resumo - IBRATI

1
SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA-IBRATI
MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA-MPTI
KALINE NOLETO SILVA SOUSA
APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: UMA REVISÃO
TERESINA - PI
2016
2
KALINE NOLETO SILVA SOUSA
APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: REVISÃO
Trabalho de conclusão de curso apresentada
ao Programa de Pós-Graduação à nível de
Mestrado Profissionalizante em Terapia
Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia
Intensiva, servindo como um dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Ms. Leyla Gerlane de Oliveira
Adriano
TERESINA - PI
2016
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KALINE NOLETO SILVA SOUSA
APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS
PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA: REVISÃO
Trabalho de conclusão de curso apresentada
ao Programa de Pós-Graduação à nível de
Mestrado Profissionalizante em Terapia
Intensiva, do Instituto Brasileiro de Terapia
Intensiva, servindo como um dos requisitos
para obtenção do título de Mestre em Terapia
Intensiva.
Orientador: Ms. Leyla Gerlane de O. Adriano
Aprovada em:
/
/
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________
Prof. Ms. Leyla Gerlane, de Oliveira Adriano
Orientador -IBRATI
___________________________________________
Prof. Dra. Vicença Maria Azevedo de Carvalho Gomes
Examinador-IBRATI
___________________________________________
Prof. Dr. Marttem Costa de Santana
Examinador-IBRATI
___________________________________________
Prof. Dr. Edilson Gomes de Oliveira
Examinador-IBRATI
4
RESUMO
Os cuidados pós uma parada cardiorrespiratória pode reduzir a mortalidade precoce
devido à instabilidade hemodinâmica e disfunção orgânica múltipla, e a tardia devido
ao dano cerebral. A maioria dessas mortes pós PCR ocorrem nas primeiras 24 horas
de retorno à circulação espontânea. A Hipotermia Terapêutica tem um efeito
neuroprotetor no tratamento após parada cardíaca, reduzindo dano isquêmico
cerebral produzido nos insultos neurológicos. Este estudo tem como objetivo de
conhecer a técnica de Hipotermia Terapêutica, bem como seus benefícios no paciente
pós PCR e analisar a evolução/prognóstico desses pacientes. Trata-se de uma
revisão Integrativa, de caráter exploratória e abordagem qualitativa, realizada na base
de dados LILACS e SCIELO, obtendo 10 artigos para estudo publicados de 2008 a
2016. O presente estudo permitiu concluir que a Hipotermia Terapêutica representa
um grande tratamento capaz de reduzir a mortalidade, assim como, melhorar os
desfechos neurológicos melhorando no prognóstico dos pacientes pós-parada
cardiorrespiratória, apesar de que as taxas de mortalidade ainda prevalecem.
Palavras-chave: Hipotermia, parada cardíaca, PCR e Enfermagem.
5
ABSTRACT
Post-cardiorespiratory arrest care may reduce early mortality due to hemodynamic
instability and multiple organ dysfunction, and delayed mortality due to brain damage.
Most of these post-PCR deaths occur within the first 24 hours of spontaneous
circulation. Therapeutic Hypothermia has a neuroprotective effect in the treatment after
cardiac arrest, reducing cerebral ischemic damage produced in the neurological
insults. This study aims to know the technique of Therapeutic Hypothermia, as well as
its benefits in the post-PCR patient and to analyze the evolution / prognosis of these
patients. It is an integrative review, exploratory and qualitative approach, carried out in
the LILACS and SCIELO database, obtaining 10 articles for study published from 2008
to 2016. The present study allowed to conclude that Therapeutic Hypothermia
represents a great treatment capable of Reduce mortality, as well as improve
neurological outcomes by improving the prognosis of post-cardiorespiratory arrest
patients, although mortality rates still prevail.
Keywords: Hypothermia, cardiac arrest, CRP and Nursing.
