VIA DE ACESSO TRANSPERITONEAL E RETROPERITONEAL EM

VIA DE ACESSO TRANSPERITONEAL
E
RETROPERITONEAL EM CIRURGIA DE
AORTA. COMPARA<:Ao
DE RESULTADOS.
Orlando Caetano Junior •
Ricardo S. M. Oliveira •
Paulo Eduardo G. Braga ••
Wolfgang G. W. Zorn •••
Bonno van Bellen •••
a
Apesar do primeiro acesso cirurgico
aorta ter sido
feito por via retroperitoneal, a abordagem transperitoneal
por incisao xifo-pubica passou a ser a mais habitualmente
utilizada. Mais recentemente voltou a ser demonstrado interesse pela via de acesso retroperitoneal. Isto se deveu ao
pressuposto de que a nao-abertura da cavidade peritoneal
pudesse favorecer a recuperac;ao pos-operatoria do paciente.
Com 0 objetivo de avaliar os dois tip os de acesso, 43
pacientes submetidos
a cirurgia de aorta por via
transperitoneal
foram comparados
com outros
41
submetidos a cirurgia por via retroperitoneal.
Os dois
grupos eram semelhantes quanto ao sexo, a idade, a indicac;ao da cirurgia e aos fatores de risco. Foram
estudados 0 tempo de cirurgia, a necessidade de reposic;ao
de sangue e cristaloides, 0 tempo de entubac;ao endotraqueal pos-o,peratoria, 0 tempo de retorno da func;ao intestinal, 0 inrcio da deambulac;ao e 0 tempo de permanencia hospitalar pos-operatorio.
Os resultados mostraram significativa diminuic;ao do
tempo cirurgico quando 0 procedimento era um enxerto
aorto-aortico. Nao houve diferenc;a no tempo cirurgico
quando 0 procedimento cirurgico era urn enxerto aortobifemoral.
Observou-se
significativa
diminuic;ao da
necessidade de reposic;ao de cristaloides nos casos abordados por via retroperitoneal,- 0 que nao aconteceu na
reposic;ao de sangue. Houve diminuic;ao do tempo de entUbac;ao pos-operatorio, diminuic;ao do tempo de retorno
da func;ao intestinal, diminuic;ao do tempo de retomada da
deambulac;ao. Apesar desses aspectos,
nao houve
diminuic;ao significativa
do tempo de permanencia
hospitalar.
A via de acesso retroperitoneal apresenta, portanto,
vantagens no curso pos-operatorio dos .pacientes, em
relac;ao via transperitoneal. Sua indicac;ao mais formal
em situac;oes de alto risco e no assim chamado abdome
hostil. E necessario, no entanto, que 0 cirurgiao adquira
familiaridade com 0 procedimento, uma vez que alguma
dificuldade tecnica sera encontrada no infcio da experiencia.
Em alguns cas os de patologia
intra-abdominal
associada e na eventualidade de ser necessario abordar a
arteria renal direita e/ou a arteria iffaca direita, a
preferencia deve ser pela via transperitoneal de acesso
aorta.
a
e
a
Trabalho realizado no &rvico de Cirurgia Vascular do Hospital da
Beneficencia Portuguesa de Sao Paulo.
• Estagiario do Servic;:o
•• Assistente do &rvic;:o
••• Responsavel pelo Servic;:o.
Desde que a reconstruc;ao da aorta abdominal, seja
por doenc;a aneurismatica ou oclusiva, se tornou urn procedimento de rotina, a via de acesso mais utilizada tern sido a transperitoneal, atraves da incisao xifo-pubica mediana,embora as primeiras abordagens a aorta ten ham sido
realizadas por via retroperitoneal na epoca moderna por
Leriche, Oudot e Dubost9,22, que foi inicialmente realizada em 1796 por Abernethy e primeiramente descrita em
1808 por Cooper22. A penetrac;ao da cavidade peritoneal
nesta epoca que antecede a modernas tecnicas de anestesia e de controle da infecc;ao cirurgica era motivo de grande morbi-mortalidade, sendo esta a motivac;ao para seu
uso.
o interesse pela utilizac;ao da via retroperitoneal como rotina foi novamente despertado em 1963 devido a extensa experiencia pessoal de Robl? Desde entao, diversos
relatos favoraveis tern surgido, mostrando melhora da
qualidade do pOs-operat6rio da.cirurgia de aorta. Oobjetivo do trabalho e comparar as duas vias de acesso visando
a determinac;ao de eventuais diferenc;as de evoluc;ao p6soperat6ria, nao sendo considerados por esta razao os pacientes que evoluiram a 6bito, que de qualquer maneira
ocorreram sem diferenc;a estatistica significativa nos do is
grupos e por causas nao atribuiveis a incisao per si.
