SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA - SOBRATI
NADJA APARECIDA VINCI DA ROCHA
CUIDADOS DE ENFERMAGEM PÓS-PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA, COM
ÊNFASE NO TRATAMENTO DE HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Dissertação
apresentada
ao
Mestrado
Profissionalizante em Terapia Intensiva-MPTI, da
Sociedade
Brasileira
de
Terapia
Intensiva-
SOBRATI, como requisito final para a obtenção
do título de Mestre.
Mestranda: Nadja Ap. Vinci da Rocha
Orientador: Dr.Rodrigo Tadine
São Paulo
2012
RESUMO
A parada cardiorrespiratória é um estado de grave hipoperfusão cerebral e, por tanto, deve ser
atendido imediatamente com eficiência, pois em decorrência deste atendimento os cuidados
pós- parada devem ter uma estrutura sistemática a serem executados. O objetivo deste estudo
foi enumerar os cuidados nas condutas de enfermagem pós- parada, e analisar tratamentos
terapêuticos de hipotermia induzida após a parada cardiorrespiratória.
Palavras chave: cuidados intensivos, parada cardiorrespiratória, hipotermia terapêutica.
ABSTRACT
Cardiac arrest is a state of severe hypoperfusion, and therefore must be treated immediately
with efficiency and, as a result of post-service care still must have a systematic framework to
run. The objective of this study was to enumerate the care in nursing conducts post-arrest, and
analyze therapeutic treatments induced hypothermia after cardiac arrest.
Keywords: intensive care, cardiac arrest, hypothermia therapy
SUMÁRIO
I - Introdução .................................................................................................1
II- Parada cardiorrespiratória..........................................................................2
III-Lesão cerebral hipóxia-isquêmica..............................................................2/3
IV- Cuidados pós parada................................................................................3\4
V- Hipotermia terapêutica...............................................................................4\5\6\7
VI- Considerações finais.................................................................................8
I - INTRODUÇÃO
O atendimento na parada cardiorrespiratória (PCR), exige rapidez e eficiência para
diminuir o risco de morte e possíveis sequelas neurológicas. Melo9 et al (2008) “ O
atendimento à Parada Cardiorrespiratória deve fazer parte de um esforço comunitário, e de
certa forma político, integrando a educação para prevenção de lesões a divulgações e ensino
das técnicas de suporte básico de vida, além do que, segundo as Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Terapia Intensiva Sobrati4 “Os conceitos atuais reforçam a necessidade do
atendimento imediato ou “hora dourada” em virtude de não existir reserva de oxigênio na
corrente sanguínea, portanto a oxigenação tecidual deve ser prontamente estabelecida”.
Numerosos são os cuidados que devemos ter na recuperação de uma PCR, que segundo
Pedroso² “A chance de recuperação sem sequelas ou com sequelas aceitáveis depende da
possibilidade de remover o fator precipitante ou causador e de iniciar as medidas de
reanimação nos primeiros poucos minutos”. Um dos objetivos é enumerar as condutas de
enfermagem pós PCR que proporcionem eficiência e eficácia no atendimento pelo enfermeiro
a este paciente, como também, selecionar resultados de analises científicas no tratamento da
hipotermia induzida pós parada,
As diretrizes da American Heart Association3 (AHA) (2010) têm como principal meta
uma estratégia conjugada de tratamento do paciente após PCR, é um plano de tratamento
abrangente a ser executado com consistência em um ambiente multidisciplinar treinado, até o
retorno do estado funcional normal ou próximo do normal.
