Estudo Descritivo Sobre a Utilização de Fioterápicos e Outros

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ - ESP
Curso de Especialização em Assistência Farmacêutica
ZENILDA SOARES SALES
ESTUDO DESCRITIVO SOBRE A UTILIZAÇÃO DE
FITOTERÁPICOS E OUTROS MEDICAMENTOS NO
TRATAMENTO DE FERIDAS DE HANSENÍASE EM
AMBULATÓRIO DE UNIDADE DE REFERÊNCIA
FORTALEZA-CEARÁ
FORTALEZA – CEARÁ
2007
ZENILDA SOARES SALES
ESTUDO DESCRITIVO SOBRE A UTILIZAÇÃO DE
FITOTERÁPICOS E OUTROS MEDICAMENTOS NO
TRATAMENTO DE FERIDAS DE HANSENÍASE EM
AMBULATÓRIO DE UNIDADE DE REFERÊNCIA
FORTALEZA-CEARÁ
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Assistência Farmacêutica
da Escola de Saúde Publica do Ceará, para
obtenção do titulo de especialista em
Assistência Farmacêutica.
Orientador: Ms. Domingos Sávio de Carvalho
FORTALEZA – CEARÁ
2007
ZENILDA SOARES SALES
ESTUDO DESCRITIVO SOBRE A UTILIZAÇÃO DE FITOTERÁPICOS
E OUTROS MEDICAMENTOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS DE
HANSENÍASE EM AMBULATÓRIO DE UNIDADE DE REFERÊNCIA
FORTALEZA-CEARÁ
Monografia apresentada ao Curso de
Especialização em Assistência Farmacêutica
da Escola de Saúde Publica do Ceará, para
obtenção do titulo de especialista em
Assistência Farmacêutica.
Aprovado em: 11/09/2007
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Prof. Ms. Domingos Sávio de Carvalho (Orientador)
______________________________________
Prof. Ms. Ricardo Carvalho de Azevedo e Sá
______________________________________
Prof. Ms. Maria Francelina dos Santos
Dedicatória
Aos meus familiares, colegas, facilitadores,
presenças de estímulo e amizade.
AGRADECIMENTOS
Á Deus, pelo dom da vida e coragem de lutar;
Aos meus pais, pela compreensão e amor;
A todos os profissionais que de alguma forma contribuíram para a realização
desta pesquisa;
Aos colegas e facilitadores, que no decorrer do curso, me proporcionaram
momentos de união e amizade;
Em agradecimento especial à farmacêutica, Regina Siqueira;
Ao Prof. Ms. Domingos Sávio de Carvalho;
A Dra. Isabel Cristina Cavalcanti Carlos
“Enquanto tem esperança, o homem conta com um rumo, a
energia para se movimentar e o mapa para se orientar. Possui
cem alternativas e uma infinidade de sonhos. Com esperança
ele está na metade do caminho para onde quer ir; sem
esperança ele está perdido para sempre”.
Leo Buscaglia
RESUMO
O Brasil ocupa a segunda posição em número de casos e hanseníase, com
prevalência de 4,32 casos para cada 10.000 habitantes, constituindo-se a doença
em um grave problema de Saúde Publica no país. A meta de eliminação da
hanseníase no Brasil é a prevalência de menos de um caso por 10.000 habitantes. A
hanseníase acomete pele, nervos e se não tratada no início, pode evoluir para as
formas avançadas da enfermidade, causando incapacidade física, bem como
deformidades secundárias de graus variáveis. A deformidade secundária mais
importante em hanseníase é uma lesão na pele, conhecida como úlcera plantar, ou
mal perfurante plantas, que ocorre na planta do pé. Outra lesão que pode estar
presente nos pacientes de hanseníase é a úlcera venosa, encontrada na região
inferior da perna. Trata-se de um estudo observacional, transversal e prospectivo,
com variáveis quantitativas e abordagens qualitativas Teve como objetivo
acompanhar a evolução do tratamento de pacientes hansenianos portadores de
lesões de pele e a utilização de medicamentos, em uma Unidade de Referencia em
Dermatologia Sanitária, no período de outubro a dezembro de 2004. O estudo
caracterizou-se pela observação destes ferimentos, dos medicamentos utilizados
nos curativos, com ênfase nos fitoterápicos e na evolução destes tratamentos. A
amostra contou com 79 pacientes, sendo 71% (56) pacientes do sexo masculino e
29% (23) pacientes do sexo feminino. A análise dos resultados da amostra estudada
(79 pacientes) revelou que houve cicatrização em 82% dos casos (65 pacientes) e
que 78% destes (62 pacientes), foram tratados com fitoterápicos. Dadas as
propriedades cicatrizantes da alantoína, princípio ativo do Confrei os dados
coletados apontam para um resultado propício à utilização do Confrei nestes
ferimentos.
Palavras chave: Hanseníase; Fitoterápicos; Cicatrização.
LISTA DE FIGURAS
Classificação espectral da hanseníase (bastante útil no
diagnóstico, tratamento e pesquisa)………………………………..
Distribuição dos pacientes por origem, no período de outubro a
FIGURA 2 dezembro de 2004…………………………………………………....
Distribuição dos pacientes por sexo, no período de outubro a
FIGURA 3 dezembro de 2004…………………………………………………….
Caracterização da amostra quanto ao uso de fitoterápico(s) por
FIGURA 4 - número de pacientes, no período de outubro à dezembro de
2004…………………………………………………………………….
FIGURA 1 -
24
30
30
33
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 -
TABELA 4 -
TABELA 5 TABELA 6 TABELA 7 TABELA 8 -
TABELA 9 -
Distribuição dos Pacientes por Faixa Etária, no período de
outubro a dezembro de 2004……………………………………......
Caracterização dos tipos de feridas dos pacientes portadores de
hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004.............
Distribuição de curativos acompanhados por tipo de lesão)
utilizados nos curativos dos pacientes portadores de
hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004.............
Distribuição dos pacientes por medicamento (em associação ou
não) utilizados nos curativos dos pacientes portadores de
hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004.............
Distribuição de medicamentos por curativos utilizados nos
pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à
dezembro de 2004………………………………………………........
Distribuição das formas de evolução do tratamento das feridas
acompanhadas, no período de outubro a dezembro de 2004.......
Periodicidade de realização de curativo por paciente, no período
de outubro a dezembro de 2004…………………………………….
Caracterização da amostra quanto ao uso sistêmico de
medicamentos (com ou sem prescrição) durante a pesquisa, no
período de outubro a dezembro de 2004…………………………..
Distribuição do uso de medicamentos utilizados por estes
pacientes, antes da pesquisa, no período de outubro a
dezembro de 2004………………………………………...................
31
31
32
32
34
35
36
36
37
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase. 23
Esquemas de tratamento de acordo com a poliquimioterapia
23
QUADRO 2 (PQT)/OMS………………………………………............................
