FLUIDOS - BRICnet

FLUIDOS - Uma avaliação transversal da prática de ressucitação com fluidos.
Organização: BRICNET – Brazilian Research in Intensive Care Network.
Centros coordenadores: Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva da Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP), Fundação Instituto Oswaldo Cruz – FIOCRUZ, Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR – Rio
de Janeiro), Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração (IEP-HCor) e Instituto Latino Americano de
Sepse (ILAS).
Grupo do estudo: Alexandre Biasi Cavalcante, Andre M. Japiassu, Antonio Tonete Bafi, Bruno Franco Mazza,
Danilo Teixeira Noritomi, Felipe Dal Pizzol, Fernando Bozza, Flavia R. Machado, Flavio G.R. Freitas, Glauco A.
Westphal, Jorge I. Salluh, Leandro Taniguchi, Luciano C. P. Azevedo, Ludhmila A. Hajjar, Márcio Soares, Murillo
S.C. Assumpção, Thiago Lisboa.
Conteúdo
1 Introdução ................................................................................................................... 3
2 Objetivos .................................................................................................................... 5
2.1 Objetivos primarios.................................................................................................. 5
2.2 Objetivos secundários.............................................................................................. 6
3 Elaboração do estudo – pesquisa transversal..............................................................6
3.1 Amostragem............................................................................................................. 6
3.2 Critérios de inclusão/exclusão ................................................................................. 6
3.3 Origem dos dados..................................................................................................... 6
3.4 Coleta de dados ....................................................................................................... 6
3.4.1 Coleta de dados específicos do centro.................................................................. 6
3.4.2 Dados individuais do paciente............................................................................... 7
4 Plano de análise estatística.......................................................................................... 8
4.1 Tamanho e força da amostra.....................................................................................8
4.2 Análise de dados....................................................................................................... 8
5 Gerenciamento de dados............................................................................................. 8
5.1 Garantia de qualidade dos dados..............................................................................9
6 Financiamento............................................................................................................. 9
7 Cronograma do projeto............................................................................................. 9
8 Centros participantes ................................................................................................10
8.1 Elegibilidade do centro...........................................................................................10
8.2 Investigadores principais de hospitais.................................................................... 10
9 Aspectos ético .......................................................................................................... 10
10 Política de publicação.................................................................................................. 11
11 Referências .................................................................................................................. 12
1 Introdução
O tratamento em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) é caro, e com uma população cada vez mais velha,
até 2020, a demanda por serviços de tratamento intensivo deve aumentar em 50%. Uma das intervenções
terapêuticas mais comuns prescritas em tratamento intensivo é a ressuscitação com fluidos (usando soluções
cristaloides ou coloide). Cerca de um terço dos pacientes internados em UTIs recebem essa intervenção no
decorrer de um determinado dia. Vários estudos clínicos em larga escala e meta-análises demonstram como a
ressuscitação com fluido pode ter impacto importante nos desfechos dos pacientes, como, por exemplo, a
necessidade de diálise e mortalidade.
Em 1998, o Cochrane Injury Group Albumin Reviewers (CIGAR) publicou uma revisão sistemática e metaanálise comparando os efeitos da albumina com uma série de soluções cristaloides e concluiu que a
administração de albumina associou-se a aumento significativo de óbitos (risco relativo [RR] 1,68, 95% de
intervalos de confiança [CI] 1.26 a 2.23, p<0.01). Apesar das limitações metodológicas dessa meta-análise, esse
estudo causou alarme substancial, principalmente em locais onde a albumina era amplamente usada. Essa foi a
principal motivação para a condução do estudo SAFE (Saline vs Albumin Fluid Evaluation) conduzido pela
Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) visando analisar o efeito da ressuscitação com
