PDF Português - Revista Adolescência e Saúde

ARTIGO ORIGINAL
Anne Paola Gallas Duarte1
Cláudio Abuassi2
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Abordagem do adolescente com anemia
Approach of the adolescent with anemia
Resumo
A anemia é uma das doenças mais comuns na adolescência, sendo a ferropênica a principal causa, devido a fatores como aumento
da demanda pelo estirão pubertal, hábitos alimentares inadequados e irregularidades menstruais. O médico de adolescentes precisa,
todavia, estar atento às outras causas de anemia nessa faixa etária, visando oferecer o tratamento mais adequado ao seu paciente. O
presente artigo revisa a abordagem diagnóstica inicial ao adolescente com anemia, baseando-se na classificação das anemias conforme seu mecanismo de instalação, a partir de exames simples como hemograma completo e contagem de reticulócitos, que, somando-se às informações fornecidas pela anamnese e exame físico completo, auxiliam no direcionamento do restante da investigação.
Unitermos
Anemia; adolescência
Abstract
Anemia is one of the most common illnesses in the adolescence, being the iron deficiency anemia the main cause, due to factors as the
increase of the demand by the pubertal growth spurt, inadequate eating habits and menstrual irregularities. Teenagers doctors’ need,
though, to be attentive to the other anemia causes in that age group, seeking to offer the most appropriate treatment to his/her patient. The
following article overhauls the initial diagnostic approach to the adolescent with anemia, basing itself in the classification by its mechanism
of development, from simple exams as complete blood count and tally of reticulocytes, adding itself to the information supplied by the
anamnesis and complete physical exam, helping then, on orientation in remaining inquiry.
Key words
Anemia; adolescence
Introdução
A anemia é uma das doenças mais comuns
na adolescência e, segundo estudos brasileiros, independentemente do sexo, há prevalência de até
31%(6). A observação de sinais e sintomas relacionados com anemia é obrigatória. O profissional da
saúde deve também ter conhecimento acerca do
comportamento nos índices hematimétricos nessa
fase da vida. No sexo feminino eles se mantêm estáveis durante a adolescência, porém entre os meninos são dependentes da idade e, principalmente,
do desenvolvimento puberal(4, 9). Neles, o hematócrito, sob influência da testosterona, aumenta no
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decorrer da puberdade(4). Tal elevação não ocorre
entre as meninas tanto por ação hormonal (tendo
os estrógenos ação inversa, inibindo os efeitos da
eritropoetina)(9) como por perdas menstruais (cerca
de 20 mg de ferro por período menstrual)(4). Isso se
reflete nos diferentes pontos de corte de hemoglobina e hematócrito conforme idade e gênero para
o diagnóstico de anemia em adolescentes, propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS)(10),
como podemos observar na Tabela 1.
Médica de adolescentes da enfermaria do Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente
do Hospital Universitário Pedro Ernesto (NESA/HUPE/UERJ).
2
Médico do ambulatório do NESA/UERJ; médico pediatra do Hospital Central do
Corpo de Bombeiros do Rio de Janeiro (HCCB/RJ).
1
volume 6 ■ nº 3 ■ setembro 2009
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Duarte & Abuassi
Abordagem do adolescente com anemia
Tabela 1
Valores de corte para anemia em adolescentes conforme a Organização Mundial da Saúde
Idade
< 12 anos
Hemoglobina (g/dl)
Hematócrito (%)
Meninas
Meninos
Meninas
Meninos
11
11
34
34
12 a 15 anos
11,5
12
34
35
15 a 18 anos
11,7
12,3
34
37
> 18 anos
11,7
13,2
34
39
A deficiência de ferro é a principal causa de anemia
em adolescentes, tendo o aumento da demanda devido
ao estirão pubertal associado a outros fatores de risco,
como inadequados hábitos alimentares e irregularidade
menstrual. O médico de adolescentes, porém, precisa estar atento às outras possíveis causas de anemia nessa faixa
etária, que exigem condutas terapêuticas específicas.
O presente artigo tem como objetivo revisar a
abordagem diagnóstica inicial dos adolescentes com
anemia, baseando-se na classificação conforme seu mecanismo de instalação.