6
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................07
2 REFERENCIAL TEÓRICO......................................................................................09
2.1 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PCR..................................09
2.2 MECANISMOS DE AÇÃO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA...........................10
2.3 PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPÊUTICA..............................................11
3 METODOLOGIA.....................................................................................................13
4 RESULTADOSE DISCUSSÕES.............................................................................15
4.1 APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA.......................................17
4.2 PERFIL DOS PACIENTES PARA HT E DESFECHO DESSES PACIENTES…18
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS....................................................................................20
6 REFERÊNCIAS.......................................................................................................21
7
1.0 INTRODUÇÃO
A Parada cardiorrespiratória (PCR) é uma emergência médica definida como a
cessação súbita e inesperada das funções vitais, caracterizada pela ausência de
batimentos cardíacos, ausência de movimentos respiratórios e irresponsividade a
estímulos, tudo isso ocorrendo simultaneamente em um indivíduo (RECH; VIEIRA,
2010).
A PCR está associada a uma elevada morbidade e mortalidade. Os casos de PCR
intra-hospitalar, não ultrapassam os 20% e esta taxa diminui para menos da metade
nos casos de PCR extra-hospitalar. Apesar das melhorias nos últimos anos no
Suporte básico e avançado de vida, a mortalidade e as sequelas neurológicas após
recuperação
da
circulação espontânea (RCE) continuam
sendo
elevados,
comprometendo a longo prazo a qualidade de vida desses pacientes (ABREU et al.,
2011).
Um grupo de doenças que geralmente levam a uma PCR são as doenças
cardiovasculares, que atualmente encontra-se entre as maiores causas de morte no
mundo Ocidental. Os danos decorrentes de uma PCR são arrasadores, resultando em
Hipóxia generalizada dos sistemas, dentre os quais o Sistema Nervoso Central
(RODRIGUES et al., 2015).
Os cuidados pós uma parada cardiorrespiratória pode reduzir a mortalidade precoce
devido à instabilidade hemodinâmica e disfunção orgânica múltipla, e a tardia devido
ao dano cerebral. A maioria dessas mortes pós PCR ocorrem nas primeiras 24 horas
de retorno à circulação espontânea (ROSC) (RAVETTI et al., 2009).
Nesse sentido, nos últimos anos diversas técnicas têm sido aperfeiçoadas para tentar
dar o melhor prognóstico aos sobreviventes. Dentre as medidas tomadas, estão as
medidas farmacológicas, o suporte ventilatório e o uso de Hipotermia Terapêutica (HT)
que é considerada como mais um instrumento nessa batalha pela vida, mostrando-se
eficaz na redução da mortalidade e das sequelas neurológicas (RODRIGUES, et al.,
2009). Definindo a Hipotermia Terapêutica (HT), ela é a redução controlada da
temperatura central dos pacientes com objetivos terapêuticos pré-definidos (FILHO et
al., 2009).
8
Diante dos estudos clínicos, a Hipotermia Terapêutica tem um efeito Neuroprotetor no
tratamento após parada cardíaca, reduzindo dano isquêmico cerebral produzido nos
insultos neurológicos (STORN, 2014). Este tratamento vem sendo usado há mais de
50 anos em cirurgias cardíacas e, mais recentemente, em cirurgias neurológicas. Nos
últimos anos o tema voltou a ter grande impulso e tornou-se a terapêutica bem
estabelecida no tratamento pós PCR em adultos (FILHO et al., 2009).
Sendo assim, viu-se a necessidade de se trabalhar esse tema, tendo em vista que
após o levantamento de várias temáticas, esse despertou o interesse por ser um
método que possa preservar a função neurológica após uma PCR, devido ao grande
número de casos e por tanto acometer sequelas neurológicas. Portando, o presente
estudo tem como objetivo de conhecer a técnica de Hipotermia Terapêutica, bem
como seus benefícios no paciente pós PCR e analisar a evolução/prognóstico desses
pacientes.
9
2.0 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA NO PACIENTE PÓS PCR
Historicamente a hipotermia terapêutica (HT) tem sido usada para proteção cerebral
desde a década de 1940. Nos anos 80, foi gradualmente caindo em desuso por causa
de técnicas muito trabalhosas e efeitos colaterais associados, como coagulopatia,
infecção, instabilidade do ritmo cardíaco, lesões cutâneas de pressão e tremores.
Muitas drogas farmacológicas (Barbitúricos) foram estudadas quanto à sua eficácia
de se proteger o cérebro em sobreviventes pós-parada cardíaca, Acidente Vascular
Encefálico e injúria cerebral traumática. Após isso, nos anos 90, a falta de processo
com esses agentes farmacológicos levou a um renovado interesse na Hipotermia
Terapêutica (SOUSA; LEITE; SAMPAIO, 2010).
