Salienta-se que isso foi alvo de orientação à paciente em visitas anteriores.
Classificação dos RNM
Em relação aos RNM (aciclovir, Benzetacil® e nimesulida), estes ainda não foram
resolvidos.
56
6.2.1.4 Quarta visita
Realizada em 31 de março de 2010 às 16h30min.
A paciente está bem, porém não realizou a aplicação da Benzetacil®. Não utilizou
nenhum medicamento, não houve nenhum episódio de gripe. Realizou uma consulta na metade do mês para mostrar o último exame do ASLO realizado. O médico solicitou que ela
fizesse as aplicações de Benzetacil® o mais rápido possível, e também que realizasse um
ecocardiograma para verificar se estava tudo bem. Essa solicitação serve apenas para controle.
Relata não ter administrado aciclovir e realmente acredita que as sensações que apresentava no lábio eram apenas fissuras e esta utilizando protetor labial sempre que lembra.
Duração da visita: 25 minutos.
Orientação
Solicitou-se novamente que ela fosse fazer a aplicação de Benzetacil®, e também
que procedesse com o exame de ecocardiograma solicitado pelo médico. Lembrando que as
conseqüências do não tratamento correto da FR são para ela!
Verificou-se que a paciente não está realizando o uso de medicamentos sem necessidade, especialmente o aciclovir. Ela relata que está mais consciente e reconhece que realmente utilizava medicamentos sem necessidade.
Classificação dos RNM
Os RNM em relação ao aciclovir e a nimesulida foram resolvidos, pois a paciente parou de utilizá-los.
O RNM em relação a Benzetacil® continua, pois a paciente não vai fazer as aplicações necessárias.
57
6.2.1.5 Quinta visita
Realizada no dia 24 de abril de 2010, às 17h 30 minutos.
A paciente está bem e iniciou uma dieta, feita por ela mesma, para emagrecer.
Também realizou a aplicação da Benzetacil®, pois depois de todos os conselhos ela
percebeu que não deveria ter deixado de aplicar. Seu último exame do ASLO realizado apresentou valor de 291 UI, e isso acabou prejudicando-a, porém, firmou compromisso de aceitar o tratamento e realizá-lo corretamente.
Está muito feliz, pois no início do mês, inaugurou seu consultório de clínica de nutrição, está otimista e muito confiante. Esse fato, juntamente com as recomendações repassadas, estimularam ao início de sua dieta.
Primeiramente parabenizou-se pela aplicação da Benzetacil®, e que foi um presente
na ultima visita.
Agradeceu-se pelo apoio, disponibilidade, oportunidade e colaboração em participar
do trabalho, espera-se ter contribuído com informações sobre a doença e outros aspectos no
decorrer da visita. Pediu-se desculpas pela insistência em fazê-la aderir ao tratamento porém,
esclarece-se que o objetivo era auxiliar na busca por uma melhor qualidade de vida.
Ficou-se à disposição para que a paciente fizesse contato sempre que necessário.
Orientação
Que ela não parasse com o tratamento como havia feito, que procurasse sempre fazer
as administrações de Benzetacil® no dia certo, para uma melhor eficácia. Não fizesse mais o
uso de medicamentos sem necessidade e por automedicação.
E como já orientado anteriormente que se possível procure auxílio de um médico
especialista.
Classificação dos RNM
O RNM em relação à Benzetacil® foi resolvido.
58
Resultados Obtidos
Neste caso o acompanhamento foi de suma importância, pois a paciente não administrava as aplicações de Bezetacil® medicamento necessário, fazia uso de medicamentos desnecessários e por automedicação o que acabava por prejudicar e colocava sua saúde em risco.
Todos os RNM apresentados conseguiram ser resolvidos no decorrer das visitas através de informações e orientações repassadas à paciente.
6.3 Relato de caso C.W
6.3.1 Entrevistas
6.3.1.1 Primeira visita
A primeira visita realizada em 19 de dezembro de 2009, às 18 horas.
A paciente é uma mulher de 40 anos, mede 1,64, pesa 72 kg, tendo IMC de 26,8
Kg/m2, considerado sobrepeso ou pré-obesidade (ANVISA, 2008), trabalha como doméstica
e também é agricultora. Fuma cerca de uma carteira de cigarros ao dia. A paciente possui
primeiro grau completo.
A paciente desde criança apresenta inflamação de garganta recorrente e dores articulares, estas nunca tratadas adequadamente como relata à paciente, pois moravam no interior
e não tinham auxílio médico e nem mesmo informações, sendo que as inflamações eram
tratadas a base de chás.
Mas, há três anos, vem apresentando bastante queda de cabelo, inchaço, calor e vermelhidão nas articulações, com muitas dores, bastante suor, formigamento nos membros
superiores e inferiores, pele seca. De dois anos para cá, os sintomas pioraram. Com isso, foi
em busca de auxílio médico e recebeu diagnostico de FR. Trata-se há dois anos com Benzetacil®, mas somente quando sente muita dor. Este fármaco foi receitado pelo seu médico,
59
que não é especialista. Esse profissional indicou que C.W realizasse caminhadas sempre que
possível, porém ela ainda não começou.
Como suas dores não passavam, foi em busca de um médico especialista através do
SUS, “porém como ocorre uma grande demora para se conseguir, a consulta está marcada
apenas para o final de fevereiro”. Apresenta também gastrite que é tratada com Omeprazol
20mg há quatro anos, tomando 1 comprimindo ao dia em jejum, sendo de uso contínuo, receitado pelo médico que a trata de FR. Não tem nenhuma restrição alimentar e não sente
nenhuma dificuldade em administrar o medicamento.
Freqüentemente administra dipirona 1 comprimido de 4/4 horas para enxaqueca, que
são freqüentes nos períodos pré-menstruais e quando apresenta-se nervosa, raras vezes, apresenta náuseas. Como sente muita dor nas articulações ela administrar diclofenaco 1 comprimido de 8/8 horas até que a dor passe, o diclofenaco foi aconselhado por uma massagista
que procurou devido às dores. Ambos os medicamentos são utilizados por automedicação.
Toma freqüentemente chás de folha de figo para o fígado e malva para inflamação.
Devido trabalhar como doméstica, ela acaba sentindo muitas dores, chega muitas vezes ir
trabalhar toda enfaixada, pois diz que minimiza sua dor. Têm dias também que não consegue
nem mesmo se vestir sozinha ou tomar banho.
Foi questionado se a paciente teria conhecimento sobre a doença, ela relata ter pequeno conhecimento, só o repassado pelo médico.
Duração da visita 50 minutos.
Orientação
Começasse com as caminhadas recomendadas pelo seu médico.
Como o médico não recomendou a restrição de alguns alimentos que poderiam irritar
ainda mais a mucosa gástrica, orientou-se a paciente: evitar a ingestão de alimentos gordurosos, enlatados, não fazer uso de bebidas alcoólicas, evitar também cigarros (BORGES et al,
2005), e não utilizar para as dores o diclofenaco, pois, este é contra indicado para pacientes
portadores de gastrite (SILVA, P. p. 446, 2002). Sendo assim, orientou-se, que buscasse
60
auxílio médico para prescrição adequada de antiinflamatório como medida paliativa enquanto aguardava a consulta ao reumatologista.
Recomendou-se também que ela evitasse em realizar trabalhos domésticos que forcem as articulações para evitar as dores. Ressaltou-se que não utilize medicamentos por automedicação, pois isso poderia trazer complicações. O diclofenaco, indicado por uma massagista, é contra-indicado no seu caso. A automedicação inadequada pode trazer como conseqüência efeitos indesejáveis, enfermidades iatrogênicas e mascaramento de doenças evolutivas (SILVA; MARQUES; GOES, 2008).
Em relação à enxaqueca orientou-se que quando sentisse que iria ocorrer a crise fizesse repouso em quarto escuro e silencioso, evitar ingestão de bebidas alcoólicas especialmente o vinho tinto, a ingestão de alimentos como o queijo, chocolate e enlatados
(WANNMACHER; FERREIRA, 2004), e buscasse auxilio profissional para que este indique um medicamento específico.
Por fim reforçou-se a importância da consulta marcada com o especialista, ate mesmo pelo fato da doença aparecer mais em jovens (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO;
POMPEI, 2005), e por apresentar sintomas clássicos de artrite reumatóide uma doença reumática.
