artigo Tuany

EFEITO DAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA SOBRE A
PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) DE PACIENTES NEUROLÓGICOS CRÍTICOS:
UM ESTUDO BIBLIOMÉTRICO.
Tuany Mª Coelho do Amaral Alves¹
Daniel Salgado Xavier²
RESUMO
Objetivo: Analisar os desfechos clínicos proporcionados pela fisioterapia respiratória
sobre a PIC de pacientes neurológicos críticos. Métodos: Trata-se de um estudo
exploratório, descritivo, com abordagem bibliométrica realizada mediante análise dos
resumos de dissertações, teses, revistas e artigos registradas na Biblioteca Virtual
da Saúde (BVS) nas bases de dado Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde (LILACS), ScientificElectronic Library Online (SciELO).
Resultados: Tanto as manobras de fisioterapia respiratória quanto de aspiração
endotraqueal causaram pequeno e temporário aumento da PIC, sem alteração
significativa de PPC. Os artigos abordaram as técnicas de vibrocompressão,
tapotagem,
drenagem
postural,
AFE, manobra de
aspiração
intratraqueal,
compressão e descompressão além de incremento de PEEP. Todos os pacientes
estavam sob ventilação mecânica invasiva.
Descritores: Terapia respiratória; Cuidados Intensivos; Pressão Intracraniana.
1. INTRODUÇÃO
Na
Unidade
de
Terapia
Intensiva
(UTI), pacientes com
patologias
neurológicas, traumáticas ou não, com escala de coma de Glasgow ≤8, são
geralmente submetidos à monitorização da pressão intracraniana (PIC), pressão
arterial média (PAM) e da pressão de perfusão cerebral (PPC), visto que 40 a 60%
dos pacientes em coma induzido ou com lesão cerebral terão Hipertensão
Intracraniana (HIC). (ALMEIDA et al., 2014) (FERREIRA et al., 2013)
_______________
¹Fisioterapeuta, pós-graduanda em fisioterapia intensiva pelo Instituto Amazonense de
Aprimoramento e Ensino em Saúde.
²Prof. Dr. in Physiotherapy in Oncology - Logos University/Flórida-USA.
A pressão intracraniana (PIC) é a pressão resultante da presença de três
compartimentos dentro da calota craniana: componente parenquimatoso (estruturas
encefálicas),
componente
liquórico
(constituído
pelo
líquor
das
cavidades
ventriculares e do espaço subaracnóideo) e o componente vascular (constituído pelo
sangue circulante no encéfalo), qualquer alteração do volume de um desses
conteúdos pode causar a HIC. (JUNIOR et al., 2008)
Atualmente ela é definida como valores persistentes da pressão acima de 20
mmHg. O mecanismo de regulação da resistência vascular cerebral em condições
normais mantém o fluxo sanguíneo constante dentro de uma ampla faixa de valores
para a PPC. A falha deste mecanismo levará a diminuição da perfusão tecidual e
agravamento do dano celular por isquemia. (LIMA et al.,2011)
A fisioterapia respiratória (FR) na maioria das unidades de terapia intensiva
(UTI) é parte integral do manejo dos pacientes graves que necessitam de suporte
ventilatório invasivo. Dentre as várias técnicas, estão drenagem postural (DP),
vibração, percussão, tosse assistida, hiperinsuflação manual (HM) e aspiração das
vias aéreas. A FR é fundamental nos pacientes neurológicos, pois além de realizar a
higienização brônquica otimiza a ventilação e a oxigenação alveolar melhorando
assim a ventilação pulmonar. (AMBROZIN et al., 2011)
As manobras respiratórias têm sido usadas com objetivo prioritário de manter
as vias aéreas pérvias, o que na prática têm-se mostrado eficaz, porém elas podem
determinar efeitos deletérios sobre a função pulmonar e sobre a PIC, efeitos estes
que são despercebidos, pois não há monitorização de rotina durante a execução do
tratamento. (JUNIOR et al., 2008)
Dessa forma objetivou-se analisar a partir de resumos de dissertações e teses
os efeitos das técnicas de fisioterapia respiratória sobre a PIC de pacientes
neurológicos críticos.