QUADRO 3 - Esquemas de tratamento de acordo com a faixa etária.............. 24
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância da Saúde
CDERM – Centro de Referencia Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia
CFZ – Clofazimina
COMEF – Comitê Estadual de Fitoterapia
DDS – Dapsona
ENH – Eritema Nodoso Hansênico
EUM – Estudo de Utilização de Medicamentos
FAA – Ficha de Atendimento Ambulatorial
FDA – Foodsand Drugs Administration
HD – Hanseníase Dimorfo
HI – Hanseníase Indeterminada
HT – Hanseníase Tuberculóide
HV – Hanseníase Virchowiana
MB – Multibacilar
Mino – Minociclina
MPP – Mal Perfurante Plantar
MS – Ministério da Saúde
Oflo – Ofloxacina
OMS - Organização Mundial de Saúde
PB – Paucibacilar
PQT - Poliquimioterapia
RFM – Rifampicina
ROM – Ripampicina/Ofloxacina/Minociclina
RR – Reação Reversa
SESA/CE - Secretaria da Saúde do Estado do Ceará
SPS – Secretaria de Políticas de Saúde
SNC – Sistema Nervoso Central
SUS/CE – Sistema Único de Saúde do Ceará
UFC – Universidade Federal do Ceará
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO…………………………………………………………………….... 13
1.1 Objetivos………………………………………………………………………….. 14
2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO……………………………………………………. 15
2.1 Local do Estudo………………………………………………………………..... 15
2.2 Uso de Fitoterápicos em Curativos.....………………………………………. 15
3 REVISÃO DE LITERATURA……………………………………………………… 19
3.1 Hanseníase: Diagnóstico e Tratamento…………………………………….. 20
3.2 Características Clínicas da Hanseníase……………………………………. 24
3.3 Episódios Reacionais (Reações)…………………………………………...... 25
3.4 Readivas………………………………………………………………………...... 25
3.5 Patogenicidade………………………………………………………………….. 26
3.6 Transmissibilidade……………………………………………………………… 26
3.7 Incidência e Prevalência……………………………………………………….. 27
3.8 Relevância………………………………………………………………………... 27
3.9 Políticas Públicas…………………………………………………………......... 27
4 METODOLOGIA………………………………………………………………........ 29
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO…………………………………………………... 30
5.1 Caracterização da Amostra......................................................................... 30
5.2 Evolução do Tratamento............................................................................. 34
5.3 Análise dos Dados Coletados junto ao Prontuário.................................. 36
5.4 Fatores que Interferem na Cicatrização de Úlceras................................. 37
6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES............................................................. 39
REFERÊNCIAS................................................................................................... 41
ANEXOS.............................................................................................................. 44
13
1 INTRODUÇÃO
A hanseníase talvez seja um dos mais antigos males da humanidade.
Sinais sugestivos de sua existência foram encontrados em esqueletos do século II A
C, recentemente descobertos no Egito.
A bactéria causadora da doença (Mycobacterium leprae) foi descrita em
1874 pelo médico norueguês Gerhard Henrik Armauer Hansen. (VELLOSO;
ANDRADE, 2002).
Nos dias atuais, a hanseníase ainda representa um grave problema de
Saúde Publica no Brasil. Além dos agravantes inerentes a qualquer doença de
origem socioeconômica, ressaltamos a repercussão psicológica gerada pelas
incapacidades físicas advindas da doença.
Alguns sinais de caráter tróficos ou degenerativos, são considerados
seqüelas de hanseníase, não regredindo com o tratamento, nem significando
atividade clinica da doença.
Estas incapacidades constituem, na realidade, a grande causa do estigma
e isolamento do paciente na sociedade.
O Brasil ocupa a segunda posição em número de casos de hanseníase
perdendo apenas para Madagascar, na África. Em terceiro lugar esta a Índia
(BRASIL, 2005). Atualmente os continentes com maior número de casos são a Ásia
(Índia, Nepal, Bangladesh, Indonésia), com cerca de 62%; a África (Nigéria,
Tanzânia, Madagascar, Moçambique, Angola, Congo, R. Centro Africana), 34% e
América Latina (Brasil) 3%.
A meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a
eliminação da Hanseníase, é de menos de um paciente para cada 10.000
habitantes.
A partir de 2004, o Ministério da Saúde, passou a adotar o critério de
prevalência pontual, contando-se apenas os pacientes que estão em tratamento.
Segundo a Coordenação Estadual de Hanseníase, da Secretaria da
Saúde do Estado do Ceará (SESA/CE), o Ceará tem prevalência pontual de 1,7, ou
14
seja, para cada grupo de 10.000 habitantes, 1,7 encontra-se em tratamento (SESACE, 2006).
1.1 Objetivos
1.1.1 Geral
Fazer o acompanhamento farmacoterapêutico à pacientes portadores de
hanseníase numa Unidade de Referencia em Dermatologia Sanitária, com ênfase
em fitoterápicos, objetivando sua aplicabilidade no âmbito do Sistema Único de
Saúde do Ceará (SUS/CE).
1.1.2 Específicos
Identificar os medicamentos utilizados no tratamento ambulatorial a
pacientes portadores de hanseníase com lesões de pele;
Conhecer a eficácia do tratamento com os medicamentos fitoterápicos
disponíveis na Unidade; e
Avaliar a evolução do tratamento e a cicatrização das lesões com os
medicamentos utilizados não fitoterápicos x fitoterápicos.
15
2 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
2.1 Local do Estudo
O Centro de Referencia Nacional em Dermatologia Sanitária Dona Libânia
(CDERM) tem como missão, “realizar atividades de assistência, ensino e pesquisa,
na área de Dermatologia Sanitária, visando desenvolver e apoiar Políticas Públicas,
com ênfase em Hanseníase e outras dermatoses de interesse sanitário”.
Assim sendo, o CDERM, abrange os critérios necessários para um Estudo
de Utilização de Medicamentos (EUM), em pacientes portadores de úlceras
plantares, e outras lesões de pele, em curativos ali realizados. Estes curativos são
necessários como procedimento adjuvante à cicatrização destas lesões, freqüentes
em pacientes acometidos de hanseníase; a úlcera plantar, ou Mal Perfurante Plantar
(MPP), constitui-se na deformidade secundaria mais importante em hanseníase
(TALHARI; PENNA, 2006).
2.2 Uso de Fitoterápicos em Curativos
Dentre os medicamentos utilizados na sala dos curativos, observamos o
uso de fitoterápicos, como a pomada de confrei, e o sabonete de Alecrim-Pimenta,
os quais, ao lado de outros fármacos, formam o elenco de medicamentos usados na
rotina dos curativos ambulatoriais.
O objetivo é acompanhar os tratamentos, observando a evolução destes,
de acordo com os medicamentos usados nos ferimentos mais comuns a estes
pacientes, e avaliar seus resultados, com ênfase no uso de fitoterápicos.
2.2.1 Fitoterapia em Saúde Pública
A fitoterapia está ligada às raízes culturais da zona rural, cujo
conhecimento empírico se transplantou e se expandiu nos espaços urbanos, tanto
com o uso de plantas, como de essências industrializadas1.
O emprego correto de plantas para fins terapêuticos pelos serviços de
saúde publica, requer o uso de plantas medicinais selecionadas por sua eficácia e
segurança terapêuticas, isto é, plantas cientificamente validadas como medicinais, e
ainda, a escolha das formas corretas de preparação e administração de seus
16
produtos, sejam eles destinados para uso ambulatorial, hospitalar ou caseiro
(MATOS, 2000).
O uso da fitoterapia com parte do arsenal terapêutico, é reconhecida pelo
Conselho Federal de Medicina desde 1991 (Parecer CFM/N.º 06/1991), e de acordo
com a portaria 971 de 03 de maio de 2006 do Ministério da Saúde, legaliza a Política
Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS.
O objetivo da proposta de inserção das Plantas Medicinais e da
Fitoterapia, contemplada na portaria 971, é ampliar as opções terapêuticas aos
usuários do SUS, garantir seu acesso às plantas medicinais, fitoterápicos e serviços
relacionados a fitoterapia, além de propor a elaboração de uma Relação Nacional de
Fitoterápicos2.