Com relac;ao as incisoes, utilizou-se na via trans peri toneal a incisao xifo-pubica mediana, como classicamente
utilizadall. Na via retroperitoneal
utilizou-se a incisao
descrita originalmente por Robl?, sendo realizadas modificac;5es quanta a sua altura e quanta a abordagem do musculo reto abdominal esquerdo. Os pacientes, submetidos a
anestesia geral, sao posicion ados de maneira que 0 quallril
esquerdo tenha angulo de 30° e 0 t6rax angulo de 60°
em relac;ao a mesa cirurgica, ficando 0 membro superior
esquerdo posicionado de maneira semelhante a de uma
toracotomia esquerda, por cima da cabec;a. A mesa e
elevada no seu centro e suas porc;oes superior e inferior
sao abaixadas, ficando 0 paciente na forma de urn V invertido. A incisao e feita da linha mediana, a aproximadamente 3 centimetros abaixo da cicatriz umbilicai, em direc;ao do 99 OU 109 espac;o intercostal ate a linha axilar anterior, podendo ser mais alta, conforme 0 nivel da aorta
que se deseje abordar. A aponeurose obliqua externa e as
bainhas do musculo reto abdominal esquerdo saD seccionadas com bisturi e 0 musculo reto abdominal e retraido
para a direita, sendo seccionado apenas nos casos em que
e necessaria maior dissecc;ao das arterias iliacas. Os musculos obliquo externo e interno sao seccionados com bisturi etetrico, sendo 0 musculo transverso preferencialmente divulsionado. Embora no inicio da experiencia tivesse
sido feita ressecc;ao costal, esta mostrou-se desnecessaria.
Aberta a fascia transversalis, e feito 0 descolamento do saco peritoneal em todos os sentidos, sendo rebatido para 0
lado direito do paciente. Principalmente nas abordagens
mais altas a -,aorta, feitas por toraco-freno-Iaparotomia,
e
necessaria a luxac;ao do rim esquerdo. 0 clampeamento ao
nivel supra-celiaco e realizado atraves de divulsao do pilar
diafragmcitico esquerdo, sendo a aorta abordada na sua
VIA RETROPERITONEAL
VIA TRANSPERITONEAL
ANEURISMA
D. OCLUSIV
IDADE
A
IDADE
ANEURISMA
62 (X)
58 (X)
pon;ao postero-IateraI6. Ap& 0 termino do procedimento,
e realizada drenagem de rotina por dreno tubular multiperfurado que e retirado apos 24 horas, visando a monitoriza<.;aode eventual sangramento. 0 fechamento e feito
por pianos, com uso de fio inabsorvivel para as por<.;oes
aponeuroticas e pele, e fio absorvivel para os demais pianos.
Com rela<.;aoa popula<.;ao estudada, foram abordados
84 pacientes no periodo de 1988 a 1991. A via transperitoneal tern computados 43 pacientes, sendo 23 portadores
de aneurisma, com 20 pacientes do sexo masculino e 3 do
feminino e 20 porta do res de doen<.;aoclusiva, com 18 pacientes do sexo masculino e 2 do feminino. As medias de
idade para ambos os sexos foi de 63 anos. Na via retroperitoneal, com 41 pacientes, 22 sao portadores de aneurisma,
divididos em 18 pacientes do sexo masculino e 4 do feminino e 19 portadores de doen<.;aoclusiva, divididos em 16
pacientes do sexo masculino e 3 do feminino. As medias
de idade para os sexos mascu1ino e feminino foram de, respectivamente, 62 e 58 anos (Tabela ll.