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 Hipertensão intracraniana
O crânio é uma estrutura rígida, de volume constante, seu conteúdo é
composto de tecido cerebral (1400 ml), líquor (150 ml) e sangue (75 ml). A pressão
intracraniana (PIC) é a pressão resultante da presença desses três compartimentos
e sua preservação mantém a PIC em valores normais. Alteração volumétrica em um
dos componentes será compensada com alterações opostas dos demais, visando
manter constantes o volume e a pressão intracraniana. O processo de compensação
frequentemente ocorre com a diminuição do volume de líquor e sangue, uma vez
que a massa cerebral é menos compressível. (LIMA et al.,2011)
Quando os mecanismos compensatórios se esgotam ocorre o aumento da
PIC que por sua vez pode provocar a diminuição da perfusão tecidual, levando ao
agravamento do dano celular por isquemia e como consequência a morte encefálica.
(ENRIONE, 2001)
A hipertensão intracraniana (HIC) é uma condição clínica que acomete muitos
pacientes em unidades de tratamento intensivo (UTI), pode estar associada a
diversas lesões neurológicas cerebrais, sejam de origem traumática, infecciosa ou
metabólica, podendo, nos casos graves, se constituir em importante fator de
morbimortalidade. (GIUGNO et al., 2003) (BARBOSA et al., 2003)
Em pacientes adultos, a HIC é definida como a presença de medida de PIC
acima de 20 mmHg, que persiste por mais de 20 minutos. São considerados como
valores normais ou desejáveis, valores de PIC menores que 10 mmHg (tolerada até
20 mmHg), pressão de perfusão cerebral (PPC) acima de 70 mm Hg e a pressão
arterial media (PAM) entre 70 e 110 mm Hg. Aumentos da PIC podem ocasionar
diminuição da PPC, se não houver aumento concomitante da PAM.
(TOLEDO et al., 2008)
O tratamento correto do paciente com HIC exige monitorização contínua da
função cerebral através de parâmetros clínicos associados a recursos tecnológicos.
O exame clínico nem sempre fornece informações suficientes para dimensionar o
grau de HIC, e alguns dos métodos disponíveis para esta avaliação também exigem
que o profissional os utilize com cautela. A monitorização da PIC é o único método
aceito indiscriminadamente como forma para o diagnóstico seguro do aumento da
pressão intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situações
clínicas (NEMER et al., 2005).
A mensuração da pressão intracraniana pode ser realizada diretamente por
meio da introdução intracerebral de cateteres permeados com fluido ou de fibra
óptica, ligados a transdutor que permita medidas contínuas da PIC. O cateter ao ser
colocado no ventrículo lateral, permeado com fluido é barato e sensível o que
permite lenta drenagem de líquor, se a PIC for alta. Pode ser recalibrado. Apresenta
alto índice de infecção, variando na literatura entre 7% e 40%. O cateter de fibra
óptica pode ser deixado em parênquima ou ventrículo lateral, sendo sensível, porém
mais caro e não permitindo drenagem de líquor nem recalibração. Os cateteres de
PIC devem ser usados por no máximo cinco dias, sendo trocados se necessário.
(LIONTAKIS, 2005)
2.2 Fisioterapia Respiratória
Na unidade de terapia intensiva, a presença constante do fisioterapeuta
auxilia decisivamente numa mais precoce recuperação respiratória, motora e na
própria motivação do paciente, o que, em termos gerais, leva uma redução do
número de dias de internação e dos custos hospitalares. (JUNIOR et al.,1999)
A intervenção fisioterapêutica nos pacientes neurológicos deve ser realizada
por prioridades, dando ênfase aos cuidados das lesões primárias, com a
preservação e a redução das possíveis complicações secundárias mantendo a
estabilidade hemodinâmica, metabólica e respiratória, com o intuito de manter uma
adequada oferta de oxigênio e nutrientes ao tecido cerebral. (HELMY et al., 2007)
A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da
fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que
buscam primordialmente melhorar a oxigenação, assim como a troca gasosa, uma
vez que a reexpansão pulmonar aumenta a pressão e/ou volume alveolar,
provocando um aumento no gradiente de pressão transpulmonar (diferença entre as
pressões pleural e alveolar), o que acaba promovendo a expansão de unidades
alveolares colabadas. (NTOUMENOPOULOS el al.,2002)
Da mesma forma, busca-se adquirir por meio das manobras de higiene
brônquica, resultados positivos que evidenciem a diminuição da concentração de
secreção e contribuindo para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias,
promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo
ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de
terapia intensiva. (DIAS et al, 2011).