6.3.2 Doenças
6.3.2.1 Gastrite
Este termo indica a presença de inflamação da mucosa gástrica. Essas lesões só podem ser visualizadas através do exame histológico de fragmentos da mucosa gástrica, retirados durante o exame de endoscopia (MORAES-FILHO, 2008).
Do ponto de vista histopatológico é caracterizado pela presença de infiltrado inflamatório que dependerá da fase e da atividade da gastrite bem como do agente
agressor, edema e congestão na lâmina própria da mucosa gástrica, acompanhada
ou não da presença de bactérias, atrofia glandular, metaplasias, destruição e regeneração epiteliais (PORTO, 2007, p. 428).
Essa inflamação pode ser superficial sendo assim não muito perigosa, ou então pode
ser profunda a mucosa gástrica e em casos de longa duração causar atrofia quase completa
61
da mucosa gástrica. A gastrite pode ser também em algumas vezes aguda e intensa, com
escoriação ulcerativa da mucosa gástrica pelas próprias secreções do estômago (GUYTON;
HALL, 2006).
Os pacientes usam essa denominação para todos os seus sintomas dispépticos, especialmente dor epigástrica, náuseas com ou sem vômito, queimação, empachamento, sensação de saciedade precoce e eructações, relacionando-os com a ingestão de certos alimentos
ou de bebidas alcoólicas, situações de conflito, depressão, angústia e refluxo biliar (PORTO,
2007). A medicina ensina o termo correto a ser utilizado nesses casos que seria dispepsia
que pode ser funcional ou orgânica. Os leigos costumam ainda chamar de gastrite os sintomas característicos de doença do refluxo gastresofágico que seria pirose e regurgitação. Até
mesmo sintomas como enxaqueca, boca amarga, halitose e sialorréia são chamados de gastrite. Sendo assim gastrite é um termo histopatológico e não pode ser utilizado para descrever sintomas (MORAES-FILHO, 2008).
A mucosa gástrica é constituída por uma barreira gástrica, com função de reduzir a
difusão, de modo onde até os íons hidrogênio em concentração no suco gástrico dificilmente
alcançam a membrana epitelial em quantidade que possa afetar sua integridade. Esta barreira
é formada por um revestimento de células mucosas altamente resistentes que secretam um
muco viscoso e aderente, e também por junções entre as células epiteliais adjacentes de baixa permeabilidade, com isso a absorção dos alimentos por esta é de baixo nível. Na gastrite a
permeabilidade da barreira aumenta assim os íons hidrogênio se difundem até o epitélio gástrico, provocando lesão e levando a um ciclo vicioso de destruição progressiva e atrofia da
mucosa gástrica, isto também acaba por deixar a mucosa suscetível à digestão pelas enzimas
digestivas pépticas com desenvolvimento de úlcera gástrica (GUYTON; HALL, 2006).
As pesquisas sugerem que a maior causa de gastrite é a infecção bacteriana crônica
da mucosa gástrica. Esta costuma ser tratada com sucesso por um esquema intensivo de terapia antibacteriana (GUYTON; HALL, 2006). A principal bactéria envolvida é a Helicobacter pylori. A prevalência dessa infecção varia entre países desenvolvidos e em desenvolvimento, sendo menor nos primeiros. A infecção pelo Helicobacter pylori pode ser adquirida
em qualquer faixa etária. Estudos soroepidemiológicos indicam que ocorre freqüentemente
na infância, e que a taxa de prevalência aumenta progressivamente com a idade. Como essa
62
infecção pode durar anos ou décadas, a curva de soroprevalência reflete efeito cumulativo na
taxa de infecção (MORAES; SILVA, 2003).
A resistência ao ácido clorídrico é de vital importância na patogênese do Helicobacter pylori, onde, sem este, a bactéria não teria condições de colonizar a mucosa gástrica. A
enzima urease, que é uma proteína de alto peso molecular, atua promovendo a hidrólise da
uréia, presente em condições fisiológicas no suco gástrico, levando à produção de amônia,
atuando como receptor de íons H+, gerando pH neutro no interior da bactéria, conferindo a
bactéria resistência à acidez gástrica, assim fica protegida dos efeitos deletérios do pH ácido
do estômago (LADEIRA; SALVADORI; RODRIGUES, 2003).
No caso de gastrite por H. pylori a monoterapia antibiótica mostrou mínima eficácia,
a terapia dupla, incluindo compostos de bismuto e inibidores da bomba de prótons também
se atingiu taxas de cura insuficientes. Na terapia tríplice utiliza-se em bismuto (primeiramente usada) ou associada a inibidores da bomba de prótons em combinação com dois antibióticos (amoxicilina, metronidazol ou claritromicina). Já a terapia quádrupla (bismuto, tetraciclina, metronidazol e anti-secretor gástrico) também é eficaz, mas sua associação com
efeitos adversos limita a adesão. A terapia tríplice é igualmente eficaz, mais bem tolerada e
de menor custo total, pois é empregada em sete dias a qual tem sido a mais extensamente
recomendada (WANNMACHER, 2007).
O paciente com gastrite deve evitar a ingestão de alimentos gordurosos, enlatados,
não fazer uso de bebidas alcoólicas e evitar também cigarros, e administração de medicamentos como antiinflamatórios não esteroidais (BORGES et al, 2005).
6.3.2.2 Enxaqueca
Desde Hipócrates, em 400 a.C., há menção dos fenômenos visuais que precedem a
crise de enxaqueca. Dentre esses fenômenos, observam-se escotomas cintilantes, fotopsias,
hemianopsias uni ou bilaterais, "flashes" luminosos ou linhas coloridas, compondo a chamada aura visual, são características bem conhecidas da enxaqueca (MEDEIROS et al, 2001).
As migrâneas ou enxaquecas são cefaléias primárias de alta prevalência que acometem mais mulheres do que homens podem se iniciar na infância ou adolescência, acompa63
nhando o paciente por toda a sua vida. É caracterizada por crises acompanhadas de náuseas,
vômitos, foto e fonofobia. É normalmente unilateral de intensidade variável e se agrava por
atividades físicas rotineiras. Normalmente as crises são em torno de 1,5 ao mês, tendo duração de duas até quarenta e oito horas. São fatores de risco predisposição genética, ingestão
de álcool, estresse, falta de alimentação e sono, mudanças climáticas, odores e perfumes,
menstruação e exercícios (WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Quanto aos fatores associados à enxaqueca descritos na literatura, há consenso de
que as mulheres são as mais afetadas. Outros determinantes de enxaqueca, tais como: idade,
cor da pele, nível socioeconômico, uso de anticoncepcionais e outros hormônios são também
mencionados, apesar de não haver consenso quanto a essas associações. Em relação à idade,
a maior parte dos estudos mostra maior prevalência de enxaqueca é no adulto jovem (PAHIM; MENEZE; LIMA, 2006).
O tratamento não medicamentoso inclui no início da crise o repouso em quarto escuro e silencioso, acupuntura. Como profilaxia evitar ingestão de bebidas alcoólicas especialmente o vinho tinto, a ingestão de alimentos ricos em glutamato de sódio e nitritos, alimentos como o queijo, chocolate e enlatados (WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Segundo PORTO (2007), no tratamento medicamentoso abortivo de crises sem vômito utiliza-se acetominofeno, dipirona ou ácido salicílico. Já para o tratamento abortivo das
crises com vômito iniciais fazer administração de metoclopramida ou domperidona intramuscular de 10mg, mais diclofenaco de potássio intramuscular de 75mg ou cetoprofeno de
100mg por intramuscular + soro fisiológico, 125ml. E em relação ao tratamento profilático,
que é indicado quando as crises são freqüentes e/ou falha o tratamento abortivo é indicado a
utilização de propranolol por via oral de 10 a 40mg de 12/12 horas, ou amitriptilina via oral
de 12,5 a 75mg/dia, ou ácido valpróico por via oral de 5 a 10 mg/dia.