Abordagem diagnóstica do
adolescente com anemia
A abordagem do adolescente com anemia pode
ser iniciada por meio de exame clínico detalhado (informações na anamnese e exame físico podem sugerir
fortemente uma causa) e exames laboratoriais simples
como hemograma completo e contagem de reticulócitos (eritrócitos recém liberados pela medula óssea
[MO], cujo valor normal varia entre 1% e 2%)(2), que
nos ajudam a direcionar o restante da investigação.
Classificação das anemias
O mecanismo para redução da massa eritrocitária observada em nosso paciente pode estar na sua
inadequada produção na MO, na destruição periférica
(hemólise) ou na perda de sangue (hemorragia).
Pode-se avaliar a resposta medular à anemia
a partir da contagem dos reticulócitos, desde que
realizados dois ajustes:
• correção para o grau de anemia, multiplicandose a porcentagem de reticulócitos pela relação entre a
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hemoglobina encontrada (ou hematócrito) e o valor
esperado para faixa etária e sexo. Isso é necessário, pois
na anemia poderia haver aumento na porcentagem de
reticulócitos sem alteração real na contagem absoluta;
• como na anemia pode haver a liberação prematura de reticulócitos na periferia, que sobrevivem mais
de um dia na circulação e aumentariam falsamente a
estimativa de produção medular de reticulócitos diária,
usa-se um fator de correção que varia de um a três,
conforme o grau da anemia – divide-se o valor encontrado após a primeira correção por dois, de uma forma
geral(2). Na ausência de policromasia (esses reticulócitos
têm uma cor azul-acizentada) no sangue periférico, não
se faz necessária essa segunda correção.
Como nem sempre teremos o esfregaço do sangue periférico prontamente disponível, também podemos estimar a duração desses reticulócitos na circulação
de acordo com o hematócrito(7) (Tabela 2).
Tabela 2
Duração estimada dos reticulócitos na circulação
conforme o hematócrito
Hematócrito
Duração em dias
acima de
40%
1
30% a
40%
1,5
20% a
30%
2
Realizadas as correções, temos o índice de
produção medular de reticulócitos. Com anemia
estabelecida, se o índice reticulocítico for inferior a
2,5, inferimos que há problema na liberação eficaz
de eritrócitos pela medula, seja por uma medula hipoproliferativa ou por uma com hiperplasia eritroide,
como veremos adiante. Sendo igual ou maior a 2,5,
entende-se que a MO está funcionando adequadamente e o problema está na periferia: perda (sangramento) ou destruição (hemólise), havendo substrato
adequado para a resposta medular (Figura).
Adolescência & Saúde
abaixo de
20%
2,5
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Índice de produção de reticulócitos
Maior ou igual a 2,5
Menor que 2,5
Normocítica
VCM alterado
Medula hipoproliferativa
Lesão da MO
Hemólise ou perda de sangue
Distúrbios de maturação
(ocorre hiperplasia eritroide, com destruição
de eritroblastos no interior da MO)
- infiltração
- fibrose
Microcitose
- aplasia
Deficiência de ferro em
estágios iniciais
Macrocitose
Diminuição do estímulo da eritropoetina
- doença renal
- supressão da síntese e da resposta
medular por citocinas inflamatórias
- necessidade tecidual de oxigênio
reduzida, por estados hipometabólicos
Defeitos citoplasmáticos
- deficiência grave de ferro
- talassemia
- anemia sideroblástica
Defeitos nucleares
- deficiência de ácido fólico
- deficiência de B12
- fármacos
- algumas síndromes mielodisplásicas
Figura - Fluxograma de classificação das anemias(2)
VCM: volume corpuscular médio; MO: medula óssea.
A morfologia dos eritrócitos nos auxilia a
avançar no raciocínio diagnóstico das anemias
com índice reticulocítico baixo(2):
Hemácias normocíticas e normocrômicas sugerem medula hipoproliferativa, que pode ser secundária à diminuição do estímulo pela eritropoetina, às lesões da MO (aplasia – como por fármacos e
vírus – infiltração, fibrose) ou à deficiência de ferro
em estágios iniciais.
A redução do estímulo da eritropoetina (hormônio regulador da produção eritrocitária produzido fundamentalmente por células de revestimento
dos capilares peritubulares no rim) pode ocorrer
por ação de citocinas inflamatórias (que tanto
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diminuem a produção de eritropoetina como suprimem a resposta da MO ao seu estímulo), por
doença renal e por estados hipometabólicos (como
no hipotireoidismo e na inanição proteica)(1).
