cirurgia peniana – fimose e hipospadia

CIRURGIA PENIANA – FIMOSE E HIPOSPADIA
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CIRURGIA PENIANA – FIMOSE E HIPOSPADIA
AUTORIA: SBU
PARTICIPANTES: Jose Carlos Truzzi, Ricardo Simões, Antonio Silvinato,
Wanderley Bernardo
Descrição do método de coleta de evidência: A Diretriz foi elaborada a partir da
elaboração de questões clínicas relevantes e relacionadas à cirurgia peniana para
fimose e hipospádia. As questões foram estruturadas por meio do P.I.C.O.
(Paciente, Intervenção ou Indicador, Comparação e Outcome), permitindo gerar
estratégias de busca da evidência nas principais bases primárias de informação
científica (Medline/Pubmed, Embase, Lilacs/Scielo, Cochrane Library). A evidência
recuperada foi selecionada a partir da avaliação crítica utilizando instrumentos
(escores) discriminatórios: JADAD e GRADE para Ensaios Clínicos Randomizados e
New Castle Otawa scale para estudos observacionais. Após definir os estudos
potenciais para sustento das recomendações, estes foram graduados pela força da
evidência e grau de recomendação segundo a classificação de Oxford (disponível
em www.cebm.net), incluindo a evidência disponível de maior força.
Sumário dos graus de recomendação e força de evidência:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Objetivo:
Descrever as principais recomendações para cirurgia peniana: fimose e hipospádia.
FIMOSE
Introdução
A verdadeira definição de fimose ou estenose prepucial é confusa na literatura.
Podemos defini-la como um enrijecimento na parte distal do prepúcio, que impede
a sua retração. Consiste em um estreitamento congênito ou adquirido da abertura
prepucial, caracterizada por um prepúcio não retrátil, sem aderências, que pode
causar acúmulo de secreção, podendo resultar em irritação e balanites. Em casos
extremos, este estreitamento pode se tornar uma obstrução verdadeira, interferindo
na micção, podendo causar, subsequentemente, pressão retrógrada à bexiga,
ureteres e rins. O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é quase sempre
aderente à glande, firme e não retrátil. Esta aderência resulta de haver uma camada
comum de epitélio escamoso entre a glande e a camada interna, mucosa, do
prepúcio que continua firme e aderente até que a descamação se desfaça. Estes
processos acontecem gradualmente e tornam-se quase completos em torno dos três
anos de idade. Assim, o prepúcio cobre completamente a glande durante o período
em que a criança ainda não apresenta controle esfincteriano, protegendo a glande
ao evitar o contato direto com fraldas ou roupas. Oster demonstrou que, nos recémnascidos masculinos, o prepúcio é retrátil somente em 4%, aos seis meses, em 20%,
aos três anos, em 50% e aos 17 anos, em 99%1(D). Desta maneira, a fimose no recémnascido é fisiológica e se apresenta como uma estrutura tubular2(D), e o prepúcio
imaturo não deve ser retraído para higiene ou por qualquer outra razão. Mesmo nas
crianças maiores e adolescentes, a fimose dita fisiológica pode cursar sem
problemas como obstrução, dor ou hematúria. Nesta faixa etária, não deve ser
confundida com o prepúcio redundante. A fimose verdadeira ou patológica é
menos comum e associada a um anel cicatricial esbranquiçado não retrátil. Os
sintomas incluem disúria, sangramento e, ocasionalmente, retenção urinária e
enurese.
Estratégia de busca
(phimosis OR phimoses OR preputial adhesion OR abnormalities/foreskin)
1ª seleção: 1398
Principais fatores de exclusão: estudos não relacionados ao PICO, artigos em
outras línguas que não português, inglês ou espanhol.
2ª seleção: 10
Quais as principais diferenças entre fimose congênita e adquirida?
Estas duas entidades, congênita e adquirida, são baseadas na idade e fisiopatologia.