Outros medicamentos utilizados em crises agudas de enxaqueca inclui os agonistas
dos receptores 5-HT1D, sumatriptana via oral em 50 a 100mg ou 6mg subcutâneo e com ações adicionais a sumatriptana no sistema nervoso central tem zolmitriptana, rizatriptana e
naratriptana. Agonista parcial dos receptores 5-HT1 que afeta também os receptores αadrenérgicos como é o caso da ergotamina também podem ser utilizados para as crises agudas. E para a profilaxia tem-se também a indicação de antagonista/ agonista parcial do receptor 5-HT2 como é o caso da metisergida, o antagonista do receptor 5-HT2 e também anta64
gonista dos receptores muscarínicos de acetilcolina como o pizotifeno ou ainda o antagonista
do receptor 5-HT2 que bloqueia também os receptores de histamina e canais de cálcio como
o ciproeptadina (RANG et al, 2007).
FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA (2004) também citam que alcalóides do ergot, triptanos, analgésicos não-opióides e AINE, combinação de analgésicos opióides e nãoopióides como é o caso do paracetamol+codeína e antiemáticos são indicações de medicamento utilizados na enxaqueca, porém ressalta que ainda se obtêm poucos estudos clínicos
disponíveis com o tamanho e o desempenho para comparar a eficácia das opções disponíveis. Contudo acredita-se que a ausência da dor torna-se o objetivo terapêutico mais apropriado.
6.3.3 Medicamentos
6.3.3.1 Diclofenaco de Sódio
Mecanismo de ação: sua ação antiinflamatória é mediada principalmente pela inibição da síntese de prostaglandinas e leucotrienos. Durante o tratamento com essa classe de
fármacos a inflamação é reduzida devido à redução da liberação de mediadores de granulócitos como os basófilos, mastocitos. Também acabam por reduzir a sensibilidade dos vasos
perante a bradicinina e histamina, alteram a produção de linfocinas pelos linfócitos T e revertem a vasodilatação (KATZUNG, 2003).
Aspectos farmacocinéticos: é rapidamente absorvido após administração oral e parenteral. O pico de concentração plasmática é alcançado dentro de 2 a 3 horas. A área abaixo
da curva de concentração plasmática alcançada após a administração parenteral é o dobro da
observada após a administração do mesmo por via oral. O diclofenaco após sofrer a absorção, se liga às proteínas plasmáticas em uma proporção de 99,7%. A meia-vida de eliminação é de 1 a 2 horas, e a droga tende a se acumular no liquido sinovial. Sofre metabolização
hepática, transformando-se em 4-hidroxidiclofenaco, principal metabólito e outros produtos
hidroxilados (KATZUNG, 2003).
65
Indicações: como antiinflamatório tem excelente resultados no tratamento das afecções reumáticas inflamatórias e degenerativas, como artrite reumatóide, osteoartrose, bem
como em dores musculoesqueléticas (KATZUNG, 2005).
Posologia: a recomendada é de 100 a 200 mg ao dia sendo divididas em duas a três
tomadas (SILVA, 2002).
Contra indicação: para pacientes portadores de gastrite, úlcera péptica, e que apresentem reações de hipersensibilidade ao diclofenaco ou a outras drogas inibidoras da cicloxigenase (RANG, et. al, 2007). A droga não deve ser administrada em hepatopatas, crianças
e gestantes ou mulheres em período de amamentação (SILVA, 2002).
Efeitos adversos: Os mais comuns são relacionados com problemas com o trato gastrintestinais e incluem desconforto, dispepsia, diarréia, náuseas, vômitos e em alguns casos
sangramento, ulceração ou perfuração da parede intestinal. O efeito hepatotóxico que pode
ocorrer é elevação reversível das transaminases, podendo evoluir mais raramente para hepatite tóxica com ou sem icterícia. Efeitos relacionados com o SNC e visuais podem ocorrer,
incluindo principalmente tinido, insônia, irritabilidade, convulsões, visão borrada e diplopia.
Efeitos mais raros incluem erupções cutâneas, eritema multiforme, queda de cabelo, reações
de fotossenssbilidade, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, hematúria, síndrome
nefrótica, trombocitopenia (RANG et al, 2007).
Interações medicamentosas: pode elevar as concentrações plasmáticas do lítio, digoxina e metotrexato, quando administrados conjuntamente. O uso concomitante com diuréticos poupadores de potássio pode estar associado a elevação dos níveis séricos de potássio.
Quando administrado em altas doses promove inibição da agregação plaquetária, exigindo
preocupação a sua associação com antiagregantes plaquetários (SILVA, 2002).
6.3.3.2 Omeprazol 20mg
Mecanismo de ação: é um fármaco inibidor da bomba de prótons, a qual inibe irreversivelmente a H+/k+-ATPase (bomba de prótons) na superfície secretora da célula parietal
gástrica. Reduzem-se as secreções de ácido gástrico basal e estimuladas por alimentos (FU66
CHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004). O fármaco é uma base fraca que se acumula
no ambiente ácido dos canalículos da célula parietal estimulada onde é ativada, este acúmulo
preferencial significa que tem efeito específico sobre estas células (RANG et al, 2007).
Aspectos farmacocinéticos: é instável em pH ácido mas para isso suas preparações
são em grânulos de desintegração entérica contidos em cápsulas de gelatina. Os grânulos
dissolvem-se somente em pH alcalino evitando assim a sua degradação pela secreção ácida
do esôfago e estômago. Tem rápida absorção oral, sua biodisponibilidade varia de 60 a 80%;
o inicio do efeito ocorre em 1 hora e o pico sérico atingido em 2 horas, circula ligado a proteínas plasmáticas (95%), é metabolizado pelo fígado e seus metabólitos secretam-se pelo
rim. Sua meia-vida plasmática é curta de 1 a 2 horas, porém, a duração da inibição ácida é
longa de mais de 24 horas. Após a suspensão do tratamento a secreção ácida retorna aos
valores anteriores em 24 a 48 horas sendo este o tempo necessário para se sejam sintetizadas
novas moléculas da enzima anteriormente inibidas (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Indicações: para o alívio da dispepsia ácido-relacionada, gastrite aguda e crônica,
esofagite de refluxo, refluxo gastresofágico, síndrome de Zollinger-Ellison, mastocitose,
adenomas endócrinos, úlcera duodenal ativa. Também está indicado para tratamento de curta
duração de úlceras gástricas ativas e benignas e de úlceras duodenais, neste caso, como parte
de terapia tripla (combinado aos antimicrobianos claritromicina e amoxicilina, usados para a
erradicação de Helicobacter pylori). Como tratamento de longa duração, está indicado em
esofagite erosiva. Outras indicações não aprovadas pelo Food and Drug Administration incluem gastrite hemorrágica, colite ulcerativa, prevenção de ulcerações causadas pelo uso de
fármacos antiinflamatórios não esteroidais, asma e tratamento de soluço persistente (ANVISA, 2003).
Posologia: em caso de úlcera péptica e refluxo esofágico dose de 20mg por via oral
um vez ao dia em jejum e por 4-8 semanas (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA,
2004).
Efeitos adversos: são incomuns, mas pode ocorrer cefaléia, diarréia (ambas algumas
vezes intensas) e rashes. Foram relatados tonturas, sonolência, confusão mental, impotência,
ginecomastia e dores musculares e articulares. Os inibidores da bomba de prótons devem ser
usados com cautela em pacientes com hepatopatia ou nas mulheres que estejam grávidas ou
67
amamentado. O uso desse fármaco pode “mascarar” os sintomas de câncer gástrico (RANG
et al, 2007).
Interações medicamentosas: seu metabolismo é inibido pela claritromicina mediado pelo citocromo P450, isoenzima CYP3A4, o que pode resultar em benefícios da terapia
combinada entre os dois fármacos para tratamento de infecção por Helicobacter pylori. Diminui o metabolismo e aumenta as concentrações séricas de diazepam, fenitoína, varfarina e
tolbutamida. Diminui a biodisponibilidade de cetoconazol, ampicilina, sais de ferro e possivelmente itraconazol. Reduz a absorção de cianocobalamina, e aumenta a absorção de digoxina (ANVISA, 2003).