Na anemia de doença crônica tem-se, além
das ações das citocinas já descritas anteriormente,
um suprimento inadequado de ferro à MO, apesar
das reservas apropriadas de ferro(1).
Habitualmente as anemias hipoproliferativas
apresentam-se como normocíticas e normocrômicas, mas podem ser observadas células microcíticas
hipocrômicas com anemias por deficiência leve
de ferro e inflamação de longa duração(2). Ambas
apresentam-se com ferro sérico baixo, mas com divolume 6 ■ nº 3 ■ setembro 2009
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ferentes padrões para o restante da cinética do ferro, conforme observamos na Tabela 3, que com
o contexto clínico auxilia na sua diferenciação.
Apesar de pouco utilizada na prática clínica com
esse intuito, a coloração para ferro na MO pode
elucidar o diagnóstico.
Tabela 3
Testes de suprimento e armazenamento do ferro nas
anemias ferropênica e de doença crônica/inflamação
Ferritina
Ferro sérico
TIBC
sérica
Deficiência de ferro
baixo
alto
baixa
normal ou
Anemia da inflamação
baixo
nulo ou baixo
alta
TIBC: valor da capacidade ferropéxica.
A deficiência de ferro inicialmente acarreta
depleção das reservas (com consequente redução
da ferritina), evoluindo com diminuição do ferro
sérico e, então, queda de hemoglobina e hematócrito. Precocemente podem ser vistos eritrócitos
microcíticos no esfregaço periférico (com volume
corposcular médio [VCM] ainda normal, já que
este não é sensível ao surgimento de pequenas
populações micro ou macrocíticas). À medida que
a anemia agrava-se, hipocromia e microcitose tornam-se mais evidentes, e a medula (inicialmente
hipoproliferativa) evolui com hiperplasia eritroide,
como visto adiante(1, 2).
Hemácias com alterações nos índices eritrocitários sugerem distúrbios de maturação, em que,
apesar de haver hiperplasia eritroide, tem-se anemia pela destruição dos eritroblastos em desenvolvimento no interior da medula.
Defeitos de maturação citoplasmáticos são
associados a microcitose e hipocromia, como a
anemia por deficiência grave de ferro (com as alterações na cinética do ferro citadas) e as talassemias
(com um espectro de apresentação clínico-laboratorial conforme a variante).
É fundamental a diferenciação entre anemia
ferropênica e talassemia (em que o volume corpuscular médio costuma ser mais baixo e os testes
de suprimento e armazenamento do ferro são normais) para evitar-se a iatrogênica reposição de ferro nesses pacientes. O diagnóstico diferencial entre
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talassemias e outras hemoglobinopatias faz-se pela
eletroforese de hemoglobina.
Defeitos de maturação nuclear estão associados à macrocitose, como a anemia por deficiência
de ácido fólico ou vitamina B12 ou devido à ação
de vários fármacos (como o metotrexate, por antagonismo do folato, e a zidovudina, por inibição
direta da síntese de DNA).
Causas de anemia macrocítica em adolescentes podem incluir estritas dietas vegetarianas/
macrobióticas que podem resultar em deficiência
de B12 e uso de contraceptivos oral(4), assim como
de alguns anticonvulsivantes, como fenitoína e fenobarbital(8).
As síndromes mielodisplásicas, infrequentes
nessa faixa etária, compreendem um grupo heterogêneo de distúrbios hematológicos que se apresentam normalmente com anemia, isoladamente
ou como bi ou pancitopenia (neutropenia ou plaquetopenia isolada é incomum). Com baixo índice
reticulocítico, a anemia é frequentemente macrocítica, mas também pode ser microcítica (como na
anemia sideroblástica, que quase sempre reflete
mielodisplasia) ou normocíticas(2, 5, 11). Outras causas de anemia sideroblástica incluem alcoolismo
crônico e intoxicação por chumbo(5).
Encontrando-se índice reticulocítico igual ou
maior a 2,5, devemos estar diante de perda sanguínea ou hemólise.
Não podemos esquecer que entre a perda
de sangue aguda e o incremento de reticulócitos
na periferia há um intervalo de tempo, quando há
aumento da produção de eritropoetina e, então,
proliferação medular. O número de reticulócitos
liberados pela medula começa a aumentar nos
primeiros dois dias, mas a resposta eritropoiética
máxima se dá em sete a 10 dias(3). Por outro lado, a
perda crônica de sangue (como em alguns quadros
de hemorragia digestiva) apresenta-se com mais
frequência pela anemia ferropênica.