Ambas se referem à dificuldade ou à incapacidade de retrair o prepúcio distal sobre
a glande. Uma vez que o prepúcio possa ser retraído de tal maneira que a glande se
exteriorize completamente, não se trata de fimose. Existem, porém, situações
intermediárias, com retração parcial e aderências bálano-prepuciais, e a retração
total, mas com uma área de estreitamento do prepúcio, no corpo peniano, levando a
um aspecto de ampulheta. Outra situação associada às aderências prepuciais é a
presença de “pérolas” brancas, cistos de esmegma, sob o prepúcio, devido às
escamas epiteliais retidas, que se resolvem espontaneamente. A fimose adquirida
está associada à retração prepucial forçada. Esta forma de retração não é
recomendada e acarreta várias fissuras longitudinais na abertura prepucial distal. O
resultado, quando este prepúcio é levado novamente à sua posição normal, é uma
cicatrização circular com a formação de um tecido fibrótico. Irritações químicas,
como a dermatite amoniacal, urina residual ou a infecção secundária por
colonização do esmegma, também são causas de fimose adquirida. Estas formas
também se apresentam com baloneamento à micção, desconforto miccional e
bálano-postites de repetição.
Quando há indicação de tratamento para fimose?
A postectomia ou a posteoplastia tem sido o tratamento tradicional para fimose,
porém, não é mais a única opção atualmente. A circuncisão no recém-nascido é um
dos procedimentos cirúrgicos mais antigos executados até nossos dias, e feito ainda
como ritual ou cosmética. É considerado o quinto procedimento mais comum nos
Estados Unidos3(D). Atualmente, a circuncisão neonatal de rotina não é
recomendada, nem condenada pela Academia Americana de Pediatria (AAP)4(D).
Uma das indicações da circuncisão seria a prevenção das doenças sexualmente
transmissíveis. Porém, não há um consenso em relação a todas elas, já que devemos
separar as de origem viróticas e as não viróticas. Há evidências recentes de que os
homens não circuncidados correm um risco maior de infecção por HIV adquiridas
sexualmente, do que os homens circuncidados. A circuncisão neonatal promoveria
certa proteção contra esta doença5(B). A circuncisão realizada durante a infância
parece diminuir o risco de câncer de pênis, enquanto a tardia não promoveria esta
proteção6(C). Fimose e processos irritativos crônicos relacionados a pouca higiene
podem estar associados ao carcinoma epidermóide (escamoso) de pênis. As
contraindicações gerais ou as não recomendadas são: nos prematuros, e nas
anomalias congênitas penianas, como hipospádias, epispádias, chordée sem
hipospádia, pênis coberto e no embutido. Sem dúvida, a intervenção cirúrgica não é
necessária para todas as crianças com aderências bálano-prepuciais ou com
prepúcio não retrátil. Existem apenas algumas indicações médicas para a
circuncisão: Fimose verdadeira que é aquela que se apresenta como uma cicatriz
esbranquiçada e é rara antes dos cinco anos de idade; Bálano postites recorrentes
que são episódios recorrentes de eritema e inflamação prepucial, às vezes, com
corrimento purulento, que não respondem ao tratamento com compressas mornas,
e antibioticoterapia local ou sistêmica. A cirurgia é indicada após os dois anos de
idade ou em crianças com controle esfincteriano diurno; Infecções recorrentes do
trato urinário, a menor incidência de infecção do trato urinário (ITU) em lactentes
masculinos circuncidados sugere que é possível uma infecção ascendente a partir
do prepúcio7(C). A postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU recorrente e em
anormalidade do trato urinário, anatômico, ou naqueles com disfunção vésicoesfincteriana, que fazem cateterismo uretral intermitente limpo. Um estudo
multicêntrico, examinando pacientes com refluxo vésico-ureteral e história prénatal
de hidronefrose, refere uma diferença estatística importante em 63% dos meninos
não circuncidados com refluxo e ITU, comparados com 19% dos circuncidados,
ambos os grupos em quimioprofilaxia. Estes achados sugerem que a remoção do
prepúcio pode proteger contra as ITUs nos meninos com refluxo8(C) e,
possivelmente, também em alguns casos de anomalias obstrutivas; e no adolescente
que ainda não conseguir expor completamente sua glande pode ter uma
masturbação dolorosa e dificuldades da penetração no início da atividade sexual.