Foram considerados, na via trans peritoneal, 67% dos
pacientes como tendo indica<.;aosimples. Representam op<.;aoobrigatoria para a via 0 acesso a arteria iliaca direita
(19%), a necessidade de associa<.;ao com outros procedimentos, representados principa1mente pela colecistectomia (12%) e 0 acesso a arteria renal direita (2%). Na via
retroperitoneal, 78 % dos pacientes foram de indica<.;ao
simples e as op<.;oesobrigatorias foram a presen<.;ade cirurgia abdominal anterior (12 %) e a presen<.;a de doen<.;a
supra-renal e de DPOe (com 5% cada - Tabela 2).
Quanto as patologias associadas, foi estudada a presen<.;ade diabetes mellitus, de insuficiencia coronariana,
de insuficiencia renal, de hipertensao arterial e de DPOe,
observando-se que os grupos nao diferiam estatisticamente em nenhuma das patologias. Destaca-se a alta incidencia de insuficiencia coronariana e de hipertensao arterial
nos dois grupos (Tabela 3).
Para compara<.;ao dos resultados obtidos foi utilizado
o teste "Student" no nivel de significancia 0,05.
Nas duas vias de aces so foram estudados 0 tempo cirurgico das principais interven<.;oes realizadas, a reposi<.;ao
de liquidos nas primeiras 24 horas de pos-operatorio, 0
tempo de extuba<.;ao, 0 retorno a normalidade das fun<.;oes
do aparelho digestivo, 0 inicio da deambula<.;ao e 0 tempo
de permanencia hospitalar pos-operatorio. Obtiveram diferen<.;a significativa em favor da via retroperitoneal as
medias de tempo do enxerto aorto-aortico, da reposi<.;aode
ENX.
TRANSPERITONEAL
RETROPERITONEAL
Tabela 4: Tempo
cirurgico
VIA TRANSPERITONEAL
VIA RETROPERITONEAL
Simples - 67f1Jo
Acesso iI iliaca D - 19f1Jo
Procedimento
associado - 12f1Jo
Acesso iI renal D - 2f1Jo
Simples - 78f1Jo
Cirurgia abdominal
Doen~a supra-renal
DPOC - 5f1Jo
Tabela
TRANSPERITONEAL
Analise
Tabela
associ ad as *
3: Doen~as
12f1Jo
da op~ao
Insuf. coronariana
Insuf. renal
Hipertensao
art.
Diabetes
DPOC
* p 0,05 -
44f1Jo
02f1Jo
54f1Jo
12f1Jo
02070
de propor~oes:
RETROPERITONEAL
Teoria
das grandes
37f1Jo
05f1Jo
63f1Jo
15f1Jo
05f1Jo
amostras
cristaloides, do tempo de extuba<.;ao, do retorno dos ruidos
hidro-aereos, do reinicio da dieta e da deambula<.;ao (Tabelas 4 a 8).
As complica<.;oes foram divididas em locais e gerais.
Na incisao retroperitoneal as complica<.;oes locais mais frequentes foram 0 hematoma, em 12% dos casos, que nao
necessitou de tratamento especifico, e hernia incisional,
em 5% dos casos. As complica<.;oes sistemicas tiveram predominancia da insuficiencia renal, em 7% dos casos, sendo os tres pacientes submetidos a clampeamento suprarenal (urn paciente portador de aneurisma toracoabdominal, urn com aneurisma supra-renal e urn com
pseudaneurisma). Nenhum paciente necessitou de dialise
e todos obtiveram retorno da fun<.;aorenal aos niveis preoperatorios. Outras compli<.;oes,com urn caso cada, foram
trombose venosa profunda, infec<.;aosuperficial de inguinotomia, atelectasia eAVe, todos com resolu<.;ao total.
Urn paciente teve oclusao de enxerto aorto-bifemoral por
falta de fluxo distal, evoluindo com amputa<.;ao bilateral.
Na incisao transperitoneal a complica<.;ao geral mais
freqiiente foi a insuficiencia respiratoria, em 7% dos casos
e sendo urn paciente DPOe, seguida de insuficiencia cardiaca congestiva e insuficiencia renal, com 5% cada. Somente urn paciente teve clampeamento supra-renal. Outras complica<.;oesforam hemorragia digestiva aHa eAVe,
com urn caso cada. Urn paciente teve oclusao de enxerto
aorto-iliaco, sendo submetido a enxerto aorto-femoral
com boa evolu<.;ao.A complica<.;ao local mais freqiiente foi
a eviscera<.;ao(9% dos casos), sendo que todos os pacientes
foram submetidos a novo procedimento cirurgico para a
ressutura. Outra complica<.;ao foi 0 seroma, em 5% dos casos (Tabela 9).