A maioria das iniciativas com Fitoterapia nos serviços públicos, até então,
tem como base, informações etnofarmacológicas, aliadas às farmacológicas;
estudos mais aprofundados, numa abordagem fitotécnica, taxômica, química,
antropológica, tornam-se necessários no sentido de evitar o trabalho baseado
somente no empirismo, para que possamos avaliar de forma sistemática, esta
prática que hoje se consolida nos serviços públicos de saúde.
2.2.2 Projeto Farmácias Vivas
O projeto farmácias vivas é o primeiro programa de assistência social
farmacêutica, baseado no emprego científico das plantas medicinais e produtos
delas derivados desenvolvidos no Brasil.
Tem por objetivo compensar a insuficiência do conhecimento sobre os
princípios ativos das plantas medicinais brasileiras, usadas na fabricação de
fitoterápicos que ainda é insuficiente, quanto a sua eficácia e segurança (MATOS,
2000).
O projeto Farmácias Vivas existe há 25 anos, no Ceará, e foi criado pelo
Professor Francisco José de Abreu Matos. O longo esforço do Professor para
comprovar cientificamente os ensinamentos da sabedoria popular, serviu de base
para o projeto nacional, e consta na proposta de inserção das Plantas Medicinais e
da Fitoterapia, da portaria 971, do Ministério da Saúde, de 3 de maio de 2006.
1
2
DIÁRIO DO NORDESTE, O Ceará ocupa a 4ª posição no Nordeste. Fortaleza, 26 mar: 2006. p. 10.
Pharmacia em foco, CRF-2, maio de 2006.
17
O projeto Farmácias Vivas, um programa de assistência social
farmacêutica, orienta o uso de plantas medicinais que ocorrem no Nordeste, com
base em estudos científicos (MATOS, 1998).
2.2.3 O Centro Estadual de Fitoterapia
O Centro Estadual de Fitoterapia foi implantado em 1997 em decorrência
da necessidade de inserir as atividades de fitoterapia como ações complementares à
Assistência Farmacêutica, e incentivar a implantação das ações de fitoterapia no
Estado do Ceará, em parceria com várias secretarias e órgãos governamentais, e de
ensino e pesquisa, como a Universidade Federal do Ceará (UFC), com apoio técnico
do Comitê Estadual de Fitoterapia (COMEF).
2.2.4 Fitoterápicos Utilizados na Pesquisa, Produzidos no Centro Estadual de
Fitoterapia do Estado do Ceará
a) Confrei (Consólida)
O Confrei, cujo nome cientifico é Symphytum officinalis L., é uma planta
originaria da Europa, e cultivada no Brasil.
Planta de porte herbáceo apresenta caule curto, com um conjunto de
folhas grandes, ablongo lanceolada, dispostas radialmente chegando a quase meio
metro de altura.
Seu principio ativo é a alantoína, presente em toda a planta, mas
principalmente
nas
raízes,
onde
contêm
princípios
tóxicos
(alcolóides
pirrolizidínicos).
A parte usada são as folhas; a alantoína tem ação cicatrizante local.
Pode ser utilizado sob a forma de pomada, usada em ferimentos, úlceras
de decúbito, úlcera varicosa, e em queimaduras por fogo, como cicatrizante tópico.
Apenas o uso tópico da planta é recomendado pelo Foods and Drugs
Administration (FDA). O uso por via oral, do confrei, é proibido no Brasil e outros
paises, pois seu uso (por via oral) pode levar a insuficiência hepática e renal, e
causar também efeitos mutagênicos. (MATOS, 2001)
b) Alecrim-Pimenta
O Alecrim-pimenta, cujo nome cientifico é Lippia Sidoides Cham, é uma
planta silvestre, própria da vegetação do Nordeste; suas folhas são aromáticas
18
devido a presença de óleo essencial, rico em timol, um fenol de alto poder
antisséptico. Seu principio ativo é o timol. Apresenta atividade antimicrobiana, contra
fungos e bactérias. Para uso tópico, pode ser utilizado sob a forma de tintura ou
sabão liquido. É indicado na limpeza das infecções de pele e mucosas, com ação
fungicida de bactericida. Não são conhecidas contra-indicações.
Segundo o OMS, planta medicinal é qualquer planta que possua em um
ou mais de seus órgãos, substancias usadas como princípios ativos, nas
formulações terapêuticas, ou que contenham substâncias que sejam pontos de
partida, para a síntese de produtos químicos e farmacêuticos.
Já na definição mais ampla da Agência Nacional de Vigilância da Saúde
(ANVISA), fitoterápicos são medicamentos obtidos pelo emprego exclusivo de
matérias primas vegetais, como finalidade profilática curativa ou diagnóstica, com
benéfico para o usuário. (BRASIL, 2000).
19
3 REVISÃO DE LITERATURA
A hanseníase é uma doença infecciosa, de curso crônico, curável,
causada pelo Mycobacterium leprae, bacilo de baixa patogenicidade, e alta
infecciosidade parasita intracelular obrigatório, é um bacilo álcool ácido resistente;
tem preferência por células do sistema reticulo endotelial, especialmente histiócitos
do sistema nervoso periférico (células de Schwann). Sobrevive apenas em
temperaturas mais baixas do que a media normal dos seres humanos (36,5oc).
Possui tropismo pelo sistema nervoso periférico, mas não acomete o Sistema
Nervoso Central (SNC). (KOOGAN, 1995).
As lesões do sistema nervoso periférico podem variar de um simples
comprometimento em um filete nervoso de pele, até a completa destruição de um
segmento de um importante tronco nervoso, como o nervo ulnar no cotovelo, ou o
nervo tibial posterior no tornozelo. Este acometimento pode acontecer, antes,
durante, e até depois do tratamento (OPROMOLLA, 2003).
A porta de entrada são as vias aéreas superiores, a partir de secreções
respiratórias de pacientes bacilíferos. O contato prolongado e intimo com pacientes
não tratados, parece favorecer a contaminação entre seres humanos, únicos
hospedeiros a reproduzir a moléstia.
A doença ocorre em todas as faixas etárias, sendo encontrada com maior
freqüência na terceira e quarta décadas da vida (SCHICHTER, 1995).
Embora conhecida a milhares de anos, a Hanseníase/lepra, não tinha
tratamento, e os doentes acometidos por esta enfermidade, eram conhecidos como
leprosos, lazarentos, impuros, pecadores e imundos; eram isolados do convívio
social e segregados em leprosários e colônias onde viviam até a morte.
Foi somente na década de quarenta, com a descoberta da dapsona (4,4 –
diamino difenil sulfona), uma droga potente, com ação bacteriostática, que
começaram os tratamentos, os quais se prolongavam por muitos anos.
A partir dos anos setenta, constatou-se casos de resistência bacteriana,
pois a incidência de casos voltou a subir.
A OMS resolveu adotar o uso de esquemas terapêuticos, que associavam
20
duas ou três drogas, de acordo com a carga bacilar do paciente.
A recomendação da OMS foi introduzida no Brasil através do Ministério da
Saúde, gradualmente.
Ao final da década de oitenta e inicio dos anos noventa, os esquemas
terapêuticos de poliquimioterapia PQT/OMS, foram adotados para todos os
pacientes em tratamento de hanseníase no Brasil.