Quais os possíveis tratamentos para fimose?
Se a fimose causa obstrução do trato urinário, o paciente deve ser encaminhado ao
urologista, que fará uma postectomia ou outra técnica cirúrgica referida, como
plastia prepucial, ou até mesmo dilatar a abertura prepucial sem remover tecido.
Alguns recomendam o uso de cremes esteróides como tratamento efetivo não
invasivo, mesmo nas fimoses adquiridas9(C). Assim, o tratamento da fimose pode
ser conservador ou cirúrgico.
• Tratamento conservador: na última década, houve o advento do uso tópico de
medicamentos e anti-inflamatórios esteroides e não esteróides para o tratamento
dos prepúcios ditos não retráteis. O tratamento inicial com aplicação tópica de
corticosteróides pode ser indicado devido à sua baixa morbidade, por ser indolor,
não traumático e principalmente pelo baixo custo. A literatura tem demonstrado a
eficiência do tratamento tópico com esteroides para aliviar a estenose prepucial.
Este tratamento se baseia no efeito da aceleração do crescimento e expansão do
prepúcio, que ocorre normalmente ao longo de vários anos e que geralmente resulta
no alívio espontâneo da condição não retrátil10(D).
• Tratamento cirúrgico: a postectomia clássica consiste na retirada parcial ou
completa do prepúcio com a aproximação das margens da pele à borda mucosa
restante do prepúcio. Uma alternativa cirúrgica à postectomia clássica em pacientes
mais jovens é a utilização de aparelhos e dispositivos plásticos.
Recomendações:
1. Fimose pode ser congênita ou adquirida
2. A postectomia é o tratamento tradicional.
3. A circuncisão de rotina não é recomendada.
4. As contraindicações para realização de procedimento cirúrgico para correção
da fimose são: nos prematuros, e nas anomalias congênitas penianas, como
hipospádias, epispádias, chordée sem hipospádia, pênis coberto e no
embutido.
5. As indicações para circuncisão são: fimose verdadeira, bálano postites
recorrentes, infecções do trato urinário recorrentes, masturbação dolorosa
e/ou dificuldades de penetração.
HIPOSPÁDIA
Introdução
As hipospádias são má formações uretrais, nas quais o meato externo se posiciona
em qualquer ponto da face ventral do cilindro uretral. Ocorrem em ambos os sexos,
sendo que no masculino não provocam incontinência urinária, mas coexistem com
outras má formações penianas, algumas funcionalmente muito importantes. Dentre
elas, há a estenose do meato e a presença de um tecido fibroso no sulco
intercavernoso inferior, chamado corda ventral ou “chordee”, que podem interferir
com a ereção, micção e ejaculação normais. O “chordee” faz com que, em ereção, a
haste peniana descreva uma ventroflexão que dificulta ou impede a penetração
vaginal. A glande pode ter a forma cônica habitual, porém, geralmente se encontra
fendida e achatada. Na maioria dos casos, o prepúcio se apresenta redundante com
aspecto de um capuz dorsal (capuchão). A exceção é o megameato, uma variante
que ocorre em cerca de 6% das hipospádias distais, sendo que nestes casos o
prepúcio é normal (MIP). As hipospádias são as más formações mais comuns da
genitália externa masculina e estima-se que ocorra atualmente em cerca de um a
cada 125 meninos nascidos vivos11(C). Podem ser classificadas quanto à localização
do meato uretral: anteriores (glandar, coronal e subcoronal); médias (peniana distal,
médio peniana, peniana proximal); posteriores (penoscrotal, escrotal, perineal). As
formas distais (anterior e média) são as mais comuns, sendo responsáveis por 80%
de todos os casos. A incidência de má formações associadas às hipospádias distais
não é diferente daquela da população geral, razão pela qual seria desnecessária
uma investigação formal do trato urinário em crianças com esse grau de ectopia do
meato.