DIseussAo
AORTO-BIFEMORAL
n = 28 x = 252 min
n = 19 x = 266 min
2: Motivo
anterior - Sf1Jo
ENX.
AORTO-AORTICO
n= 10 x=228
n=16 x=180
(*)
p
min
min
0,05
(*)
SANGUE
CRIST ALOIDES
X= 1382 ml
X= 1122 ml
X=4993 ml
x=3808 ml
(*) p
0,05
TEMPO
Quanto ao tempo de extubacao, ha melhor evolucao
dos pacientes submetidos a via retroperitoneal, 0 que e
apoiado na literatura5,14, 16,20,29. Dois relatos obtiveram
diferenca nao significante3,21, lembrando-se que no relato
de Cambria3 foi utilizada uma associacao anestesica que
consiste na combinacao de epidural e inalatoria, 0 que permitiu uma maioria de pacientes extubados na propria sala
cirurgica. Embora desejavel, a extubacao precoce nao e,
na maioria das vezes, segura na anestesia geral e, por outrolado, lembra-se que a referida associacao anestesica
tern sido controvert ida, ja que a epidural determina variacoes importantes de pre e pos-carga e os agentes halogenados, utilizados na anestesia inalatoria, tern efeito depressor da contratilidade cardiaca.
retorno da normalidade das funcoes do aparelho digestivo teve melhores resultados a favor da via retroperitoneal, 0 que e praticamente
unanime na literatura1,3,5,10,12,13,14,15,16,19,21,27,29, ressaltando-se que diversos relatos computaram 0 tempo de permanencia da sonda
naso-gastrica. Na experiencia do servico, esta foi abandonada apos seu uso nos primeiros casos da via retroperitoneal, por nao se fazer necessaria.
o inicio da deambulacao foi mais precoce na via retroperitoneal, 0 que demonstra melhor sensacao de bemestar no pos-operatorio.
Observa-se que, apesar dos diversos aspectos positivos
encontrados, nao houve diminuicao do tempo de hospitalizacao pos-operatorio, resultado semelhante a apenas outro relato3, embora 0 restante da literatura apresente diminuicao a favor da via retroperitoneaJlO.12,13,14,15,16,19,21.
Embora as complicacoes como urn todo e as complicacoes gerais nao ten ham adquirido diferenca significante,
esta ocorreu nas deiscencias, que obrigaram a reintervencoes, com conseqiiente aumento da morbidade na via
transperitoneal.
Com relacao aos aspectos tecnicos, sao descritos na Iiteratura varios tipos de acesso retroperitoneal, que podem
ser divididos em incisoes que sao uma extensao de inguinotomia 1,18, transversa IS, paramediana 12,27, mediana 24.
A incisao pelos flancos pode ser dividida em anterolateral, usada por Robl7 e Sicard21, bem como neste relato, e postero-Iateral, advogada por Leatherl4, Shepard20 e
Williams29. Apesar de pequenas diferencas, elas tern suficiente similaridade para serem comparadas em conjunto
com a incisao xifo-pubica mediana.
A abordagem utilizada e facil, rapida e segura, fatos
tambem relatados em duas revisoes da via retroperitoneaI22,23, havendo no entanto alguma dificuldade no inicio da experiencia pessoal, resolvida com a maior familiaridade com a tecnica. 0 ureter esquerdo e facilmente visualizado, permitindo grande seguranca na necessaria lu-
(*)
*
X= 22h 20min
x = llh
* p 0,05
RHA (*l
DIETA
x=5lh
x = 22h 45min
x =87h
x =39h 40min
(*) p
0,05
(*)
o
DEAMBULA<;:Ao
x = 88h 30min
x = 58h 45min
(*)
x=9,7 dias
x = 7,5 dias
(*)
p 0,05
tru<;ao da aorta abdominal, a via transperitoneal
xifopubica mediana apresenta alguns problemas. Face a boa
experiencia da via retroperitoneal na literatura, decidiu-se
companl-Ia com a via cl<lssica, visando a determinacao da
eventual superioridade de uma tecnica em relacao a outra.