O fisioterapeuta atua por meio de técnicas respiratórias, que incluem
manobras de higiene brônquica: percussão, vibração, aceleração do fluxo expiratório
(AFE), aspiração endotraqueal, entre outras, que são eficazes na remoção de muco
das vias aéreas e as técnicas reexpansivas: compressão e descompressão brusca,
direcionamento de fluxo, entre outras. A FR é fundamental nos pacientes
neurológicos, pois além de realizar a higienização brônquica,otimiza a ventilação e a
oxigenação alveolar melhorando assim a ventilação pulmonar (MOREIRA et al.,
2015) (FERREIRA et al., 2012)
2.2.1 Percussão
A percussão ou tapotagem consiste na percussão das mãos em forma de
concha de maneira alternada e rítmica sobre a área do tórax com acúmulo de
secreção, geralmente identificada pela ausculta pulmonar. A mão percussora entra
em contato com a superfície externa do tórax do paciente, proporcionando
oscilações mecânicas que deverão atingir os pulmões como uma onda de energia
transmitida da parede torácica para as vias aéreas. Acredita-se que com a oscilação
mecânica e o consequente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam
ser descoladas dasparedes brônquicas. (GOMIDE et al., 2007)
No que diz respeito ao ritmo ou frequência de realização da percussão,
existem opiniões a favor de uma aplicação com a maior velocidade possível dos
movimentos dos punhos, com o objetivo de causar maior relaxamento ao paciente.
Falingafirma que a percussão deve ser realizada com frequência de 5Hz.
Frownfelteret al. e Kingin, visando atingir este mesmo objetivo, pregam a realização
mais lenta, porém indispensavelmente rítmica. A melhor frequência para o transporte
de secreções gira em torno de 12 a 17Hz. (LIEBANO et al., 2009)
2.2.2 Vibrocompressão
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios combinados a uma
compressão aplicados no tórax do paciente com a intensidade suficiente para causar
uma vibração em nível bronquial, com uma frequência de 3 a 55Hz e pode ser
aplicada de forma manual ou mecânica. A compressão e a oscilação aplicadas
durante a vibração e estas realizadas durante a expiração produz um efeito
tixotrópicoao mesmo tempo em que aumenta o fluxo expiratório, facilitando a
mobilização de secreções. (SELESTRIN, 2007).
O fisioterapeuta coloca suas mãos estendidas sobre a região do tórax do
paciente acompanhando o movimento das costelas (alça de balde e braço de
bomba) onde há maior acúmulo de secreções, posteriormente realiza uma contração
isométrica de ambos os membros superiores, sendo que o punho e o cotovelo
devem permanecer fixos. Outros autores descrevem a técnica como uma pressão
intermitente da parede torácica, sacudindo ou realizando um movimento de vai e
vem das mãos, ao invés da contração isométrica dos membros superiores.
(IMLI, 1998)
2.2.3 Aceleração do fluxo expiratório (AFE)
A técnica de AFE promove um movimento tóraco-abdominal sincrônico,
provocado exclusivamente pelas mãos do fisioterapeuta na expiração, seu início é
após o platô inspiratório. É uma manobra de desobstrução brônquica baseada na
expulsão fisiológica das secreções, pulmonares. (ABREU et al., 2007)
“Pryor e Webber (2002) confirmam que a
aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como
sendo uma energia aplicada no tórax do paciente
pelas mãos do fisioterapeuta, assumindo a função da
tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por
imaturidade,
particularidades
anatomofisiologicas,
fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações
particulares como em casos de intubação orotraqueal
ou traqueostomia.”
