CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA PÓS PCR
Nursing care in Therapeutic Hypothermia after cardiac arrest
Ada Macedo Montenegro¹
RESUMO
A Hipotermia Terapêutica é uma técnica que vem sendo utilizada para minimizar os efeitos danosos
da isquemia durante a parada cardio-respiratória. Apesar de ser um método de fácil utilização e
baixo custo, possui indicações específicas e cuidados intensivos durante sua realização. Este estudo
teve como objetivos analisar o emprego da hipotermia terapêutica em pacientes após a reanimação
cárdio-pulmonar nas UTIs e os cuidados de enfermagem necessários durante esta intervenção. Para
isso, foi realizada pesquisa bibliográfica buscando identificar publicações nacionais sobre a temática
entre 2006 a 2011. Foram encontrados 6 estudos, destes 5 são publicações médicas e 1 de
enfermagem, sendo que, em nenhuma destas publicações, as ações de enfermagem são alvo de
discussão. Porém, é unanime o reconhecimento da importância da hipotermia terapêutica e seus
benefícios. Durante as pesquisas foi possível perceber a atuação direta dos profissionais de
enfermagem, que são os executores do procedimento, e a necessidade de competência técnica e
científica para identificação dos possíveis riscos que estes pacientes possuem e para as intervenções
necessárias para o sucesso da terapia. É notório a necessidade de um maior número de publicações
para capacitar e nortear todos os profissionais e serviços de saúde envolvidos no processo e para a
construção de um protocolo, instrumento que ampara os profissionais e oferece segurança aos
pacientes e familiares.
PALAVRAS-CHAVE: Hipotermia Terapêutica. Parada cardíaca. Enfermagem.
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¹Bacharel em Enfermagem pela Universidade Federal da Bahia (UFBA); Pós Graduanda em
Enfermagem em Cardiologia pela Atualiza Cursos. Email:[email protected]
1 INTRODUÇÃO
A partir do instante em que a contratilidade miocárdica e a circulação sanguínea são interrompidos, o
risco de dano cerebral irreversível e morte aumentam a cada minuto. Segundo Smeltzer e Bare
(2005, p. 315), as células carecem do aporte sanguíneo adequado e são privadas de oxigênio e
nutrientes, portanto, devem a partir de então, produzir energia através do metabolismo anaeróbico.
Kumar, et al (2010, p. 17,18) acrescentam que a depleção de ATP e a redução de sua síntese são
frequentemente, associadas às lesões isquêmicas, produzindo efeitos críticos em muitos sistemas
celulares, tais como, o acúmulo de ácido lático, diminuição do pH intracelular, aumento da
permeabilidade da membrana celular sobretudo ao cálcio, entrada do sódio e a saída do potássio
causando tumefação celular, lesões mitocondriais e acúmulo dos radicais livres que danificam
lipídios, proteínas e ácidos nucléicos.
No entanto, a redução controlada e assistida da temperatura corporal do paciente contribui para a
diminuição dos efeitos tóxicos e maléficos às células. O uso da hipotermia como estratégia de
neuroproteção tem raízes antigas, porém o interesse clínico reapareceu por volta das décadas de
1930 e 1940, com a observação de que vítimas de afogamento que estavam hipotérmicas tinham
ressuscitação bem sucedida, mesmo após períodos prolongados de asfixia (GUIMARÃES et al.
2008, p. 1030).
Pazin Filho et al. (2003), citando um estudo americano, coloca que a hipotermia terapêutica (HT)
visa o resfriamento dos pacientes para temperaturas entre 32° e 34° C durante 12 a 24 h. Segundo os
autores supracitados, a hipertermia pode estar presente no período pós-ressuscitação e é
extremamente deletéria para o sistema nervoso central, pois cada 1°C de aumento na temperatura
implica em um aumento de 8% no metabolismo cerebral.
A partir do ano de 2003, após dois ensaios clínicos, a International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) passou a recomendar que a HT deve ser utilizada em pacientes
adultos,
comatosos, que evoluíram para PCR por fibrilação ventricular em ambiente extra hospitalar ou por
ritmos não desfibriláveis em meio hospitalar.
A American Heart Association complementa que os cuidados organizados pós PCR que enfoquem a
otimização da função hemodinâmica, neurológica e metabólica, entre os quais a hipotermia
terapêutica, podem melhorar a sobrevivência à alta hospitalar (AHA, 2010).
Segundo Feitosa-Filho e colaboradores (2009), estão entre os benefícios da hipotermia terapêutica: a
redução do consumo de oxigênio pelo cérebro, das ações dos radicais livres e da liberação do cálcio
intracelular, que se somam a supressão das reações químicas associadas às lesões de reperfusão,
modulação da apoptose e da resposta inflamatória, além da proteção das membranas lipoproteicas.