Ao resgatar estes conhecimentos, podemos distinguir e selecionar tratamentos
terapêuticos em pacientes críticos. Um destes tratamentos é a hipotermia induzida, que
segundo Feitosa Filho7
et al. “A hipotermia terapêutica (HT) é uma redução controlada da
temperatura central dos pacientes com objetivos terapêuticos pré-definidos. Este tratamento
vem sendo usado há mais de 50 anos em cirurgias cardíacas e, mais recentemente em
cirurgias neurológicas. Outros autores verbalizam o potencial da hipotermia terapêutica no
tratamento crítico, assim como, Anjos5et al, que afirmam ser “Uma técnica utilizada para
fornecer neuroproteção em lesões celulares traumáticas”. As principais técnicas de
resfriamento são externas superficiais e infusão de fluidos endovenosos resfriados e
extracorpórea central. Após analisarmos os resultados no tratamento da hipotermia induzida
teremos a comprovação de que a mesma certamente possibilitará e contribuirá muito na
assistência diferenciada dos profissionais de saúde.
II – PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Nos atendimentos cardiovasculares de emergência temos sempre em mente os
ensinamentos do suporte básico intensivo das diretrizes da Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva SOBRATI, que nos dá suporte para manobras básicas de vida, com finalidade de
enfatizar a necessidade na ressuscitação
cardiopulmonar com eficiência e qualidade,
contribuindo para diminuir o risco de morte e possíveis sequelas. Também utilizamos as
diretrizes American Heart Association de 2010, que implementou um novo elo na cadeia de
sobrevivência, que são os cuidados pós-parada cardiorrespiratória integradas.
Relembrando a cadeia de sobrevivência de atendimento cardiovascular de emergência
adulto, temos os elos que são: reconhecimento imediato da parada cardiorrespirátoria (PCR)
e acionamento do serviço de emergência/urgência; ressuscitação cardiopulmonar (RCP)
precoce, com ênfase nas compressões torácicas, rápida desfibrilação, suporte avançado de
vida eficaz e por último os cuidados pós-PCR integrados. Este novo quinto elo tem como
"principal meta de uma estratégia conjugada de tratamento do paciente após a PCR é um
plano de tratamento abrangente a ser executado com consistência em um ambiente
multidisciplinar treinado até o retorno do estado funcional normal ou próximo do normal".
A parada cardiorrespiratória segundo Knobel¹ (2002) “ Cessação súbita e inesperada da
circulação em ser humano cuja expectativa de morte não existe, outrossim, “ Em pacientes
debilitados e com doença incurável, a parada dos batimentos cardíacos pode ser uma
consequência natural da evolução da doença e representar a morte propriamente dita e não
uma parada”. A parada é uma emergência médica e um evento de alta mortalidade. Rech 11
(2010) “ Ocorre isquemia cerebral e danos aos neurônios, fatos que podem levar ao
desenvolvimento do estado vegetativo no paciente, conforme o tempo de cessação do fluxo
sanguineo”.
III – LESÃO CEREBRAL HIPÓXIA-ISQUÊMICA
Rech12 et al (2006) “ A lesão neurológica permanente é a complicação mais temida da
reanimação cardíaca prolongada. As altas necessidades energéticas do cérebro humano, se
comparadas as suas baixas reservas, tornam-no especialmente vulnerável a situações de
isquemia. A parada da circulação cerebral cessa o metabolismo aeróbico em 20 segundos,
levando o individuo à perda da consciência. Em 5 minutos de completa anóxia cerebral, reduz
-se a oferta de oxigênio ao cérebro abaixo de níveis de glicose também são consumidos e
alteração secundarias começam a se desenvolver”.
IV – CUIDADOS PÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA
Ravetti
10
(2009) et al “ Os cuidados pós PCR podem reduzir a mortalidade precoce
devido à instabilidade alterações secundárias à isquemia começam a se desenvolver.
”Condutas hemodinâmica e disfunção orgânica múltipla e a tardia devido ao dano cerebral. A
maioria das mortes pós ocorrem nas primeiras 24 horas de ROCS (retorno à circulação
espontânea)”. As intervenções de terapêuticas comumente necessárias e que são preconizadas
segundo Pereira8 nos cuidados ao paciente nas primeiras 48 horas após PCR que podemos
enumerar são:
Pressão intracraniana
Após a PCR o aumento da PIC, mesmo temporário, pode contribuir para lesão cerebral.