O impacto causado pela introdução do tratamento PQT/OMS revelou-se
bastante eficaz, com uma aceitação rápida e resultados promissores. Foi lançado
então, o programa para eliminação da Hanseníase, como meta a ser alcançada no
ano 2000 (BRASIL, 1995).
Ao mesmo tempo, pesquisas e estudos eram feitos. Antes do
desenvolvimento da pesquisa imunológica, Rotberg já conceituava o “fator N“, que
seria responsável pela resistência contra o bacilo, presente em 90 a 95% dos
indivíduos adultos.
Atualmente diversas evidencias associam a variabilidade da resposta
clinica contra a infecção pelo M. leprae, à fatores genéticos do hospedeiro (genética
de susceptibilidade e resistência ao M. leprae). (TALHARI et al, 2006).
A endemia hansênica apresenta-se no limiar de sua eliminação como
problema de Saúde Publica em nível mundial.
A meta de eliminação da hanseníase é atingir a prevalência de menos de
e um caso para 10.000 habitantes.
3.1 Hanseníase: Diagnóstico e Tratamento
3.1.1 Diagnóstico
O diagnóstico é baseado no exame clínico e na baciloscopia, como
exame complementar.
Ao exame clínico a pele apresenta-se com lesões que variam com o
tempo e atividade da doença.
No inicio, as lesões apresentam-se como “manchas dormentes”,
esbranquiçadas ou avermelhadas, com alteração de sensibilidade (tátil dolorosa e
térmica). A hanseníase compromete fundamentalmente a pele e os nervos.
21
Pacientes multibacilares, não tratados, principalmente nas formas
virchowianas e dimorfas (ver classificação clinica, adiante), apresentam-se com
ulcerações de pele, edemas, infiltrações e inflamações severas, na face, orelhas,
braços e pernas, com comprometimento neural e algumas deformidades físicas.
O exame baciloscópico realiza-se mediante a coleta de material
subcutâneo, nos lóbulos auriculares, cotovelos e duas áreas infiltradas; baciloscopia
positiva classifica o caso como multibacilar, independente do número de lesões.
A classificação operacional, visando o tratamento, é baseada no número
de lesões, de acordo com os seguintes critérios (TALHARI et al, 2006):
Paucibacilares – Pacientes com única lesão de pele, sem acometimento de
tronco nervoso; Pacientes com 02 a 05 lesões de pele, com ou sem
acometimento de tronco nervoso
Multibacilares – Pacientes com mais de cinco lesões, comprometimento de
um ou mais troncos nervosos.
3.1.2 Esquemas-Padrão de Tratamento (OMS) – Distribuição e Representação
Gráfica, da Classificação Clinica e Tratamento da Hanseníase, dos
Esquemas-Padrão de Tratamento e Classificação Espectral da
Hanseníase
3.1.2.1 Esquema Paucibacilar Padrão
Neste caso é utilizada uma combinação de rifampicina e dapsona. Estes
dois medicamentos são acondicionados em uma cartela, para administração mensal
(de 28 em 28 dias) no seguinte esquema:
Medicação:
• Rifampicina 600mg (2 cápsulas de 300mg) – dose mensal com
administração supervisionada:
• Dapsona 100mg – dose diária auto-administrada:
• Total de medicação:
6 cartelas contendo – 2 cápsulas de 300mg de rifampicina, e 28
comprimidos de dapsona (brancos)
• Duração do tratamento – de 6 a 9 meses
• Critério de alta – 6 doses, em até 9 meses
22
3.1.2.2 Esquema Multibacilar Padrão
Neste caso, é utilizada uma combinação de rifampicina, dapsona e
clofasimina. Estes três medicamentos são acondicionados numa cartela, para
administração mensal (de 28 em 28 dias) no seguinte esquema:
Medicação:
• Rifampicina 600mg - (2 caps. 300mg) dose mensal supervisionada
• Clofazimina 300mg – dose mensal supervisionada - (3 caps.
100mg) e dose diária auto-administrada (clofazimina) – 50mg
(27capsulas)
• Dapsona 100mg – dose diária auto-administrada – (28 cápsulas)
• Total da medicação:
12 cartelas contendo, 2 cápsulas de 300mg de rifampicina, 3
cápsulas contendo 100mg de clofazimina + 27 cápsulas de 50mg de
clofazimina, e 28 comprimidos de 100mg dapsona.
• Duração do tratamento – de 12 a 18 meses
• Critério de alta – 12 doses em até 18 meses
Observação:
Os pacientes multibacilares com contra indicação formal a clofazimina,
podem
ser
tratados,
também,
com
administração
mensal
do
esquema
Rifampicina/Ofloxacina/Minocilcina (ROM), durante 24 meses.
3.1.2.3 Critério de alta – 24 doses
O esquema ROM é recomendado para pacientes paucibacilares com
lesão única de pele, sem comprometimento neural, em DOSE ÚNICA.
Medicação:
• Rifampicina – dose mensal com administração supervisionada.
600mg
• Ofloxacim – dose mensal com administração supervisionada. 400mg
• Minociclina – dose mensal com administração supervisionada.
100mg
23
QUADRO 1 – Sinopse para classificação das formas clínicas da hanseníase
Características
Clínica
Baciloscopia Forma clinica
Áreas de hipo ou anestesia,
parestesias, manchas
Indeterminada
hipocrômicas e/ou eritemonegativa
(HI)
hipocrômicas, com ou sem
diminuição da sudorese, e
rarefação de pelos.
Placas eritematosas, eritematohipocrômicas, bem definidas, hipo
Tuberculóide
negativa
(HT)
ou anestésicas, comprometimento
de nervo.
Lesões pré-foveolares
Positiva
(eritematosas, planas, com o
(bacilos e
centro claro.) lesões foveolares
Dimorfo
globias ou
(eritemo-pigmentares, de
(HD)
com raros
tonalidade ferruginosa ou
bacilos) ou
pardacenta) apresenta alterações
negativa
de sensibilidade.
Eritema e infiltração difusos, placas
eritematosas infiltradas e de
Positiva
Virchowiana
(bacilos
bordas mal definidas, tubérculos e
(HV)
abundantes e
nódulos, madarose, lesões das
globias)
mucosas, com alteração de
sensibilidade.
Classificação
operacional
vigente para rede
básica
PB
Até 5 lesões de pele
MB
Mais que 5 lesões
de pele
QUADRO 2 – Esquemas de tratamento de acordo com a poliquimioterapia
(PQT)/OMS
Formas
Medicamento
Rifampicina
(RFM)
Dapsona
(DDS)
Clofazimina
(CFZ)
Minociclina
(Mino)
Ofloxacina
(Oflo)
Paucibacilar(PB)
600mg, uma vez ao
mês.
supervisionada
100mg/dia,
auto-administrada
_
Multibacilar (MB)
600mg, uma vez ao mês.