Observou-se para 0 tempo cirurgico diminuicao sign ificativa do enxerto aorto-aortico,
mas nao do aortobifemoral. A literatura nao apresenta uniformidade de resultados, havendo relatos com tempo menor para a vida
retroperitoneaJl 0,13,16 e outros com tempo igua!3, 15,21,
embora em todos tenha sido analisada a totalidade dos
procedimentos cirurgicos.
Na reposicao de liquidos nas primeiras 24 horas de
pos-operatorio houve menor reposicao de cristaloides e
sangue, entretanto nao atingindo diferenca significante este ultimo. Na literatura existem relatos com menor reposicao de ambosI4,20,21 e outros com resultados semelhantes
aos apresentados13,18. Embora a perda sanguinea seja urn
dos fatores que afetam adversamente 0 prognostico das reconstrucoes aorto-iliacas8, julga-se que a menor reposicao
de cristaloides nao representa vantagem a ser menosprezada, face as possiveis complicacoes que podem induzir,
principalmente a nivel respiratorio. Urn unico relato encontra reposicao igual nos do is grupos, mas determinados
aspectos devem ser considerados, citando como exemplos
o uso de auto-transfusao e equipe anestesica especializada
com padronizacao da reposica03, eventos nem sempre facilmente disponiveis em nosso meio. Embora disponiveis
no servico, parecem nao ter afetado os resultados apresentados.
TRANSPERlT01\
EAL
RETROPERITO'EAL
Insuf. respiratoria
- 3 (7070)
ICC/Insuf.
renal - 2 cada (5070)
HDA -1
(2070)
Oclusiio enx.
ao-i1 E - 1
(2070)
Oclusiio
(2070)
AVC -
enx. bifurcado
1 (2070)
-
Insur. renal - 3 (7070)
TVP - I (2070)
Infec~iio inguinolomia
-
I
AVC - 1 (2070)
Aleleclasia - I (2070)
Hemaloma
- 5 (12070)
Hernia - 2 (5"10)
I (2"10)
xac;ao em direc;ao medial, 0 que evita a sua lesao. Este e
tambemo caso das variac;oes das veias retroperitoneais, 0
que evita sangramentos as vezes letais. Sublinha-se como
necessaria a luxac;ao do rim esquerdo para facilitar 0 acesso a aorta, especialmente na abordagem alta. Embora a Iigadura da arteria mesenterica inferior seja considerada
obrigatoria por alguns autores3,16,21 e opcional por outrosI3,17,27,28, especialmente na abordagem das arterias
iliacas, ela nao foi necessaria em nenhum dos casos deste
relato. Na obesidade 0 acesso permite urn melhor manejo
do paciente e nos casos com incis~o retroperitoneal previa
a nova abordagem pela mesma via nao oferece maiores dificuldades e e mais segura.
Por outro lado, a inguinotomia e a anastomose femoral dire ita sao dificultadas pela posic;ao do paciente, bem
como a tunelizac;ao em direc;ao a mesma regiao. Esses inconvenientes sao facilmente contornaveis pela rotac;ao da
mesa no sentido do cirurgiao. Diversos autores acentuam
a impossibilidade da restaurac;ao nao-ostial da arteria renal direita, bem com a dificuldade do aces so a arteria iliaca direita5,IO,J3,15,J6,19,20,21,29.
A opc;ao teorica para esses
casos na mesma via pode ser representada peJo acesso pela
flanco direit02,15,28, ou pela incisao mediana24.