A PIC aumenta com a obstrução à drenagem do sangue pelas veias jugulares internas,
devendo ser evitada a cateterização destes vasos ou rotação cervical mantida. Idealmente a
cabeça deve permanecer alinhada com o tronco e a cabeceira da cama elevada a 30 graus.
Glicemia
Após a PCR a hiperglicemia, quer na admissão no admissão no hospital, quer mantida
nas primeiras 24 horas agrava-se independentemente do prognóstico, embora não esteja claro
se esta alteração contribui para a lesão neurológica ou se é em si um indicador de gravidade.
Ainda assim, experimentalmente, o aumento de glicemia facilita a acumulação de lactato no
tecido cerebral durante a hipóxia, podendo esta alteração contribuir para a lesão encefálica.
Parece haver evidência suficiente para recomendação de manter a glicemia inferior a 200
mg|dl (idealmente num nível mais baixo).
Pressão Arterial
Após a PCR há um período de hiperemia cerebral que dura cerca de 15-30 minutos, que
é seguido de vasodilatação e consequente diminuição da pressão de perfusão cerebral (PPC).
Nessas condições qualquer diminuição da pressão arterial pode acondicionar hipoperfusão
isquêmica cerebral difusa.
Pereira8 (2009) apud, ´´Na ausência da auto regulação central, a PPC é igual à diferença
entre PA sistêmica e a pressão intracraniana (PIC), esta última habitualmente entre 5 a 20
mmHg. Como PPC necessária é de 60 mmHg a PA média deve estar acima de 80 mmHg
(particularmente nas primeiras
72 horas após a PCR), para haver perfusão cerebral
adequada”.
Temperatura
Habitualmente a temperatura cerebral é cerca de 0,5Cº superior à temperatura sistêmica.
No cérebro lesado essa diferença é significativamente maior, podendo atingir até 3 Cº. Após a
PCR pode verificar-se a temperatura sistêmica e consequentemente hipertermia cerebral.
Esta, quer na admissão ou nas primeiras 24 horas agrava o prognóstico, embora não seja claro
se essa alteração é em si um indicador da gravidade da doença neurológica ou o próprio
determinante do agravamento clinico.
Ventilação
A ventilação mecânica após PCR dever ser adaptada à situação clínica do paciente e às
suas trocas gasosas. Deve ser evitada a hipocapnia (PaCO2) inferior a 32 mmHg e alcalose
respiratória, pois pode desencadear a vasoconstrição cerebral. Entre outros aspectos
importantes, temos as convulsões e os cuidados na reposição de eletrolíticos, segundo as
diretrizes American Heart Association (2010) “ Como as convulsões são comuns após a PCR,
deve-se realizar um eletroencefalograma (EEG) para o diagnóstico das convulsões. Com
pronta interpretação tão logo quanto possível e monitorização frequente ou continua em
pacientes comatosos após RCE. Pereira 8(2008) “ Os distúrbios eletrolíticos são comuns após
a PCR, consequência da ausência de circulação e das manobras de reanimação. Incluindo o
aporte de soluções e adrenalina”. Os objetivos iniciais e subsequentes dos cuidados pós-PCR
inclui otimizar a função cardiopulmonar e a perfusão de órgãos após RCE, controlar a
temperatura para otimizar a recuperação neurológica e também prever, tratar e prevenir a
disfunção múltipla de órgãos. Isto inclui evitar ventilação excessiva e hiperóxia.
V – HIPOTERMIA TERAPÊUTICA (HT)
Correia6 (2011) “A hipotermia terapêutica é uma redução controlável da temperatura
central do corpo com os objetivos definidos no tratamento de cirurgias cardíacas e
neurológicas bem como na preservação da fisiologia após parada cardiorrespiratória.” Além
do que, “A
hipotermia é um tratamento promissor, porém, de utilização não definida,
principalmente por requerer um bom conhecimento e estrutura dos profissionais e das
unidade emergênciais e intensivas”.