Os pacientes admitidos no hospital após uma PCR pré-hospitalar geralmente
demonstram importante lesão neurológica anóxica e alta mortalidade. Nos últimos
anos surgiram vários estudos em modelos experimentais demonstrando que a lesão
neurológica após anóxia global grave é reduzida quando aplicada a HT (FILHO et al.,
2009). Alguns minutos após a PCR nos sobreviventes ocorrem, uma sequência de
eventos conhecida como Síndrome pós-ressuscitação, está caracterizada pelo
comprometimento do sistema cardiovascular, neurológico, pulmonar, renal e
metabólico. A síndrome pós-ressuscitação compreende, a falência de perfusão
cerebral, com diminuição do aporte de oxigênio para o cérebro seguida de uma
reoxigenarão cerebral, o que determina a lesão (RODRIGUES et al., 2015).
A HT promove indução intencional de uma temperatura corporal mais baixa que o
normal com fins terapêuticos, seguida da manutenção desta temperatura por um
tempo determinado, e um reaquecimento gradual. Isso é alcançado através de
medidas invasivas e não invasivas, com o objetivo de preservar os tecidos da lesão
secundária, que é ocasionada por períodos de isquemia, seguida novamente de
perfusão, através da influência na cascata inflamatória, proporcionando a redução do
metabolismo e consequentemente a diminuição da demanda de oxigênio (FILHO et
al., 2009).
10
O tratamento e a recuperação neurológica da PCR utilizando-se a HT é recomendado
pelo Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on
Ressucitation (ILCOR), além de fazer parte do protocolo das diretrizes do Advanced
Cardiovascular life Support (ACLS) para pacientes adultos que sofreram PCR por
fibrilação ventricular, similar à realizada pelo ILCOR (RODRIGUES, et al., 2015).
Considera-se a Hipotermia leve de 34°C a 36°C, Hipotermia moderada 30° C a 34°C
e Hipotermia profunda <30°C, esta última apresentando resultados mais significativos
quanto à proteção cerebral.
2.2 MECANISMOS DE AÇÃO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
A isquemia neuronal pós-PCR pode persistir por várias horas pós ressuscitação. A
hipotermia tem ação neuroprotetora contra vários mecanismos bioquímicos deletérios,
tornando-se o primeiro tratamento eficaz em reduzir o dano neurológico isquêmico em
pacientes pós-PCR (RECH; VIEIRA, 2010).
Os mecanismos de ação da Hipotermia Terapêutica envolvem múltiplos fatores,
dentre eles: redução do metabolismo cerebral de ativação e basal, diminuição da
cascata inflamatória que segue os eventos cerebrais traumáticos, proteção contra
isquemia neural e de células miocárdica. Além disso, redução da pressão
intracraniana, e manutenção da função mitocondrial (ANJOS, et al., 2008).
Outro mecanismo envolvido na neuroproteção por meio da HT parece ser a
estimulação de efeitos anticoagulantes. A ativação da coagulação, forma fibrina e
bloqueia
a
microcirculação,
sendo
assim,
possui
função
importante
no
desenvolvimento da injúria de isquemia perfusão (ABREU; GONÇALVES, 2011).
No que se refere ao sistema respiratório, ocorre uma queda de consumo de oxigênio
associada à redução da produção de gás carbônico, levando a uma diminuição do
quociente respiratório. A supressão da atividade epiléptica é mais um provável efeito
benéfico da hipotermia tendo em vista que as crises convulsivas ou não, geram
aumento no consumo de oxigênio pelo cérebro.
A diminuição do débito cardíaco reduz o fluxo plasmático renal. Além disso, ocorre
aumento da diurese com a queda da temperatura em virtude da menor reabsorção
11
tubular de sódio (ANJOS et., 2008). No quadro 1 abaixo segue outros mecanismos
benéficos da HT nos pacientes recuperados de uma PCR.
