Revista ACM 2013 - Volume 42 - 4.indd

Arquivos Catarinenses de Medicina
ISSN (impresso) 0004- 2773
ISSN (online) 1806-4280
ARTIGO ORIGINAL
Tratamento cirúrgico da hipospádia distal
Surgical treatment of distal hypospadias
André Vinicius Martins , Edevard José de Araujo , José Antônio de Souza , Eliete Magda Colombeli4, Rafael M. Lima5, Thiara C. Ramos5
1
2
3
Resumo
Abstract
A hipospádia é a má formação congênita mais frequente
da genitália externa masculina, na qual o meato uretral está
localizado na parte ventral do pênis, entre a glande e o períneo. A apresentação distal representa 65 a 70% dos casos e o tratamento do defeito anatômico é exclusivamente
cirúrgico, apresentando complicações significativas. O presente estudo avaliou o resultado cirúrgico no tratamento da
hipospádia distal no serviço de cirurgia pediátrica do Hospital Infantil Joana de Gusmão (Florianópolis-Brasil) através
de um estudo prospectivo e retrospectivo, observacional,
com seguimento pós-operatório de 90 dias. Entre agosto
de 2011 e fevereiro de 2013, foram coletadas as informações de 50 pacientes com hispospádia distal submetidos à
uretroplastia pela técnica de Snodgrass, apresentando idade média de 3,15 anos (6 meses a 12 anos) e moda de 1
ano. Quatro pacientes apresentavam hérnia inguinal (8%),
dois pacientes tinham pênis embutido (4%) e um paciente
diabetes mellitus tipo 1 (2%). O tempo médio de permanência da sonda uretral no pós-operatório foi de 9 dias (3 a
27 dias), sendo a moda de 8 dias. A média de internação foi
de 0,58 dias. Sete pacientes apresentaram sangramento de
meato uretral (14%), três apresentaram dor na ferida operatória (6%) e dois cursaram com deslocamento de sonda
uretral (4%). Um dos pacientes já citados apresentou dor
e deslocamento da sonda uretral (2%). Noventa dias após
o procedimento cirúrgico, dois pacientes apresentaram fístula uretrocutânea (4%) e um paciente deiscência uretral
(2%), resultados semelhantes à literatura mundial.
Hypospadia is the most common congenital malformation of the male external genitalia, in which the urethral meatus is located on the ventral side of the penis,
between the glans and the perineum. The distal presentation represents 65 to 70% of cases. Treatment of the
anatomic defect is exclusively surgical, with significant
complications. The present study evaluated the surgical
result in treatment of distal hypospadia in the service of
pediatric surgery of Joana de Gusmão Children’s Hospital (Florianópolis-Brazil) through a prospective and
retrospective study, observational, with post-surgical
follow-up of 90 days. Between August 2011 and February 2013, we collected information from 50 patients
with distal hispospádia submitted to urethroplasty by
Snodgrass technique, with an average age of 3.15 years (6 months to 12 years) and it’s mode was 1 year.
Four patients had inguinal hernia (8%), two patients
had penile embedded (4%) and one patient had type
1 diabetes (2%). The average time of urethral catheter permanency in the post-surgical was 9 days (3-27
days), and it’s mode was 8 days. The mean hospital stay
was 0.58 days. Seven patients had urethral meatus bleeding (14%), three had wound pain (6%) and two had
urethral catheter displacement (4%). One patient already mentioned, had pain and urethral catheter displacement (2%). Ninety days after surgery, two patients had
urethrocutaneous fistula (4%) and one patient had urethral dehiscence (2%). Similar results to the literature.
Descritores: Hipospádia. Cirurgia. Uretra. Urologia.
Keywords: Hypospadia. Surgery. Urethra. Urology.
1. Acadêmico do 6° ano do curso de Medicina da Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC).
2. Doutor em Medicina, professor do Departamento de Cirurgia da UFSC, Cirurgião Pediatra do Setor de Urologia – Serviço de Cirurgia do Hospital Infantil
Joana de Gusmão (HIJG).
3. Doutor em Medicina, professor do Departamento de Pediatria da UFSC, médico
do Serviço de Cirurgia Pediátrica do HIJG.