6.3.3.3 Dipirona Sódica
Mecanismo de ação: é um analgésico não-opióide com propriedades analgésicas,
antipirética e pouca ação antiinflamatória associada, isso se deve à inibição do sistema enzimático das cicloxigenases (COX1 e COX2) que converte o ácido araquidônico em prostaglandinas, tromboxanos e prostaciclina (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Aspectos farmacocinéticos: tem rápida absorção pelo trato gastrintestinal, atingindo
níveis séricos dentro de 20 a 60 minutos. A absorção oral se dá no estômago e no intestino
delgado, sendo facilitada pelo esvaziamento gástrico. O pico plasmático ocorre em 1 a 2
horas. Liga-se em torno de 80 a 90% às proteínas plasmáticas. A biotransformação hepática
é dependente da dose. É excretado na urina. A meia-vida de eliminação é dose-dependente
(RANG et al, 2007).
Indicações: em dores leve ou moderada de natureza tegumentar, localização diversificada (cefaléia, dismenorréia, dores musculoesqueléticas e dor dental) associadas ou não a
reações inflamatórias (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Contra indicações: em caso de discrasias sangüíneas, supressão da medula óssea, idiossincrasia à dipirona sódica e crianças com menos de 3 meses de idade ou pesando menos
de 5 kg (BRASIL, 2008).
Posologia: em caso de dor leve a moderada e febre para adultos de 0,5 a 1 g, por via
oral, a cada 4 a 6 horas tendo dose máxima diária: 3-4 g, e de 0,5 a 1 g, por vias subcutânea,
68
intramuscular, ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas. Em caso de crianças dar 20mg/kg, por via
oral, até 4 vezes ao dia (BRASIL, 2008).
Efeitos adversos: pode produzir agranulocitose fatal, púrpura, trombocitopenia, anemia aplástica, anemia hemolítica, rash, tremores, náuseas, vômitos, hemorragia gastrintestinal, anúria e reações alérgicas (SILVA, 2002).
Interações medicamentosas: A presença de alimentos retarda a absorção (ANVISA,
2003).
Classificação dos RNM
 Diclofenaco
A paciente utiliza diclofenaco por automedicação. Possui gastrite.
Insegurança não quantitativa: A paciente sofre de um problema de saúde associado a uma insegurança não quantitativa de um medicamento.
Este medicamento é contra indicado em pacientes portadores de gastrite (SILVA,
2002).
 A paciente sente dores e sintomas que são típicos de artrite reumatóide e esta
sendo tratada por FR.
Problema de saúde não tratado: O paciente sofre um problema de saúde associado
ao não uso de uma medicação que necessita.
6.3.1.2 Segunda visita
Esta se realizou em 26 de janeiro de 2010 às 19h20min.
A paciente sentiu muitas dores, vermelhidão e inchaço nas articulações tendo que fazer a aplicação de Bezetacil®, administrou também diclofenaco 1 comprimido de 8/8 horas
por 2 dias, dipirona para cefaléia 1 comprimido de 8/8 horas (2 comprimidos).
69
Está bem ansiosa para a consulta com o especialista, pois acredita que ele fará com
que essas dores acalmem.
Duração da visita 25 minutos.
Orientação
Orientou-se que a paciente iniciasse as caminhadas recomendadas pelo médico.
Ressaltou-se a importância de não fazer uso de diclofenaco, pois este fármaco poderia agravar seu problema gástrico.
Recomendou-se, novamente, que ela procurasse evitar sempre que possível, fazer
trabalhos domésticos que forcem as articulações para evitar as dores e também, que não fizesse o uso de medicamentos por automedicação sem acompanhamento de um profissional.
Classificação dos RNM
O RNM relatados anteriormente ainda não foram resolvidos.
6.3.1.3 Terceira visita
Realizada em 27 de fevereiro, às 15horas.
A paciente está muito otimista pois conseguiu consultar com o médico especialista o
qual diagnosticou artrite reumatóide (AR) solicitando alguns exames como hemograma
completo, VHS, proteína C reativa, transaminase, fator reumatóide e creatinina sérica, receitou para tratamento prednisona® 5mg (2 comprimidos pela manhã, após o café, nas primeiras três semanas, após esse período, 1 comprimido e meio ao dia), hidroxicloroquina 400mg
(1 comprimido após o almoço), metotrexato (4 comprimidos de uma só vez uma vez por
semana, após duas semanas utilizar 5 comprimidos por semana, de uma só vez ( 2 pela manhã e 3 à noite), ácido fólico (1 comprimido ao dia iniciando no dia anterior ao uso de meto70
trexato e parar no dia seguinte do uso desta medicação) e Nisulid® dispersível (1 comprimido em água de 12/12 horas, se dor).
Relatou ter parado com o uso de diclofenaco, sentiu algumas vezes cefaléia utilizando dipirona.
Em seguida foi questionado se a paciente teria alguma informação e entendimento
sobre a doença. Ela relata não saber o que seria.
Duração da visita 25 minutos.
Orientação
Devido a paciente não ter conhecimento da artrite reumatóide foram repassadas algumas informações. A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune de causa desconhecida, doença inflamatória crônica que pode afetar várias articulações, acomete mais mulheres, geralmente entre 30 e 40 anos idade (BÉRTOLO et al., 2009). Os sintomas mais comuns
são dor, edema, calor e vermelhidão que podem ocorrer em qualquer articulação do corpo,
porém mais freqüentes nas mãos e punhos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2008). A dor deve-se ao fato da inflamação presente nas articulações e essa inflamação é devido ao fato do próprio organismo produzir anticorpos contra esses locais provocando assim o processo inflamatório. Além do tratamento medicamentoso, a fisioterapia
contribui para que se possa continuar a exercer as atividades da vida diária, adequado programa de flexibilidade, evitando o excesso de movimento. O condicionamento físico tem
papel importante, exercícios, alongamento e relaxamento (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
REUMATOLOGIA, 2008). Repassadas algumas informações, ressaltou-se que a fim de
somar possíveis duvidas, o assunto seria estudado e as informações repassadas na próxima
visita.
Orientou-se à realização de as caminhadas, visto que o condicionamento físico é importante e pode contribuir no tratamento da doença. Salientou-se que dentro das possibilidades a paciente evitasse as atividades domésticas, principalmente, torcer panos, lavar roupa
para evitar excesso de esforço das articulações.
71
A paciente foi incentivada a realizar a administração correta dos medicamentos, como indicado pelo médico.
Ressaltou-se que ela não voltasse a administrar diclofenaco, que evitasse os alimentos irritantes da mucosa gástrica, e que não utilizasse medicamentos por automedicação.
6.3.2.3 Artrite reumatóide
A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica de etiologia auto-imune que
afeta primariamente a membrana sinovial, levando ao dano articular e à destruição óssea.
Acomete 1% da população (AVELAR; MELO; SOUZA, 2008).
As mulheres são duas a três vezes mais acometidas que indivíduos do sexo masculino. Sendo a incidência de 54 por 100.000 habitantes do sexo feminino e no sexo masculino
de 25 por 100.000 habitantes. Seu início geralmente ocorre entre os 30 e 50 anos e 20% a
30% dos pacientes não tratados tornam-se incapacitados para o trabalho em dois a três anos
do diagnóstico da doença (FERNANDES et al, 2008).
Os sinais e sintomas que os pacientes podem apresentar incluem poliartrite simétrica
que se inicia pelas pequenas articulações, rigidez pela manhã durando mais de sessenta minutos, restrição de movimentos, dor a movimentação passiva, deformidade articular típica,
anemia, edema, anorexia, mal-estar, nódulos subcutâneos, adenomegalias, manifestações
pulmonares, comprometimento ocular (ceratoconjuntivite seca, uveíte e epesclerite), neuropatia por compressão, pericardite e vasculite reumatóide (PORTO, 2007).
A etiologia não é completamente conhecida, porém atribui-se a ela fatores ambientais e genéticos. Como evidências de causas genéticas observam-se em gêmeos monozigóticos e também nota-se que certos alelos HLA-DR1 ou DR4 estão presentes em 80% dos pacientes caucasianos com artrite reumatóide. Fatores ambientais como o tabagismo ou agentes infecciosos podem ter papel importante na etiologia, mas sua contribuição ainda não está
definida (FERNANDES et al, 2008).
O evento inicial da doença é o processo inflamatório iniciado na membrana sinovial
com infiltrado de linfócitos e macrófagos. Devido à hiperplasia das células sinoviais, o infiltrado linfocítico e a neoangiogênese levam à formação de tecido sinovial proliferado, que
72
atinge o osso subcondral e, em seguida, a cartilagem articular, com destruição progressiva
(BRENOL et al, 2007).