Quadro 1. Mecanismos benéficos da HT
1. Redução do consumo cerebral de oxigênio
2. Supressão de reações químicas associadas com lesões de reperfusão
3. Redução da liberação de cálcio intracelular
4. Modulação da apoptose
5. Modulação da resposta Inflamatória
6. Proteção de membranas lipoprotéicas
2.3 PROTOCOLO DE HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Em 2010, o ILCOR (International Liaison Committee on Ressucitation), estabelece a
hipotermia dentre os cuidados após RCE (Recuperação da circulação espontânea) de
eventos extra-hospitalares e mantém a recomendação para controle de temperatura
ideal de 32°C a 34°C (BERNOCHE et., 2016). A recomendação das diretrizes do
ILCOR é a aplicação de HT a todos os pacientes que retornam inconscientes após
uma PCR em FV extra-hospitalar, devendo ser resfriados a 32°C a 34°C por 12 a 24
horas. Esse resfriamento também pode ser benéfico para pacientes com PCR em
outros ritmos cardíacos, sempre que não houver contraindicação (FILHO et al., 2009).
Não se deve realizar HT em pacientes em choque cardiogênico após o retorno da
circulação espontânea ou em pacientes com coagulopatia primárias ou gestantes. A
terapia trombolítica não se constitui como contraindicação para realizar HT, o que é
importante citar, visto que muitas das causas de PCR atendidas têm como causa base
coronariopatia (FILHO et al., 2009). Os critérios de seleção para os pacientes que se
favorecem da HT assim como os critérios de exclusão desses pacientes estão
descritos no quadro 2 abaixo.
Quadro 2. Critérios de inclusão
1.
Idade: 18 a 75 anos
2.
PCR presenciada
3.
Tempo de reanimação < 45 minutos
4.
Ausência de resposta adequada aos estímulos
12
5.
Acesso ao atendimento primário entre 5 e 15 minutos após o início da PCR
6.
Intervalo de tempo pós PCR de até 12 horas
Critérios de exclusão
1.
Portadores de coagulopatias-exceto as induzidas
2.
Choque Cardiogênico
3.
Choque séptico
4.
Discrasias Snaguíneas
5.
Recorrência de PCR prolongada após admissão
6.
Portadores de doença terminal
7.
Gestantes
Existem diversas técnicas para indução da Hipotermia, o corpo pode ser resfriado por
meio de equipamentos especiais ou de injeções de substâncias salinas geladas.
Dentre os métodos, destaca-se o resfriamento externo/superfície, infusão de fluidos
resfriados e extracorpóreo/central. Os fluidos endovenosos, como soro fisiológico e
ringer lactato, resfriados a 4°C, também são técnicas bastantes implementadas
(ANJOS, et al. 2008).
Dados sugerem que a HT deve ser instituída o mais breve possível após o retorno da
circulação espontânea. Quando iniciada até 6 horas após reversão da PCR, a HT
determina melhor prognóstico neurológico bem como de mortalidade (RECH; VIEIRA,
2010). Após a fase de Indução de HT no paciente, a temperatura deve se manter
constante com a menor oscilação possível mantendo de 32°C a 34° C durante as 24
horas. Durante a HT é sugerido a não alimentação desse paciente. Na 12ª hora após
o início do tratamento deve se reavaliar a necessidade do uso de bloqueados
neuromusculares e interrompe-los ou reduzi-los caso não haja evidências de
tremores. Essa fase é conhecida como fase de Manutenção. E por final, na fase de
Reaquecimento, inicia após 24 horas do início da infusão do resfriamento e de ser
lenta, em uma velocidade de 0,2° C a 0,4°C por hora durante 12 horas, até que se
atinja temperatura entre 35°C e 37°C (SOUSA; LEITE; SAMPAIO, 2010).
13
3.0 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão Integrativa, de caráter exploratória e abordagem qualitativa.
Para Silveira e Galvão (2005), a Revisão Integrativa determina o conhecimento atual
sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e
sintetizar resultados de estudos independentes sobre o mesmo assunto, contribuindo,
pois, para uma possível repercussão benéfica na qualidade dos cuidados prestados
ao paciente. Pontua-se, então que o impacto da utilização da revisão integrativa se dá
não somente pelo desenvolvimento de políticas, protocolos e procedimentos, mas
também no pensamento crítico que a prática diária necessita (SOUSA; SILVA;
CARVALHO, 2010).