albumina à 4% ou solução salina sobre a mortalidade em 28 dias em uma população de pacientes adultos em
UTIs. Os resultados não demonstraram nenhuma diferença na mortalidade entre os grupos em uso de albumina e
solução salina (RR 0.99, 95%CI 0.91 a 1.09, p=0.87). Esse estudo abordou uma questão fundamental: a segurança
da albumina na ressuscitação hídrica.
Nesse contexto, é interessante definir melhor o padrão de utilização de fluidos. Assim, foi conduzido o
estudo SAFE-TRIPS, um estudo observacional transversal internacional conduzido em 25 países e em 391 UTIs
durante o ano de 2008, que visou avaliar quais fluidos estavam sendo utilizados para a ressuscitação de pacientes
críticos. A ressuscitação por fluido foi definida como a administração em bolus de cristaloides, coloides ou
produtos sanguíneos, dentro do período de uma hora. Havia duas descobertas principais no estudo SAFE-TRIPS:
primeiro, apesar da ausência de provas da superioridade e do maior custo, os coloides foram administrados com
mais frequência para ressuscitar pacientes críticos do que os cristaloides, sendo os amidos (hidroxietil, HES), o
coloide sintético mais comumente prescrito. Segundo, a escolha de fluido variou substancialmente. A localização
geográfica, em vez de fatores do paciente, pareceu ser um forte determinante da variação da prática.
Após essa publicação novos estudos procurando avaliar a eficácia de coloides e cristaloides foram
conduzidos. O estudo CHEST randomizou 7.000 pacientes críticos que necessitavam de ressuscitação com fluidos
para uso de HES (130/0.4) 6% ou solução salina 0,9%. Esse estudo não demonstrou nenhuma diferença sobre a
mortalidade aos 90 dias entre os dois grupos (RR 1.06; 95% CI 0.96 a 1.18; P=0.26), nem diferenças na
mortalidade em subgrupos predefinidos. Entretanto, o estudo demonstrou que os pacientes ressuscitados com
HES apresentaram maior chance de receber terapia de substituição renal (RRT) em comparação com os pacientes
ressuscitados com solução salina (RR 1.21; 95% CI 1.00 a 1.45; P=0.04). Houve também aumento significativo no
número de eventos adversos (manifestações predominantemente cutâneas e aumento da necessidade de
transfusão de sangue) no grupo de HES comparado com o grupo de solução salina. Outro estudo o Scandinavian
Starch for Severe Sepsis/Septic Shock (6S) avaliou os efeitos de HES (130/0.42) 6% comparados com uma solução
de cristaloide balanceada (Ringer lactato) na mortalidade e falência renal em 798 pacientes com sepse grave. Os
pesquisadores do 6S relataram um maior risco de óbito em 90 dias nos pacientes ressuscitados com HES
(130/0.42) 6% (RR 1.17; 95% CI 1.01 a 1.36; P=0.03). Os pacientes com HES também tiveram mais chance de
necessitar de terapia de substituição renal (RR 1.35; 95% CI 1.01 a 1.80; P=0.04) quando comparados aos
pacientes que receberam Ringer lactato.
Assim, diversos grupos internacionais têm promovido ações no sentido de estabelecer o atual padrão de
prescrição de fluidos em terapia intensiva. Dentro dessse contexto, o estudo atualmente proposto visa fornecer
evidências para descrever e entender os hábitos brasileiros de prescrição de fluidos. O objetivo inclui também
entender se os padrões de ressuscitação por fluido foram influenciados pela publicação de revisões sistemáticas,
meta-análises e de estudos clínicos, desde que o estudo SAFE-TRIPS foi conduzido em 2007.
2 Objetivos
O objetivo deste projeto é determinar as tendências na prescrição de fluidos intravenosos na
ressuscitação e determinar fatores que influenciam essa escolha.
2.1 Objetivos primários
1. Descrever a quantidade e o tipo de fluido usado na ressuscitação, administrado em pacientes adultos
internados em unidades de terapia intensiva (UTIs) brasileiras
2.2 Objetivos secundários
1. Descrever e comparar os custos da escolha de fluido,
3 Elaboração do estudo – pesquisa transversal
Será realizado um estudo transversal, que auditará a prática de ressuscitação por fluido em pacientes
adultos internados em UTIs no período de um dia, começando no início do dia em questão e incluindo todos os
pacientes internados durante o período de 24 horas. O estudo transversal tratará de todos os objetivos.
3.1 Amostragem
A amostragem de conveniência será usada aproveitando colaboradores em todo o território nacional.
Além disso, a amostragem será buscada por meio da rede de pesquisa em terapia intensiva – Brazilian Research in
Intensive Care Network (BRICNET) e outras redes de estudos clínicos de UTIs estabelecidas.
3.2 Critérios de inclusão/exclusão
Pacientes adultos (maiores de 16 anos) presentes na UTI no início do dia do estudo ou internados durante
o período de 24 horas serão incluídos na amostra.
3.3 Origem de dados
Os dados serão extraídos de registros clínicos do paciente e anotações do leito durante o dia do estudo.
3.4 Coleta de dados
Os dados serão coletados em um período designado de 24 horas. A triagem será conduzida em todos os
pacientes presentes na UTI no início do dia do estudo ou internados durante o período de 24 horas. Os dados
serão coletados somente em pacientes que receberam ressuscitação por fluido no dia do estudo.
A ressuscitação por fluido será definida como a administração com uma das seguintes soluções:

bolus de cristaloides

infusão de cristaloides de 5mL/kg/hora ou mais por uma ou mais horas

bolus de coloidefds

qualquer coloide por infusão

transfusão de sangue total, glóbulos vermelhos, plasma fresco congelado ou plaquetas
3.4.1 Coleta de dados específicos do centro
Nas UTIs participantes deste estudo, um questionário também será administrado para documentar a
disponibilidade e o custo de diferentes tipos de fluido.
3.4.2 Dados individuais do paciente
Pacientes que recebem ressuscitação por fluido terão os dados abaixo coletados, se disponíveis e se pertinente.
Dados básicos

Sexo

Idade

Data e hora da internação na UTI

Origem e tipo da internação

Diagnóstico

Peso

Subcategorias e detalhes do diagnóstico (trauma/sepse/SDRA)

ECG, se disponível

Tomografia, se realizada

Anormalidade na tomografia, se pertinente

Escore APACHE II
Dados do episódio de ressuscitação por fluido

Tempo dos episódios de ressuscitação

Indicações

Detalhes da prescrição

Necessidade de terapia de reposição renal

Necessidade de ventilação mecânica

Necessidade de ventilação não invasiva

ECMO, se realizada

Pressão intracraniana, se pertinente

Infusão de agente vasoconstritor ou inotrópico

Frequência cardíaca

Pressão arterial média

Pressão arterial sistólica e diastólica

Pressão venosa central, se disponível

Pressão de artéria pulmonar ocluída, se disponível

Resultados de exames (creatinina, bilirrubina, plaquetas, excesso ou déficit de base, lactato, albumina
sérica, RNI, TTPA)