Rech11 (2010)” Durante o período de isquêmia-
reperfusão que se inicia com a parada cardíaca ocorre uma grande redução das moléculas de
alta energia, como adenosina trifosfato. A consequência
imediata desse fenômeno é a
mudança do metabolismo celular de aeróbio para anaeróbio. A glicólise anaeróbia eleva
níveis intracelulares de fosfato, lactato e íons hidrogênio resultando em acidose intra e
extracelular, o que promove o influxo de cálcio para dentro das células. O influxo de cálcio e
muito deletério para célula, pois produz disfunção mitocondrial e perturbações no
funcionamento das bombas de sódio e potássio, levando à despolarização das membranas
celulares e glutamato, um neurotransmissor excitatório, para o extracelular. A hipotermia
inibe esses processos excitatórios deletérios para a célula.
Feitosa Filho7 et al (2009), ”Os principais mecanismos benéficos
postulados da
hipotermia nos pacientes comatosos recuperados de PCR são: redução do consumo cerebral
de oxigênio, supressão de reações químicas associadas com lesões de reperfusão, redução de
reação de radicais livres que aumentam o dano cerebral, redução da liberação de cálcio
intracelular, modulação de apoptose, modulação de resposta inflamatória e proteção de
membranas lipoproteicas”.
A recomendação das diretrizes do ILCOR( International Liasion Committee on
Resuscitation) é a aplicação do HT a todos os pacientes que retornam inconscientes após uma
PCR em FV extra-hospitalar, devendo ser resfriados a 32 a 34 grau por 12 a 24 horas. Este
resfriamento pode ser benéfico, também para paciente com PCR em outros ritmos e em
paradas cardíacas intra-hospitalar. Feitosa Filho7 (2009) et al apud, “ Não se deve realizar HT
em pacientes em choque cardiogênico após retorno da circulação espontânea ou em pacientes
com coagulação primária ou gestantes. A terapia trombolítica não se constitui em contra
indicação para realização do HT. Outros pacientes que devem ser excluídos, segundo Correa6
(2011), “ pacientes reanimados por mais de 60 minutos, aqueles com retorno da circulação
espontânea há mais de 6 horas, os estados de coma prévio à PCR, , os sangramento ativo ou
coagulopatia, os em pós-operatório de grande porte há menos de 14 dias, choque séptico e os
pacientes terminais”.
As etapas para indução da hipotermia são compostas de quatro fases: fase de identificação
dos pacientes: desde 2003 ILCOR recomenda o uso de HT para todos os pacientes
sobreviventes pós PCR que permaneçam comatosos após a reanimação, independente ao
ritmo da PCR e do local onde ocorra o evento.
Fase de indução da hipotermia: a
temperatura-alvo a ser atingida é 32Cº a 34Cº. Fase da manutenção: a temperatura deve ser
medida constantemente, com o objetivo de mantê-la entre 32Cº e 34Cº durante 24 horas.
Rech11 (2009) demonstra que “A hipotermia é causa de resistência insulínica. A
monitorização da glicemia deve ser feita com sangue coletado de acesso venoso, pois a
vasoconstrição cutânea pode alterar os resultados. As dosagens laboratoriais podem ser
programadas a cada 6 a 12 horas. A oximetria de pulso não é um parâmetro adequado durante
a hipotermia, devendo-se proceder aos ajustes da ventilação mecânica baseado em valores
gasométricos. Um ponto importante do cuidado desses pacientes são os parâmetros
hemodinâmicos. Níveis de pressão arterial média acima de 80 mmHg são recomendados em
pacientes pós-PCR, podendo ser necessário reposição volêmica e infusão de vasopressores
para se atingir esses valores .O vasopressor mais comumente utilizado durante a HT é a
noradrenalina. Fase de reaquecimento: essa fase inicia-se após 24 horas do inicio da indução
do resfriamento e deve ser lenta, numa velocidade de 0,2Cº a 0,4Cº hora, durante 12 horas,
até que se atinja temperatura entre 35Cº e 37Cº. O reaquecimento pode ser passivo ou ativo. O
reaquecimento passivo até uma temperatura central de 35Cº costuma levar 8 horas.