4. Cirurgiã Pediatra do Setor de Urologia – Serviço de Cirurgia Pediátrica do HIJG.
5. Médicos Residentes do PRM em Cirurgia Pediátrica do HIJG.
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54
Tratamento cirúrgico da hipospádia distal
Introdução
rentes na literatura, atesta que não existe técnica específica para todas as formas de hipospádia. A escolha
da técnica depende da anatomia do pênis afetado. As
técnicas cirúrgicas mais comuns para corrigir as hipospádias distais são: avanço meatal com glanduloplastia
(MAGPI), aproximação da glande (GAP), Mathieu e técnica de Snodgrass (TIP=Tubularized Incised Plate/uretroplastia por incisão da placa tubularizada).5,8
A hipospádia é a má formação congênita mais frequente da genitália externa masculina, na qual o meato uretral
está localizado na parte ventral do pênis, entre a glande e
o períneo. Acomete 1 a cada 250 meninos nascidos vivos
e apresenta uma incidência de 8% na descendência de
homens afetados e risco de 14% em irmãos do sexo masculino.1-4 Geralmente é uma afecção isolada, mas pode
estar associada a outras anomalias como a criptorquidia
(10-15%), anomalias do trato urinário superior (10%),
hérnia inguinal (9%-15%), ou pode ser um componente
fenotípico de uma condição mais complexa, tal qual um
estado de intersexualidade.1,5,6
Dentre os procedimentos cirúrgicos consagrados
na literatura mundial, o de maior destaque devido aos
melhores resultados é a técnica de TIP, descrita por
Snoodgrass em 1994.19 A qual, atualmente, é o método
preferencial no reparo das hipospádias distais e recentemente foi aplicada às formas mais posteriores, devido
à versatilidade para diferentes variações meatais, simplicidade da técnica operatória, baixas taxas de complicações, melhor cicatrização da uretra e criação de uma
glande com excelente aparência estética.8,20,21
O diagnóstico é realizado, na imensa maioria dos casos, ao nascimento pelo exame físico. Há, entretanto,
casos de hipospádia oculta, quando o prepúcio bem
formado, não fendido, oculta o meato mal posicionado.
Esses casos são achados ocasionais durante postectomias onde não se tinha acesso visual ao meato uretral.5,7
Vale ressaltar ainda que, como em qualquer procedimento cirúrgico, a operação da hipospádia pode
apresentar complicações tais como sangramentos, infecções, estenose do meato (2,5-6%), fístula uretrocutânea (6-16%), deiscência de uretra, divertículo uretral,
além da necessidade de reoperação.1,22-24
Dependendo da gravidade da hipospádia o paciente
pode padecer de vários graus de transtornos psicológicos e incapacidades funcionais, tais como; problemas
com a sexualidade, dificuldade em desenvolver relacionamentos pessoais, necessidade de sentar-se para
urinar e também infertilidade.8,9
Embora muitos serviços apresentem resultados satisfatórios até o momento, levantamentos periódicos
acerca dos resultados da técnica de Snoodgrass utilizada são necessários para demonstrar sua real eficácia,
além de alterações nos resultados cirúrgicos obtidos
em cada serviço. Favorecendo deste modo, a manutenção ou substituição dessa conduta cirúrgica.
Apesar de muitas pesquisas, a etiopatogenia da
hipospádia permanece desconhecida, e menos de
5% dos casos podem ser justificados por alterações
no metabolismo androgênico (deficiência de tipo II
5α-redutase), defeitos de receptores androgênicos ou
defeitos genéticos.10-14
Esse trabalho teve por objetivo avaliar o resultado
cirúrgico no tratamento dos pacientes portadores de
hipospádia distal, operados pelos membros do Setor
de Urologia do Serviço de Cirurgia do Hospital Infantil
Joana de Gusmão (HIJG).
Quanto à apresentação clínica da doença, a hipospádia geralmente é classificada de acordo com a localização
anatômica do meato uretral, em proximal (~20%), média
(~10-15%) e distal (~65-70%), sendo ainda subdividida
a forma proximal em perineal, penoscrotal e escrotal;
média em peniana proximal e peniana média; distal em
subcoronal/peniana distal, coronal/balânica e glandar.1,15
Métodos
Quanto ao tratamento, a correção do defeito anatômico é exclusivamente cirúrgica e é realizada geralmente entre 6 e 12 meses de idade, no entanto, o reparo
precoce entre 4 e 6 meses de idade, tem sido relatado
recentemente com bons resultados.16,17 A cirurgia visa à
correção estética e funcional da genitália masculina, a
partir da reconstrução de um pênis sem curvatura, com
reposicionamento do meato tópico e aspecto satisfatório da glande, de forma que o fluxo da urina seja dirigido para frente, o intercurso sexual seja normal e ocorra
a ejaculação apropriada do sêmen.1,8,18
Foi realizado um estudo clínico-epidemiológico,
prospectivo e retrospectivo, observacional e com delineamento transversal, entre junho de 2011 e fevereiro
de 2013. Todos os 50 pacientes tinham o diagnóstico
de hipospádia distal e foram submetidos à uretroplastia
pela técnica de Snodgrass (TIP).
