ISUOG Recomendações do Comitê de Educação da ISUOG para

ISUOG
Recomendações do Comitê de Educação da ISUOG para
formação básica em ultrassonografia obstétrica e
ginecológica
Tradução de Prof. Wellington P Martins de Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP) - Brasil
A Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG) é uma
organização que incentiva a boa prática, ensino e pesquisa no campo da imagem na área da saúde
da mulher. A ultrassonografia é considerada como o método de imagem de primeira escolha na
avaliação da saúde da mulher. É uma técnica simples, precisa e segura, tornando-a muito útil em
todos os países, independentemente do seu desenvolvimento econômico. A ultrassonografia pode
ser usada para rastreamento ou como ferramenta diagnóstica na presença de sintomas clínicos. A
precisão da ultrassonografia está ligada a vários fatores técnicos, incluindo aspectos relacionados às
características das pacientes e do equipamento. No entanto, a sua precisão é muito mais
dependente da habilidade do operador na utilização do equipamento, a fim de obter as imagens
necessárias e interpretar o exame. Torna-se então fundamental que exista um ensino de qualidade
para a formação de bons profissionais nesta área. O Comitê de Educação da ISUOG acredita que o
treinamento sistemático em ultrassonografia pode aumentar a eficiência no processo de
aprendizagem.
Estas recomendações revisadas1 para formação básica em ultrassonografia obstétrica e
ginecológica são oferecidas como orientação para os órgãos nacionais responsáveis pelo
estabelecimento de critérios e requisitos para ensinar e avaliar a competência dos especialistas em
ultrassonografia obstétrica e ginecológica. Assim, elas devem ser considerados como
recomendações de ensino com uma abordagem baseada em consenso para a formação de
ultrassonografista aplicada em obstetrícia e ginecologia. Embora eles reflitam o que a ISUOG
atualmente considera ser a melhor prática, eles não têm a intenção de estabelecer um padrão legal
de cuidado clínico, porque alguns desvios são inevitáveis dependendo das circunstâncias individuais
e recursos disponíveis. Diretrizes e recomendações aprovadas podem ser distribuídos livremente,
com a permissão de ISUOG ([email protected]).
PÚBLICO ALVO
O profissional que executa a ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia é variavel. Em alguns
países, a ultrassonografia é realizada somente (ou principalmente) por médicos treinados, como
obstetras, ginecologistas ou radiologistas; em outros, a maioria dos exames é realizada por
técnicos, ultrassonografistas ou parteiras. O ideal é que em cada país, os órgãos responsáveis pela
ultrassonografia em obstétrica e ginecologia determinem qual formato deve ser utilizado para a
formação teórica e prática (por exemplo, a formação a nível local, cursos on-line, diplomas de
organizações existentes, escolas de ultrassonografia reconhecidas localmente), bem como o
método escolhido para avaliar a competência dos profissionais treinados. Qualquer que seja o
formato escolhido, o ensino de um aluno (residente/estagiário) deve sempre ser supervisionado
por um especialista experiente e deve se ter cuidado para atingir as exigências solicitadas nestas
recomendações. Pode haver uma diferença entre os componentes de formação teórica e prática,
uma vez que os alunos não necessariamente utilizam toda a teoria na pratica ( rever esta frase no
que esta escrito em inlges). O aluno deve entender que existem diferentes níveis de competências
e que um achado anormal em um exame básico normalmente deve ser encaminhado para um
exame mais abrangente realizado por um especialista. É esperado que o aluno de ultrassonografia
tenha um conhecimento básico nas seguintes áreas: anatomia da pelve feminina, embriologia,
malformações congênitas, genética , fisiologia e fisiopatologia da gravidez.
TRÊS PASSOS PARA A APRENDIZAGEM DE ULTRASSONOGRAFIA
O ensino de ultrassonografia básica formal deve incluir três etapas: treinamento teórico,
treinamento prático e exame.
Passo 1 : Teórica
O aluno deve participar de um curso de ultrassonografia básica, sob a forma de palestras em um
curso presencial ( rever o q esta em ingles)ou usando módulos de aprendizagem on-line. Ambos
devem ser complementados com a leitura de livros e artigos científicos ou aprendizagem
multimídia. As diretrizes da ISUOG sobre aspectos diferentes de ultrassonografia obstétrica e
ginecológica2,3, devem fazer parte deste ensinamento teórico.
Passo 2: Prática
Sob a supervisão formal, o aluno deve aprender a realizar , documentar e relatar os achados de
um exame de ultrassonografia . Esta etapa deve incluir a existência de um livro de registro e/ou
uma auditoria para documentar que os exames foram realizados e relatados de forma padronizada.