Quanto à anemia hemolítica, são inúmeras as
causas que podem ser tanto hereditárias (algumas
hemoglobinopatias, defeitos enzimáticos, como
a deficiência de G6PD, esferocitose hereditárias e
outras) como adquiridas (as imunes, por infecções,
toxinas, hiperesplenismo, traumatismos micro e
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Duarte & Abuassi macrovasculares, como os que ocorrem em portadores de válvulas mecânicas, hemoglobinúria
paroxística noturna, entre outras).
É preciso ressaltar ainda que tanto pode haver sobreposição de mecanismos responsáveis pela
anemia desencadeados por uma única patologia
(como nas hemoglobinopatias, como anemia falciforme e talassemia, que exibem quadros mistos(2))
como sobreposição de diversas causas no estabelecimento da anemia do nosso paciente. Como
exemplos dessa última situação podemos citar o
paciente com insuficiência renal crônica (IRC) em
hemodiálise (com anemia pela doença renal associada à perda de sangue por meio do procedimento de diálise(1)), o adolescente com severa desnutrição (podem-se ter, associadas ao estado hipometabólico, carências de nutrientes como ferro e
folato, principalmente) ou o paciente com anemia
de doença crônica e deficiência de ferro sobreposta. Isso demanda contínua atenção pelo médico
assistente para não privarmos nosso paciente do
tratamento mais adequado de sua situação.
Anamnese e exame físico
O mecanismo de instalação da anemia, com
base em índices reticulocítico e hematimétricos
conforme descrito anteriomente, pode ser inicialmente sugerido pelas informações obtidas na
anamnese e no exame físico.
Alguns pacientes podem ter sido encaminhados para investigação de anemia detectada por
outro profissional, porém avaliaremos muitos adolescentes sem esse diagnóstico sindrômico prévio
e nesse caso devemos estar atentos para queixas
inespecíficas, como fadiga, cansaço, dispneia e tontura, havendo um amplo espectro de diagnóstico
diferencial. São importantes informações o tempo
de instalação do quadro; outros sintomas e sinais
associados (como artralgia, febre, alterações na
pele e fâneros); história de sangramentos maiores
(que possam ser a causa da anemia) ou menores
(como epistaxe), que assim como a presença de
equimoses ou petéquias podem sugerir plaquetopenia associada; uso de medicações; exposição a
substâncias tóxicas; histórico alimentar; possibiliAdolescência & Saúde
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dade de gestação e padrão dos ciclos menstruais
nas meninas; história pregressa que predisponha à
evolução para doença renal (como doença do refluxo vesicoureteral grave); história de cirurgia no
trato gastrointestinal; história de neoplasia prévia/
tratamento quimio e radioterápico; história familiar
e outras.
No exame físico devemos estar atentos para
possíveis repercussões hemodinâmicas (verificar
frequência cardíaca e pressão arterial, em decúbito
e ortostase, frequência respiratória, sopro cardíaco,
sinais de insuficiência cardíaca de alto débito), coloração das mucosas, presença de queilite ou alterações na língua, presença de icterícia, aspecto da
pele e fâneros, presença de alterações articulares,
hepatoesplenomegalia; devendo-se realizar exame
físico completo, incluindo estadiamento puberal
pelos critérios de Tanner.
Exames complementares
Demais exames complementares devem
ser solicitados conforme suspeitas clínicas elencadas a partir do exame clínico e da avaliação
laboratorial inicial (grau da anemia: micro, macro ou normocítica; índice reticulocítico: baixo
ou elevado).
Outras informações importantes podem ser
obtidas por meio do hemograma, como alterações nas outras séries (tanto a presença de outras
citopenias como elevação nas contagens de leucócitos – leucose? inflamação? – ou plaquetas,
não incomum na anemia ferropriva) e o índice
de anisocitose eritrocitária (RDW), medida de
dispersão do volume dos eritrócitos, que reflete
a heterogeneidade das populações eritrocíticas
(elevado na anemia ferropênica, por exemplo).