Para a elaboração da revisão integrativa foram percorridas as seguintes fases:
identificação do tema, amostragem ou busca na literatura no banco de dados
escolhido, leitura dos artigos, categorização dos estudos, avaliação dos estudos,
interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento evidenciado nos artigos
analisados ou apresentação da revisão integrativa.
A busca de dados consistiu primeiramente identificando as palavras-chaves
cadastradas nos Descritores em Ciências da Saúde-DECS, que foram as palavras:
HIPOTERMIA, PARADA CARDÍACA, PCR e ENFERMAGEM. Após a identificação
das palavras chaves, foi empregado o fundamento de dados LILACS (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), onde a análise foi feita a partir
do emprego dos seguintes descritores: “ Hipotermia Parada Cardíaca”, resultando em
75 artigos. Após refinamento dos 75 artigos, foram selecionados 8 artigos para estudo.
Outro fundamento utilizado também foi o SCIELO (Scientific Electronic Library Online)
a disposição da BVS (Biblioteca Virtual em Saúde) e disponível no Google acadêmico
utilizando os descritores “ Scielo and Hipotermia PCR Enfermagem”, resultando em
aproximadamente em 350 artigos, porém selecionando apenas 2 artigos para estudo,
totalizando em 10 artigos no final para estudo publicados de 2008 a 2016.
Os critérios de inclusão utilizados foram: aderência temática, artigos científicos,
dissertação de mestrado, trabalho de conclusão de curso, resenhas publicadas em
revista científica, bem como textos na íntegra, disponíveis na língua portuguesa e dos
últimos dez anos. Após a seleção dos artigos foi iniciada a leitura na íntegra e
14
interpretativa tido como problema de pesquisa e as informações mais relevantes,
adotado os fichamentos. Para um melhor enquadramento dos artigos na temática, foi
adotado um formulário para cada artigo, a fim de obter informações sobre: título do
artigo, mês e ano do artigo, estado, revista de publicação, autores, tipo de abordagem,
objetivos e contribuições para o estudo e em seguida lançado em uma planilha com
as informações mais pertinentes a respeito.
15
4.0 RESULTADOS E DISCUSSÕES
A seguir, estão relacionados os dados encontrados e organizados no Quadro 3
no qual se pode visualizar as publicações referentes à temática proposta associados
aos seus respectivos objetivos e contribuições de estudo.
Quadro 3. Estado de ênfase dos estudos elegidos
TÍTULO
AUTOR
ANO
REVISTA
Hipotermia
terapêutica após
parada cardíaca:
preditores de
prognóstico
LEÃO RN,
et al.
2015
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
Terapia de
controle da
temperatura pósparada
cardiorrespiratóri
a
BERNOCH 2016
E C, et al.
Rev.
SOCESP
O uso de
hipotermia e
desfechos após
ressuscitação
cardiopulmonar
em 2014.
STORM C. 2014
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
ABREU A,
et al.
2011
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
RECH TH;
VIEIRA
SRR.
2010
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
Papel
neuroprotetor da
hipotermia
terapêutica pós
paragem cardiorespiratória
Hipotemria
terapêutica em
pacientes pósparada
cardiorrespiratóri
a:mecanismos de
ação e
desenvolvimento
do protocolo
assistencial.
OBJETIVOS/CONTRIBUI
ÇÕES
Procurou-se determinar a
validade de diferentes
marcadores que podem
ser utilizados na detecção
de pacientes com mau
prognóstico durante um
protocolo de hipotermia.
A temperatura do controle
da temperatura (TCT)
oferece
mecanismos
neuroprotetores, limitação
da lesão miocárdica e
redução
da
resposta
inflamatória sistêmica.
Identificou-se, em estudos
realizados em animais,
que o desfecho e o dano
histopatológico ao tecido
cerebral, devidos à hipóxia
após parada cardíaca são
reduzidos pelo uso de
Hipotermia leve.
Avaliar a evolução dos
doentes submetidos a
Hipotermia após paragem
cardiorrespiratória.
Revisar
aspectos
referentes
aos
mecanismos de ação da
hipotermia e seus efeitos
em pacientes críticos
reanimados pós-parada
cardiorrespiratória
e
propor
um
protocolo
assistencial simples, que
possa ser implantado em
16
qualquer
unidade
de
terapia intensiva.