Tipo e volume de cristaloide

Tipo e volume de coloide

Entrada e saída de fluido, balanço hídrico
4 Plano de análise estatística
4.1 Tamanho e força da amostra
Dada a característica do estudo, de fundo descritivo, o cálculo amostral não é fundamental. Procurar-se-a
incluir o maior número possível de UTIs.
4.2 Análise de dados
Como os objetivos do estudo são basicamente descritivos, tanto do ponto de vista de tipo de fluido como dos
custos associados entende-se que a forma principal de expressão dos resultados será descritiva, em número e
percentual ou medidas de tendência central e sua variância, conforme distribuição.
5 Gerenciamento de dados
Dados descaracterizados serão lançados por cada centro participante em um CRF eletrônico (eCRF)
usando o REDCap, um sistema seguro de captura de dados on-line a ser disponibilizado pelo centro coordenador
via web. Cada centro acessará o sistema por meio de uma conta individual protegida por senha, e só terá acesso
aos dados específicos daquele centro.
Todos os dados enviados ao centro coordenador serão descaracterizados. As folhas de cadastro com
detalhes da identificação permanecerão confidenciais e serão armazenadas com segurança nos centros
participantes para permitir consultas aos dados, se necessário. As folhas de cadastro ou quaisquer outras
informações de identificação não serão enviadas.
Todos os dados coletados pelo estudo serão guardados por no mínimo 7 anos, ou por um período
diferente mediante solicitação de órgãos regulatórios. A UNIFESP será o guardião dos dados, e todos os dados
eletrônicos serão armazenados em bancos de dados protegidos por senha.
5.1 Garantia de qualidade dos dados
Os dados incluídos por cada centro serão protegidos por senha, e a possibilidade de acessá-los ou alterálos antes do bloqueio do banco de dados será restrita àquele centro e à equipe que gerencia os dados no centro
coordenador. Após a conclusão da coleta inicial de dados, os dados ausentes e os valores não plausíveis serão
identificados usando critérios objetivos e predeterminados, e as dúvidas serão solucionadas por meio de
comunicação direta com os centros, caso seja necessário. Esse processo de limpeza de dados será supervisionado
pelo comitê de gestão do estudo. O tratamento de dados anexos ou ausentes será de acordo com o plano de
análise estatística.
6 Financiamento
O estudo será financiado pelo Instituto Paulista de Anestesiologia, ligado a Disciplina de Anestesiologia,
Dor e Terapia Intensiva da UNIFESP, conforme orçamento anexo
Item
Valor
Construção do banco de dados
1.500,00
Manutenção do banco de dados
750,00
Material de consumo (papel)
100,00
Análise estatística dos dados
1500,00
Total
3850,00
7 Cronograma do Projeto
Cronogramas previstos:
Data
Marco do Projeto
Agosto de 2014
Submissão ao CEP
Setembro de 2014
Aprovação do CEP coordenador, inicio
recrutamento de centros
Outubro de 2014
Finalização do recrutamento
10 de Dezembro de 2014
Coleta de dados
Fevereiro de 2015
Fechamento do banco de dados após
solução de todas as pendencias
Março de 2015
Análise dos dados e envio para publicação
8 Centros participantes
8.1 Elegibilidade do centro
O centro deve ter pessoal disponível para a coleta e o lançamento dos dados no site do estudo. Se o
investigador julgar necessário, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa deve ser obtida em cada centro antes
do início da coleta dos dados.
8.2 Investigadores principais
Um Investigador Principal (PI) será nomeado para cada centro participante e será responsável pela
condução do estudo e pela aprovação do comitê de ética naquele centro, se pertinente. Os comunicados do
centro e os documentos do estudo serão enviados aos PIs dos hospitais e a qualquer funcionário da pesquisa
nomeado associado ao centro.
9 Aspectos éticos
O estudo será conduzido em conformidade com as resoluções nacionais e internacionais como descritas na
Resolução n 466, de 12 de dezembro de 2012 e complementares do CNS/MS, na Declaração de Helsinque e todas as
suas revisões e alterações e no Documento de Las Américas. Todas as boas práticas clínicas serão respeitadas durante o
planejamento, condução e publicação do estudo.
É um estudo observacional, sem risco associado onde serão apenas registrados alguns elementos de
prática rotineira de terapia intensiva. Não há intervenções no estudo, e o gerenciamento do paciente não será de
forma alguma influenciado.
Além de sua natureza observacional, esse estudo tem como principal objetivo a avaliação da frequência
de reposição com diferentes fluidos. Assim, para evitar viés na amostragem, é de fundamental importância que
todos os pacientes elegíveis nas UTIs participantes sejam incluídos. Nesse sentido, a eventual necessidade de se
obter termo de consentimento dos pacientes impediria a realização do mesmo, pois o eventual não
consentimento alteraria o resultado do estudo. Não há riscos à saúde do paciente e nenhum desconforto. Como
os dados serão coletados de registros médicos nos centros participantes, os procedimentos serão aplicados de
forma a proteger a privacidade do paciente. Informações que identifiquem pacientes serão mantidas em
confidencialidade em cada centro e serão armazenadas com segurança. Isso permitirá que as consultas aos dados
sejam feitas, o que é essencial para garantir a integridade dos mesmos, mas essas informações não serão
enviadas ao centro coordenador. Os dados descaracterizados enviados ao centro coordenador serão
armazenados com segurança em arquivos trancados ou em arquivos eletrônicos protegidos por senha. Os dados
de pacientes serão combinados e não serão apresentados de forma que permita a identificação do mesmo. As
UTIs participantes são envolvidas voluntariamente, e há o consentimento implícito das unidades participantes,
indicado pela concordância em participar do processo.