Para que o paciente atinja a temperatura ideal da terapia, são necessárias intervenções como a
infusão de líquidos gelados por via endovenosa a 4° C, bolsas de gelo no pescoço, axilas e virilhas,
uso de mantas térmicas ou ainda cateteres venosos especiais com cobertura de metal por onde
circula água, com conexão a uma máquina que a refrigera (RECH e VIEIRA, 2010).
As mesmas autoras ressaltam que a sedação e analgesia
são aspectos fundamentais durante a
indução da HT, já que o tremor é uma resposta fisiológica normal na tentativa de manter a
temperatura corporal, retardando o processo de resfriamento, além de aumentar muito o consumo de
oxigênio e a pressão intracraniana. Por isso, é necessário também acrescentar, em conjunto com os
sedativos, os bloqueadores neuromusculares.
O reaquecimento do paciente deve ser sempre lento e passivo, não superior a 0,5°C/h de forma a
prevenir o re-agravamento da lesão, (PEREIRA, 2008). O reaquecimento não deve ser feito de
maneira ativa para evitar o edema cerebral e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(GUIMARÃES et al. 2008, p. 1063).
Neste contexto, assistência ao paciente antes, durante e após o procedimento é fundamental para
evitar ou minimizar a ocorrência de efeitos contrários ao objetivo da técnica. Isto porque, durante a
hipotermia poderão ocorrer eventos adversos como complicações infecciosas, alterações hormonais
como a inibição da liberação de insulina, distúrbios hidroeletrolíticos, a diminuição da motilidade
intestinal, arritmias, coagulopatias, lesões cutâneas e queimaduras (GUIMARÃES et al. 2008, p.
1031, 1063).
Apesar de sua importância e eficácia, a hipotermia terapêutica é pouco explorada em nosso meio,
embora com baixo custo e dos benefícios a ela atribuídos. A implantação de um protocolo
operacional padrão para o tratamento de pacientes reanimados após um episódio de parada
cardiorrespiratória é fundamental para a orientação e aprimoramento dos profissionais e para o
manejo destes pacientes.
Para nortear este estudo utilizou-se a seguinte pergunta: quais as ações dos profissionais de
enfermagem durante o procedimento da hipotermia terapêutica?
Diante do exposto, este estudo tem como objetivo geral analisar o emprego da Hipotermia
Terapêutica em pacientes após RCP nas UTIs e os cuidados de enfermagem necessários nesta
intervenção. Possui como objetivos específicos: identificar publicações nacionais sobre a temática
entre 2006 a 2011; identificar as ações de enfermagem na assistência aos pacientes que recebem esta
intervenção e discutir os procedimentos utilizados para a indução da HT nos pacientes na UTI e os
cuidados necessários durante a terapêutica.
Baseado nisso, este estudo apresenta como justificativas o interesse pessoal e profissional pelo
tema devido sua relevância, embora pouco explorado pela literatura nacional, contribuição para a
atualização dos profissionais de saúde e por possuir uma lacuna de conhecimentos na área de
enfermagem.
2 METODOLOGIA E RESULTADOS
Realizado uma revisão bibliográfica de caráter descritivo
nas bases de dados Scielo, BDEnf,
Medline e Lilacs utilizando como descritores hipotermia terapêutica, enfermagem, parada
cardiorrespiratória.
Entraram na seleção artigos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: publicações nacionais
entre 2006 a 2011 nas bases de dados citadas, em língua portuguesa, excluindo as publicações
estrangeiras e/ou com foco pediátrico.
Foram encontrados 06 artigos nacionais, sendo 02 originais e 04 de revisão. Destes, apenas 01
elaborado por enfermeiras e os demais por profissionais da área médica. Todos os estudos
encontrados descreveram com detalhes a execução do procedimento, porém não citam a atuação
direta dos profissionais de enfermagem.
Em 04 publicações, seus respectivos autores propuseram ou utilizaram um modelo de protocolo
assistencial para o uso da Hipotermia Terapêutica nas UTIs, norteando as equipes envolvidas.
Quanto ao ano de publicação, 02 artigos são de 2008 e 2009 respectivamente, 01 de 2010 e outro de
2011.