Em relação à severidade da doença, a artrite reumatóide costuma ser dividida em leve
onde o paciente apresenta artralgias, pelo menos 3 articulações com sinais de inflamação,
nenhuma doença extra-articular, fator reumatóide costumeiramente negativo, elevação dos
reatores de fase aguda e nenhuma evidência de erosão ou perda de cartilagem ao estudo radiográfico; moderada sendo que entre 6 e 20 articulações acometidas, comumente doença
restrita a articulações, elevação de reatores de fase aguda, positividade do fator reumatóide,
evidência de inflamação a radiografia; e ainda pode ser grave onde mais de 20 articulações
persistentemente acometidas, elevação dos reatores de fase aguda, anemia de doença crônica, hipo-albuminemia, fator reumatóide positivo, radiografias demonstrando erosões e perda
de cartilagem e doença extra-articular (BRASIL, 2006a).
O diagnóstico realiza-se por uma combinação de quadro clínico, laboratorial e radiológico, levando-se em conta tanto a apresentação inicial quanto a evolução característica. O
diagnóstico precoce é extremamente importante porque o desenvolvimento de erosões ósseas subcondrais ocorre com maior velocidade nos primeiros anos de doença (MARTINEZ
et al, 2008).
São necessários quatro dos sete critérios para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide, além de que pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença. Esses critérios são rigidez matinal: rigidez
articular e periarticular durando pelo menos 1 hora antes de máxima melhora; artrite em 3 ou
mais áreas: pelo menos 3 áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular;
artrite de articulações das mãos (interfalangianas proximais ou metacarpofalangianas) ou
punhos; artrite simétrica: comprometimento simultâneo bilateral; nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfície extensora ou região justarticular;
fator reumatóide sérico; alterações radiológicas: erosões localizadas ou osteopenia justarticular em radiografias de mãos e punhos (BRASIL, 2006a).
A terapia ideal varia de acordo com características individuais dos pacientes e a resposta a regimes prévios de tratamento. Tratamentos não-farmacológicos e preventivos servem como a base da terapia para todos os pacientes e incluem repouso, exercício, terapia
física, ocupacional e dietética, e medidas gerais para proteger estrutura e função óssea
73
(BRASIL, 2006a). Contudo a terapêutica também depende do estágio da doença, sua atividade e gravidade, devendo-se ser mais agressivo o tratamento quanto mais agressiva for a
doença. Os objetivos do tratamento incluem a prevenção e controle da lesão articular, prevenção da perda de função, diminuição da dor e melhora da qualidade de vida do paciente
(LOUZADA-JUNIOR et al, 2007).
Existem disponíveis atualmente cinco classes de medicamentos com benefício para
pacientes com AR que são os analgésicos, antiinflamatórios não-esteróides, corticosteróides,
medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) e agentes anti-citocinas. Sendo
os analgésicos para alívio sintomático da dor, os antiinflamatórios não-esteróides além do
efeito antiinflamatório, apresentam efeito analgésico e os corticóides usados geralmente para
suprimir inflamação. Um grupo variado de medicamentos é denominado de “medicamentos
modificadores do curso da doença” (MMCD), são medicamentos com potencial para reduzir
ou prevenir dano articular, preservam a integridade e funcionalidade articular, reduzem custos da saúde e mantém produtividade econômica, tais agentes incluem antimaláricos, sulfassalazina, metotrexato, leflunomida e ciclosporina. Usados menos freqüentemente são sais de
ouro, penicilamina e azatioprina devido a eficácia não superior aos demais representantes e
efeitos adversos desfavorável (BRASIL, 2006a).
Os benefícios esperados com o tratamento clínico objetiva a diminuição e controle da
dor e rigidez, redução ou prevenção de lesão articular, maximização da funcionalidade articular, prevenção de complicações como osteoporose e a melhora da qualidade de vida do
paciente (BRASIL, 2006a).
6.3.3.4 Prednisona
Mecanismo de ação: é um glicocorticóide sintético que mimetiza ações do cortisol
endógeno, tem forte efeito antiinflamatório, estimulando a biossíntese da proteína lipomodulina que acaba por iniber a ação enzimática da fosfolipase A2, ficando assim impedida a liberação do ácido araquidônico tendo por conseqüência a não formação dos seus metabólitos,
como prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos que são mediadores da inflamação (ANVISA, 2003).
74
Aspectos farmacocinéticos: é bem absorvido (difusão passiva) e eficaz quando administrados por via oral, tendo como pico plasmático em torno de 1 a 2 horas após administração. Tem duração de efeito em torno de 18 horas, seu metabolismo é hepático, sua excreção pela urina e meia-vida: 2 a 3 horas (BRASIL, 2008).
Indicações: em processos inflamatórios, alergias e adjuvante em anafilaxia, terapia
adjuvante em quimioterapia antineoplásica, imunossupressão em doenças da imunidade,
asma brônquica persistente grave e asma aguda (RANG et al, 2007).
Contra indicações: não deve ser utilizada por paciente com hipersensibilidade a
prednisona, pacientes com infecção sistêmica por fungos ou pacientes com varíola (ANVISA, 2003).
Posologia: de 5-60mg diários que podem ser divididos em 1 até 4 vezes (ANVISA,
2003), na artrite reumatóide em dose iniciais para redução de sintomas é indicado de 5 a
7,5mg ao dia (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Efeitos adversos: agitação, irritabilidade, sangramento digestivo, retenção hídrica,
osteoporose e alterações hormonais (XIMENES FILHO; MIZIARA, 2001).
Interações medicamentosas: antiácidos e outros anti-secretores gástricos ajudam a
prevenir o desenvolvimento de úlcera péptica. Tem depuração aumentada com diminuição
do efeito por fenitoína, fenobarbital e rifampicina, anticoncepcionais orais modificam sua
biotransformação e a ligação às proteínas, tendo como conseqüência a depuração diminuída
e meia-vida de eliminação aumentada. Causa aumento da excreção dos salicilatos e a possibilidade de arritmias ou intoxicação digitálica associada a hipopotassemia. Pode vir a potencializar a replicação dos vírus de vacinas com vírus atenuados, aumentando assim o risco de
o paciente desenvolver a doença viral e/ou diminuir a capacidade de formação de anticorpos.
Também afeta a ação dos anticoagulantes (ANVISA 2003).
6.3.3.5 Metrotrexato
Mecanismo de ação: é um antineoplásico da classe dos antimetabólitos, ao qual é
antagonista do ácido fólico, sendo estruturalmente similar ao ácido fólico e age inibindo
irreversivelmente a diidrofolato redutase, enzima que reduz o ácido fólico para sua forma
75
ativa, co-enzima ácido tetraidrofólico. Esta inibição acaba por interferir na síntese de DNA e
na reprodução celular. Age preferencialmente na fase S do ciclo celular. Sua ação só poderá
ser revertida por uma dose mil vezes maior do substrato ou pela administração de ácido
folínico, que contorna o bloqueio da enzima e recompõe o depósito de folato. O mecanismo
pelo qual o metotrexato age como imunossupressor e antiinflamatório tem sido largamente
estudado e não foi ainda esclarecido, mas parece afetar a função imune (ANVISA, 2003).
Aspectos farmacocinéticos: é absorvido no trato gastrintestinal em doses menores
que 25mg/m2, porém em doses maiores a absorção é incompleta necessitando de aplicação
venosa. Concentrações plasmáticas máximas de 1 a 10µg são obtidos após doses de 25 a
100mg/m2. Cerca de 35% estão ligadas as proteínas plasmáticas, podendo ser deslocadas
quando do uso concomitante com sulfonamidas, salicilatos, cloranfenicol e fenitoína. Da
droga absorvida cerca de 40 a 50% de uma dose pequena (2,5 A 15 µg/kg) e até 90% de uma
dose maior (150µg/kg) são excretados na urina em 48 horas, a maior fração em oito horas,
uma pequena quantidade é excretada nas fezes. O metabolismo do metotrexato no homem é
mínimo (SILVA, 2002).
