Bruxismo infantil: prevalência, etiologia, diagnóstico e tratamento

Orthodontic Science and Practice. 2010; 3(10).
Artigos de Revisão (Articles Review)
Bruxismo infantil: prevalência, etiologia,
diagnóstico e tratamento – uma abordagem
literária
Bruxism in children: prevalence, etiology, diagnosis and
treatment - a literary approach
Kélia Martins Souza - Cirurgiã-Dentista graduada pela UEPB
José Wrban Garcia da Silva - Aluno da Graduação do Curso de Odontologia na UEPB
Alexandre Durval Lemos - Professor da Disciplina de Odontopediatria da UEPB / Mestre em Fisiologia Oral – FOP-UNICAMP /
Especialista em Ortopedia Funcional dos Maxilares – CFO.
Ruthinéia Diógenes Alves Uchoa Lins - Professora da Disciplina de Periodontia da Universidade Estadual da Paraíba / Doutora em
patologia Oral – UFRN / especialista em Periodontia – ABO/RN
Resumo
O bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório que inclui apertar ou ranger
os dentes, continuamente, durante o dia e/ou à noite, geralmente de maneira inconsciente, em intervalos de atividades não funcionais do sistema estomatognático. As crianças, por motivos variados,
podem desenvolver esse hábito, prejudicando o equilíbrio entre função e desenvolvimento. A etiologia
do bruxismo é multifatorial; assim como são as formas de tratamento, pois essas devem ser individualizados. E, o grande aumento das forças oclusais geradas por esse, resulta em cargas extras não só
na dentição, mas também em todo o sistema estomatognático, podendo causar efeitos variados como
danos à articulação temporomandibular (ATM), aos músculos, ao periodonto e à oclusão. Apenas
recentemente tem surgido o interesse do estudo desse fenômeno em crianças, provando que é um
hábito oral muito frequente na infância. Esse trabalho tem como objetivo descrever através da literatura a etiologia, a prevalência, o diagnóstico e a conduta a ser realizada frente aos comportamentos
parafuncionais orais.
Descritores: Bruxismo; Crianças; Hábito parafuncional.
Abstract
The bruxism is a parafunctional activity of masticatory system that includes tightening or gnash
their teeth, continuously during the day and/or at night, usually so unconscious, at intervals of no functional activities of the stomatognathic system. The children, for various reasons, can develop that habit,
jeopardizing the balance between function and development. The etiology of bruxism is multifactorial,
as well as forms of treatment, as these must be individualized. And the big increase in occlusal forces
generated by him, resulting in extra charges not only in the teeth, but also throughout the stomatognathic system and can cause various effects such as damage to the temporomandibular joint (TMJ),
the muscles, the periodontal and occlusion . Only recently it has emerged the interest of the study
this phenomenon in children, proving it is a very frequent oral habits in childhood. This paper aims to
describe the etiology through literature, the prevalence, diagnosis and conduct to be held against the
parafunctional oral behaviors.
Descriptors: Bruxism; children; parafunctional habit.
Correspondência com autor: [email protected]
Recebido para publicação: 29/06/2009
Aceito para publicação: 30/03/2010
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Souza, K.M.; da Silva, J.W.G.;
Lemos, A.D.; Lins, R.D.A.U.
Introdução e revisão da literatura
Percebe-se que a região bucal, por constituir a
primeira zona de estimulação e excitação sensorial,
fonte primária de experiências de prazer, frustração e
dor, ocupa um lugar privilegiado na expressão dos afetos, na constituição do caráter e na determinação dos
hábitos de vida dos indivíduos incluindo a onicofagia,
o tabagismo, bem como o hábito de morder objetos, os
quais constituem resquícios de um modo primitivo de
satisfação(1).
Os referidos hábitos orais podem ser responsáveis pela criação de forças anormais sobre as arcadas
dentárias, colaborando para o aparecimento de grande
parte das maloclusões durante o período de crescimento individual. Dentre os hábitos considerados como padrões habituais anormais podem ser destacados: a sucção digital, a sucção de chupeta, a respiração bucal, o
hábito de morder objetos, o hábito de morder os lábios,
a interposição lingual, a onicofagia e o bruxismo(2). De
todos esses hábitos, supracitados, que podem alterar o
crescimento do complexo crânio-facial, o bruxismo, em
especial, devido a sua complexa etiologia e efeitos variados sobre o sistema estomatognático, pode causar
danos à ATM, aos músculos, ao periodonto e à oclusão(3).