Passo 3: Exame
O aluno deve passar por um exame (prova) para avaliar o seu conhecimento teórico e
recomenda-se que também se proceda uma avaliação prática das habilidades técnicas aprendidas
nas etapas 1 e 2.
TREINAMENTO TEÓRICO
No treinamento teórico, os conceitos básicos de ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia
devem ser explicados de forma abrangente. Aspectos específicos para a ultrassonografia obstétrica
e ginecológica devem ser apresentados separadamente. É fundamental ressaltar que as pacientes
devem ser informadas com antecedência sobre os objetivos do exame de ultrassonografia e que o
consentimento verbal ou, preferencialmente, por escrito deve ser sempre obtido, o que é
particularmente importante quando o exame é realizado por via transvaginal. Por razões médicolegais, é obrigatório em muitos países haver um acompanhante na sala quando é realizado um
exame transvaginal.
Princípios físicos básicos
Os seguintes tópicos devem ser abordados:
- Acústica.
- Efeitos biológicos (térmicos e não térmicos) do ultrassom sobre os tecidos.
- Segurança da ultrassonografia diagnóstica e ALARA, incluindo familiaridade com as declarações
ISUOG sobre aspectos de segurança da ultrassonografia.
- A tecnologia do transdutor.
- Ultrassonografia bidimensional e processamento do sinal (escala de cinza, compensação de
ganho , ganho, faixa dinâmica e foco, potência acústica).
- Artefatos de ultrassonografia
- Ultrassonografia Doppler
- Ultrassonografia tridimensional ou de "volume"
Ensino teórico dos princípios básicos de ultrassonografia diagnóstica
Os seguintes tópicos devem ser abordados:
- Consentimento informado.
- Testes estatísticos importantes para entender a precisão diagnóstica e reprodutibilidade do
método.
- Medidas em ultrassonografia (comprimento, circunferência, área e volume).
- Gravação de imagem, armazenamento e análise.
- Aspectos médico-legais da ultrassonografia.
- Processos de controle de qualidade (qualitativa e / ou quantitativa)
Ensino teórico de ultrassonografia obstétrica
A ultrassonografia pode ser utilizada em obstetrícia desde o início da gestação até o parto e
puerpério. Os seguintes tópicos devem ser abordados.
Primeiro trimestre
- Características normais da gravidez inicial intrauterina: descrição do saco gestacional, vesícula
vitelínica, e embrião.
- Como reconhecer a viabilidade e critérios utilizados para diagnosticar definitivamente a
ausencia de viabilidade fetal.
- O diagnóstico de gravidez ectópica (tubária e não tubária) e gravidez de local indeterminado.
- Como interpretar a concentração sérica de gonadotrofina coriônica humana (hCG) e de
progesterona no caso de gravidez de local indeterminado.
- Características ultrassonográficas da gravidez molar.
- Medidas na gravidez inicial: comprimento crânio-nádega (CCN) e diâmetro médio do saco
gestacional (SG).
- Corionicidade e amnionicidade em gestações múltiplas (gemelares).
- Malformações fetais maiores que podem ser reconhecidos durante o primeiro trimestre
- Rastreamento de anomalias fetais pela translucência nucal (TN).
Segundo e terceiro trimestres
- Determinação da posição fetal.
- Avaliação do bem-estar fetal, incluindo movimentos fetais.
- Estimativa do volume do fluido amniótico e condições associados a alteração de seu volume.
- Avaliação da placenta, incluindo relação com o orifício cervical interno.
- Biometria fetal padrão: diâmetro biparietal (DBP), circunferência craniana (CC), circunferência
abdominal (CA), comprimento da diáfise do fêmur (CF) e estimativa do peso fetal.
- Crescimento fetal normal e causas mais comuns de alterações.
- Cabeça fetal: calota craniana, forma da cabeça, linha média (foice), ventrículos cerebrais,
cavum do septo pelúcido, cerebelo, cisterna magna e anomalias típicas.
- Face fetal (órbitas, nariz e boca em diferentes planos) e anomalias típicas.
- Tórax fetal (particularmente o pulmão e sua relação com o tamanho do coração) e anomalias
típicas.
- Coração fetal (posicionamento normal, plano das quatro câmaras e das vias saídas dos
ventrículos) e anomalias típicas.
- Abdômen fetal (estômago, fígado com veia umbilical, rins, bexiga, diafragma, intestino, parede
abdominal e inserção do cordão umbilical) e anomalias típicas.
- Coluna fetal nos planos longitudinais e transversais e anomalias típicas.