O objetivo principal do AFE é gerar uma alta velocidade de fluxo na fase
expiratória para assim desprender secreções aderidas na parede da árvore
respiratória. No entanto, ao promover essa desinsuflação do tórax e dos pulmões, o
AFE também melhora a mobilidade da caixa torácica, diminui o espaço morto e
residual e aumenta o volume de ar corrente. (ROSSETTI et al., 2006)
2.2.4 Aspiração endotraqueal
A técnica de aspiração é caracterizada pela retirada do excesso de secreções
dos pacientes críticos, em ventilação espontânea ou em uso de via aérea artificial,
que estejam ou não, submetidos à ventilação mecânica. A remoção da secreção
endotraqueal pode ser por dois métodos, o sistema de aspiração traqueal fechado
(ATF) e sistema de aspiração traqueal aberto (ATA). (WILLEMEN, 2007).
A aspiração traqueal é um procedimento bastante frequente e essencial em
pacientes em ventilação mecânica, durante o procedimento é retirada a secreção
traqueal garantindo oxigenação adequada e impedindo que a luz do tubo seja
obstruída resultando em aumento do trabalho respiratório, atelectasias e infecções
pulmonares. Por outro lado, há também efeitos adversos como alterações do ritmo
cardíaco, hipoxemia e pneumonia associada à ventilação mecânica (MAGGIORE,
2002).
2.2.5 Compressão e descompressão brusca
A manobra de compressão-descompressão torácica é uma técnica manual,
onde é realizada uma força na parede do tórax do paciente com as mãos do
fisioterapeuta. É realizada durante a fase expiratória a compressão torácica e na
fase inspiratória é feita uma descompressão súbita. Como consequência disto ocorre
uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita do fluxo durante a
inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das
vias aéreas. (MCCARREN et al., 2003)
3. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem bibliométrica
realizada mediante análise dos resumos de dissertações, teses, revistas e artigos
registradas na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) nas bases de dado Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), ScientificElectronic
Library Online (SciELO).
Utilizou-se como critério de inclusão todos os resumos de teses, dissertações
e artigos disponíveis nas bases de dados entre os anos de 2001 a 2015,
selecionados através dos descritores: Terapia respiratória and Cuidados Intensivos
and Pressão Intracraniana. O período da coleta foi de 1 mês (1º de Março a 1 de
Abril de 2016).
Fez-se a busca considerando os critérios de inclusão e os descritores
definidos resultando em 12 estudos científicos disponíveis nas bases de dados já
citadas.
Após identificação dos estudos, foi feita a leitura analítica dos resumos
utilizando um roteiro, considerando os artigos que abordassem sobre fisioterapia
respiratória, pressão intracraniana e pacientes neurológicoscríticos, ano de
publicação, tipo de estudo, e técnicas de fisioterapia respiratória (manobras de
higiene brônquica e de rexpansão). Após a coleta desses materiais, os dados foram
sistematizados e analisados mediante suporte teórico do levantamento documental
realizado e posteriormente a produção deste artigo.
4. RESULTADOS
A seguir serão apresentados os resultados obtidos por meio de quadros e
tabelas. No quadro 1 serão apresentados os 12 artigos encontrados que constituem
a amostra.
Quadro 1 – Estudos que compõem a amostra.
A amosta foi caracterizada segundo estudos abordando sobre fisioterapia
respiratória sobre a pressão intracrania de pacientes graves entre os anos de 2001 –
2015.
Quadro 2. Características dos ensaios clínicos selecionados.