Estratégia de busca
(hipospádia) AND (therapy/broad)
1ª seleção: 828
Principais fatores de exclusão: estudos não relacionados ao PICO, artigos em
outras línguas que não português, inglês ou espanhol.
2ª seleção: 16
Qual o tratamento indicado para hipospádia, forma distal?
O tratamento da hipospádia é cirúrgico e seu objetivo é retificar o pênis e posicionar
o meato uretral o mais distal possível, permitindo um fluxo urinário direcionado. A
cirurgia visa também melhorar o aspecto cosmético do pênis, corrigindo o capuz
dorsal e dando à glande um aspecto cônico.
Qual é o melhor momento para a realização do procedimento cirúrgico para
correção da hipospádia distal?
O desenvolvimento emocional, cognitivo e da imagem corporal pode ser afetado
por uma anomalia genital e por sua cirurgia reconstrutiva. O reconhecimento da
genitália pela criança começa após os 18 meses de vida, sendo também após essa
idade que a criança se torna menos cooperativa. Existem ainda evidências de que a
época da cirurgia é um fator importante na satisfação pessoal com o resultado ao
longo do tempo. Dessa forma, o período entre 6 e 18 meses é o mais adequado para
a cirurgia de hipospádia, considerando-se o ponto de vista psicológico da criança e
dos
responsáveis11(C).
Problemas
comportamentais
pós-operatórios,
como
agressividade, regressão, terror noturno e ansiedade, são mais comuns entre um e
três anos de vida. A partir dos quatro a cinco meses, o risco anestésico não é fator
limitante para a indicação do tratamento cirúrgico, assim como não o é o tamanho
do pênis. O crescimento peniano é pequeno nos primeiros anos de vida, fazendo
com que a espera não traga nenhuma vantagem para o cirurgião.
Como é realizado o preparo pré-operatório para cirurgia da hipospádia distal?
O planejamento adequado da técnica cirúrgica que será utilizada inicia com a
avaliação pré-operatória cuidadosa da genitália, para se identificar a posição do
meato uretral, presença ou ausência de curvatura ventral, tamanho do pênis,
quantidade e qualidade da pele do prepúcio e presença dos testículos no escroto.
Quando o cirurgião considerar o tamanho peniano ou glandar pequeno ou houver
tecido insuficiente para o tipo de cirurgia proposta, pode-se indicar o uso de terapia
hormonal prévia. Esse tratamento pode ser feito por estímulo androgênico com
gonadotrofina coriônica ou suplementação androgênica com testosterona. O uso de
hormônios previamente à correção da hipospádia, além de aumentar o tamanho
peniano, aumenta a quantidade de pele no prepúcio e proporciona uma melhora na
vascularização desse tecido. Ainda não existe um consenso na literatura sobre
quando, em qual dose e qual via de administração. A testosterona pode ser usada
de duas formas: 1) intramuscular: duas doses de 25 mg, seis e três semanas antes da
cirurgia ou em dose única 30 dias antes da mesma; 2) tópica: na forma de creme a
2% (diidrotestosterona, enantato ou propionato de testosterona), aplicado
diariamente na genitália, durante um mês antes da cirurgia. A dose preconizada de
gonadotrofina coriônica é de 250 UI, em meninos menores que um ano e 500 UI
ntramuscular, em meninos entre um a cinco anos, duas vezes por semana, durante
cinco semanas.
Quais são os princípios cirúrgicos gerais para correção da hipospádia distal?
Instrumental : o uso de magnificação ótica (2,5 vezes oumais) proporciona melhor
visualização do tecido e maior precisão e delicadeza nas suturas. O manuseio
cuidadoso do tecido é fundamental para o sucesso cirúrgico. Dessa forma, o uso de
instrumental que não lesa o tecido, é essencial. Tesouras e porta-agulhas delicadas,
pinças com dentes de 0,5 mm e afastadores tipo garras são mais adequados e dão
mais precisão para utilização com fios de sutura mais finos. A escolha do fio varia
entre os diversos cirurgiões, no entanto, recomenda-se que seja absorvível, de
preferência monofilamentar e de calibre 6-0 ou 7-0.