Posologia: para artrite reumatóide é utilizado em esquema semanal, começando com
7,5mg/semana. Doses são aumentadas em 2,5mg/semana conforme necessidade e tolerância
até 20 mg/semana. Uso intravenoso em doses até 25mg/semana pode ser considerado para
pacientes com doença grave e pouco responsiva. Após resposta adequada, redução gradual
da dose deve ser considerada. Esquema de uso a cada 2 semanas pode ser tentado em pacientes com terapia a longo prazo que estejam estáveis e com resposta ótima (BRASIL,
2006a).
Indicações: utilizado como imunossupressor para o tratamento de artrite reumatóide,
lúpus eritrematoso sistêmico, agranulomatose de Wegener, doença de Crohn e psoríase severa. E como antineoplásico em caso de câncer de mama, cabeça, pescoço, pele e ovário, linfoma não-Hodgkin, sarcoma osteogênico, carcinoma colo-retal, linfoma de Hodgkin, leucemias, carcinoma de esôfago e estômago, carcinoma de pulmão, tratamento gestacional de
coriocarcinoma, corioadenoma (ANVISA, 2003).
Efeitos adversos: náuseas, anorexia, diarréia, estomatite, toxicidade hepatológica,
alopecia, hepato e nefrotoxicidade (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
76
Interações medicamentosas: alimentos podem retardar a absorção e diminuir seu
pico plasmático. Pode diminuir a ação de vacinas de vírus mortos e da fenitoína. Vincristina,
etretinato, salicilatos, sulfonamidas, probenecida, ciclosporina, procarbazina antinflamatórios não-esteroidais e altas doses de penicilina aumentam sua toxicidade. Azatioprina, retinóides e sulfasalazina podem aumentar o risco de hepatotoxicidade. Ele aumenta o nível
plasmático das tiopurinas. Ácido fólico ou seus derivados contidos em algumas vitaminas
podem diminuir sua resposta. Ácido folínico deve ser administrado concomitantemente ou
após 24 da administração de metotrexato (ANVISA, 2003).
Observações: medicamento carginogênico e teratrogênico. A ingestão de alimentos
pode diminuir a absorção principalmente os lácteos. E é contra indicado o uso de bebidas
alcoólicas (CORDIOLI, 2005).
6.3.3.6 Hidroxicloroquina
Mecanismo de ação: não tem seu mecanismo totalmente elucidado, porém acreditase que ele atue estabilizando as membranas lisossômicas interferindo na ativação do sistema
complemento e na ativação linfocitária, bloqueando a reação DNA-anti-DNA, inibindo o
sistema ATP, a quimiotaxia, a fagocitose e a produção de várias citocinas principalmente a
IL-I e também modificando a ação das células apresentadores de antígenos (BORGES et al,
2005a).
Aspectos farmacocinéticos: tem absorção rápida e quase completa pelo trato gastrintestinal, atinge concentrações plasmáticas máximas em torno de 3 horas e distribui-se
rapidamente pelos tecidos. É excretada pela urina e tem tempo de meia-vida de 3 a 5 dias
(KATZUNG, 2003).
Indicações: na artrite reumatóide, em alguns casos de osteoartrose, de lesões cutâneas do lúpus eritematoso sistêmico, lúpus discóide e da dermatomiosite (BORGES et al,
2005a).
Posologia: no caso de artrite reumatóide é utilizado na dose de 400mg/dia até
800mg/dia, sendo a dose limitada pelo risco de ocorrência de eventos adversos. Doses mais
77
elevadas (até 1.200mg/dia) podem ser utilizadas no início do tratamento (primeiras 4 semanas) a fim de se obter resposta terapêutica mais rápida (BRASIL, 2006a).
Efeitos adversos: a principal toxicidade dos antimaláricos é lesão retiniana, embora
rara, pode levar a diminuição da acuidade visual. Principal fator de risco para seu desenvolvimento é utilização de doses acima de 800mg ao dia em pacientes com mais de 70 anos de
idade. O objetivo principal da monitorização de pacientes em uso de antimaláricos é detectar
toxicidade reversível. Avaliação oftalmológica é recomendada a cada 6-12 meses e, para
pacientes com perda de função renal ou em uso há mais de 10 anos, mais freqüentemente.
Outros efeitos adversos incluem sintomas gastrintestinais, miopatia, borramento da visão,
dificuldade de acomodação, pigmentação anormal da pele e neuropatia periférica (BRASIL,
2006a).
Interações medicamentosas: antiácidos e alguns antidiarréicos interferem na absorção, devendo ser administrado dentre 4 horas antes ou após o uso de hidroxicloroquina.
Devido ao fato de ser conta-indicado em pacientes com psoríase ou porfiria, pois pode precipitar crises agudas dessa doença não deve ser administrado em combinação com outras
medicações que causam dermatite (KATZUNG, 2003).
6.3.3.7 Ácido Fólico
Mecanismo de ação: após sua absorção é reduzido a ácido tetraidrofólico que então
age como aceptor de unidades de carbono que são ligadas em posições diferentes, formando
os 6 congêneres principais, cada um deles com função específica no metabolismo intracelular. As coenzimas formadas são úteis em conversão de homocisteína em metionina, conversão de serina em glicina, síntese de timidilato, metabolismo de histidina, síntese de purinas e
utilização ou geração de formato (ANVISA, 2003).
Aspectos farmacocinéticos: é administrado por via oral e é absorvido no íleo. O metil-FH4 é a forma na qual o folato é transportado no sangue e entra nas células. Ele é funcionalmente inativo ate ser desmetilado em uma reação dependente de vitamina B12, isto ocorre porque o metil-FH4 é um substrato inadequado para formação de poliglutamato. O folato
é captado pelo hepatócitos e células da medula óssea por transporte ativo. Dentro das célu78
las, o ácido fólico é reduzido e recebe um grupo formil antes de ser convertido forma ativa
de poliglutamato (RANG et al, 2007).
Indicações: sua principal indicação é para anemia megaloblástica secundaria e para
deficiência de ácido fólico e em diversas indicações de reposição inclusive nas distúrbios de
má absorção intestinal. Na gestação como suplementação, já que nesse período há necessidade aumentada de folato; para pacientes com nutrição parenteral total; suplementação em
pacientes com hematopoese aumentada (anemias hemolíticas), prevenção de defeito de tubo
neural e em pacientes em uso e medicamentos que interfiram no seu metabolismo (FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Posologia: em caso de prevenção primária de deficiência de ácido fólico adultos e
crianças maiores de 4 anos de idade 0,4 mg/dia, para gestantes e nutrizes 04-0,5mg/dia,
como suplemento dietético ao qual deve-se administrar pelo menos 1 mês antes da
concepção e nos primeiros 3 meses de gravidez. Para crianças menores de 4 anos de idade
0,3 mg/dia e em neonatos 0,1mg/dia. Sendo a dose profilática é de no máximo 1mg por dia e
a dose de manutenção costuma ser de 0,4mg. E já em casos de anemia megaloblástica
secundária a deficiência de ácido fólico utilizar 1-2 mg/dia, em administração única, onde
deve ser mantido o uso até a correção da alteração hematológica, geralmente 1 a 2 semanas,
porém, se a doença de base leva a deficiência crônica, utiliza-se o ácido fólico
indefinidamente (ANVISA, 2003).
Efeitos adversos: não ocorrem mesmo em altas doses exceto, possivelmente, na
presença de deficiência de vitamina B12 (RANG et al, 2007).
Interações medicamentosas: Diminuição de efeitos: ácido paraminosalicílico, anticoncepcionais orais, antagonistas de ácido fólico (trimetoprima, metotrexato), sulfasalazina,
primidona. Fenitoína causa diminuição dos níveis séricos de folato. Sua resposta é antagonizada pelo cloranfenicol. Interfere no metabolismo da fenitoína aumentando-o tendo como
conseqüência a antagonização de sua ação anticonvulsivante (ANVISA, 2003).
79
Classificação dos RNM
O RNM do diclofenaco foi resolvido, pois parou de utilizá-lo.
Quanto ao RNM relacionado às dores e sintomas da paciente que eram típicos de artrite reumatóide foi resolvido.