TCE - traumatismo craniencefálico; VMI - ventilação mecânica invasiva; ECG - escala de coma de Glasgow; AIT - aspiração
intratraqueal; PIC - pressão intracraniana; PAM - pressão arterial média; PPC - pressão de perfusão cerebral; AVEh - acidente
vascular encefálico hemorrágico; UTI - unidade de terapia intensiva; GI - grupo intervenção; GC - grupo controle;
Todos estudos inseridos com exceção da revisão sistemática eram
prospectivos e intervencionistas e estes abordavam sobre técnicas convencionais de
fisioterapia respiratória, como vibração, vibrocompressão, tapotagem, drenagem
postural, AFE e manobra de AIT para remoção de secreções e manobras de
rexpansão pulmonar como incrementos de PEEP e compressão e descompressão
torácica para aumento do volume alveolar. Resultando em 12 artigos coletados nas
bases de dados já mencionadas, todos abordaram pacientes com diagnósticos
neurológicos ou neurocirúrgicos, tendo maior prevalência os pacientes com
traumatismo cranioencefalico (TCE). (Quadro 2)
O tamanho amostral dos estudos variou de 11 a 74 sujeitos, de ambos os
gêneros, com idade variando entre 18 a 65 anos, submetidos à ventilação mecânica
invasiva (VMI). Todos os estudos realizaram protocolos de fisioterapia e
monitorização de PIC, apenas um estudo utilizou grupo controle, sem intervenção
para comparação dos resultadosos demais fizeram comparações entre momentos.
Além da PIC e PPC, as variáveis hemodinâmicas, pressão arterial (PA), PAM,
frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e saturação parcial de
oxigênio (SpO2), também foram consideradas como desfecho entre os estudos
analisados.
Ao final do estudo constatou-se que dentre as manobra de higiene brônquica
as que tiveram repercussão sobre a PIC foram: Compressão torácica contínua
unilateral, pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática,
drenagem postural com tapotagem e aspiração intratraqueal (AIT) onde esta teve
elevação da PIC em todos os artigos selecionados.
Já em relação as manobras de reexpansão as que tiveram repercussão sobre
a PIC foi a compressão e descompressão torácica com elevação de 1mmHg sobre a
PIC e mantendo PAM e PPC dentro ou próximos da normalidade. Nos estudos que
utilizaram os incrementos de PEEP como técnica de reexpansão pulmonar apenas
um obteve repercussão sobre a PIC o outro estudo demonstrou que incrementos de
PEEP até 12 cmH20 não influencia significativamente na PIC.
5. DISCUSSÃO
Este estudo buscou analisar a partir de resumos de dissertações e teses os
efeitos das técnicas de fisioterapia respiratória sobre a PIC de pacientes
neurológicos críticos.
A maioria dos estudos analisados demonstrou que as condutas de FR
alteraram significativamente a PIC, sem alterar, de modo significativo, a PPC de
pacientes neurológicos internados em UTI. As manobras de FR que causaram tal
alteração foram: Compressão torácica contínua unilateral, pressão manual
expiratória com vibração manual diafragmática, drenagem postural com tapotagem e
principalmente a AIT onde foi prevalência em todos os estudos selecionados que
continham as técnicas respiratórias de higiene brônquica. As manobras de FR que
não tiveram alteração significativa sobre a PIC foram: vibrocompressão, AFE, e
incrementos de PEEP abaixo de 12 cmH20.
Os estudos inseridos nesta revisão demonstraram que a realização de
manobras de FR e da manobra de AIT, no paciente grave, aumentou de forma
significativa a PIC.
As manobras de FR aplicadas sobre a caixa torácica, teoricamente aumentam
a pressão intratorácica (PIT), que se relaciona diretamente com a pressão alveolar,
com a queda do retorno venoso para o coração e a diminuição do débito cardíaco
(DC) e da PAM, o que poderia comprometer também o retorno venoso cerebral e
acarretar aumento da PIC.
Em paciente gravemente enfermos, tem sido relatado que as intervenções usuais
de FR, podem influenciar no transporte de oxigênio cerebral, por meio de efeitos
adversos sobre o DC; contudo, vários estudos mostraram que o aumento da PIC,
causado por aumentos da PIT, não compromete de modo significativo a PPC.