O bruxismo tem sido definido como uma atividade parafuncional do sistema mastigatório, caracterizada
por movimentos não funcionais da mandíbula,nos quais
o indivíduo aperta, bate ou range os dentes de maneira
contínua ou periódica, associado à presença ou não de
ruídos, podendo, inclusive, resultar em danos ao Sistema Estomatognático(4).
De acordo com a literatura, a incidência do bruxismo infantil varia entre 7%(5) a 81%(6) na população
mundial podendo ocorrer de forma significativa ou não
em qualquer época da vida da criança. Nilner(7) afirma
que o bruxismo aumenta até a fase da dentição mista, e
somente começa a decrescer com o avançar da idade.
O grande aumento das forças oclusais geradas
pelo bruxismo resulta em cargas extras para a dentição,
o osso alveolar, o periodonto e as articulações temporomandibulares. Todas as formas de bruxismo acarretam
contato forçado entre as faces oclusais dos dentes superiores e inferiores, observando-se que, no rangido ou
bruxismo excêntrico, esse contato envolve movimentos
mandibulares e sons desagradáveis(3). Os prováveis fatores etiológicos dessa atividade parafuncional, tanto em
adultos como em crianças, são bastante diversificados
e têm sido classificados em: fatores locais, sistêmicos,
psicológicos, ocupacionais, hereditário, associados ao
padrão de desenvolvimento, ou ainda relacionados a distúrbios do sono e parassomias(8), devendo ser as formas
de tratamento individualizadas para cada situação, uma
vez que tudo dependerá da causa do problema.
Devido à seriedade do bruxismo, em termos de
sofrimento, custo econômico e frustração pessoal, é essencial que o cirurgião-dentista possua conhecimento
sobre a prevalência, a etiologia, o diagnóstico e a conduta a ser realizada frente aos comportamentos parafuncionais orais. Frente ao exposto, o presente trabalho
se propõe a realizar uma revisão literária sobre o hábito
parafuncional do bruxismo infantil, enfatizando os aspectos anteriormente mencionados.
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Revisão de literatura
O Bruxismo é uma atividade parafuncional do sistema mastigatório que inclui apertar ou ranger os dentes(9), durante movimentos não-funcionais do aparelho
mastigatório(10).
Faulkner(11) revelou que a prevalência de bruxismo
é alta e existem evidências que demonstram que com
as pressões da vida moderna essa prevalência tende
a aumentar. O bruxismo é essencialmente descrito em
adultos, entretanto, é relativamente frequente tanto na
infância como na adolescência, afetando igualmente
ambos os sexos. Na dentição decídua, especialmente
por volta dos 7 anos, 7,7% das crianças apresentam
bruxismo. Já na dentição mista, há um grande aumento dessa ocorrência até os 11 anos de idade, atingindo
cerca de 22% das crianças, e somente a partir de então
é que se inicia o processo de redução da referida ocorrência.
A atividade parafuncional do bruxismo compreende o ranger rítmico, sob pressão, e a prolongada contratura muscular apertando os maxilares e os dentes(12).
Esse apertamento sustentado pode ocorrer em intercuspidação máxima ou em uma relação oclusal excêntrica,
como a relação de topo dos dentes anteriores ou a relação mútua de cúspides entre caninos, sendo inconsciente para o paciente na maioria das vezes(10,13).
Segundo Colquitt(14), o bruxismo pode ser diurno e
consciente, um hábito semelhante à onicofagia e ao uso
abusivo da goma de mascar, correspondendo, portanto, ao cerrar dos dentes devido à predominância de um
componente horizontal das forças mastigatórias. Esse
mesmo autor também afirmou, através de diversos estudos, que o bruxismo pode ser noturno e inconsciente,
ocorrendo em períodos bem precisos e determinados
do sono - Fase REM (rapid eye moviment - movimento
rápido dos olhos). Trata-se de um reflexo automático do
sistema neuromuscular, correspondente ao “verdadeiro” bruxismo, o qual poderá gerar forças oclusais muito
intensas, muito maiores do que aquelas geradas conscientemente, chegando até a 6 (seis) vezes mais.
O bruxismo cêntrico (clenching) pode ser confundido com as funções normais de apertamento dos dentes. Já o excêntrico se manifesta normalmente à noite e,
apesar de emitir o som de ranger dos dentes, também
é um hábito inconsciente para o paciente, visto que o
mesmo pratica dormindo e necessita de um observador
para que o relate(15,16). Reding(17) demonstrou que o bruxismo ocorre durante a fase REM do sono, que ocorre
durante o nível mais leve de sono.