Foram excluídos os pacientes portadores de hipospádia que não fosse distal, casos reoperados, aqueles cujos
responsáveis não concordaram em participar da pesquisa ou quando submetidos a técnica cirúrgica distina.
Uretroplastia pela técnica de Snodgrass (TIP): o pacien-
O fato de existirem mais de 300 operações dife 55
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Tratamento cirúrgico da hipospádia distal
exemplo: sangramento de meato uretral, dor na ferida
operatória, queda do curativo, obstrução da sonda uretral, deslocamento da sonda.
te é colocado em decúbito dorsal sobre a mesa cirúrgica,
seguida da indução anestésica com anestesia geral associado ao bloqueio peniano e por fim a anti-sepsia do
períneo com polivinilpirrolidona-iodo; colocação de um
ponto com fio 3-0 propylene na extremidade da glande
para tração e mobilização do pênis; passagem de sonda
uretral número 6 ou 8, de acordo com a idade do paciente; incisões paralelas ao redor da placa uretral, a partir da
glande distalmente e circundando o meato uretral proximalmente; incisão na pele peniana, circundando todo o
pênis, preservando a placa uretral, deixando um bordo de
aproximadamente 0,5cm da face interna do prepúcio; deslocamento da pele peniana até a sua base no sentido de
confirmar a ausência de encurvamento peniano ventral;
em havendo dúvida sobre encurvamento ventral do pênis, realização de manobra de Gites (ereção artificial com
soro fisiológico); incisão no meio da placa uretral, desde o
meato uretral proximalmente, prolongando-se distalmente sem atingir a altura do futuro meato uretral; aprofundamento das incisões, preservando-se a albugínea dos
corpos cavernosos; u Uretrorrafia (fechamento da placa
uretral) com pontos de polidioxanona 6.0 (crianças maiores) ou 7.0 (lactentes), sem perfuração da epiderme, de
forma contínua ou separada, de acordo com a preferência
do cirurgião; rotação ou não de tecido subcutâneo da região dorsal do pênis, sobre a uretrorrafia e de acordo com
a preferência do cirurgião; postectomia; sutura da pele peniana, com rotação da pele dorsal para a região ventral, de
acordo com a necessidade para a completa cobertura peniana; colocação da sonda uretral em posição trigonal, de
forma a deixar o paciente incontinente; fixação da sonda
com o fio de nylon da glande; curativo compressivo.
As complicações foram consideradas como aqueles
eventos possíveis de ocorrer, de acordo com a literatura, que podem interferir no resultado cirúrgico, tais
como: estenose de meato, necrose de retalho, divertículo uretral, deiscência uretral e a fístula uretrocutânea.
Todos os dados obtidos foram organizados, inseridos em tabela do Microsoft Office Excel 2007 e posteriormente analisados. Os procedimentos estatísticos
utilizados foram às médias e as porcentagens dos dados coletados.
Aspectos éticos
O estudo foi realizado de acordo com as diretrizes
e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Infantil Joana de Gusmão
(Protocolo nº 030/2011).
Resultados
A população em estudo, apresentou uma média de
idade de 3,15 anos (6 meses a 12 anos) e moda de 1
ano. Com relação à faixa etária, os pacientes ficaram
distribuídos da seguinte forma: 22 lactentes (44%), 20
pré-escolares (40%), 7 escolares (14%) e um púbere
(2%). Os pacientes em estudo completaram o tempo de
seguimento de 90 dias pelos cirurgiões que realizaram o
procedimento, seja na clínica ou no ambulatório do HIJG.
Os dados foram coletados através de protocolo previamente elaborado buscando informações como: idade no procedimento cirúrgico, formas de apresentação
da doença, presença de anomalias concomitantes, morbidades associadas, intercorrências no pós-operatório,
tempo de permanência da sonda uretral e complicações na reavaliação em retorno ambulatorial 90 dias
após o procedimento cirúrgico.
O tipo de hipospádia consistiu de 11 glandares
(22%), 19 balânicas (38%) e 20 penianas distais (40%).