(STILLER, 2000)
Quase todos os estudos demonstraram que a PIC se elevou de forma
transitória durante a manobra de AIT. Segundo Gemma et al., 2002 esssa elevação
pode ser causada por dois fatores principais: a estimulação traqueal e a elevação da
pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2).Tal elevação é compensada por
uma resposta protetora caracterizada por aumentos da PAM, da tensão de oxigênio
venoso jugular e da velocidade do fluxo da artéria cerebral média, que, em conjunto,
mantém a oferta cerebral de oxigênio durante e após a AIT.
Vale lembrar que a AIT deve ser realizada com muita cautela, por período de
tempo curto, apenas quando realmente for necessária, e por profissionais que
tenham conhecimento sobre a monitorização contínua da PIC e de seus efeitos
sobre o organismo humano, visto que a AIT causa reflexo de tosse e manobra de
valsava e consequentemente pode levar a um aumento significativo da PIC. (KOCH,
1996)
Outros autores sugerem que a AIT pode gerar aumento da PIC como resposta ao
reflexo de tosse e da hipercapnia, com consequente vasodilatação cerebral. (CELIK,
2006)
Em relação a pressão positiva expiatória final (PEEP) neste estudo apenas um
obteve repercussão sobre a PIC o outro estudo demonstrou que incrementos de
PEEP até 12 cmH20 não influencia significativamente na PIC.
Em teoria, o uso de valores de PEEP maiores que 10 cmH2O, poderia causar
efeitos deletérios no compartimento intracraniano, por reduzir o retorno venoso
sistêmico. Esta transmissão da PEEP para o compartimento torácico sofre influência
de propriedades da parede torácica, dos pulmões e condições hemodinâmicas do
paciente.
Estudo realizado por Chapin et al. demonstrou que em condições de baixa
complacência da parede torácica, a PEEP aumenta a pressão intratorácica, podendo
ter repercussões hemodinâmicas significativas, o que não aconteceria em condições
de redução da complacência pulmonar.
No estudo de Georgiards presente nesta revisão mostra que não há alteração da
PAM secundário ao aumento da PEEP. A pressão positiva intratorácica pode reduzir
o débito cardíaco devido a diminuição do retorno venoso, porém este efeito seria
minimizado pela melhora da função do ventrículo esquerdo o que poderia justificar a
manutenção da estabilidade da PAM. Valores de complacência estática, menores
que os fisiológicos, minimizam os efeitos negativos da PEEP no sistema
cardiovascular.
Outro fator que merece destaque é que os pacientes inclusos nos estudos
analisados apresentavam algum tipo de lesão cerebral e estavam sob VMI, fato que
predispõe a elevada probabilidade de comprometimento pulmonar, podendo cursar
com redução da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e retenção de PaCO2. Nesse
sentido, a VMI pode resultar em repercussão hemodinâmica, levando também ao
aumento da PIC e à redução da PPC, visto que a compressão de capilares
alveolares, causada pela distensão dos alvéolos, pode levar a aumento da póscarga do ventrículo direito, reduzindo o retorno venoso. (LIMA, 2011)
Não há estudos randomizados adequados comparando pacientes com FR e sem
FR. Assim, fica evidente que os dados atuais da literatura não permitem avaliar a
segurança da FR em pacientes graves sob monitorização contínua da PIC.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise metodológica realizada neste estudo comprovou a escassez de
trabalhos que abordam os efeitos da fisioterapia respiratória na pressão
intracraniana de pacientes graves neurocríticos. As evidências atualmente
disponíveis demonstraram que tanto as manobras de fisioterapia respiratória quanto
de aspiração endotraqueal causam pequeno e temporário aumento da PIC, sem
alteração significativa de PPC. Entretanto, não há estudos que avaliem desfechos
clínicos, portanto não é possível analisar a segurança dessas manobras. Novos
estudos, com desenhos metodológicos específicos, são necessários.