Observação
É muito importante que o profissional de saúde tenha conhecimento e realize todos
os exames necessários para diagnosticar o real problema de saúde apresentado pelo paciente,
pois se assim não for feito o paciente acaba por não tratar o verdadeiro problema e sim um
que já pode ter evoluído a muito tempo, isso só prejudica e agrava o problema de saúde enfrentado realmente pelo paciente. No caso apresentado provavelmente a paciente teve FR no
passado e devido ao não conhecimento levando ao não tratamento adequado resultou em
artrite reumatóide, e se não bastasse, o profissional acaba, por longo período tratando a doença errada, agravando ainda mais o problema e trazendo desconforto ao paciente.
6.3.1.4 Quarta visita
Realizada em 31 de março de 2010 às 19h00min.
A paciente sente-se muito melhor, “nem posso acreditar que todas aquelas dores
sentidas nas articulações não estão mais presentes no meu dia a dia, às vezes fico lembrando de como sofri, e que nunca mais quero passar por aquilo, estou muito bem e espero que
a cada dia que passe fique muito melhor”. Está fazendo o tratamento correto e sente-se satisfeita.
Teve nesse período uma crise de cefaléia com duração de quatro dias, sendo que apenas administrou dipirona.
80
Relatou que mesmo com o tratamento quando realiza muito esforço como, por exemplo, lava roupa sente uma leve dor nas articulações e no ombro, e percebeu que após o
inicio do tratamento para AR sentiu um leve aumento de peso, sensação de estar inchada.
Vai retornar ao médico no final de maio.
Duração da visita 35 minutos.
Orientação
Explicou-se que os medicamentos corticóides podem levar ao aumento de peso devido a retenção de líquido (XIMENES FILHO; MIZIARA, 2001), porém o beneficio, neste
momento suplanta os riscos e o tratamento é fundamental. Foi orientada a realizar caminhadas, a continuidade do tratamento e cuidar da alimentação.
Cuidar com o esforço em trabalhos domésticos para diminuir ou evitar as dores nas
articulações.
Em relação à enxaqueca que buscasse auxilio médico e que seguisse as orientações
passadas nas visitas anteriores.
Classificação dos RNM
 Prednisona
A paciente queixou-se de retenção hídrica após o uso da prednisona. Os esteróides
afetam o balanço hidro-eletrolítico e esse efeito é decorrente da ocupação dos receptores de
mineralocorticóides (retenção de sódio, hipocalemia, alcalose metabólica e hipertensão arterial) ou via glicocorticóide (aumento da taxa de filtração glomerular pelo aumento do débito
cardíaco ou efeito renal direto). A retenção hídrica não afeta indivíduos normais mas seria
risco potencial para portadores de certo grau de insuficiência renal ou cardíaca (ROMANHOLI; SALGADO, 2007).
Insegurança não quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a uma insegurança não quantitativa de um medicamento.
81
Os corticóides têm como reação adversa retenção hídrica (XIMENES FILHO; MIZIARA, 2001).
6.3.1.5 Quinta visita
Realizada no dia 24 de abril de 2010, às 16h35minutos.
A paciente sente-se muito bem, não tem mais as dores insuportáveis que sentia antes,
está muito feliz e não pode nem pensar em tudo que sofreu.
Não administrou nenhum medicamento fora dos indicados para o tratamento da AR.
Iniciou com as caminhadas realizando-as não todos os dias, pela falta de tempo, mas
sempre que possível ela e o marido acordam mais cedo e vão caminhar. Está cuidando com a
alimentação evitando a ingestão dos alimentos informados nas visitas anteriores. Esta evitando também o trabalho doméstico em sua casa, e para isso conta cm a ajuda da filha, porém, no trabalho, isso não é possível, pois é contratada para isso. C.W está pensando em
parar de trabalhar, mas ainda não tem certeza se será possível.
Por fim, agradeceu-se pela disponibilidade, oportunidade de permitir que realizasse o
trabalho, esperando ter contribuído com informações e outros aspectos relevantes.
Ficando à disposição para que em qualquer momento pudesse entrar em contato.
C.W agradeceu pela oportunidade, ressaltou que foi de grande contribuição, e sugeriu que as visitas continuassem, pois estão ajudando bastante. Relatou também que a maneira de explicar e a atenção prestada facilitaram o entendimento.
Orientações
Que ela continua-se com as caminhadas, realizasse atividades físicas, alongamento e
relaxamento, se tivesse condições que procurasse auxílio com fisioterapeuta, mas que primeiramente conversasse com seu médico para que ele a auxiliasse corretamente. Que evitasse a realização de trabalhos que forcem as articulações.
82
Que proceda com o tratamento sem parar, e como indicado. Evitar a ingestão dos alimentos informados em visitas anteriores, não fizer administração de diclofenaco.
Com relação à enxaqueca que o mais correto é a busca de auxilio profissional, e novamente ressaltou-se que quando sentisse que iria ocorrer a crise, fizesse repouso em quarto
escuro e silencioso (WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
E por fim que não administrasse medicamento por automedicação devido aos grandes ricos que isso pode causar, e sempre que buscasse orientações que fosse com um profissional da saúde.
Classificação dos RNM
Em relação ao RNM da prednisona este não foi resolvido. Pois este medicamento é
indicado para o tratamento da Artrite reumatóide e precisa se utilizado. Observando o risco/benefício, o beneficio é maior neste caso.
Resultados Obtidos
Neste caso, observou-se que paciente vinha se tratando de FR quando na verdade apresentava artrite reumatóide. Fazia uso de medicamentos contra indicados a ela e também
por automedicação o que acabava em prejudicar sua saúde. Não tinha nenhum conhecimento
sobre as doenças por ela apresentada o que torna mais difícil a aceitação da doença e o própria melhora pois não se tem conhecimento para realizar possíveis ações necessárias e benéficas a si mesmo.
O acompanhamento proporcionou a ela um conhecimento em relação a artrite reumatóide, os riscos da realização da automedicação e a importância de realizar o tratamento e
orientações indicadas corretamente.
Todos os RNM encontrados exceto o da prednisona foram resolvidos através de muitas conversas, estudos, informações e orientações repassadas à mesma.
83
7 RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO
O farmacêutico através da atenção farmacêutica consegue contribuir com a melhor
adesão do tratamento pelo paciente, maior informação da doença e dos medicamentos utilizados e principalmente consegue por meio de informações advindas da história terapêutica
do paciente adquirida por meio do acompanhamento prevenir, identificar e resolver alguns
dos possíveis resultados negativos associados à medicação, obtendo uma melhor eficácia e
segurança no tratamento, auxiliando para melhora da qualidade de vida do paciente.
No presente trabalho foram encontrados 11 resultados negativos associados à medicação, sendo:
- Cinco RNM de segurança:
- Três de Insegurança não quantitativa.
- Dois RNM de Insegurança quantitativa.
- Um RNM de efetividade:
-Um de Inefetividade quantitativa.
- Cinco RNM de necessidade:
- Dois de Problema de saúde não tratado.
- Três de Efeito do medicamento desnecessário.
Dos RNM encontrados foram resolvidos oito, são eles:
- Cinco RNM de necessidade:
84
- Três de Efeito do medicamento desnecessário.
- Dois de Problema de saúde não tratado.
- Dois RNM de segurança:
- Um de Insegurança não quantitativa.
- Um de Insegurança quantitativa.
-Um RNM de efetividade: Inefetividade quantitativa.
Torna-se evidente que nem sempre todos os RNMs podem ser resolvidos, sendo que
na grande maioria dos casos isso decorre não da falta de busca e interesse na resolução, mas
sim da impossibilidade em contatar com o médico responsável pelo tratamento do paciente.
85
8 CONCLUSÃO
Com o estudo realizado, pode-se observar que a FR é uma doença que ainda permanece em nosso meio e representa um problema de saúde pública principalmente em países
em desenvolvimento.
Observou-se também que a falta de conhecimento do paciente sobre a doença torna
mais difícil o tratamento e a aceitação da doença.
É clara a evidencia de como a população utiliza medicamentos de forma inadequada
e desnecessária através da automedicação e pela busca de orientações a pessoas não especializadas nessa área, desconhecendo os riscos à sua saúde.
Um ponto muito importante observado no decorrer do trabalho é a importância dos
profissionais de saúde responsáveis pelo diagnóstico e tratamento das patologias realizarem
esses procedimentos de forma correta, pois o diagnóstico realizado de forma errônea e a
prescrição de medicamentos inadequados, pode gerar conseqüências graves, levando a uma
pior qualidade de vida do paciente.