Instabilidade hemodinâmica, com vasodilatação periférica e hipotensão, faz parte da síndrome
pós-reperfusão e é muito comum na medida em que a temperatura vai aumentando.
Métodos
Demonstra Pereira8 (2009) “O arrefecimento pode ser interno ou externo, nomeadamente
com infusão de soluções geladas, aplicação de gelo, ventoinhas, cobertores ou placas térmicas
bem como cateteres intravasculares próprios. Pode ser igualmente utilizada a circulação
extracorpórea com arrefecimento externo do sangue. Para aumentar a tolerância ao frio e
diminuir a produção de calor (pelo tremor e calafrios pode ser usado a sedoanalgesia , sulfato
de magnésio em perfusão e os bloqueadores neuromusculares, preferencialmente).
Anjos5 (2008) et al apud “Os fluidos intravenosos como soro fisiológico e ringer lactado,
resfriado a 4 graus, também são técnicas bastante implementadas descritas em estudos de
caso.
Para Correia6 (2011) “O bom conhecimento e domínio da equipe multidisciplinar atuante no
atendimento emergencial e intensivo são tão fundamentais quanto a qualidade da técnica da
hiportermia, que necessita ser instituída o mais precocemente possível”.
Segue abaixo tabela de indicação e contra indicação da Hipotermia Terapêutica.
___________________________________________________________________________
Indicação_______________________________ContraIndicação___________________
Pacientes comatosos na avaliação
Estado comatoso decorrente de overdose
após PCR
de drogas, traumatismo craniano, AVC ou
status epilépticos.
PCR com ritmo de fibrilação
Gravidez
ventricular(FV) ou taquicardiaca
ventricular(TV)
Considerar na PCR em ritmo de
Temperatura inicial < 32 C graus
Assistolia ou AESP.
Presença de coagulopatia ou sangramento,
Instabilidade hemodinâmica.
VI – CONSIDERAÇÕES FINAIS
As primeiras 24 horas após a parada cardiorrespiratória são consideradas as mais
preocupantes, pois sabemos que as maiores sequelas podem ocorrem neste ínterim e agravar o
prognóstico. A assistência ao paciente pós parada é complexa e, portanto, essencial à nossa
constante busca do conhecimento cientifico.O real beneficio hipotermia terapêutica é reduzir
às complicações neurológicas após a recuperação da PCR. Os mecanismos postulados que
podemos citar são: redução do consumo cerebral de oxigênio, suspensão das reações químicas
associadas com lesões de reperfusão, redução das reações de radicais livres que aumenta o
dano cerebral, redução da liberação de cálcio intracelular, modulação da apoptose.Segundo
dados analisados por Rech, no grupo com HT 55% dos pacientes desfechos favoráveis em seis
meses, contra 39% no grupo normotermico. Tantos os cuidados pós parada e HT precisam ser
explorados pelos enfermeiros para desenvolverem habilidades e técnicas, como também,
seguirem uma sistematização da assistência de enfermagem (SAE), que estejam aliadas as
diretrizes da SOBRATI e da AHA
Abreviações
EEG – Eletroencefalograma
FV – Fibrilação ventricular
HT - Hipotermia terapêutica
ILCOR – International Liaison Committee on Resuscitation
PA – Pressão arterial
PCR – Parada cardiorrespiratória
RCP – Ressuscitação cardiopulmonar
PIC – Pressão intra crâniana
PPC – Pressão de perfusão cerebral
ROCS – Retorno à circulação espontânea
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem
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