Para Okeson(18), o bruxismo ocorre com mais
frequência quando o sono passa de um estágio mais
profundo para um mais superficial. Macaluso et al.(19) relataram que essa parafunção pode estar relacionada a
despertares durante o sono. Os pacientes que têm bruxismo durante a fase REM, que é o mais raro, parecem
ter sintomas mais intensos(20).
Molina(21) afirmou que diversos estudos têm revelado que 48% das crianças portadoras da parafunção
do bruxismo apresentam tensão emocional aumentada,
possuindo personalidade agressiva, ansiosa e tensa,
provavelmente devido a emoções reprimidas em períodos iniciais da vida. Adair, Steven(22), através de seus
estudos, concluíram que a maioria das crianças que
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Lemos, A.D.; Lins, R.D.A.U.
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apresentam bruxismo é hipotônica, apresentando maior
necessidade de estímulo.
Uma correlação entre o bruxismo, a onicofagia, a
sucção do polegar e as desordens temporomandibulares foi demonstrada por Widmalm(23). Considerando tal
correlação, o referido hábito bucal parafuncional deveria ser diagnosticado e controlado o mais precocemente
possível(9,22,24). Segundo Vanderas, Manetas(25), as correlações entre maloclusão e bruxismo não são consistentes, sendo também constatado por tais autores que não
há associação de outros hábitos parafuncionais com o
bruxismo.
A etiologia do bruxismo é considerada multifatorial, estando atribuída a vários fatores, tais como: locais
(contatos prematuros, interferências oclusais, maloclusões, restaurações incorretas, cálculos dentários, relação oclusal traumática e oclusão funcional incorreta);
sistêmicos (asma, alergias, deficiências nutricionais, incluindo a deficiência vitamínica e a de cálcio), infecções
intestinais parasitárias, digestão não balanceada e disfunção urológica recorrente, rinite, efusão do ouvido médio, distúrbios do Sistema Nervoso Central , como autismo e paralisia cerebral, epilepsia, meningite, prurido
anal ou oxiúro, desordens endócrinas, particularmente o
hipertireoidismo e alguns fatores relacionados à puberdade, transtornos gastrointestinais por alergia a certos
alimentos e liberação de histamina durante o estresse);
psicológicos (hábito nervoso em resposta a problemas
pessoais insolúveis ou à impossibilidade de exprimir
sentimentos de estresse, ansiedade, frustração, medo,
raiva ou agressividade); hereditários; ocupacionais (prática de esportes competitivos); e hábitos parafuncionais
(apertamento dentário, sucção de chupeta, onicofagia,
respiração bucal e hábito de dormir com a mão debaixo
do queixo); estando ainda relacionado a distúrbios do
sono ou a parassomias, fenômenos que ocorrem exclusivamente durante o sono, associados a diferentes
graus de excitação (enurese noturna, falar dormindo,
sono agitado) e, por fim, aqueles ligados ao padrão de
desenvolvimento(3,9,10,23,24,25,26,27,28,29,30).
Os principais sinais e sintomas do Bruxismo do
Sono incluem o ruído característico de ranger dos dentes, desgaste dentário, dor local, hipertrofia dos músculos masseteres e temporais, cefaleias constantes,
disfunção da ATM, sono de má qualidade e sonolência
diurna. Aproximadamente 80% das pessoas diagnosticadas com Bruxismo do Sono apresentam sintomas de
sono fragmentado, sonolência excessiva diurna variável
de moderada a intensa, sono não-restaurador, despertares noturnos, queixas de dor orofacial e rigidez mandibular matinal. Além disso, 10% a 20% dos portadores de
Bruxismo do Sono apresentam sintomas de pernas inquietas com (MPMS) movimentos periódicos dos membros durante o sono(31,32).
Pizzol(3) afirmou que, além de todos os sinais e sintomas já citados anteriormente, úlceras ou elevações lineares na mucosa bucal, uni ou bilateralmente, também
podem ser encontradas principalmente do lado em que
a criança dorme.
Haddad et al.(33), em suas publicações, revelaram
que o exame clínico de rotina em odontopediatria deve
incluir a verificação de possíveis sinais, como o desgaste dental anormal, estalido ou dor na ATM, tonicidade
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dos músculos faciais, e um questionamento aos pais
sobre o possível hábito da criança em ranger os dentes.
