Câncer de pâncreas Controle loco-regional na g doença metastática
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Câncer de pâncreas Controle loco-regional g na doença metastática Fabio Kater Centro Paulista de Oncologia Hospital Nove de Julho Não tenho conflitos de interesse FIGURE 1 Ten Leading Cancer Types for the Estimated New Cancer Cases and Deaths by Sex, 2010 From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2010;0:caac.20073v1 Copyright ©2010 American Cancer Society Introdução Adenocarcinoma de pâncreas Altamente mortal – Incidência = prevalência 15-20% ressecável SV 5anos: 20% 30-40% 30 40% llocalmente l t avançado SV 5 anos: 8% 30-40% metastático SV 5 anos: 2% SEER Data 1988-2003 Introdução Independente do estágio – doença sistêmica – Sobrevida mediana dos operados – 20 a 25 meses – Sobrevida S b id 5 anos dos d operados: 15 a 20% Al Alta taxa d de recidiva idi llocall Alta taxa de recidiva à distância Baixa taxa de ressecabilidade devido: – M Metástases tá t hepáticas h áti – Disseminação linfonodal extensa – Extensão para tecido retroperitonial – Envolvimento da artéria mesentérica – Envolvimento do tronco celíaco – Envolvimento do sistema porto-mesentérico superior Ressecção de metástases hepáticas Indicações (?) - Justificativas ! – Ressecção inadvertida ( confirmação futura pelo anatomo-patológico) – Paciente em boa condição geral – Baixo volume de doença – Preferência do paciente Câncer de pâncreas Ressecção de metástases 2007 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Estudo retrospectivo - n= 29 pacientes g de metastático – Nenhum deles com diagnóstico viés de seleção Indicação – – – – – – Paciente em boa condição geral Preferência do paciente Lesão de localização periférica 1 ou 2 lesões operáveis Impressão de baixo volume tumoral Grande possibilidade de ressecção R0 2007 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases 2007 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Sítio de metástase SVm Linfonodo Aortocava 27m Fígado 11,4m Peritônio 12 9m 12,9m 2007 Câncer de pâncreas p Ressecção de metástases hepáticas hepáticas 11,4m 5 9m 5,9m 2007 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Complicações – Comparação p ç com controles Taxa de complicação M1 24% M0 24% Tempo de hospitalização M1 12dias M0 12 dias Mortalidade M1 0% M0 4 2% 4,2% 2007 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases Revisão sistemática – – – – 3 relatos de caso 18 estudos Total: 103 pacientes Sobrevida mediana: 5,8 , a 11,4 , meses • Melhor subgrupo: – cirurgia do primário sincrônica – 1 ou poucas lesões – Morbidade: 24,1 a 26% – Mortalidade: 0 a 4,3% Conclusão: -Sobrevida no melhor subgrupo semelhante a doença localmente avançada -Baixa morbidade e mortalidade Michalski CW Dig Surg 2008;25:473 Câncer de pâncreas Ressecção de metástases 101 pacientes com ressecções multiórgãos de uma mesma instituição 2001-7 19 pacientes com ressecção sincrônica de metástases hepáticas p Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87 Câncer de pâncreas Ressecção múltiplos órgãos Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87 hepáticas Ressecção hepática associada a menor taxa de complicação Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87 Câncer de pâncreas Ressecção múltiplos órgãos S Sobrevida b id d das ressecções õ multiviscerais li i i semelhante lh à às ressecções õ padrões Hartwig Ann Surg 2009; 250:81-87 Ressecção de metástases hepáticas - Conclusões Cirurgia: única modalidade curativa Toda cirurgia de pâncreas é paliativa – Doença inicial recai – teoria da micrometástase Sobrevida melhor que os metastáticos nas séries apresentadas – 11 a 13 meses – Séries retrospectivas – Pacientes selecionados Quimioterapia pouco efetiva no cenário metastático Morbi/mortalidade baixas na cirurgia Ablação por radiofrequência de metástases hepáticas de Ca de pâncreas Qiu Journal Surg Res 2013:1-7 Ablação por radiofrequência + Resseção hepática Estudo retrospectivo de 2007 a 2013 N N= 112 - ressecção + ablação - Metastatic liver cancer Qiu Journal Surg Res 2013:1-7 Ablação por radiofrequência + Resseção hepática Mortalidade -1,8% Morbidade – 22,3% Análise de subgrupo: pior prognóstico – Tumor maior que 5 cm – Mais que 3 lesões no fígado Sobrevida 1 ano 66 5% 66,5% Sobrevida 2 anos 55,5% Sobrevida 3 anos 50% Sobrevida 4 anos 30,5% Sobrevida 5 anos 19,4% Qiu Journal Surg Res 2013:1-7 Câncer de pâncreas p Ablação por radiofrequência - Conclusões Séries retrospectivas p contendo metástases de várias histologias – Difícil avaliar eficácia Factível – Baixa morbi/mortalidade – Importante: selecionar pacientes com baixo volume de metástase Radio ou Quimio-radioterapia Doença Localmente Avançada Radio ou Quimioradioterapia Doença Localmente Avançada Conclusão na doença localemente avançada: 1- Quimio e radioterapia parecem ser melhores que radioterapia isolada 1 2- Sobrevida ainda pouco superior aos pacientes mestastáticos Radio ou Quimio-radioterapia Doença avançada Avaliação retrospectiva 1998-2008 1998 2008 SEER – Só pacientes metastáticos = 32 452 pacientes Ausência de radioterapia p – fator adverso – HR= 1,41 – Sobrevida mediana = 3 meses Worni M Pancreas 20133; 42 (7 ): 1157 Quimio-radioterapia p Recidiva local Quimio-radioterapia sequencial Recidiva local N= 30 pacientes - recidivas locais Quimioterapia baseada em gemcitabina – 10Gem / 11 GemOx / 7 Gem5FU Seguido de Radioterapia definitiva – 45Gy Endpoint primário: sobrevida livre de recorrência local Quimio-radioterapia sequencial Recidiva local Sobrevida livre de progressão local 6m – 91% ano o – 85% 1a 2 anos – 77% Sobrevida livre de progressão 8 meses Sobrevida global 11meses N= 18 pacientes – retrospectivo Rt 45Gy cominado a Quimio – 5FU IC Radio ou Quimioradioterapia Controle local – Doença avançada Conclusões – Radio ou radioquimioterapia: q p espaço p ç na doença local • Irressecável ao diagnóstico • Recorrente local após cirurgia – Sobrevida semelhante aos localmente avançados ç » 11 a 17 meses – Sem papel na doença sistêmica • Indicação: controle de sintomas?? Ressecção de recorrência isolada Recorrência fora da área de pancreatectomia – 20% p Alt Alta taxa t de d ressecção ã R1 – aumenta t risco de recorrência local Recorrência local isolada isolada: 24 a 35% Fernadez-Cruz Dig Surg 1999;16:313 Verbeke Br J Surg 2012; 99: 1036 Recorrência local isolada Cirurgia Recorrência Local Isolada Cirurgia Envolvimento arterial 7/8: QRt neo Recorrência local isolada Cirurgia vs Não Cirurgia 26meses 10,8meses Strobel Ann Surg Oncol 2013;20:964 Recorrência local isolada Cirurgia – SV e margens Strobel Ann Surg Oncol 2013;20:964 Recorrência local isolada Cirurgia Todos receberam tratamento sistêmico – Neoadjuvante j em 14 – Adjuvante em 39 ( Qt26 / QRt 13) Taxa de complicações – 25% Morbidade – 18% Mortalidade – 1,8% 1 8% Strobel Ann Surg Oncol 2013;20:964 Recorrência local isolada Cirurgia - Conclusões Justificada pela falta de uma boa resposta a quimioterapia Já são grupo de bom prognóstico independente Seleção de pacientes é fundamental – 42% irressecável i á l na exploração l ã Não exclui necessidade de tratamento sistêmico Complicações PO não foram desfavoráveis Doença metastática FOLFIRINOX vs Gemcitabina 11,1m 6,8m Doença Metastática Gemcitabina vs Gem+NabPaclitaxel Dor Câncer de pâncreas avançado 50 a 70% dos pacientes vão experimentar Bloqueio do plexo celíaco – ablação das fibras nervosas afererentes – Neurólise N óli • Percutânea • Aberta • Ecoendoscopia – Radioterapia • Controle em 35 a 65% dos casos – Demora no controle Neurólise / Bloqueio de Plexo Celíaco - Randomizados N Técnica Desfecho 137 ² Aberta Diminuição dos scores de dor em 2,4 e 6 meses 100 ³ Percutânea Diminuição de dor QoL e SV iguais 24 4 Percutânea Diminuição do consumo de analgésico 21 5 Percutânea Retarda deterioração da QoL Aumenta duração dos analgésicos 20 6 L Laparoscópica ó i Melhor M lh controle t l d de d dor na semana 4 Conclusão ¹: 1- controle efetivo de dor 2- Controle não influenciado peça técnica ou método guia de imagem 1Arcidicicono PG Cochrane Database Sist Rev 2011;:CD007519 2Lillemoe KD Ann Surg 1993; 217: 447 3 Wong GV JAMA 2004; 291: 1092 4Polatti E Br J Surg 1998; 85: 199 5 Kawamata M Pain 1996; 64: 597 6 Allen PJ Ann Surg Oncol 2011; 18: 636 Neurólise/Bloqueio de Plexo Celíaco por via Endoscópica Vantagem: melhora da localização da agulha e melhor dispersão do injetado – Diminuiu a taxa de complicação – Melhora controle de dor Controle de dor 73 a 80% – Injeções bilaterais 85% – Injeções j ç unilaterais 40% % Wiersema MJ Reg Anesth Pain Med 2011; 26: 159 Gunaratnam NT Gastrointest Endosc 2001; 54:316 Puli SR Dig Dis Sci 2009; 54: 2330 Kaufman M, J Clin Gastroenterol 2010; 44: 127 Dor – Bloqueio Plexo Celíaco Conclusões Não há trabalhos comparando de maneira direta as vias percutânea e endoscópica Tão seguras quanto Tão efetivas quanto Vantagem da endoscópica: pode ser feita junto com a biópsia do diagnóstico Neurólise/Bloqueio de Ganglio Celíaco 16/17 pacientes Ca de pâncreas Solução alcoólica Controle de dor em 94% 34% de exacerbação inicial da dor – Correlação positiva com eficácia Levy MJ Am J Gastroenetrol 2008, 103(8): 98 Obrigado