- Membros fetais (braços, mãos, pernas, pés) e anomalias típicas.
- Ultrassonografia Doppler das artérias uterinas e umbilical.
Ensino teórico da ultrassonografia ginecológica
A ultrassonografia tornou-se a modalidade de imagem principal para examinar a pelve feminina
e presente em muitas das
consultas ginecológicas. A ultrassonografia ginecológica é
frequentemente realizada por via transvaginal ao invés de abdominal , devido a aquisição de
imagens com melhor resolução. Entretanto em situações onde não é possível a realização de
ultrassonografia transvaginal via transabdominal pode ajudar, como quando os órgãos pélvicos
estão aumentados.
Os seguintes tópicos devem ser abordados.
- Diferenças normais relacionadas à idade: adolescencia, idade reprodutiva, pós-menopausa.
- Como reconhecer e descrever anormalidades do miométrio: leiomiomas e adenomiose.
- Como descrever patologia endometrial (global e focal), incluindo o conhecimento da
terminologia IETA4.
- Como descrever e reconhecer massas anexiais, incluindo o conhecimento da terminologia e
regras IOTA5.
- Como reconhecer o momento de encaminhar mulheres com achados anormais para ser
avaliada mais detalhadamente por um especialista.
- Como reconhecer a presença de líquido peritoneal e sua origem.
- A aparência e posicionamento adequado dos dispositivos anticoncepcionais intrauterinos (DIU)
pela ultrassonografia.
TREINAMENTO PRÁTICO
A técnica de análise sistematizada padronizada é obrigatória. Um exame completo deve incluir
os diferentes pontos resumidos nas Tabelas 1 e 2.
Habilidades gerais
Durante o treinamento de ultrassonografia as seguintes competências gerais devem ser
adquiridas:
- Conscientização do consentimento e de qual informação é importante passar ao paciente para
obter o consentimento.
- Conscientização da sensibilidade/alergia ao látex e limpeza/desinfecção dos transdutores.
- Como inserir dados do paciente - identificação no aparelho de ultrassom.
- Entendimento do aparelho de ultrassonografia: importância da escolha entre os vários
transdutores e técnicas necessárias para aperfeiçoar as imagens.
- Capacitação em selecionar e manipular os vários transdutores para obter a melhor imagem.
- Interpretação das imagens resultantes.
- Capacitação em medição e registro de distâncias, áreas e volumes.
- Capacitação no armazenamento de um conjunto de imagens e medidas.
- Capacitação no envio de um conjunto de imagens e medidas para um banco de dados
associado quando disponível.
- Capacitação em como estruturar um relatório de exame ultrassonográfico.
- A orientação de paciente antes, durante e após o exame.
- Conscientização sobre quando é necessária a supervisão ou uma segunda opinião para a
confirmação dos resultados.
- Conscientização sobre as rotas de encaminhamento para os centros de segundo e terceiro nível
para investigações adicionais quando estes não estão imediatamente disponíveis.
Formação prática em ultrassonografia obstétrica
Durante o treinamento prático dos seguintes aspectos da ultrassonografia obstétrica devem ser
abordadas:
Primeiro trimestre
- Reconhecer as características de uma gravidez intrauterina (saco gestacional, saco vitelino e
embrião).
- Reconhecer a viabilidade e inviabilidade fetal.
- Medir adequadamente saco gestacional, CCN e DBP quando aplicável.
- Verificar se há gestação múltipla e, em caso afirmativo, determinar corionicidade.
- Entender como calcular ou corrigir a estimativa da idade gestacional a partir do CCN.
- Reconhecer as características ultrassonográficas de uma gestação ectópica.
- Compreender o conceito de gravidez de local indeterminado e como interpretar a bioquímica
sérica (hCG) na suspeita desta condição.
Segundo e terceiro trimestres
- Obter planos padronizados para avaliação anatômica e biométrica: DBP, CC, CC, CF,
comprimento do colo uterino.
- Compreender e interpretar as variações das medidas; por exemplo, para o cálculo da idade
gestacional, reconhecendo restrição do crescimento.
- Reconhecer, subjetiva ou objetivamente, o volume de líquido amniótico normal e anormal.
- Reconhecer a localização da placenta em relação ao segmento inferior do útero e colo uterino
(reconhecer e relatar placenta prévia)
- Identificar o cordão umbilical e as suas inserções na placenta e na parede abdominal fetal
- Identificar as estruturas anatômicas fetais e reconhecer possíveis anormalidades.