A análise do sangue periférico nos fornece
dados quanto à presença de RDW (variações no
tamanho), pecilocitose (variações na forma) e
policromasia, como já citado. Valiosas informações podem ser obtidas no achado de células
afoiçadas e em alvo, fragmentos eritrocitários,
corpúsculos de Howell-Jolly, alterações em outras séries, como blastos, e outras alterações
que nos sugiram específicas patologias.
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Pode-se avaliar a cinética do ferro por meio
da sua dosagem sérica, do valor da capacidade
ferropéxica (TIBC), da porcentagem da saturação da transferrina e da dosagem de ferritina,
lembrando que essa, além de estimar as reservas
de ferro, é também um reagente de fase aguda,
podendo aumentar várias vezes na presença de
inflamação aguda ou crônica.
Outros exames podem ser solicitados conforme as hipóteses diagnósticas, como dosagem de desidrogenase lática (LDH) e bilirrubinas indiretas (que
costumam estar elevadas em episódios hemolíticos),
teste de falcização, eletroforese de hemoglobina, dosagem de G6PD (lembrando que logo após o evento
hemolítico os valores podem estar normais, por ter
havido destruição da coorte de hemácias com deficiência enzimática), teste de Coombs direto (para
anemia hemolítica autoimune), dosagens séricas de
ácido fólico e vitamina B12, aspirado e biópsia de
MO, entre outros. Além desse, exames para investigação de possíveis doenças de base, como ureia,
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creatinina, hormônios tireoidianos, fator antinuclear
(FAN) e outros autoanticorpos, exame endoscópico
do trato digestivo (lembrar de doença inflamatória
intestinal na adolescência) e outros, também podem
ser solicitados conforme indicados.
Conclusão
Tendo em vista a prevalência não-desprezível
de anemia em adolescentes, torna-se fundamental
o adequado conhecimento dessa doença, assim
como dos diferentes pontos de corte para o seu
diagnóstico, de acordo com o sexo e o estágio de
desenvolvimento puberal. As anemias carenciais
são as mais comuns em nosso meio, porém devemos ter em mente as demais causas de anemia em
adolescentes, não se podendo esquecer de que as
anemias muitas vezes representam manifestações
de outras doenças subjacentes presentes nessa população.
Referências
1. Adamson JW. Deficiência de ferro e outras anemias hipoproliferativas. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald
E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison Medicina Interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda.
2006. p. 615-30.
2. Adamson JW, Longo DL. Anemia e Policitemia. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson
JL. Harrison Medicina Interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda. 2006. p. 345-52.
3. Bunn HF, Rosse W. Anemias Hemolíticas e Perda de Sangue Aguda. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E,
Hauser SL, Jameson JL. Harrison Medicina Interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda.
2006. p. 637-48.
4. Kulkarni R, Gera R, Scott-Emuakpo AB. Adolescent Hematology. In: Greydonus DE, Patel DR, Pratt HD. Essential
Adolescent Medicine. McGraw-Hill. 2006. p. 371-90.
5. Linker CA. Blood. In: Tierney Jr. LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Current Medical Diagnosis and Treatment. McGrawHill. 2003. p. 469-521.
6. Mariath AB, Henn R, Matos CH, Lacerda LLV, Grillo LP. Prevalência de anemia e níveis séricos de hemoglobina em
adolescentes segundo estágio de maturidade sexual. Rev Bras Epidemiol. 2006; 9(4): 454-61.
7. Venturella RB, Santos GC, Pasquoloto AC. Contagem de reticulócitos. In: Soares JLMF, Pasqualotto AC, Rosa DD,
Leite VRS. Métodos diagnósticos: consulta rápida. Porto Alegre: Artmed Editora. 2002. p. 534-6.
8. Santos GC. Volume corpuscular médio. In: Soares JLMF, Pasqualotto AC, Rosa DD, Leite VRS. Métodos diagnósticos:
consulta rápida. Porto Alegre: Artmed Editora. 2002. p. 629-31.
9. Vitalle MSS, Braga JAP. Carta ao editor. Rev Bras Epidemiol. 2007; 10(3): 432-4.
10. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment prevention and control. A guide for programme
managers. Geneva. 2001.
11. Young NS. Anemia aplásica, mielodisplasia e síndromes afins de insuficiência da medula óssea. In: Kasper DL, Fauci
AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrison Medicina Interna. 16. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill
Interamericana do Brasil Ltda. 2006. p. 648-57.
volume 6 ■ nº 3 ■ setembro 2009
Adolescência & Saúde