Antibiótico: antibiótico de amplo espectro deve ser administrado horas antes da
cirurgia e a seguir em doses profiláticas, enquanto permanecer o cateter uretral. O
uso de antibiótico na correção cirúrgica da hipospádia diminui a incidência de
infecção e de complicações pós-operatórias, como fístulas e estenose de meato.
Hemostasia: a hemostasia adequada é fundamental, já que o pênis é um órgão
ricamente vascularizado e o sangramento em crianças pequenas requer um controle
rigoroso. Além disso, o sangue pode atrapalhar a visualização dos tecidos a serem
manipulados. Por isso, o uso de torniquete na base do pênis pode ser indicado e
este deve ser liberado com intervalos máximos de 30 minutos. A injeção de
epinefrina (1:100.000) sob a linha de incisão também pode ser usada. A hemostasia
deve ser feita de maneira bastante cuidadosa, pois a formação de hematomas pode
comprometer o resultado cirúrgico. A cauterização deve ser feita preferencialmente
com bisturi bipolar ou com ponteira em agulha, diminuindo assim a lesão dos
tecidos adjacentes.
Qual a melhor técnica cirúrgica utilizada na correção das hipospádias distais?
Curvatura peniana (chordee): a curvatura peniana ventral ocorre em cerca de 15%
das hipospádias distais. A sua correção (ortofaloplastia) pode ser realizada
mediante a liberação da pele, das fáscias, elevação ou ressecção da placa uretral,
enxertos de tecidos na região ventral do corpo cavernoso, plicatura dorsal12,13(D).
Como os tecidos da região ventral do pênis não são displásicos, o cirurgião pode
escolher qual dessas estratégias usar. Geralmente, o uso de apenas um ponto de
plicatura da albugínea dos corpos cavernosos, às 12 horas, oposto ao local da maior
curvatura é seguro. Para facilitar a visualização do grau da curvatura peniana, o uso
de ereção artificial intra-operatória pode ser útil. Essa ereção pode ser feita pelo
garroteamento da base do pênis e injeção intracavernosa de solução salina (soro
fisiológico 0,9%). Essa injeção pode ser feita lateralmente em um dos corpos
cavernosos ou, preferencialmente, pela punção através da glande.
Placa uretral: é a faixa de tecido que se estende do meato uretral até a extremidade
da glande. Recomenda-se a sua preservação, visto que as cirurgias que a
incorporam têm índices menores de complicações. O formato e a largura da placa
uretral parecem influenciar o resultado nos casos de tubularização da mesma com
incisão longitudinal mediana (técnica de Snodgrass) ou sem (técnica de ThierschDuplay).
Prepucioplastia: de uma forma geral, a circuncisão faz parte da reconstrução da
hipospádia. Entretanto, dependendo do aspecto do prepúcio, ele pode ser
reconstruído, proporcionando um aspecto mais anatômico ao pênis.
Não há uma técnica única para a reconstrução cirúrgica das hipospádias, visto que
cada caso tem características próprias14(A)15,16(B)17-21(C). As formas mais distais de
hipospádia são as mais desafiadoras em termos da escolha da melhor técnica
cirúrgica a ser empregada, pois, muitas vezes, o aspecto cosmético é o principal
motivo da indicação cirúrgica. Recomenda-se a realização da cirurgia em um único
tempo.
Alguns princípios de sutura podem adicionar melhora ao resultado cirúrgico.
Sendo assim, o uso de sutura contínua sem cruzar o fio e, eventualmente, com dois
planos de sutura na neouretra podem reduzir o índice de complicações pósoperatórias. Recomenda-se que a passagem da agulha durante a sutura seja
subepitelial. Além disso, o uso adicional de retalho de dartos, do tecido esponjoso
adjacente ou de túnica vaginal para cobrir a neouretra, se interpondo entre a sutura
da uretra e da pele ou glande é um fator importante na proteção da sutura,
consequentemente, diminuindo o índice de fístulas.