Formação prática em ultrassonografia ginecológica
Os seguintes aspectos devem ser abordados usando tanto a ultrassonografia transabdominal
quanto à transvaginal:
- Avaliação do útero, em seus dois planos principais (longitudinal e transversal)
- Medida da espessura endometrial e descrição da morfologia endometrial. Reconhecer e
descrever alterações intracavitárias focais (por exemplo, leiomiomas submucosos e pólipos). Usar
os termos e definições descritos pelo IETA 4.
- Avaliação do miométrio, buscando identificar leiomiomas e adenomiose.
- Avaliação dos ovários, descrevendo sua morfologia e tamanho. A aparência e dimensões de
massas anexiais devem ser relatadas de forma padronizada, como sugerido pelo IOTA 5.
- Avaliar a presença de líquido livre na pelve.
EXAME/CERTIFICAÇÃO
O conhecimento teórico deve ser testado mediante a prova oral ou por prova escrita de múltipla
escolha e deve envolver conhecimentos gerais sobre a ultrassonografia e a avaliação de imagens
para reconhecer a presença de patologia. Isso pode ser complementado por um exame prático em
um paciente.
Certificado
É difícil definir o tempo ideal necessário para aprender a realizar a ultrassonografia em
obstetrícia e ginecologia com segurança ou o número mínimo de exames necessários paz que o
profissional seja considerado apto a realizar um exame ultrassonografico sem supervisão, pois isso
pode variar muito de acordo com a aptidão do indivíduo. No entanto, o Comitê de Educação da
ISUOG pensa que os números recomendados abaixo podem servir como uma indicação geral para a
certificação de um profissional em ultrassonografia em obstetrícia e ginecologia:
Um mínimo de 100 horas de exames supervisionado, incluindo:
- Um mínimo de 100 exames obstétricos cobrindo um amplo espectro de condições.
- Um mínimo de 100 exames ginecológicos, alguns dos quais avaliando complicações da gravidez
inicial.
Registro de atividades
Uma boa maneira de ensinar uma abordagem sistematizada para a obtenção de imagens em
ultrassonografia é solicitar um livro com o registro das atividades. Recomendamos que antes de
qualquer exame prático cada aluno preencha seu livro. Estas anotações devem incluir a história
clínica da paciente, indicação do exame, resultados observados, um conjunto padronizado de
imagens ultrassonográficas e o relatório formal do exame ultrassonográfico.
REFERENCES
1. ISUOG Education Committee. Update on proposed minimum standards for ultrasound training
for residents in Ob/Gyn. Ultra- sound Obstet Gynecol 1996; 8: 363 – 365.
2. Salomon LJ, Alfirevic Z, Bilardo CM, Chalouhi GE, Ghi T, Kagan KO, Lau TK, Papageorghiou
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practice guidelines: performance of first-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol
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3. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, Bilardo C, Hernandez- Andrade E, Johnsen SL, Kalache K,
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Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound
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Gull B, Istre O, Sepulveda W, Ferrazzi E, Van den Bosch T. Terms, definitions and measurements to
describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus
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5. Timmerman D, Valentin L, Bourne TH, Collins WP, Verrelst H, Vergote I; International Ovarian
Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic
features of adnexal tumors: a consensus opinion from the Inter- national Ovarian Tumor Analysis
(IOTA) Group. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 500 – 505.
Cópias deste documento estão disponíveis em:
http://www.isuog.org
Secretaria ISUOG. 122 Freston Road, Londres W10 6TR, Reino Unido. E-mail: [email protected]
A Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Obstetrícia e Ginecologia (ISUOG) publicou
orientações que podem ser utilizadas como ferramenta auxiliar no ensino de ultrassonografia em
obstetrícia e ginecologia. A parte teórica pode incorporar ou ser baseada em material didático
multimídia, que está disponível na seção educacional do site da ISUOG, www.isuog.org.
Tabela 1 Informações a serem obtidas na maioria dos exames básicos de ultrassonografia
obstétrica.
Lista geral de para ultrassonografia básica em obstetrícia
Viabilidade fetal e movimentos fetais
Gestação simples ou múltipla
Avaliação da idade gestacional e comparação de valores biométricos com idade gestacional
Avaliação do tamanho fetal através da biometria
Avaliação descritiva de quantidade de líquido amniótico
Avaliação da aparência da placenta e sua localização
Posicionamento fetal
Tabela 2 Informações a serem obtidas na maioria dos exames básicos de ultrassonografia
ginecológica.
Lista geral de para ultrassonografia básica em ginecologia
Visualização do útero em planos longitudinais e transversais
Medição da espessura endometrial
Tamanho e morfologia dos ovários
Avaliação da presença ou ausência de fluido na pelve
Descrição de qualquer anormalidade