Conhecer
as
características
dos
pacientes submetidos a
um protocolo operacional
padrão institucional de
atendimento a pacientes
reanimados após episódio
de
parada
cardiorrespiratória
incluindo a aplicação de
Hipotermia terapêutica.
Rever
os
principais
aspectos clínicos relativos
à Hipotermia terapêutica.
Estudo de
pacientes
reanimados pósparada
cardiorrespiratóri
a intra e extrahospitalar
submetidos à
hipotermia
terapêutica
RAVETTI
CG, et al.
2009
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
Hipotermia
terapêutica pósreanimação
cardiorrespiratóri
a: evidências e
aspectos práticos
Abordagem do
paciente
reanimado, após
parada
cardiorrespiratóri
a
Parada
cardiorrespiratóri
a Cerebral:
assistência de
enfermagem
após reanimação.
Benefícios na
prevenção de
lesão neuronal
pós-parada
cardiorrespiratóri
a na hipotermia
terapêutica:
breve revisão.
FILHO
GSF, et al.
2009
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
PEREIRA
JCRG.
2008
Rev. Bras.
Ter.
Intensiva
Rever
a
evidência
científica
relativa
à
abordagem do paciente
reanimado após PCR.
SOUSA
SFM;
SILVA
GNS.
2013
Rev.
Ciência
Saúde
Nova
Esperança
RODRIGU
ES JHS
2015
Rev.
Eletrônica
Gestão &
Saúde
Conhecer a assistência de
enfermagem prestada aos
pacientes
após
reanimação
cardiorrespiratório
cerebral.
Motivados pelos pequenos
avanços e a elevada
mortalidade,
faz-se
necessário
para
o
esclarecimento
de
profissionais da área da
saúde em especial ao de
serviços
da
terapia
intensiva
acerca
dos
benefícios da Hipotermia
terapêutica.
Fonte: Base de dados LILACS e SCIELO.
Considerando a análise dos artigos selecionados nesta revisão integrativa,
obteve-se algumas informações para melhor sintetizar a temática, pôde-se delimitar
17
duas categorias por similaridade de conteúdo, são elas: Perfil dos pacientes para HT
e desfecho desses pacientes; e Aplicabilidade da Hipotermia Terapêutica.
4.1 APLICABILIDADE DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Os achados de estudos experimentais sugerem que o início precoce da hipotermia
terapêutica após parada cardíaca seria um tratamento seguro e benéfico em termos
de redução da mortalidade e melhora no desfecho neurológico (LEÃO et al.,2015).
Dados sugerem que a HT deva ser instituída o mais breve possível após o retorno da
circulação espontânea, mas parece haver benefício mesmo quando o seu início é
retardado em até 6 horas. Um estudo experimental testou o impacto do início imediato
da HT comparado ao início retardado por 1 horas pós-ressuscitação no desfecho de
ratos submetidos à anóxia cerebral. O achado foi um melhor resultado funcional em
ratos resfriados imediatamente. É fundamental integrar as equipes da UTI e da
emergência, para que a transferência para a UTI possa ser agilizada e a indução
iniciada de forma rápida (RECH; VIEIRA, 2010).
Existem diversas técnicas testadas para resfriamento: bolsas de gelo, circulação
extracorpórea, infusão gelada na artéria carótida, capa contendo soluções bastante
geladas (- 30°C), lavagem pleural, lavagem peritoneal, cateteres resfriados, infusão
de líquido gelado, manta com circulação de ar gelado, entre outros. O resfriamento
ideal deve ser o que atinja de modo mais rápido a temperatura alvo sem oferecer
lesões com esse procedimento. Uma das técnicas com redução de temperatura mais
rápida é a imersão em água gelada, que reduz cerca de 9,7° por hora em média,
porém esta estratégia é pouco prática para uso rotineiro (FILHO et al., 2009).
No estudo de Ravetti et al. (2009), para evitar demora no início da terapêutica, o leito
foi previamente preparado com colchão térmico com sensor de temperatura esofágica
para receber o paciente, Todos os pacientes foram submetidos à reanimação inicial
visando corrigir agressivamente hipotensão, hipovolemia, hipoxemia e hipoglicemia.