7. REFERÊNCIAS
01. ALMEIDA, JASP; SALÍCIO, MA; SALÍCIO, VVM; SHIMOYA BITTENCOURT, W.
As repercussões da aspiração traqueal e da fisioterapia respiratória na
hipertensão intracraniana: Um estudo de revisão. Revista eletrônica Univag.
2014;
02. ABREU, LC; PEREIRA, PX; VALENTI, VE; PANZARIN, SA; FILHO, OFM. Uma
visão da prática da fisioterapia respiratória: ausência de evidência não é
evidência de ausência.Arq Med ABC 32(Supl. 2):S76-8
03. NRIONE, MA. Current concepts in the acute management of severe pediatric
head trauma.ClinPedEmergMed2001;2:28-40.
04. FERREIRA, LL; VALENTI, VE; VANDERLEI, LCM. Fisioterapia respiratória na
pressão intracraniana de pacientes graves internados em unidade de terapia
intensiva: revisão sistemática. RevBras Ter Intensiva. 2013;25(4):327-333
05. NEMER, SN.; MACHADO, S.T.; CALDEIRA, JB.; AZEREDO, LM.; CLIPES, T.;
GAGO, R. et al. Efeitos da fisioterapia respiratória e da mobilização passiva
sobre a pressão intracraniana. FisioterapiaBras 2005; v.6, n.6, p 437-43.
06. TOLEDO, C; GARRIDO, C; TRONCOSO, E; LOBO, SM. Efeitos da fisioterapia
respiratória na pressão intracraniana e pressão de perfusão cerebral no
traumatismo cranioencefálico grave. RevBras Ter Intensiva. 2008; 20(4): 339-343
07. MORREIRA, FC; TEIXEIRA, C; SAVI, A; XAVIER, R. Alterações da mecânica
ventilatória
durante
a
fisioterapia
respiratória
em
pacientes
ventilados
mecanicamente.RevBras Ter Intensiva. 2015;27(2):155-160
08. LIMA, WA; CAMPELO, ARL; GOME, RLM; BRANDÃO, DC. Repercussão da
pressão positiva expiratória final na pressão de perfusão cerebral em pacientes
adultos com acidente vascular hemorrágico. RevBrasTerIntensiva, 2011; 23(3);
291-296
09. JUNIOR, APC; RECHE, PM; VIGATO, TC. Análise da influência das manobras
de fisioterapia respiratória nos dados vitais dos pacientes submetidos à
neurogirurgia.
10. GIUGNO, KM; MAIA, TR; KUNRATH, CL; BIZZI, JJ. Tratamento da hipertensão
intracraniana. Jornal de Pediatria - Vol. 79, Nº4, 2003
11. BARBOSA, AP; CABRAL, SA. Novas terapias para hipertensão endocraniana.
Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003
12. AMBROZI, ARP; LOMBARDO, CM; MACHADO, TCB. Efeitos da Fisioterapia
Respiratória na Mecânica Respiratória de Pacientes com Acidente Vascular
Encefálico Ventilados Mecanicamente. Revista Inspirar - movimento & saúde.
Vol3 n4. Jul-Ago/2011.