O tratamento ideal para o bruxismo infantil é a terapia multidisciplinar, envolvendo cirurgiões-dentistas
(CD), psicólogos, pediatras e odontopediatras, fonoaudiólogos, nutricionistas, otorrinolaringologistas e o próprio paciente motivado pelos pais, podendo-se incluir
ainda um médico psiquiatra(26). De acordo com Cash(34)
há necessidade de se fazer um exame médico e dental
completo para se excluir outras doenças que possam
estar presentes.
A terapia pode incluir um ajuste oclusal, sendo
essa uma terapia irreversível, em que a sua indicação
deverá ser cuidadosamente avaliada sempre que a
interferência oclusal causar danos a ATM ou quando
houver interferências nítidas durante os movimentos excurssivos, lembrando apenas que, antes do ajuste oclusal, os músculos devem assumir uma posição de relaxamento; a instalação de uma placa neuromiorrelaxante
(PNMR), para apagar a memória da oclusão traumática,
possibilitando o equilíbrio da oclusão e minimizando
as facetas de desgaste; a farmacoterapia (analgésico,
bloqueio anestésico, tranquilizantes, sedativos, relaxantes musculares, placebo); a fisioterapia; a psicoterapia
(aconselhamento, autosugestão, hipnose, exercícios
de relaxamento, biofeedbeck, psicanálise); a terapia
comportamentalista; os splintis dentais e o automonitoramento; os procedimentos restauradores, visando
uma oclusão ideal ou quando o desgaste simplesmente
encontra-se tão acentuado que supera a erupção contínua do dente, ocorrendo perda da dimensão vertical;
a ortodontia; a ortopedia funcional; os métodos elétricos (estimulação eletrogalvânica, ultrassom, TENS); a
acupuntura; os exercícios orais; soluções dessensibilizantes; aconselhamentos nutricionais e suplementação
vitamínica e mineral(26,34,35, 36).
Discussão
A prevalência e a incidência de bruxismo em crianças têm sido objeto de estudos epidemiológicos mais
recentes quando comparados aos adultos. A falta de
uniformidade e padronização dos critérios para a avaliação do bruxismo infantil tem resultado em uma grande variação de sua prevalência, sendo esta de: 5 % a
81%, segundo Ahmad(37), e de 7% a 88%, de acordo com
Cash(34), o que dificulta bastante o estabelecimento de
parâmetros comparativos.
O bruxismo infantil pode ocorrer em qualquer época da vida da criança, inclusive Baroni et al.(38) afirmam
que esse hábito certamente estará presente em alguma
fase, podendo ser significativo ou não.
Shinkai et al.(6), observaram uma alta prevalência
de Bruxismo Excêntrico Noturno (BEN) em crianças de
2-3 e de 3-4 anos (43,48% e 35,56%, respectivamente), bem como em crianças de 10-11 anos de idade
(34,15%), resultados semelhantes aos de Genon(39), que
relataram uma prevalência de 35% das crianças entre
4 e 8 anos exercendo tal hábito parafuncional, valores
estes menores do que aqueles encontrados por Hachmann et al. (40), cujos estudos demonstraram que o bruxismo ocorreu em aproximadamente 60% das crianças
entre 3 e 5 anos.
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Lemos, A.D.; Lins, R.D.A.U.
Segundo Ozaki et al.(41), em relação ao gênero, a
maior prevalência do referido hábito é observada entre
os meninos, fato esse que contradiz com os achados de
Valença et al.(2), em que a diferença observada não foi
estatisticamente significativa.
Por unanimidade dos autores citados na literatura citada, o bruxismo é uma atividade parafuncional
do sistema mastigatório de origem multifatorial, apresentando como possíveis causas: fatores locais(3,26)
sistêmicos(3,23,24,25,26,33,35) hereditários(3,10,25,26,28); ocupacionais(3,26,37); fatores psicológicos(9,25,27,28,30,34,37,42,43); e outros hábitos parafuncionais; estando também relacionado a distúrbios do sono(3,26) e as fatores ligados ao
padrão de desenvolvimento(29).
De conformidade com os relatos de Attanásio(10) e
Zuanon(44) a resistência ao tecido, em combinação com
a duração, frequência e intensidade da atividade parafuncional, além da capacidade adaptativa de cada indivíduo, a sua idade e a evolução do hábito, são fatores
supremos na contribuição para os efeitos resultantes do
bruxismo.