O objetivo da temperatura foi de 32°c a 34°c, alcançados com a infusão de 30 ml/kg
de NaCl 0,9 % ou ringer lactato a 4° a 8° C, aplicação de gelo em dobras cutâneas e
utilização de colchão térmico até atingir a temperatura desejada. Caso a temperatura
18
não tivesse sido alcançada, repetia-se a infusão intravenosa de solução cristalóide
gelada em 4 horas.
Segundo Filho et al. (2009), um método promissor é o que usa cateteres
intravasculares com propriedade de resfriar o sangue através de circuito interno que
permite circulação de líquido gelado e troca constante de temperatura como sangue,
reduzindo a temperatura central em cerca de 1,4°C por hora. A aplicação de bolsas
de gelo se mostrou eficaz reduzindo 0,9° por hora de aplicação. Provavelmente, o
método mais prático e ágil seja a infusão de líquido gelado (4°C) por via venosa. A
infusão de líquidos gelados provavelmente é a mais promissora por ser rápida, prática,
segura e de baixo custo
No comentário de Storm (2014), ele afirma que a implantação da HT varia amplamente
nos diferentes países, ou mesmo nos diferentes hospitais, embora nunca tenham sido
relatados, de forma significante, efeitos colaterais graves e com risco à vida pelo uso
dessa abordagem terapêutica. Ainda permanece em aberto três questionamentos: (1)
qual subgrupo se beneficia mais da HT?; (2) por quanto tempo manter o resfriamento?;
e (3) qual deve ser a temperatura alvo ideal? Os resultados de estudos de HT são na
verdade, neutros. Uma conclusão não pode ser obtida a partir dos dados de estudo
de HT, se a melhor temperatura deva ser alvo ou individual. A Sociedade Alemã de
Terapia Intensiva e Medicina de Emergência publicou um consenso sobre os
resultados do estudo de HT com a forte recomendação de que continue utilizando a
faixa de 32°C a 34°C como uma temperatura confiável. Esse fato também foi apoiado
pelo atual consenso da ILCOR, que recomenda seguir as diretrizes ainda válidas para
tratamento após parada cardíaca.
4.2 PERFIL DOS PACIENTES PARA HT E DESFECHO DESSES PACIENTES
No estudo de Abreu et al. (2011), foram incluídos 12 doentes, com média de 64 anos
de idade, sendo a maioria do sexo masculino. O tempo de PCR foi de 12,5 minutos e
o tempo até o retorno a circulação espontânea-RCE (duração de manobras de SAV)
foi de 7 minutos. O ritmo predominante de RCE foi ritmo sinusal em 75 % dos casos,
fibrilação auricular em 16,6% e outros ritmos supra-ventriculares em 8,3% dos casos.
O tempo decorrido desde a RCE até o início da HT foi 120 minutos, o tempo para
alcançar a temperatura corporal alvo, foi cerca de 240 minutos e a duração da
19
hipotermia foi de 27 horas. Todos os pacientes alcançaram a temperatura alvo, e a
temperatura mínima foi de 32,2°C. Para alcançar a temperatura foram administrados
5,3 ± 2,9 L de fluidos arrefecidos por paciente e em outros, arrefecimento externo.
Verificou-se sobrevida com total recuperação neurológica em todos pacientes cujo
local de PCR foi intra-hospitalar com incapacidade moderada a grave.
Em outro estudo de Leão et al. (2015), foram admitidos 70 pacientes e 67 concluíram
o protocolo de hipotermia, sendo que 27% dos pacientes eram do sexo feminino
(n=18). Dentre os casos de parada cardíacas, 69% ocorreram fora do hospital. As
principais causas de parada cardíaca foram Infarto Agudo do Miocárdico (26
pacientes) e Insuficiência Respiratória (18 pacientes). A média de idade foi 62,6 ± 13
anos. Apresentaram incialmente Fibrilação Ventricular 25 pacientes, 26 Assistolia e
10 Atividade Elétrica Sem Pulso. Todos os pacientes com AESP tiveram desfecho
fatal até os 6 meses. Dentre os pacientes com desfecho favorável, 8 pacientes tinham
FV como ritmo inicial. Aqueles com Fibrilação atrial, apresentaram associação com
maior probabilidade de sobrevivência e melhor desfecho neurológico em comparação
aos pacientes que tinham inicialmente outros ritmos.