Em relação à presença de anomalias concomitantes,
quatro pacientes apresentavam hérnia inguinal (8%)
(dois à direita e dois à esquerda) e dois tinham pênis
embutido (4%). Apenas um paciente (2%) apresentou
diabetes mellitus tipo 1 como morbidade associada.
Com relação à distribuição da faixa etária, foi utilizada a classificação descrita por Marcondes et al.25
O tempo de permanência da sonda uretral no pós-operatório foi em média 9 dias (3 a 27 dias), sendo a
moda de 8 dias. A média de internação foi de 0,58 dias.
Quanto à forma de apresentação da hipospádia distal,
foram classificadas como: glandar, balânica e peniana distal.
Quanto à intercorrências registradas durante o seguimento, sete pacientes apresentaram sangramento
de meato uretral (14%), três apresentaram dor na ferida
operatória (6%) e dois cursaram com deslocamento de
sonda uretral (4%). Um dos pacientes já citados apresentou dor e deslocamento da sonda uretral (2%).
Foram coletadas as possíveis anomalias congênitas
concomitantes encontradas no exame físico, tais como:
criptorquidia, hérnia inguinal, agenesia renal, estados
intersexuais e entre outras.
As intercorrências foram consideradas como aqueles eventos possíveis de ocorrer, de acordo com a literatura, e que não interferiram no resultado cirúrgico a
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Na reavaliação 90 dias após o procedimento cirúrgico, dois pacientes apresentaram fístula uretrocutâ 56
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grass29 no pós-operatório é de 5 a 7 dias. No estudo a
média foi de 9 dias (3 a 27 dias), sendo a moda de 8 dias.
No entanto, esta variação no tempo de permanência da
sonda está mais relacionada a dificuldade no agendamento do retorno, por excesso de demanda ou falta de
transporte do paciente entre o hospital e a sua cidade de
origem, do que com a necessidade de sua pemanência.
nea (4%) e apenas um paciente apresentou deiscência uretral (2%).
Discussão
A hipospádia, que acomete um a cada 250 meninos nascidos vivos, é a má formação mais frequente da
genitália externa masculina.1-4 Seu tratamento, que é
exclusivamente cirúrgico, possui mais de 300 técnicas
diferentes descritas na literatura.5,8 No entanto, a técnica de TIP (Tubularized Incised Plate/uretroplastia por
incisão da placa tubularizada), descrita por Snoodgrass
em 199419, tem sido o método preferencial no reparo
das hipospádias distais.8,20,21
Davenport and Werry30 demonstrou que hospitalização minimizada resultava em menos queixas álgicas,
menor complexidade anestésica e menor prejuízo psicológico às crianças. No presente estudo a média de internação de 0,58 dias, pois apesar de ser uma cirurgia
ambulatorial no serviço, alguns pacientes por dificuldade de transporte tiveram sua internação prolongada.
Em pacientes saudáveis, a literatura preconiza que a
idade ideal para o reparo cirúrgico é entre 6 e 12 meses de idade, na qual o risco da anestesia e de sequelas psicológicas são minimizados. No entanto, o reparo
precoce entre 4 e 6 meses de idade, tem sido relatado
recentemente com bons resultados.16,17,26 A população
em estudo apresentou uma média de idade de 3,15
anos (6 meses a 12 anos) e moda de 1 ano, o que pode
representar tanto uma dificuldade no acesso ao atendimento médico especializado com o cirurgião pediátrico, quanto ao maior prazo necessário para realização do
procedimento cirúrgico, variáveis que dependem muito
da localidade e do sistema em que se efetua o estudo,
resultando em grandes discrepâncias na média de idade na literatura.
O sangramento é a complicação mais comum no reparo da hipospádia. Ocorre devido à exsudação persistente, podendo ser abordado com o uso de um curativo
compressivo ou até exploração cirúrgica se for significativo.2 Quanto às intercorrências registradas durante o
seguimento, sete pacientes apresentaram sangramento
de meato uretral (14%), três apresentaram dor na ferida
operatória (6%) e dois cursaram com deslocamento de
sonda uretral (4%). Um dos pacientes já citados apresentou dor e deslocamento da sonda uretral (2%).