3 DISCUSSÃO
Em relação aos resultados obtidos nos estudos pes quisados sobre a eficácia da HT, é unanime o
reconhecimento deste procedimento como mais um aliado para melhorar a sobrevida dos pacientes
que retornaram de uma parada cardiorrespiratória intra ou extra hospitalar, em qualquer ritmo de
parada. Embora as diretrizes da ILCOR recomendem a aplicação da terapia a todos os pacientes
adultos que tenham sofrido uma Fibrilação Ventricular que evoluíram para PCR fora do hospital, não
há evidencias até o momento que comprovem a não utilização da HT nos outros ritmos de PCR.
Entre os artigos encontrados, Ravetti et al. (2009), colocam que a implementação de protocolos, bem
como uma abordagem multidisciplinar demonstram benefícios no desfecho destes pacientes. Rech,
Vieira (2010), complementam que é fundamental integrar as equipes da emergência e da UTI para
que a transferência do paciente seja agilizada e iniciada a terapia o mais rápido possível, otimizando
o processo. A articulação entre os membros da equipe multidisciplinar, com experiências
diferenciadas, permite uma reflexão mais aprofundada, um plano terapêutico mais completo e
previsão mais precisa da evolução do paciente desde a sua admissão até a alta hospitalar.
Entre os profissionais mais atuantes neste processo estão os pertencentes a equipe de enfermagem,
que participam a todo o momento, desde o início ao final, bem como, implementando cuidados
primordiais para o sucesso do procedimento.
Os cuidados de enfermagem iniciam-se desde o preparo adequado do leito, este podendo conter
colchões térmicos, a monitorização contínua, realização de exames, passando pelo procedimento
propriamente dito e o acompanhamento de todo o processo até o retorno da temperatura fisiológica
do paciente (RAVETTI et al., 2009).
A monitorização inicial do cliente deve incluir eletrocardiograma contínuo, balanço hídrico, medida
invasiva da pressão arterial e medida da temperatura central através de cateter vesical, termômetro
esofágico ou cateter de artéria pulmonar, caso exista uma indicação para o uso deste (RECH,
VIEIRA, 2010).
A temperatura axilar não deve, em hipótese alguma, ser usada como parâmetro para decisão de
resfriamento ou aquecimento, sendo assim, as temperaturas vesical e esofágica são as modalidades
mais utilizadas (FEITOSA FILHO et al., 2009).
Entre os exames laboratoriais devem constar hemograma, coagulograma, eletrólitos, glicemia e
gasometria arterial, a serem coletados antes de iniciada a técnica e a cada 6 ou 12 horas. Cabe a
enfermeira assegurar a realização dos mesmos, bem como acompanhar seus resultados. Pequenas
alterações da coagulação e da glicemia são observadas em condições de hipotermia. A oxigenação do
sangue e os ajustes ventilatórios são mais bem avaliados através de gasometrias arteriais, pois a
oximetria de pulso não é um parâmetro adequado durante a HT, em função da vasoconstrição
cutânea induzida pela hipotermia (SPIEL et al., 2009 apud RECH, VIEIRA, 2010).
O profissional de enfermagem deve estar atento a pressão arterial do paciente, pois hipotensão
durante a HT é comum, assim como a hipovolemia, que demanda muitas vezes o uso de drogas
vasoativas. A administração de drogas para sedação, analgesia e bloqueadores musculares fazem
parte da indução da HT e a enfermeira deve estar atenta a prescrição médica, às respostas e a
evolução do cliente.
Com relação ao procedimento, a enfermeira deve assegurar a temperatura adequada dos líquidos que
serão infundidos no paciente, via correta e a velocidade adequada, assim como dos outros
mecanismos utilizados para o resfriamento.
No estudo de Abreu et al. (2011), foi destacado que um dos métodos mais frequentemente usados é a
perfusão de soros arrefecidos, geralmente soro fisiológico a 4ºC a 30mL/Kg, podendo-se utilizar
também o ringer lactato, diminuindo em cerca de 1,5ºC a temperatura central. As mesmas autoras
recomendam que o uso sacos contendo gelo, toalhas úmidas, almofadas ou cobertores de
resfriamento, são úteis para induzir e manter a temperatura alvo de 32° a 34°C.
A enfermeira nesta altura monitora a qualidade da via de acesso utilizada, seja ela central ou
periférica, cuida para que o sacos de gelo estejam apenas no pescoço, axilas e virilhas, trocando-os a
cada vez que estejam derretidos inspecionando e evitando possíveis lesões de pele causadas pelo
frio.
O reaquecimento do paciente preferencialmente deve ser iniciado em até 24h após o resfriamento, de
forma gradual até que a temperatura atinja ente 35° a 37°C com o uso de mantas térmicas ou infusão
de solução fisiológica levemente aquecida, por exemplo. Nesta fase, a síndrome de pós-reperfusão é
muito comum à medida que a temperatura vai elevando (RECH, VIEIRA 2010). No estudo destas
autoras, são expostos outros eventos indesejáveis como o aumento do potássio, instabilidade
hemodinâmica, hipotensão, hipoglicemia.