É importante ressaltar, que cabe a todos os envolvidos a realização de suas obrigações em relação ao tratamento da doença, começando pelo médico ao realizar o correto diagnóstico e tratamento, passando pelas famílias que devem contribuir com as necessidades
do paciente até chegar ao próprio paciente que deve realizar o tratamento e recomendações
necessárias. Só com essa união os objetivos poderão ser alcançados.
Fica evidenciada a importância do acompanhamento farmacoterapêutico, pois este
proporciona uma orientação responsável do tratamento farmacológico objetivando a melhor
adesão do tratamento, conhecimento dos medicamentos utilizados e da doença e primordialmente a prevenção, identificação e resolução dos RNM.
86
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em: < http://fundet.pmrp.com.br/ssaude/doencas/enxaqueca.pdf>. Acessado em 28 de abr.
2010.
96
10 ANEXOS:
10.1 Anexo1: Parecer consubstanciado
97
10.2 Anexo 2: Método Dáder
HISTÓRIA FARMACOTERAPÊUTICA
Paciente n°:
Nome:
Data:
PRIMERA VISITA
PACIENTE n°
PROBLEMAS / PREOCUPAÇÕES DE SAÚDE
Controlado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Início
SACOLA COM MEDICAMENTOS
Nome 1:
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para quê?
4. está melhor?
5. desde quando?
Adere: M, R, P / Conhece: M, R, P
6. quanto usa?
7. como usa?
8. até quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 2:
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para quê?
4. está melhor?
5. desde quando?
Adere: M, R, P / Conhece: M, R, P
6. quanto usa?
7. como usa?
8. até quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
Nome 3:
Adere: M, R, P / Conhece: M, R, P
98
1. Utiliza?
2. quem prescreveu?
3. para quê?
4. está melhor?
5. desde quando?
6. quanto usa?
7. como usa?
8. até quando?
9. dificuldade?
10.algo estranho?
MEDICAMENTOS USADOS ANTERIORMENTE
Nome 1:
1. Utiliza?
3. para quê?
4.Está melhor?
10. algo estranho?
Nome 2:
1. Utiliza?
3. para quê?
4.Está melhor?
10. algo estranho?
REVISÃO
- Cabelo:
- Cabeça:
- olhos, ouvidos, nariz, garganta:
- Boca (ferida, seca):
- Pescoço:
- Mãos (dedos, unhas):
- Braços e músculos:
- Coração:
- Pulmão:
- Aparelho digestivo:
- Rins (urina):
- Fígado:
- Aparelho genital:
- Pernas:
- Pés (dedos, unhas,..):
- Músculos esqueléticos (gota, dor nas costas, tendinitis ....):
- Pele (seca, erupções,...):
- Psicológico (depressão,...):
- Neurológico (epilepsia,...):
- IMC
- Parâmetros anormais: (temperatura, pa, colesterol, glicose...):
- Cigarro:
- Álcool:
- Café:
- Chás:
- Outras drogas:
- Outros hábitos anormais (atividade física, dieta...):
- Vitaminas e sais minerais:
99
- Vacinas:
- Alergias a medicamentos e/ou RAM
- Situações fisiológicas (e data):
- Observações:
OUTROS DADOS DO PACIENTE
- Telefone:_____________________________________________________
- Endereço: ____________________________________________________
- Profissão: _______________________ - Data de nascimento:___________
- Médico principal: _______________________________________________
- Médicos especialistas: ___________________________________________
- Cuidador:_____________________________________________________
Minutos: _______________________________
Assinatura do farmacêutico: _________________
100
10.3 Anexo 3: Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ – UNOCHAPECÓ
ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAUDE
CURSO DE FARMÁCIA
Termo de consentimento livre e esclarecido
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa.
Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine no final deste documento, que está em duas vias. Uma dela é sua e outra é do
pesquisador.
Título do projeto: Acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes portadores de febre
reumática.
Pesquisadores: Ana Claudia Silvestri.
Telefone para contato: (49) 9918-8672
Orientador: Scheila Marcon.
Telefone: (49) 9113-1878
O objetivo desta pesquisa é realizar um acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes portadores de febre reumática, verificando os possíveis resultados negativos associados aos medicamentos, esclarecendo duvidas em relação a doença e aos medicamentos em
uso e orientando o uso correto dos medicamentos.
A sua participação na pesquisa consiste em responder aos questionamentos e receber
informações repassadas pelo próprio pesquisador, durante as visitas, sem qualquer prejuízo
ou constrangimento para o pesquisado. Os procedimentos aplicados por esta pesquisa não
oferecem risco a sua integridade moral, física, mental ou efeitos colaterais. O acompanhamento não terá custo e o paciente não receberá remuneração pela participação. As informações obtidas através da coleta de dados serão utilizadas para alcançar o objetivo acima proposto, e para a composição do relatório de pesquisa, resguardando sempre sua identidade.
Caso não queira mais fazer parte da pesquisa, favor entrar em contato pelos telefones acima
citados.
Este termo de consentimento livre e esclarecido é feito em duas vias, sendo que uma
delas ficará em poder do pesquisador e outra com o sujeito participante da pesquisa. Você
poderá retirar o seu consentimento a qualquer momento.
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO
Eu,_______________________________________________,RG_____________________
______CPF_________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador
sobre a pesquisa e, os procedimentos nela envolvidos, bem como os benefícios decorrentes
da minha participação. Foi me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer
momento.
Local:_________________________________________ Data ____/______/_______.
Nome e assinatura do sujeito: __________________________________
101
10.4 Anexo 4: Termo de consentimento livre e esclarecido para menores de idade
UNIVERSIDADE COMUNITÁRIA DA REGIÃO DE CHAPECÓ – UNOCHAPECÓ
ÁREA DE CIÊNCIAS DA SAUDE
CURSO DE FARMÁCIA
Termo de consentimento livre e esclarecido (menores de 18 anos)
Você e seu (sua) filho (a) estão sendo convidados (as) para participar, como voluntários, em
uma pesquisa. Sendo o (a) seu (sua) filho (a) principal sujeito da pesquisa e o responsável,
informante. Após ser esclarecido (a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer
parte do estudo e que seu filho (a) faça parte, assine no final deste documento, que está em
duas vias. Uma dela é sua e outra é do pesquisador.
Titulo do projeto: Acompanhamento farmacoterapêutico com pacientes portadores de febre
reumática.
Pesquisadores: Ana Claudia Silvestri.
Telefone para contato: (49) 9918-8672
Orientador: Scheila Marcon.
Telefone: (49) 9113-1878
O objetivo desta pesquisa é realizar um acompanhamento farmacoterapêutico de
pacientes portadores de febre reumática, verificando os possíveis resultados negativos
associados aos medicamentos, esclarecendo duvidas em relação a doença e aos
medicamentos em uso e orientando o uso correto dos medicamentos.
A sua participação e de seu (sua) filho (a) nesta pesquisa consiste em responder aos
questionamentos e receber informações repassadas pelo próprio pesquisador, durante as
visitas, sem qualquer prejuízo ou constrangimento. Os procedimentos aplicados por esta
pesquisa não oferecem risco a sua integridade moral, física, mental ou efeitos colaterais. O
acompanhamento não terá custo e o paciente não receberá remuneração pela participação.
As informações obtidas através da coleta de dados serão utilizadas para alcançar o objetivo
acima proposto, e para a composição do relatório de pesquisa, resguardando sempre sua
identidade. Caso não queiram mais fazer parte da pesquisa, favor entrar em contato pelos
telefones acima citados.
Este termo de consentimento livre e esclarecido é feito em duas vias, sendo que uma
delas ficará em poder do pesquisador e outra com o sujeito participante da pesquisa. Você
poderá retirar o seu consentimento a qualquer momento.
Consentimento da participação da pessoa como sujeito
Eu,_______________________________________________,RG_____________________
______CPF_________________________________, abaixo assinado, concordo em
participar e que meu (minha) filho(a) ____________________________________ participe
deste estudo. Fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisador sobre a pesquisa e,
os procedimentos nela envolvidos, bem como os benefícios decorrentes da participação. Foi
me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento.
Local:_________________________________________ Data ____/______/_______.
Nome e assinatura do responsável:_______________________________________________
102