Supervisionada
100mg/dia,
auto-administrada
300mg, uma vez por mês,
supervisionada + 100mg
em dias alternados ou
50mg/dia,
autoadministrada
_
_
_
_
PB lesão única sem
envolvimento de
tronco nervoso
600mg, em dose
única.
supervisionada
_
_
100mg, em dose
única, supervisionada
400mg, em dose
única, supervisionada
24
QUADRO 3 – Esquemas de tratamento de acordo com a faixa etária
Medicamento
Faixa etária
0–5
6 – 14
>15
RFM
DDS
150 – 300mg
300 – 450mg
Dose adulta
25mg
50-100mg
Dose adulta
CFZ
Supervisionada/
Auto-administrada
mês
100mg/semana
100mg
450mg/semana
150 a 200mg
Dose adulta
Dose adulta
Fonte: Depart. de Atenção Básica/SPS/MS3
FIGURA 1 – Classificação espectral da hanseníase (bastante útil no diagnóstico,
tratamento e pesquisa)
3.2 Características Clínicas da Hanseníase
Clinicamente, a doença se caracteriza por lesões hipocrômicas ou
eritematosas, com possível envolvimento de nervos periféricos, evidenciados por
hipoestesia (diminuição ou perda da sensibilidade tátil, dolorosa, térmica),
diminuição da força dos músculos das mãos, pés e face.
Nos casos mais avançados, os doentes incluem outros sintomas clínicos,
com nódulos eritematosos brilhantes, pápulas e placas elevadas. Um grupo de
pacientes pode desenvolver episódios reacionais, que são intercorréncias da reação
imunológica do hospedeiro. Estas reações ocorrem antes, durante e/ou após o
tratamento.
3
Dermatologia na Atenção Básica, p. 52.
25
Os episódios reacionais são agrupados em dois tipos: o tipo I (reação
reversa) e o tipo II (eritema nodoso hansênico).
3.3 Episódios Reacionais (Reações)
Os episódios reacionais da hanseníase são considerados processos
agudos, inflamatórios, por alterações imunológicas; põem surgir em pacientes
virgens de tratamento, propiciando nesse momento seu diagnóstico (TALHARI;
PENNA, 2006).
tipo I - Reação Reversa (RR)
Na reação reversa, predominam lesões cutâneas e nervosas. Contudo,
edemas de extremidade, febre, adinamia e tenossinovites podem ser observadas.
A
imunidade
celular
está
fortemente
aumentada,
promovendo
mecanismos de destruição bacteriana. O processo inflamatório desencadeado nos
tecidos pode produzir danos intensos e irreversíveis, principalmente nos nervos
periféricos.
tipo II – Eritema Nodoso Hansênico (ENH)
Na reação tipo II, a manifestação clinica mais freqüente é o eritema
nodoso hansênico; caracteriza-se por uma ração inflamatória sistêmica muitas vezes
precipitada pelo inicio da poliquimioterapia. A lesão cutânea de ENH, apresenta
denso infiltrado inflamatório, que pode alcançar o tecido subcutâneo, podendo
ocorrer vasculite.
Os dois tipos de reações hansênicas, tem origem em fenômenos de
instabilidade e hipereatividade imunológica, em resposta a presença de antígenos
do bacilo, na pele ou em nervos periféricos. (TALHARI; PENNA, 2006).
3.4 Recidivas
A recidiva pode ser resultante de tratamento PQT inadequado ou
irregular; de resistência medicamentosa (no caso do tratamento PQT, essa
resistência é rara); ou de persistência bacilar nos nervos, músculos ou gânglios com
posterior reativação bacilar.
Casos
de imunossupressão, situações como gravidez e formas
virchowianas avançadas, também podem favorecer a recidiva (BRASIL, 2002).
Deve-se suspeitar de recidivas com base nos seguintes parâmetros:
26
Paucibacilares: Paciente que após alta por cura, apresentar novas lesões, dor
em nervo não afetado anteriormente, exarcebaçoes de lesões anteriores, que
não respondam a corticoterapia nas doses recomendadas para tratar episódios
reacionais tipo I.
Multibacilares: Paciente que após cinco anos de alta por cura, continuar
apresentando episódios reacionais, que não atendam ao tratamento com
corticóide e/ou talidomida nas doses recomendadas para episódios reacionais
tipo II.
Considerar na recidiva, a confirmação baciloscópica, ou seja, a presença
de bacilos íntegros e globias.
Todo caso de recidiva deve, após confirmação, ser notificado como
recidiva e reintroduzido novo esquema terapêutico.
A hanseníase não confere imunidade. Os parâmetros para diferenciar
recidiva de reinfecção não estão claros na literatura. (BRASIL, 2002).
3.5 Patogenicidade
O M. leprae, bacilo da hanseníase, é capaz de infectar grande numero de
pessoas (alta infectividade), mas poucas adoecem (baixa patogenicidade). Cerca de
90 a 95% da população tem imunidade, e mesmo tendo contato, não adoecerá. Uma
pequena parcela, cerca de 5% não possui o fator imunizante, e desenvolvem a
doença.
Pacientes Multibacilares, não tratados, podem transmitir hanseníase.
A primeira dose de Rifampicina é capaz de eliminar cepas viáveis do
bacilo de Hansen em até 99,99% da carga bacilar do individuo (BRASIL, 2002).
3.6 Transmissibilidade
O modo de transmissão preciso não é conhecido, mas o contato
prolongado com indivíduos infectados parece aumentar o risco da doença. Na
maioria dos casos, aceita-se que o microorganismo penetre no corpo, pelo trato
respiratório superior (OMS, 2000).
Um aumento das formas clinicas paucibacilares, em relação ao total de
doentes registrados, principalmente a forma tuberculóide, denota uma tendência
ascendente da endemia, pois expressa o acometimento de indivíduos resistentes
27
(SCHICHTER 1995).
Como o M. leprae, é um parasita intracelular obrigatório, sabe-se que a
resposta imune celular, é de grande importância no combate ao bacilo, resultando
em ativação macrofágica e destruição bacilar, enquanto os mecanismos de
destruição humoral não conferem proteção. (TALHARI; PENNA, 2006).
3.7 Incidência e Prevalência
Podemos conceituar incidência de uma doença, como o numero de casos
novos que surgem durante um determinado período, geralmente um ano.
A prevalência corresponde ao numero total de casos (os novos e os já
conhecidos) em um determinado ponto do tempo. Em hanseníase, este ponto no
período de tempo, é o ultimo dia do ano (LOMBARDI, 1990).
Assim, ao controlar uma doença estaremos visando a diminuição de sua
incidência e/ou sua prevalência, de forma a transformá-la em agravo de menor
importância do ponto de vista de Saúde Pública (OPROMOLLA, 2003).
A OMS definiu para a hanseníase que, uma prevalência menor que um
caso por grupo de 10.000 habitantes, a doença deixaria de ser um problema de
Saúde Publica.
3.8 Relevância
No Brasil, a hanseníase ainda constitui um problema de Saúde Pública.
Sua eliminação significa alcançar um coeficiente de prevalência de menos de um
doente em cada 10.000 habitantes.
O coeficiente de prevalência abaixo de um doente para 10.000 habitantes,
é considerado pela OMS, como eliminação da hanseníase no Brasil.
O diagnóstico precoce e o tratamento completo, promovem a cura,
interrompem a cadeia de transmissão da doença, previnem incapacidades,
eliminando a principal causa do estigma, que são as deformidades em portadores
desta enfermidade.
3.9 Políticas Públicas
As mudanças nas formulações das políticas de saúde e intervenções na
hanseníase culminaram com os atuais programas de controle, cujo eixo é a
detecção precoce dos casos e esquemas de tratamento poliquimioterápicos
28
(PQT/OMS) de duração fixa, implementados na rede ambulatorial de serviços
públicos de saúde.
A partir de 1982, a OMS redefiniu o esquema terapêutico, para todos os
paises. Houve aumento na incidência de casos, indicando que monoterapia,
sulfônica, não estava mais respondendo às expectativas de tratamento.