Quais as possibilidades de técnicas cirúrgicas para correção da hipospádia distal?
GAP (procedimento de aproximação glandar)
Este procedimento foi desenvolvido para pacientes que apresentam hipospádia
glandar ou coronal com o meato fixo e com sulco glandar largo e profundo22(C). Os
principais candidatos à técnica de GAP são aqueles com megameato. Esta técnica
mantém a luz uretral adequada, com mínima mobilização da glande e com taxas de
complicações muito baixas. Isto é feito por meio da desepitelização da glande lateral
e proximal ao meato, tubularização da placa uretral e sutura da glande sobre a
neouretra.
Técnica de Snodgrass (TIP – incisão e tubularização da placa uretral)
Essa técnica vem sendo amplamente usada em hipospádias anteriores e médio
peniana e até em alguns casos de hipospádias posteriores23(D). Após a
individualização da placa uretral, separando-a da glande, e uma mobilização lateral
das asas da glande, a placa uretral é reparada lateralmente e uma incisão
longitudinal de relaxamento é feita em sua linha média. A profundidade dessa
incisão varia de acordo com o aspecto da placa uretral (achatada ou com sulco mais
profundo), mas normalmente é feita até próximo ao corpo cavernoso. Após essa
fase, um cateter é posicionado na uretra até a bexiga e a placa uretral é tubularizada
sobre ele. Depois, a glande é suturada envolvendo a neouretra. O ponto de sutura
mais importante na tubularização da placa uretral é o primeiro (distal), visto que ele
que vai marcar a margem ventral do neomeato. Ele deve ser colocado ao nível da
metade da glande para evitar estenose do meato. A glandoplastia deve ser feita com
aproximação do tecido glandar abaixo do neomeato.
MAGPI (Avanço do meato e glandoplastia)
Pode ser usado para correção principalmente de hipospádias glandares e alguns
casos de hipospádias coronais24(C). O objetivo desta cirurgia é avançar o meato
uretral para uma posição mais distal na glande, sem a necessidade de tubularização
da uretra, e reconfigurar a glande abaixo do meato. Para um bom resultado com a
técnica de MAGPI é necessário que o meato e a pele ao seu redor sejam bastante
móveis.
MIV (M-invertido e glandoplastia em V)
Este procedimento é aplicado em pacientes com hipospádia glandar ou coronal com
pele parameatal complacente para permitir a mobilização do meato. Esta técnica
transfere a porção ventral do meato para uma posição mais distal e a glande é
suturada sobre a uretra, de uma maneira bastante semelhante ao MAGPI.
Técnica de avanço uretral
Esta técnica depende de uma mobilização extensa da uretra, através do
descolamento de sua porção dorsal de junto dos corpos cavernosos, deslocando-a
para uma porção mais distal, a fim de se obter uma anastomose livre de tensão com
a região distal da glande. Para cada 1 cm de distância a ser reconstruída, 4 cm de
uretra normal deve ser liberada, ou seja, uma relação de 1:4. Desta forma, pode-se
maximizar o uso desta técnica, evitando-se assim complicações relacionadas à
mobilização uretral. As principais complicações desse procedimento são a estenose
e a retração do meato25(C).
Técnica de Mathieu
Consiste na confecção de um retalho de pele na porção proximal ao meato. Esse
retalho é dobrado por sobre a placa uretral e suturado às suas bordas, fazendo
assim a neouretra. Esse retalho não pode ser muito estreito e deve ser bastante
vascularizado para evitar isquemia do mesmo. Um dos inconvenientes desse
procedimento é que o novo meato fica na posição horizontal, com aparência de
“boca de peixe”.