Os resultados da técnica de TIP têm-se apresentado
cada vez melhores, no entanto, variam de acordo com
a experiência do cirurgião.31 Snodgrass et al.29 em uma
revisão de 551 casos de hipospádia distal tratados por
TIP, realizados por ele entre 2000 e 2008, obteve uma
taxa de complicações de 2% de fístulas, 2% de deiscências e 0,2% de estenose meatal, enquanto Perlmutter, et al.16 em uma revisão com 194 pacientes submetidos a TIP apresentou 8,25% de fístula uretrocutânea e
2,58 % de deiscência uretral. Já, Silva Júnior, et al.32,em
um estudo prospectivo em moldes semelhantes ao presente, realizado em 2007, encontrou 10% de fístula
uretrocutânea e 6% de estenose do meato uretral. O
presente estudo, por sua vez, demonstrou 4% de fístula uretrocutânea, 2% de deiscência uretral e nenhuma
estenose de meato, valores semelhantes aos apresentados por Snodgrass et al.29, referência mundial, criador
e detentor nominal da técnica por ele descrita.
No presente estudo a distribuição dos pacientes
portadores de hipospádia distal foi de: 22% hipospádia
glandar, 38% hipospádia balânica e 40% hipospádia
peniana distal. Essa diferença nas formas de apresentação segundo por Marroco et al.27 é considerada um fato
irrelevante, uma vez que ambas são distais e a exteriorização do meato são muito próximas.
Anomalias associadas devem sempre ser pesquisadas, pois são comumente encontradas, as mais frequentes são criptorquidia (8-10%) e hérnia inguinal
(9-15%).5,6 No presente estudo quatro pacientes apresentavam hérnia inguinal (8%) (dois à direita e dois à
esquerda) e dois tinham pênis embutido (4%). O tamanho do pênis geralmente não é um fator limitante para
o início correção cirúrgica.17 Se o micropênis se apresentar como um problema ou, se houver prepúcio insuficiente para o reparo, o tratamento pré-operatório com
testosterona exógena pode melhorar o resultado.17,28
Apenas um paciente (2%) apresentou diabetes mellitus
tipo 1 como morbidade associada, sem correlação com
à hipospádia na literatura pesquisada.
Essas menores taxas de complicação do serviço de
cirurgia pediátrica do HIJG, em relação ao estudo prospectivo de 200732 e semelhantes à literatura, podem se
justificar por maior experiência do cirurgião do serviço
e pelo menor intervalo de acompanhamento dos pacientes no pós-operatório. Segundo Leung et al.6 a taxa
de complicações na correção da hipospádia dependem
de também de variáveis como: gravidade, idade do
paciente e avaliação adequada do tecido para recons-
O tempo de sondagem uretral descrito por Snod-
57
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Paulo 2010; cp 43 p 376-8.
trução, além de enfatizar, assim como Marroco et al.27,
a importância da experiência do cirurgião. Segundo o
Guideline Europeu de Urologia Pediátrica de 20135, o
acompanhamento em longo prazo é necessário para se
detectar com maior precisão, complicações como fístula e estenose uretral, além de excluir disfunções e curvatura peniana recorrente.
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Pelo exposto, o presente trabalho apresentou resultados semelhantes à literatura pesquisada, demonstrando a qualidade do tratamento de hipospádia distal
no serviço de urologia do Hospital Infantil Joana de
Gusmão – HIJG.
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Agradecimentos
Ao meu orientador, professor, Dr. Edevard José de
Araújo, pela orientação e auxílio durante a confecção
do trabalho, e por sua excelência didática e no relacionamento com seus discípulos.
13 Silver R, Russell D. 5alpha-Reducatase type 2 mutations are present in some boys with isolated hypospadias J Urol, 162; 1999; p 1142–1145.-5.
14 Allera A, Herbst MA, Griffin JE, et al. Mutations of the
androgen receptor coding sequence are infrequent
in patients with isolated hypospadias J Clin Endocrinol Metab, 80 (9); 1995; p 2697–2699.-7.
À Dra. Eliete Magda Colombeli pelo auxílio na realização do trabalho, sempre solícita.
Aos residentes de cirurgia pediátrica do HIJG: Bianca
Dias Bastos, Osvaldo Rebelo Neto, Thiara Ramos, Rafael Miranda, Joyce Lisboa Freitas e Bruno Albuquerque,
pelo auxílio durante a coleta dos dados.
15Ashcraft KW, Holcomb GW, Murphy JP, Ostlie DJ.
Ashcraft’s pediatric surgery. Saunders/Elsevier
2010, cap. 60 pg 775.
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Endereço para correspondência
Edevard J. de Araújo
Rua: Jose N. Coelho, 98
João Paulo
Florianópolis - Santa Catarina.
88030-465
Email: [email protected]
59
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