Para Attanásio(10), Pizzol(3) e Cash(34), o bruxismo
noturno caracteriza-se por padrões rítmicos de atividade eletromiográfica do músculo masseter, gerando sons
audíveis, que não são reproduzidos durante o estado de
consciência, podendo gerar forças oclusais inacreditáveis, que algumas vezes são maiores do que aquelas
exercidas durante esforços conscientes, resultando em
significativas cargas sobre a dentição, o suporte alveolar
e periodontal e a articulação temporomandibular (ATM).
Depreende-se das citações de Widmalm(23), o entendimento de uma estreita correlação entre o bruxismo, a onicofagia, a sucção do polegar e as desordens
temporomandibulares, devendo, portanto, segundos
relatos de Adair, Steven(22), Loos, Aaron(24); Okeson(9),
o bruxismo ser diagnosticado e controlado o mais cedo
possível.
Arita et al.(45) afirmaram que, na realização da
anamnese é aconselhável observar o comportamento
do paciente com cuidadosa atenção na busca de sinais
e sintomas característicos do bruxismo, uma vez que
o potencial patogênico está na condição subconsciente. O correto e precoce diagnóstico associado ao seu
atendimento imediato são de vital importância para o
adequado funcionamento e a perfeita harmonia do sistema estomatognático. Macaluso et al.(19), Pizzol et al.(3)
e Haddad et al.(33) também concordaram com a referida
opinião, no entanto Haddad et al.(33) acrescentam que se
deve fazer ainda um questionamento aos pais sobre o
possível hábito da criança em ranger os dentes.
Com relação à terapia do bruxismo, Gusson(35)
e Assis, Campos(26) estão em concordância de que se
pode incluir o ajuste oclusal, sendo cuidadosamente
avaliado, sempre que a interferência oclusal causar
danos a ATM ou comprometer os movimentos excursivos, porém, antes desse ajuste, os músculos deveriam
assumir uma posição de relaxamento. Complementando, tais autores revelam ainda que a instalação de uma
placa neuromiorrelaxante (PNMR) é aconselhável para
apagar a memória da oclusão traumática, possibilitando o equilíbrio da oclusão e minimizando as facetas de
desgaste.
Para Aloé et al.(46), é importante aconselhar aos
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pais que organizem melhor o momento anterior ao sono
para que a criança tenha um sono mais tranquilo, evitando assim a tendência de fazer a criança cansar para
dormir, pois dessa maneira, a mesma termina ficando
mais excitada. O aconselhável seria ir diminuindo o ritmo dessa criança a partir do final da tarde para que ela
pudesse ter uma passagem mais calma entre o momento de excitação e o momento do sono. De acordo com
os referidos autores, isso ajuda batsante a solucionar os
problemas inerentes ao sono, nos quais estão incluídos
os pesadelos e o bruxismo. Contudo, a grande maioria
dos pesquisadores citados nesta revisão literária são
unânimes em afirmar que o melhor tratamento para o
bruxismo infantil é o multidisciplinar, envolvendo profissionais como pediatras e odontopediatras, psicólogos,
fonoaudiólogos, nutricionistas, otorrinolaringologistas.
Conclusão
Com base nas informações encontradas nesta revisão de literatura, pode-se inferir que:
• A prevalência do bruxismo em crianças é bastante variada, atingindo uma oscilação de 5% a 88%.
• Existem quatro tipos de bruxismo: o cêntrico, o
excêntrico, o primário e o secundário.
• A fase do sono mais acometida pelo bruxismo infantil, independentemente da idade da criança, é a fase
do sono REM.
• O bruxismo infantil está relacionado a vários outros hábitos parafuncionais, tais como: sucção digital e
de chupeta, respiração bucal, onicofagia, interposição
lingual, mordedura de objetos e outros.
• A etiologia do bruxismo em qualquer idade é multifatorial, sendo atribuída a fatores locais, sistêmicos,
psicológicos, ocupacionais, hereditários, ligados ao padrão de desenvolvimento, ou ainda à distúrbios do sono
e parassomias.
• Dentre as possíveis consequências do bruxismo,
inclusive do bruxismo infantil, estão: o desgaste dental
excessivo, com perda de dimensão vertical, sensibilidade e mobilidade dentária, o trauma de tecidos moles;
além de dores de cabeça; sensibilidade dos músculos
da mastigação; distúrbios da ATM; e progressão da doença periodontal.
• A forma de tratamento mais indicada para o bruxismo depende do fator etiológico principal, bem como
dos sinais e sintomas apresentados, sendo, portanto,
de fundamental importância um diagnóstico preciso e
precoce.
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