Em Belo Horizonte entre os anos de 2007 e 2008, Ravetti e colaboradores (2009),
incluíram 26 pacientes internados com episódio de PCR na UTI. Os pacientes tinham
em média 63 ± 18,0 anos (mediana 64,5 anos). O sexo masculino foi predominante,
representado por 92,3% dos casos, o que demonstra um alto índice na população
masculina. O local da PCR foi extra-hospitalar em 8 casos, no Pronto Socorro em 3
casos, durante a internação no hospital fora da UTI em 13 casos e no bloco cirúrgico
em 2 casos. O ritmo de parada cardiorrespiratória foi FV em 7 pacientes, Assistolia
em 11, AESP em 5 pacientes e o ritmo não foi determinado em 3 pacientes. O intervalo
entre a PCR e o ritmo à circulação espontânea foi em média 12,0 ± 5,0 minutos e o
tempo requerido para alcançar a temperatura alvo desde a admissão foi em média
5,0± 4,0 horas.
Dos 26 pacientes, 5 tiveram alta hospitalar, 2 foram transferidos a outras instituições
e 2 permaneceram internados no apartamento, 14 evoluíram á óbito na UTI,
representando mortalidade de 54% intra UTI, e 3 tiveram o mesmo desfecho durante
internação no andar, representando uma mortalidade de 66% intra-hospitalar, número
considerável, tendo em vista que apenas 7% e 10% dos pacientes que inicialmente
ressuscitados após PCR extra-hospitalar de causa cardíaca sobrevivem e receberam
20
alta hospitalar com bom resultado neurológico e 18 % após PCR intra-hospitalar, sem
uso de HT.
No cenário da medicina intensiva, um estudo prospectivo realizado por Storm et al.
(2008), avaliou 52 pacientes com média de idade de 62 anos submetidos a hipotermia
após recuperação da circulação espontânea pós PCR, seus dados foram comparados
a um corte histórico tratados em período prévio a recomendação formal do uso de
hipotermia. O grupo submetido à hipotermia teve significativamente menor tempo de
internação na UTI e de permanência na Ventilação mecânica, bem como melhores
desfechos neurológicos em até 1 ano (FILHO et al., 2009).
Rech e Vieira (2010) também citam o marco na HT depois da publicação em 2002 de
dois estudos que consolidaram o uso da HT, ao randomizaram pacientes comatosos
sobreviventes pós PCR fora do hospital, mantidos num período de hipotermia leve
(entre 32°C e 34°C) durante 12 e 24 horas. Estes tiveram menor mortalidade com
maior taxa de desfechos neurológicos favoráveis quando comparados aos pacientes
normotérmicos.
21
5.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente estudo permitiu concluir que a Hipotermia Terapêutica representa um
grande tratamento capaz de reduzir a mortalidade, assim como, melhorar os
desfechos neurológicos melhorando no prognóstico dos pacientes pós-parada
cardiorrespiratória, apesar de que as taxas de mortalidade ainda prevalecem. Ficou
evidenciado que a Hipotermia terapêutica está indicada para os pacientes
inconscientes com circulação espontânea após parada cardiorrespiratória extrahospitalar e quando o ritmo inicial for FV ou TV sem pulso. Os estudos elencaram
grandes benefícios também em outros ritmos cardíacos. A maioria dos estudos
citaram utilizar o protocolo da ILCOR como referência, porém foi observado a falta de
implementação de protocolos institucionais ajudando nas rotinas assistenciais, tendo
em vista que, a aplicação da HT não seja uma prática rotineira. Em relação as formas
de resfriamento utilizadas foram as mais diversas possíveis, adaptadas a realidade de
cada instituição, dentre elas: infusão de cristaloides através da infusão de Ringer
lactado a 4°, Soro fisiológico; resfriamento extracorpóreo, por meio de bolsas de gelo,
mantas e colchões térmico e resfriamento por meio das sondas, através de lavagem
nasal, gástrica, dentre outras. Portanto os resultados obtidos, indicam um melhor
prognóstico as vítimas pelos diversos mecanismos benéficos que a HT possa
proporcionar ao paciente, porém, ainda carece de muitas evidências, principalmente
no meio médico, tendo em vista que é uma prática médica.
22
6.0 REFERÊNCIAS
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