A enfermeira deve acompanhar as respostas do paciente durante o retorno da temperatura corpórea,
suas reações com a suspensão da sedação e os possíveis desfechos da terapia. Deve estar atenta
também aos riscos de infecção e coagulopatias, principalmente com a formação de trombos.
O registro de enfermagem é parte fundamental. Este documento deve conter as anotações de toda a
assistência que foi prestada, das medicações administradas, dos procedimentos implementados, das
intercorrências que houveram, bem como, da evolução do paciente e dos resultados apresentados.
Apesar desse tratamento apresentar boas perspectivas, algumas considerações necessitam ser feitas.
Nos artigos brasileiros encontrados, a taxa de mortalidade chegou a 66%. Entre as justificativas, a
idade avançada, tempo de PCR aumentado e co-morbidades associadas destes pacientes.
Segundo Abreu et al. (2011), os pacientes mais jovens e com menos co-morbidades tiveram uma
melhor recuperação neurológica. Porém, apesar dos riscos, a HT tem demonstrado em muitos outros
estudos, ser um método de baixo custo e eficaz para a recuperação pós PCR, apenas há uma
necessidade da criação de um protocolo para orientação e habilitação dos profissionais para seu uso
e que permita também adaptar-se às especificidades dos pacientes e serviços de saúde.
4 CONCLUSÃO
Apesar de ser um método recomendado pela American Heart Association (AHA) e pela a
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), a hipotermia terapêutica é um
procedimento pouco divulgado e discutido na produção científica brasileira. Apesar dos benefícios,
possui indicações específicas, deve ser utilizado com bastante cautela, conhecimento dos seus riscos
e das consequências que poderão acarretar aos usuários das UTIs.
Este estudo atendeu parcialmente aos objetivos, visto que foram evidentes as limitações com relação
ao número de publicações, prejudicando a pluralidade de opiniões entre autores, bem como, de
outros profissionais da equipe de saúde. Poucos estudos brasileiros foram encontrados nas bases de
dados utilizadas, e dos acessíveis, a maioria são publicações médicas. Entretanto, ainda assim, foi
possível identificar e discutir as etapas da terapia e a participação de outros profissionais.
Embora com participação em tempo integral durante o procedimento, poucos são os enfermeiros que
tem se interessado pela temática. A enfermagem tem papel soberano no cuidado do paciente
submetido a HT, sendo a figura do enfermeiro o executor e avaliador da terapia. Possui participação
vital na equipe multidisciplinar e neste caso, tem a responsabilidade de implementar todas as etapas
da Sistematização da Assistência de Enfermagem no cuidado ao paciente pós PCR com indicação da
HT.
Por tudo isso, se faz necessário a difusão da temática, abrindo espaço para que todos os profissionais
envolvidos no processo possam ter domínio da técnica. Estudos na área de enfermagem são
imprescindíveis devido a sua atuação direta na execução e acompanhamento da técnica, o que
exige maior conhecimento teórico e prático.
A criação de um protocolo operacional padrão dentro dos serviços de UTI pode ser uma alternativa
para oferecer uma maior segurança e um embasamento teórico, com base na literatura científica, às
equipes intensivistas que estejam dispostas a pôr em prática o procedimento.
NURSING CARE IN THERAPEUTIC HYPOTHERMIA AFTER CARDIAC ARREST
Ada Macedo Montenegro
ABSTRACT
The Therapeutic Hypothermia is a technique that has been used to minimize the damaging effects of
ischemia during cardio-respiratory arrest. Although it is a method easy to use and low cost, has
specific indications and intensive care during its realization. This study aimed to analyze the use of
therapeutic hypothermia in patients after cardiopulmonary resuscitation in Intensive Care Units and
nursing care required during this intervention. For this, bibliographical research seeking to identify
publications on the topic between 2006 and 2011. We found 6 studies, these 5 are medical journals
and 1 nursing, and in none of these publications, nursing actions are debated. However, it is
unanimous recognition of the importance of therapeutic hypothermia and its benefits. During the
research it was possible to realize the direct performance of nursing professionals, who are the
executors of the procedure, and the need for scientific and technical expertise to identify potential
risks that these patients have and the interventions needed for successful therapy. It is clear the need
for a greater number of publications to empower and guide all professionals and health services
involved in the process and the construction of a protocol, which protects the instrument and offers
security professionals to patients and families.
KEYWORDS: Therapeutic Hypothermia. Cardiac arrest. Nursing.
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