13. JUNIOR, GAP; COLETTO, FA et al. O papel da unidade de terapia intensiva no
manejo do trauma. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: TRAUMA II 32: 419-437,
out./dez.1999
14. CERQUEIRA-NETO, ML; MOURA, AV; SCOLA, RH; AQUIM, EE; REA-NETO, A;
OLIVEIRA, VC; CERQUEIRA, TCF. The effect of breath physiotherapeutic
maneuvers on cerebral hemodynamics. ArqNeuropsiquiatr 2010;68(4): 567-572
15. THIESEN, RA; DRAGOSAVAC, D; ROQUEJANI, AC; FALCÃO, ALE; ARAUJO,
S; FILHO, VPD; OLIVEIRA, RARA; TERZI, RGG. Influência da fisioterapia
respiratória
na
pressão
intracraniana
em
pacientes
com
traumatismo
cranioencefálico grave.ArqNeuropsiquiatr 2005;63(1): 110-1134
16. HELMY, A; VIZCAYCHIPI, M; GUPTA, AK. Traumatic brain injury: intensive care
management.Br J Anaesth. 2007;99(1):32-42. Review
17. GOMIDE, LB; SILVA, CS; MATHEUS, JPC; TORRES, LAGMM. Atuação da
fisioterapia respiratória em pacientes com fibrose cística: Uma revisão de
literatura.ArqCiêncSaúde 2007 out-dez; 14(4): 227-33
18. LIEBANO, RE; HASSEN, MAS; RACY, HHMJ; CORRÊA, JB. Principais
manobras cinesioterapêuticas manuais utilizadas na fisioterapia respiratória:
Descrição das técnicas.Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 18(1):35-45, jan./fev., 2009
19. SELESTRIN CC; OLIVEIRA AG; FERREIRA C et al. Avaliação dos parâmetros
fisiológicos em recém nascidos pré-termo e ventilação mecânica após
procedimentos de fisioterapia neonatal. Rev. BraCrescimDesenvolvim Hum,
2007;17(2):24-30.
20. IMLE PC. Percussão e vibração. In: MacKenzie CF, CieslaN. Fisioterapia
respiratória em unidade de terapia intensiva. São Paulo: Panamericana;1988.
p.89-98
21. PRYOR, J.A; WEBBER; B.A. Fisioterapia para problemas respiratórios e
cardíacos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
22. ROSSETI APUT PERREIRA, LGS el al. Fisioterapia respiratória: técnicas
manuais de higiene brônquica em pacientes adultos internados na Unidade de
Tratamento Intensivo (UTI) submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI).
2006
23. WILLEMEN R, LÚCIA S, CRUZ I. Produção científica de enfermagem sobre
aspiração de vias aéreas: implicações para a(o) enfermeira(o) de cuidados
intensivos. 2007
24. MAGGIORE SM, IACOBONE E, ZITO G, CONTI C, ANTONELLI M, PROIETTI R.
Closed versus open suctioning techniques. Minerva Anestesiol. 2002;68(5):360-4
25. GONÇALVES, PC; SANTOS, ABS. Avaliação da pressão intracraniana durante a
aspiração endotraqueal em pacientes neurológicos submetidos à ventilação
mecânica invasiva.In: Anais XI Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva, 12-15
jun. 2004, Curitiba/PR
26. LIONTAKIS, IM. No que consiste a monitorização neurológica á beira leito? Rev.
Assoc. Med. Bras. vol.51 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2005
27. NTOUMENOPOULOS, G; PRESNELLl JJ, MCELHOLUM M, CADE JF.
Chestphysiotherapy
for
the
prevention
of
ventilator-associated
pneumonia.Intensive care med. 2002; 28: 850-6.
28. MCCARREN B; ALISSON, JA; HERBERT, RD. The use of vibration in public
hospitals in Australia.Physiother theory pract.2003; 19: 87-98.
29. STILLER, K. Physiotherapy in intensive care: towards an evidence-based
practice. Chest. 2000;118(6):1801-13.
30. GEMMA, M; TOMMASINO, C; CERRI, M; GIANNOTTI, A; PIAZZI, B; BORGHI, T.
Intracranial effects of endotracheal suctioning in the acute phase of head injury. J
Neurosurg Anesthesiol. 2002;14(1):50-4.
31. KOCK, SM; FOGARTY, S; SIGNORINO, C; PARMLEY, L, MEHLHORN,U. Effect
of passive range of motion on intracranial pressure in neuros urgical pacients. J
Crit Care 1996; 11: 176-179
32. CELIK, SA; KANAN, N. A current conflict: use of isotonic sodium chloride solution
on endotracheal suctioning in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs.
2006;25(1):11-4.
33. CHAPIN, JC; DOWNS, JB; DOUGRAL, ME; MURPHY, EJ; RUIZ, BC. Lung
expansion, airway pressure transmission, and positive end-expiratory pressure.
Arch Surg. 1979;114(10):1193-7.