Mas foi a partir de 1987 que, gradualmente, a terapia do esquema tríplice
(PQT/OMS), se implantou no Brasil.
Com uma regularidade superior a 94% e, somente 0,1% de rejeição à
clofazimina, os novos esquemas terapêuticos mostraram-se exeqüíveis no Brasil
(BRASIL, 1993).
A coordenação nacional do programa, adotou então a PQT/OMS, como o
único tratamento para doentes de hanseníase do pais.
A partir de 1994, os pacientes passam a ser considerados PB (as formas
clinicas tuberculóide e indeterminada) e MB (as formas virchowiana e dimorfa), o que
facilitou a expansão do tratamento (BRASIL, 1994).
Em março de 1995, a lei 9.010 substitui, no Brasil, o termo lepra, por
hanseníase. Na Ásia e África, a doença ainda é conhecida como lepra.
O plano de eliminação da hanseníase do Brasil teve como objetivo global,
eliminar a doença como problema de Saúde Pública no ano 2000, por meio de
diagnóstico oportuno, e da aplicação da PQT/OMS em todos os casos, dar alta por
cura em 80% dos casos, e reduzir a taxa de prevalência em 15 a 20% ao ano.
A partir do ano de 2004, o Ministério da Saúde do Brasil, passou a adotar
o critério de prevalência pontual, que inclui os pacientes em tratamento, ficando de
fora os casos novos4.
No Brasil, apesar de ainda não termos alcançado a meta proposta, são
inegáveis os avanços na cura, e no retrocesso da doença, tendo havido uma
redução de 17 para 4,32 pacientes por 10.00 habitantes, no período de 1985 a 2001
(BRASIL, 2002).
4
DIÁRIO DO NORDESTE, O Ceará ocupa a 4ª posição no Nordeste. Fortaleza, 26 mar: 2006. p. 10.
29
4 METODOLOGIA
Trata-se de um Estudo de Utilização de Medicamentos (EUM), que avalia
a utilização de medicamentos usados no tratamento de feridas de pacientes com
hanseníase, com ênfase em fitoterápicos.
Situa-se como um estudo observacional, transversal e prospectivo, com
variáveis quantitativas e abordagens qualitativas (gênero, idade, medicação
utilizada, etc).
O local escolhido para a realização do estudo foi o Centro de Saúde Dona
Libânia, da Secretaria de Saúde do Estado – SESA/CE, por ser este, um Centro de
Referencia em Dermatologia Sanitária, com ênfase em hanseníase, e também por
ser o local onde desenvolvemos nossas atividades profissionais, como farmacêutica.
O critério de inclusão utilizado foi: pacientes atendidos na sala de
curativos, nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2004, identificados a
partir do mapa de atendimento diário.
A amostra contou com 79 pacientes, todos atendidos na sala de curativos,
com a finalidade de tratarem ferimentos de pele, através de curativos.
O estudo realizou-se a partir de dados coletados no momento do
atendimento ambulatorial, no período de outubro a dezembro de 2004, em fichas
individuais (anexo I), constituindo a etapa prospectiva.
Nesta fase, a pesquisa se desenvolveu em ambulatório, por ocasião da
realização dos curativos; os dados foram coletados pela Ficha de Atendimento
Ambulatorial (FAA). O estudo se caracterizou por identificação dos medicamentos
utilizados nos curativos; tipos de ferimentos mais comuns a estes pacientes, e
evolução do tratamento.
Dados complementares sobre o paciente, foram obtidos junto ao seu
prontuário, constituindo-se em um levantamento retrospectivo.
Os dados foram tabulados pelo software de epidemiologia distribuído pela
Organização Mundial da Saúde, EPI-INFO na versão 6.04, e os resultados
organizados em forma de tabelas e gráficos.
30
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Caracterização da Amostra
A amostra contou com 79 (100%) pacientes portadores de hanseníase,
sendo 80% (63) pacientes da capital e 20% (16) pacientes de outros municípios do
Estado, atendidos regularmente no ambulatório de curativos do Centro Nacional de
Referência em Dermatologia Sanitária (CDERM) da Secretaria da Saúde do Estado
do Ceará.
20%
80%
Interior
Capital
Fonte: Primária
FIGURA 2 – Distribuição dos pacientes por origem, no período de outubro a
dezembro de 2004
A maioria dos pacientes, 71% (56) pacientes pertence ao sexo masculino,
numa proporção de cerca de dois homens para uma mulher. Este resultado tem sido
relatado na literatura: A hanseníase pode atingir pessoas de ambos os sexos e
idades no entanto acomete mais os homens, que as mulheres. (BRASIL, 2002)
29%
71%
Masculino
Feminino
Fonte: Primária
FIGURA 3 – Distribuição dos pacientes por sexo, no período de outubro a dezembro
de 2004
31
TABELA 1 – Distribuição dos Pacientes por Faixa Etária, no período de outubro a
dezembro de 2004
FAIXA ETÁRIA NÚMERO DE PACIENTES
00 – 20
0
%
-
20 – 30
14
18
30 – 40
11
14
40 – 50
14
18
50 – 60
15
19
60 – 70
11
14
70 – 80
14
18
TOTAL
79
100
Fonte: Primária
Observou-se um acometimento variável e significativo da doença,
ferimentos na pele, entre 20 - 80 anos de idade. Sabe-se que o maior percentual de
casos de hanseníase ocorre entre a 3ª e 4ª década de vida (BRASIL, 2002).
Evidencia-se que os pacientes são acometidos por lesões (seqüelas da
hanseníase, como Mal Perfurante Plantar (MPP)), nas diversas etapas da sua
existência, pois, segundo Opronsola (2003), as lesões ocorrem antes, durante e
após o tratamento de hanseníase.
TABELA 2 – Caracterização dos tipos de feridas dos pacientes portadores de
hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004
Tipo de Lesão
Mal Perfurante Plantar (MPP)
N°. de Pacientes
47
%
59,5
Úlceras Venosas
19
24,0
(M.P.P.) + Úlceras Venosas
02
2,5
Fissuras
03
4,0
Lesões Cirúrgicas
02
2,5
Queimaduras
02
2,5
Outros
04
79
5,0
100,0
Total
Fonte: Primária
Observa-se que 62% (49) pacientes apresenta mal perfurante plantar,
seqüela comum em portadores de hanseníase.
Observa-se também que 26,5% (21) dos pacientes apresenta úlcera
32
venosa, considerada o segundo tipo de lesão mais freqüente nestes pacientes.
As outras lesões tratadas em 09 pacientes (11,5%) apresentam-se como
intercorrências da enfermidade.
TABELA 3 – Distribuição de curativos acompanhados por tipo de lesão) utilizados
nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de outubro à
dezembro de 2004
Número de
curativos
361
65,6
Úlcera venosa
130
23,7
(M.P.P.) + Úlceras venosas
17
3,0
Fissuras
13
2,3
Cirurgias (comprometimento neural)
13
2,3
Queimaduras
04
0,8
Outros
Quantidade total de curativos realizados
13
551
2,3
100,0
Ferimento
Mal Perfurante Plantar (M.P.P.)
%
Fonte: Primária
Dos 551 (100%) curativos realizados nestes pacientes, 378 curativos
(68,6%) foram em pacientes portadores de Mal Perfurante Plantar; 147 curativos
(26,7%), em pacientes com úlcera venosa. Os demais casos curativos realizados
foram
ocasionados
por
acidentes
comuns
à
portadores
de
hanseníase
(queimaduras, cortes, topadas, calosidades, etc.).