Em resumo, considera-se que, em vista da menor morbidade no pos-operatorio e pelas facilidades tecnicas proporcionadas pela incisao, esta pode ser utilizada como rotina, sendo excec;Oes os casos ja assinalados. Sao melhor
manejadas especialmente as situac;oes de alto risco, como
doenc;a cardio-pulmonar importante, doenc;a oclusiva ou
aneurismMica
supra-renal,
aneurisma
toracoabdominaI6,25, aneurisma inflamatorio, doenc;a visceral,
"redo" de aorta7 e presenc;a de rim em ferradura. Tambem
na presenc;a do assim chamado abdome hostil, representado pela presenc;a de cirurgias abdominais multiplas, sepsis
intra-abdominal ou radioterapia previa, a incisao esta meIhor indicada, evitando a demorada lise de bridas, sempre
associam ao risco de perfurac;ao visceral e consequente infecc;ao. Sublinha-se a necessidade de propedeutica preoperatoria minuciosa no sentido de diagnosticar situac;6es
que exijam explorac;ao da cavidade peritoneal, como tumores26 e colelitiasel4,
embora, na duvida, no perioperatorio possa ser realizada a abertura do perit6nio para
inspec;ao da cavidade. Igualmente importante e a arteriografia pre-operatoria, no sentido de estudar eventual
doenc;a renal, arterias renais acessorias e/ou rim em ferradura. Lembra-se que teoricamente se evita a obstruc;ao intestinal a posteriori e que nao ha ate 0 momenta nenhum
relato de fistula aorto-enterica apos 0 uso do acesso retroperitoneal. Considera-se que, embora advogada para 0
aneurism a rota por alguns autores4,17, a via retroperito. neal nao deve ser utilizada nessa situac;ao.
Transperitoneal access became the preferred route for
abdominal aortic surgery despite the fact that the first
described case was done through a retroperitoneal access.
Recently this latter route was again described by some
authors and regained attention by some surgeons. With
the aim to compare the two ways of access to the abdominal aorta, 43 patients in which the transperitoneal
procedure was used were compared to an equal number of
patients in which the retroperitoneal approach was used.
Duration of the procedure, blood loss, infusion of saline,
duration of tracheal entubation, return of bowel function,
return to active deambulation and total post-operative
hospitalization
time were the compared parameters.
There was no· significant difference between operative
time when the procedure was an aortic bifemoral graft. In
the cases in which an aortic tube was placed, the
retroperitoneal approach was significantly shorter. Saline
infusion was lesser in the cases operated upon the
retroperitoneal approach. Need for blood infusion was
equal. Tracheal entubation, bowel function and active
walking occured in significantly shorter time in the cases in
which the retroperitoneal access was used. Hospitalization time was unaffected.
The retroperitoneal access to the aorta showed to improve some intra and post-operative· parameters when
compared to the transperitoneal access. The procedure is
best indicated in higher risk cases and in hostile abdomens. It is necessary, though, that the surgeon
becomes familiar with this approach since some technical
difficulties will be found in early experience. In some
specific cases the transperitoneal access should be preferred. Examples are the need for good access to the right iliac arteries, the right renal artery.
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o
estudo eomparativo entre dois metodos de aeesso eirurgieo, em·
bora nao sendo aleatorio, mostra·se de grande valor, basicamente porque
ambas easuistieas se equivalem, revelando boa experieneia dos au tores. e
por ter empregado teste estatistieo para analisa·los entre si.
Dos metodos apresentados urn e classieo (transperitoneal)
e outro
(retroperitoneal) ofereee varias alternativas, tendo os autores realizado
uma clara deseri<;;iio de sua op<;;iio, tornando-a, assim, faeilmente reprodutivel.
Os resultados se aproximam dos apresentados na literatura, partieularmente no que se refere ao tempo de extuba<;;ao, deambula<;;ao preeo·
ee, reinicio dos RHA e da via oral.
Quanto as eompliea<;;6es apresentadas, destaeo as pulmonares: 7%
na via transperitoneal
e 2% na retroperitoneal.
Outros autores ja ha-
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
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viam ehamado a aten<;;iio para que disturbios da fun<;;iio respiraloria. e
suas eonseqiientes eompliea<;;6es. eostumam st;r-menores nos aeessos extraperiloniais
(HELSBY & MOOSSA, Z-kSICARD
et ai, 87 eNEVELSTEEN et al. publieado no Eur J Vase Surg, em 1988 e nao eilado
no presente trabalhol.
Para finalizar, e ainda dentro das referencias bibliografieas. gostaria de sugerir a inclusao do lrabalho "Aeessos Extraperiloniais
a Aorta
Abdominal", de autoria do eolega Ricardo Moreira, de Curiliba, por ler
sido 0 primeiro publieado em nosso meio, em setembro de 1991, como
monografia apresentada a SBACV para sua aseensiio Ii eategoria de soeio tilular da mesma.
Airton D. Frankini
Porto Alegre - RS.