Técnica de Barcat
Para solucionar o problema da posição do neomeato após a cirurgia com a técnica
de Mathieu, Barcat criou essa modificação que confecciona um meato com
aparência mais natural. Nessa técnica, a placa uretral é descolada do pênis e a
glande é seccionada dorsalmente. Assim, a neouretra pode ser colocada mais
profundamente na glande, com excelente resultado cosmético. A principal
complicação é a formação de fístula uretro-cutânea.
Retalho em ilha “onlay”
A técnica mantém o princípio de deixar a placa uretral intacta. Nesse procedimento,
um retalho de prepúcio da região dorsal é confeccionado baseado no comprimento
da placa uretral. Esse retalho é, então, cuidadosamente dissecado, para manter o
seu suprimento sanguíneo, e depois rodado ventralmente para ser posicionado
sobre a placa uretral e suturado a esta.
Como são definidas as hipospádias proximais?
As hipospádias penianas são atribuídas a falhas no processo de fusão das lâminas
uretrais, na face ventral do tubérculo genital, e podem ser consideradas como um
indício de feminização. Equivale dizer que quanto mais posteriores, geralmente se
acompanham de haste peniana pequena, acentuada ventroflexão, bifidez escrotal,
vícios de migração testicular e presença de divertículo mülleriano na uretra
prostática. A genitália masculina com estas características sugere a feminina, ou
seja, exibem um aspecto ambíguo. Serão consideradas como tal as penianas
proximais, as escrotais e perineais. Nas últimas, o meato uretral externo está
posicionado ao nível da rafe mediana do escroto ou no períneo, casos em que a
fenda perineal confere um aspecto vulviforme à genitália. Se alguma das gonadas
não for palpada, pensar na possibilidade de estado intersexual.
Quais são as possibilidades cirúrgicas de correção de hipospádia proximal?
No que se refere à ventroflexão peniana, as variantes técnicas para corrigi-la são
poucas e de forma simplificada pode-se dizer que a retificação pode ser conseguida
pelo alongamento da face ventral ou encurtamento da dorsal. Quando o grau de
curvatura é pequeno, o pregueamento da albugínea dorsal dos corpos cavernosos,
corporoplastia à Nesbit ou modificações, retifica a haste peniana com pequeno
comprometimento do seu comprimento. Quando o grau de ventroflexão é grande, a
corda situada no sulco intercavernoso inferior pode ser ressecada ou incisada
transversalmente. O pênis que foi retificado pelo alongamento da face ventral fica
com uma área cruenta na mesma, a qual deverá ser recoberta, seja por tecidos
próximos, retalhos, ou distantes enxertos.
Ao contrário das técnicas de retificação peniana, há inúmeras alternativas para
construir-se a neouretra. Assim é que já foram utilizados tecidos pediculados, ou
não, de diferentes procedências. Dentre os não pediculados, enxertos, podem ser
citados os procedentes de pele genital ou extragenital, veias, artérias, ureter,
apêndice cecal e, recentemente, mucosa vesical ou oral. Aqueles com pedículo
vascular, retalhos, são originários de tecidos da proximidade, ou seja, do prepúcio,
da pele da bolsa testicular ou da túnica vaginal parietal do testículo.
A correção das hipospádias proximais com os tecidos acima referidos pode ser feita
em um,dois ou três tempos cirúrgicos. Não há consenso entre os autores na
preferência pelos retalhos ou pelos enxertos, quanto à procedência dos mesmos e
também no que se refere ao número de tempos cirúrgicos. A tendência atual é
corrigi-las em tempo único, mas se por um lado são inegáveis os atrativos desta
proposta, é inegável também que implicam em maiores riscos de complicações e
devem ser reservadas apenas aos cirurgiões com experiência no tratamento destas
más formações. O prepúcio redundante dorsal pode ser usado para recobrimento
da área cruenta ventral sob a forma de retalho à Blair (1933), ficando a construção
da neouretra para um tempo posterior, quando aquele tecido de origem prepucial
será tubularizado para construir todo cilindro uretral. Embora seja mais segura, a
correção em dois tempos cirúrgicos não está imune a complicações, sendo as
fístulas as mais frequentes. Objetivando ainda dar proteção à neouretra, imaginouse usar tecidos da vizinhança, fossem eles originários do prepúcio, do escroto ou
mesmo da vaginal parietal do testículo. Uma das variáveis disponíveis foi proposta
por Duckett, em 1970, e consistia na obtenção de um retalho do prepúcio
redundante dorsal, demarcando um retângulo na sua face ventral que era
tubularizado e rodado para a área cruenta resultante da exérese da corda ventral.