TABELA 4 – Distribuição dos pacientes por medicamento (em associação ou não)
utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de
outubro à dezembro de 2004
continua
Número de
Pacientes
01
1,26
alginato + sab. alecrim + confrei
02
2,5
sulfadiazina + sab. alecrim + confrei
01
1,26
ácidos graxos essenciais + sulfadiazina + alginate
02
2,5
ácidos graxos essenciais + confrei + sulfadiazina
01
1,26
sulfadiazina + confrei
07
8,8
alginato + confrei
29
37,0
ácidos graxos essenciais + confrei
02
2,5
alginato + ácidos graxos essenciais
01
1,26
Medicamentos
ácidos graxos essenciais+ alginato + confrei
%
33
TABELA 4 – Distribuição dos pacientes por medicamento (em associação ou não)
utilizados nos curativos dos pacientes portadores de hanseníase, no período de
outubro à dezembro de 2004
conclusão
Medicamentos
alginato de calcio+ sulfadiazina deprata
Número de
Pacientes
02
%
2,5
neomicina + sulfadiazina deprata
01
1,26
Confrei
19
24,0
alginato de cálcio
06
7,6
sulfadiazina de prata
04
5,0
01
79
1,26
100,0
Neomicina
Total
Fonte: Primária
A tabela 4 apresenta a relação de medicamentos e o número de
pacientes, que utilizaram estes, nos curativos dos 79 pacientes da amostra, 62
(78%) pacientes foram tratados com fitoterápicos; os outros 27 pacientes (22%)
utilizaram os tratamentos descritos na tabela.
22%
78%
Não usou Fitoterápicos nos curativos
Usou Fitoterápicos nos curativos
Fonte: Primária
FIGURA 4 – Caracterização da amostra quanto ao uso de fitoterápico(s) por número
de pacientes, no período de outubro à dezembro de 2004
Excetuando-se os medicamentos fitoterápicos utilizados nos curativos dos
pacientes portadores de hanseníase, os outros medicamentos de uso tópico são
padronizados pelo Ministério da Saúde, e constam nos Manuais de Procedimentos
de Enfermagem, que aplicados nas lesões, auxiliam na evolução do tratamento,
contribuindo para a cicatrização das úlceras.
34
TABELA 5 – Distribuição de medicamentos por curativos utilizados nos pacientes
portadores de hanseníase, no período de outubro à dezembro de 2004
Medicamentos
Pomada de Confrei
N° de curativos
338
%
61,3
Alginato de Cálcio
115
20,9
Ácidos graxos essenciais (AGE)
04
0,7
Sulfadiazina de prata
55
10
Sabonete Alecrim-pimenta + confrei
10
1,8
Neomicina (bacitracina)
07
1,3
Carvão Ativado
0
-
Curativo Hidrocolóide
0
-
Outros (Soro 0,9% F)
15
2,7
Sulfadiazina + AGE
03
0,5
Alginato + Sabonete Alecrim-pimenta
02
0,4
Confrei + AGE
Total de Curativos Realizados
02
551
0,4
100,0
Fonte: Primária
Os medicamentos utilizados (associados ou não) nos curativos foram:
Ácidos Graxos Essenciais; Alginato de Cálcio; Neomicina pomada; Sulfadiazina de
Prata; Confrei e Alecrim-Pimenta.
Foram realizados 551 curativos; destes, em 350 curativos foram usados
medicamentos fitoterápicos, representando 63,5% dos tratamentos.
5.2 Evolução do Tratamento
5.2.1 O Processo de Cicatrização
A pele, quando lesada, inicia imediatamente o processo de cicatrização,
ou seja, em condições adequadas tais como bom aporte nutricional, boa imunidade
(resistência as infecções), o nosso organismo tem seus próprios mecanismos de
regeneração da pele. Estes mecanismos ocorrem em diferentes etapas.
Ocorre a reação imediata, que é a primeira fase onde é ativada a cascata
de coagulação, seguindo-se a fase de proliferação que compreende os estágios de
granulação, epitelização e contração.
Na fase de granulação, ocorre a formação de um tecido novo, com novos
capilares (angiogênese); ocorre proliferação e migração dos fibroblastos (síntese de
colágeno). Com a produção do colágeno, ocorre um aumento da força da úlcera.
Finalmente nas fases de maturação e modelagem, ocorre a diminuição da atividade
35
celular, do numero de vasos, perda do núcleo dos fibroblastos, levando a maturação
da cicatriz, que após certo tempo, torna-se mais clara, menos rígida e mais plana,
ocorrendo sua redução. (BRASIL, 2002).
5.2.2 Tratamento das Úlceras
O objetivo primário no cuidado com as úlceras é a promoção da
cicatrização rápida, com o melhor resultado funcional e cosmético. (OPROMOLLA,
2003).
Os tratamentos tópicos representam medidas coadjuvantes para a
cicatrização das feridas. Consistem na aplicação de curativos.
Os curativos consistem de limpeza local (geralmente com soro fisiológico
a 0,9%, em jato sob pressão) seguida de aplicação de coberturas.
5.2.3 Objetivos do Tratamento das Lesões
São objetivos do tratamento: limpar, proteger e promover melhoria
continuada, até sua cicatrização, retirando sujidades, exsudato, tecido necrótico
liquefeito, remover corpos estranhos, reduzir edema, promover desbridamento,
preservar o tecido de granulação, proteger a lesão contra infecção, promover
hemostasia, manter a umidade na superfície da lesão, e fornecer isolamento térmico.
Todos esses benefícios, associados aos medicamentos utilizados nas
coberturas, promovem uma cicatrização rápida, com o melhor resultado funcional.
TABELA 6 – Distribuição das formas de evolução do tratamento das feridas
acompanhadas, no período de outubro a dezembro de 2004
Situação ao final do
tratamento
Cura (cicatrização das feridas)
Quantidade de
pacientes
65
82
Abandono (sem informação)
04
5
Agenda irregular
03
4
Não houve cura
04
5
Encaminhado para cirurgia
Total
03
79
4
100
%
Fonte: Primária
O percentual de cura das feridas foi de 82%. Inclui-se entre pacientes com
feridas não cicatrizadas aqueles que abandonaram o tratamento, 5% não
36
comparecendo a unidade para fazer os curativos previamente agendados,
pacientes. Em 5% dos casos, não houve cura e outros 4% foram encaminhados para
cirurgia (neurólise)
TABELA 7 – Periodicidade de realização de curativo por paciente, no período de
outubro a dezembro de 2004
Freqüência das visitas
para troca de curativos
01 curativo por dia
Quantidade
de pacientes
07
01 curativo a cada dois dias
23
29
01 curativo a cada três dias
23
29
Freqüência irregular
Total
26
79
33
100
%
9
Fonte: Primária
A freqüência de visitas para troca de curativo, depende da evolução do
ferimento; de maneira geral, os curativos acompanhados, não infectados, são
adequados para 2 ou 3 vezes por semana.
5.3 Analise dos Dados Coletados junto ao Prontuário
Durante esta etapa, alguns dados complementares foram coletados,
como medicamentos utilizados durante a pesquisa, e também quanto ao uso de
medicamentos de uso tópico, antes da pesquisa.