O centro coordenador do estudo, DUNIFESP será responsável por enviar o protocolo para o Comitê de
Ética de Pesquisa, conforme exigido pelas autoridades brasileiras. Uma vez que a aprovação é obtida no centro
coordenador, os PIs de cada centro ficarão responsáveis por obter a aprovação de sua instituição, onde for
necessário.
10 Política de publicação
Os pesquisadores envolvidos assumem o compromisso de divulgar os dados aqui obtidos quaisquer sejam
os resultados. Os resultados principais serão apresentados em congressos da especialidade. Em seguida, os dados
serão usados para publicação em revista brasileira, em principio, a Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Os
pesquisadores responsáveis serão os autores da(s) publicação(ões) geradas dentro dos objetivos aqui
especificados. Todos os centros participantes serão citados nas publicações derivadas do estudo. Caso seja
permitido pela revista em que os artigos serão submetidos, um investigador principal de cada centro será listado
como colaborador entre os autores de forma que seu nome possa ser encontrado nas bases de dados, como por
exemplo, no Medline, com status de autoria e não apenas como participante do estudo.
Os dados podem também servir de apoio a requerimentos de pesquisa internacionais, visto que estudos
semelhantes estão sendo conduzidos em vários locais do mundo. Nessa eventualidade, todos os dados serão
descaracterizados. Nesse caso, todos os investigadores participantes serão listados sob o identificador do estudo
e listados no apêndice.
O banco de dados aqui obtido estará a disposição de todos os participantes para outras eventuais
análises. Qualquer dessas análises deverá ser previamente aprovada pelo grupo de pesquisadores original. Os
mesmos poderão ser co-autores dessas publicações caso preencham os critérios internacionais habituais para coautoria.
11 Referências
1. Rechner IJ, Lipmaon J. The cost of caring for patients in a tertiary referral Australian Intensive Care Unit. Anaesth
Intensive Care. 2005;33(4):477.
2. Corke C, de Leeuw E, Lo S, George C. Predicting future intensive care demand in Australia. Crit Care Resusc.
2009;11:257-260.
3. Finfer S, Liu B, Taylor C, et al. Resuscitation fluid use in critically ill adults: an international cross-sectional study in
391 intensive care units. Crit Care. 2010;14:R185.
4. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringer's Acetate in Severe Sepsis. N
Engl J Med. 2012;367(2):124-134.
5. Myburgh J, Finfer S, Bellomo R, et al. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. N Engl J
Med. 2012.
6. SAFE Study Investigators. Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury. N Engl J
Med. 2007;357:874-884.
7. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl
J Med. 2008;358:125-139.
8. The SAFE Study Investigators. Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality of patients with
severe sepsis. Intensive Care Medicine. 2011;37:86-96.
9. Maitland K, Kiguli S, Opoka RO, et al. Mortality after Fluid Bolus in African Children with Severe Infection. New
England Journal of Medicine. 2011;364(26):2483-2495.
10. Zarychanski R, Abou-Setta A, Turgeon A, et al. Association of hydroxyethyl starch administration with mortality and
acute kidney injury in critically ill patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA.
2013;309(7):678-688.
11. Perel P, Roberts I, Ker K. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review). Cochrane
Database of Systematic Reviews. 2013(2).
12. Haase N, Perner A, Inkeri Hennings L, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in
patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2013;346.
13. Gattas D, Dan A, Myburgh J, et al. Fluid resuscitation with 6% hydroxyethyl starch (130/0.4) and 130/0.42) in
acutely ill patients: systematic review of effects on mortality and treatment with renal replacment therapy. Intensive
Care Med. 2013.
14. Patel A, Waheed U, Brett S. Randomised trials of 6% tetrastarch (hydroxyethyl starch 130/0.4 or 0.42) for severe
sepsis reporting mortality:systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2013;39(5):811-822.
15. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic
review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;317:235-240.
16. SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit N Engl
J Med. 2004;350:2247-2256.
17. Miletin M, Stewart T, Norton P. Influences on physicians' choices of intravenous colloids. Intensive Care Med.
2002;28:917-924.
18. Schortgen F, Deye n, Brochard L, CRYCO Study Group. Preferred plasma volume expanders for critically ill patients:
results of an international survey. Intensive Care Med. 2004;30:2222-2229.
19. The FLUID study Investigators. Preference for colloid use in Scandinavian intensive care units. Acta Anaesthesiol
Scand. 2008;52.
20. CHEST Management Committee. The Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial: protocol for a multi-centre
randomised controlled trial of fluid resuscitation with 6% hydroxyethel starch (130/0.4) compared to 0.9% sodium
chloride (saline) in intensive care patients on mortality. Intensive Care Med. 2010;37:816-823.
21. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews
2011(3).
22. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2011(3).
23. Dart A, Mutter T, Ruth C, Taback S. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney
function. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010(1).
24. Annane D, Siami S, Jaber S, et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids on mortality in critically ill
patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial. JAMA. 2013;310(17):1809-1817.
25. Donner A, klar N. Design and Analysis of Cluster Randomization Trials in Health Research. London Arnold. 2000.