Numa segunda proposta, o retângulo da face ventral não era tubularizado, mas
suturado a um outro equivalente, criado na placa uretral de forma a construir os
360º da circunferência da neouretra. Este princípio, conhecido atualmente como
“onlay”, é dos mais antigos na correção das hipospádias posteriores. A literatura
americana descreve os procedimentos de rotação de retalhos do tipo “calha” como
“flip-flap”, mas com características muito semelhantes aos referidos como “onlay”,
onde a circunferência da neouretra é construída por dois hemicilindros, de retalhos
ou enxertos. Destes, têm sido preferidos os de mucosa originários da cavidade oral.
Nas hipospádias proximais, é difícil conseguir a retificação peniana sem manipular
a placa uretral, razão pela qual pensamos ser mais prudente corrigi-las em dois
tempos cirúrgicos; num primeiro, retifica-se a haste peniana e num segundo,
constrói-se a neouretra. Com esta revisão, pretendemos mostrar que os obstáculos
foram lentos e progressivamente sendo superados até os dias de hoje e podemos
afirmar que os resultados são plenamente satisfatórios, com um índice de revisões
cirúrgicas da ordem de 20% dos casos de hipospádias proximais. No entanto,
impõe-se reconhecer as limitações de cada técnica. As hipospádias proximais
podem coexistir com divertículos dos derivados müllerianos, que podem ou não ser
retirados.
Qual a conduta adequada diante de formas multioperadas de hipospádias
proximais?
A abordagem destes casos deve receber uma atenção e um tratamento
individualizados. Os recursos hoje disponíveis, no que se refere à associação de
princípios consagrados, da obtenção de enxertos, particularmente os mucosos, e da
proteção da neouretra com tecidos de vizinhança fazem com que os resultados
sejam mais satisfatórios.
Qual a melhor maneira de realizar derivação urinária nas hipospádias proximais?
É prudente fazer derivação urinária com cateter maleável nas correções das
hipospádias proximais. Parece-nos que a sonda uretral causa menos espasmos do
que aquelas de cistostomia e deve permanecer o tempo necessário para que a
micção possa ser feita com o mínimo de desconforto, o que depende da evolução da
cirurgia realizada. Caso se faça a opção pelo uso de cateter uretral, prefere-se o de
silicone, que pode ser deixado aberto em dupla fralda26(A). O curativo
recomendado deve ser contensivo e não compressivo, pelo risco de sofrimento
tecidual. Pode ser feito com esparadrapo, material elástico ou mesmo com material
transparente. Exceto neste caso há que se manter exposta a extremidade da glande
para se monitorar a vitalidade dos tecidos. Não recomendamos a troca precoce de
curativo, exceto se houver hematoma importante ou sofrimento tecidual.
Recomendações:
1. O procedimento cirúrgico para hipospádia deve ser realizado entre 6 e 18
meses de idade.
2. Quando o cirurgião considerar o tamanho peniano ou glandar pequeno ou
houver tecido insuficiente para o tipo de cirurgia proposta, pode-se indicar o
uso de terapia hormonal prévia.
3. Antibiótico de amplo espectro deve ser administrado horas antes da cirurgia
e a seguir em doses profiláticas, enquanto permanecer o cateter uretral.
4. Não há uma técnica única para a reconstrução cirúrgica das hipospádias
distais.
5. A correção das hipospádias proximais pode ser feita em um, dois ou três
tempos cirúrgicos.
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