TABELA 8 – Caracterização da amostra quanto ao uso sistêmico de medicamentos
(com ou sem prescrição) durante a pesquisa, no período de outubro a dezembro de
2004
Medicamentos Utilizados durante a Pesquisa
Cefalexina 500mg, comprimidos
Eritromicina 500mg, comprimidos
Pentoxifilina 400mg, comprimidos
Prednisona, comprimidos (doses variáveis)
Diclofenaco Potássio 50mg, comprimidos
Talidomida 100mg, comprimidos
Paracetamol 500mg, comprimidos
Benzetacil 1.200.000ui, injetável
Medicamento não Identificado
Não usaram Medicamento
TOTAL
Fonte: Primária
N.°de Pa cientes
09
02
01
05
01
02
01
01
02
55
79
%
11,4
2,5
1,2
6,3
1,2
2,5
1,2
1,2
2,5
70,0
100
37
Durante o período em que fizeram curativos na Unidade de Saúde, 30%
estava usando algum medicamento; São antibióticos, antiinflamatórios, analgésicos,
medicamentos às vezes prescritos para estes pacientes; a maioria no entanto, 70%,
não estava usando medicamentos.
TABELA 9 – Distribuição do uso de medicamentos utilizados por estes pacientes,
antes da pesquisa, no período de outubro a dezembro de 2004
Medicamentos Usados para Uso Local
Neomicina, pomada
N.° de Pacientes
06
%
7,7
Trofodermim, creme
02
2,5
Fibrase, pomada
01
1,3
Asseio com água de aroeira
02
2,5
Sim, mas não lembram o nome
09
11,0
Não fizeram uso de nenhum medicamento
Total
59
79
75,0
100,0
Fonte: Primária
A maioria dos pacientes 75% não utilizou medicamentos e buscou a
unidade de referência; 25% (20) pacientes utilizaram algum tratamento fora da
unidade.
5.4 Fatores que Interferem na Cicatrização de Úlceras
Alguns fatores dificultam a cicatrização de úlceras:
Uso de medicamentos sistêmicos, como os antiinflamatórios,
retardam a resposta inflamatória na primeira fase do processo de
cicatrização;
Uso quimioterápicos, interferem na síntese de fibroblastos e na
produção de colágeno; e
Uso de agente tópicos inadequados, pode retardar a epitelização e
a granulação, como os corticoides, além de provocar citólise.
Não há estudos de impacto que comprovem a utilidade do uso de
antibióticos tópicos nas superfícies das úlceras. Os antibióticos locais, podem
desenvolver
resistência
bacteriana,
podendo
ainda
induzir
a
reação
de
hipersensibilidade, que retardam o processo de cicatrização. Resistência bacteriana
e alergia são riscos reais a este tipo de tratamento, e devem ser vistos com muita
38
cautela. (OPROMOLLA, 2003).
Outros fatores como a idade, estado nutricional, a obesidade, o
alcoolismo, o tabagismo, o sedentarismo, o estresse, a ansiedade e a depressão são
fatores que interferem, retardando a cicatrização.
39
6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
O estudo foi feito nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2004.
A amostra contou com 79 pacientes, e foi realizada no Centro de Saúde Dona
Libânia. Os pacientes atendidos haviam sido tratados de hanseníase, apresentaram
lesões na pele e foram encaminhados ao Ambulatório de Curativos, no referido
período.
O objetivo do estudo foi identificar os medicamentos utilizados nos
curativos, quantificar o uso e acompanhar a evolução do tratamento das lesões.
Adicionalmente procurou-se investigar o nível de utilização de fitoterápicos
produzidos no Centro Estadual de fitoterapia e distribuídos há cerca de cinco anos
para o CDERM.
A coleta de dados foi feita no mesmo período de realização dos curativos,
mas “Fichas de Atendimento Ambulatorial (FAA)”, preenchidas na unidade após o
procedimento. Dados adicionais foram coletados nos prontuários dos pacientes.
A maioria dos pacientes era do sexo masculino, numa proporção de cerca
de dois homens para uma mulher.
O mal perfurante plantar, foi a lesão mais comum (62% dos pacientes e
68,6% dos curativos), seguido pela úlcera venosa (26,5% dos pacientes e 26,7%
dos curativos).
A pomada de confrei foi utilizada em 63% dos curativos realizados,
enquanto que o alginato de cálcio foi usado em 21% deles. Outro fitoterápico usado
foi o sabonete de alecrim pimenta, em escala bem menor que a pomada de confrei.
Observou-se que 82% dos pacientes obtiveram cicatrização das lesões,
isto é, houve cicatrização em 65 pacientes; o percentual de abandono foi de 5%.
Observou-se um nível de automedicação relativamente baixo.
Os resultados mostram que a pomada de confrei é amplamente utilizada
no CDERM. O percentual de cicatrização relativamente elevado reforça a hipótese
de que a pomada de confrei seria eficaz no tratamento das lesões investigadas.
Tendo em vista as limitações desse estudo, sugere-se a realização de
40
pesquisa mais aprofundadas, inclusive com grupos controle, para subsidiar uma
recomendação de inclusão desse fitoterápico nos manuais de procedimento do
Ministério da Saúde.
Por outro lado, este medicamento poderia ser utilizado em maior escala,
nos demais serviços onde são tratadas úlceras de pele.
Para facilitar a distribuição para uso domiciliar e evitar desperdício do
produto, a pomada poderia ser acondicionada em embalagem menor.
41
REFÊRENCIAS
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ANEXOS
45
ANEXO I – FICHA DE ACOMPANHAMENTO
Levantamento Sobre Utilização de Medicamentos, Tipos de Ferimentos, e
Evolução do Tratamento.
PACIENTE: ___________________________________________________ PRONTUÁRIO: ____
IDADE: ___________
DOENÇA DE BASE: ___________________
REALIZOU CIRURGIA? ( ) 1.SIM ( ) 2.NÃO
DATA
DIAGNÓSTICO
MEDICAMENTO
PROCEDIMENTO
EVOLUÇÃO
DA FERIDA
USADO
DIAGNÓSTICO DA FERIDA
PROCEDIMENTO
1 – CURATIVO SIMPLES
2 – DESBRIDAMENTO
3 – CURATIVO DUPLO
EVOLUÇÃO
1 – MELHORA DISCRETA
2 – MELHORA SIGNIFICATIVA
3 – SEM MELHORA
4 – ENCAMINHADO P/ CIRURGIA
5 – CICATRIZAÇÃO
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS
OBS.
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ANEXO II – FICHA No. 2
Levantamento de Informações Complementares
a) Coleta de Informações sobre Uso de Medicamentos durante a pesquisa
b) Coleta de Informações sobre Uso de Medicamentos Tópicos antes da
pesquisa
I – Identificação do Paciente
1 – NOME: ________________________________________________________ PRONT. No.: __
2 – SEXO: ( )M ( )F
IDADE: _____________
3 – ENDEREÇO: _________________________________________________________________
II – Quanto a enfermidade ( Hanseníase) o paciente:
1 – Fez o tratamento completo, tendo alta por cura?
( )SIM ( ) NÃO
2 – O diagnóstico para tratamento, classificou o paciente em:
( )PB
( )MB
3 – Já compareceu a unidade para fazer curativos anteriormente?
( )SIM ( )NÃO
III – Quanto a utilização de medicamentos, os pacientes:
1 – No período de out/04 a dez/04, quando fizeram curativos no CDERM, verificouse o uso de medicamentos, por parte de alguns pacientes. Quais os medicamentos
citados?
2 – Verificar que alguns pacientes usaram medicamentos por conta própria nas
feridas. Quais os medicamentos?