O sistema cardiovascular é constituído por 3 tipos de

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Doenças Circulatórias e da Coagulação
1.1 Doenças Hemodinâmicas e Tromboembólicas
O sistema cardiovascular é constituído por 3 tipos de estruturas: o coração, vasos (venosos,
linfáticos e arteriais) e o espaço intersticial. É exatamente neste sistema que se vão dar as
maiores alterações tromboembólicas, que são alterações obstrutivas dos vasos e as
alterações hemodinâmicas que têm a ver com débitos, fluxos, hemorragias, e outros tipos
de alterações.
Recorde-se, o sistema circulatório e cardiovascular é mais do que um conjunto de vasos e o
coração: para além do conjunto de vasos há o sangue e temos um conjunto de leis físicas
que estabelecem o equilíbrio dos fluidos e das células, as Leis de Starling, que determinam
que na extremidade arterial da rede capilar há uma tendência para os fluidos emergirem
para o espaço intersticial e que na extremidade venular há uma tendência para os fluidos
regressarem aos vasos. Isto deve-se ao facto de na extremidade arterial a pressão
hidrostática ser maior, ao passo que na extremidade venular a pressão hidrostática é
francamente inferior e há mais concentração de proteínas plasmáticas que tendem a atrair
água.
A principal estrutura (hoje considerada um órgão) que regula grande parte dos eventos
fisiológicos e patológicos do sistema vascular é, sem dúvida, o endotélio, que é uma fina
camada de células que cobre todos os vasos e o coração no nosso organismo e que tem a
função de manter a integridade e fisiologia do fluido e manter a separação física entre os
espaços intravascular e extravascular.
Quais é que são os principais eventos patológicos a entender? A hiperémia e a congestão, o
edema e a hemorragia, relativamente às doenças hemodinâmicas e, nas doenças
tromboembólicas, a trombose, a embolia, a isquemia e o enfarte (estados finais das
tromboembólicas). Todas estas alterações passam-se sempre recordando que o sistema
vascular é um sistema em equilíbrio e que carece da existência de forças físicas e químicas
que mantém os fluidos e proteínas nos compartimentos corretos. Grande parte destas
alterações, sobretudo as 3 primeiras, vão ocorrer na microcirculação, enquanto a trombose,
a embolia, a isquemia e o enfarte ocorrem nos vasos de maior calibre, como as artérias e as
veias.
A hiperémia é, na verdade, um processo ativo em que há um aumento do débito e por isso
do fluxo sanguíneo na extremidade arteriolar da microcirculação, o que faz com que toda a
área afetada fique com mais sangue, o que só pode resultar de um processo ativo. A
hiperémia é um dos sinais da inflamação.
O que se passa na outra extremidade da microcirculação (extremidade venular) chama-se
congestão. A principal causa da congestão é a obstrução, na extremidade venular, da
microcirculação. É um processo passivo, pois não há células estimuladas para induzir esta
obstrução, e resulta da acumulação para trás do sangue, porque há uma obstrução. O
sangue acumulado não é oxigenado (ao contrário do que acontece na hiperémia), já que vai
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ficando e perdendo todo o oxigénio, o que vai justificar, in extremis, que a circulação arterial
também não se possa fazer, não entrando sangue oxigenado na rede microcirculatória.
Terá de existir, necessariamente, um compromisso da difusão de oxigénio e da nutrição das
células que estão dependentes desta rede microcirculatória. É por isso que se diz que a
congestão se associa a edema e a estase.
Estes eventos, sobretudo a congestão, podem ocorrer de forma abrupta (por exemplo
quando se desenvolve uma alteração vascular súbita), havendo então uma acumulação
inesperada de sangue na microcirculação, o que leva a ingurgitamento vascular, edema e
por vezes a hemorragia, porque o endotélio sofre lesão. Por outro lado, se a obstrução se for
instalando progressivamente vai haver outro tipo de resposta, não havendo este tipo de
desfecho (mais grave), mas outro tipo de desfechos, como a fibrose, a estase e os
macrófagos que começam a tentar resolver a acumulação de eritrócitos, digerindo-os,
ficando por isso com uma coloração característica devido à deposição de hemoglobina.
Outra alteração patológica é o edema. O edema é um “inchaço”, que resulta da acumulação
de fluidos, que quase nunca são sangue, mas sim a parte plasmática do sangue (sem
células), acumulando-se este fluido no espaço intersticial, provocando o inchaço. Quando
se dá noutras localizações tem outras designações (por exemplo, no pericárdio denomina-se
hidropericárdio) e quando está a afetar duas ou mais serosas, designa-se anasarca.
Porque é que se forma uma acumulação anormal de líquidos neste espaço intersticial? As
Leis de Starling podem estar alteradas. Sempre que houver um aumento da pressão
hidrostática intravascular ou uma diminuição da pressão oncótica verifica-se edema. Para
além disso, mas menos frequentemente, obstrução linfática, retenção de sódio e inflamação
são também mecanismos de formação de edema.
O edema pode ser rico em proteínas (chama-se, então, exsudado) e nesse caso é
característico da hiperémia e inflamação, e para isso tem que haver um aumento da
vasopermeabilidade, para permitir a saída das proteínas (o que leva a água a sair também).
O exsudado é vulgarmente conhecido por “pus”. Se não existirem proteínas em abundância
no edema, designa-se por transudado. As causas mais frequentes que condicionam a
ocorrência de edema são a insuficiência cardíaca (provoca transudado), malnutrição, défices
de síntese hepática, síndrome nefrótico e alguns casos de insuficiência renal. Consoante as
causas os edemas podem ser generalizados ou localizados (obstrução linfática, inflamação,
etc.).
Outra alteração muito importante é a hemorragia. A hemorragia é qualquer
extravasamento de sangue para fora dos vasos e normalmente a sua causa é o
compromisso dos vasos. A lesão vascular é, então, a principal causa, mas pode também
resultar de congestão. As principais causas para a lesão vascular são o trauma, a
aterosclerose e as neoplasias. As hemorragias manifestam-se de várias maneiras: como
hematoma, ou seja uma acumulação de sangue num tecido profundo (como nas
articulações, no sistema nervoso central ou nos músculos); como equimose, com focos
hemorrágicos em tecidos superficiais; como petéquias, se tiverem diâmetros inferiores a 3
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mm; e finalmente, mas mais raramente, uma situação como a púrpura, em que as petéquias
estão generalizadas pelo corpo.
Para além destas existem então outros tipos de fenómenos intravasculares que provocam
alterações, como a trombose e a embolia.
O nosso organismo tem um sistema, o sistema hemostático, que garante que o líquido se
mantém na forma líquida e que sempre que há uma lesão num vaso se encaminham um
conjunto de processos que vão tentar reparar a lesão, impedindo que seja fatal. A
hemostase é então um processo fisiológico que garante a integridade do sistema vascular
e a manutenção do sangue fluido dentro dos vasos. Tem 3 componentes:
 Um componente inicial, imediato, que é a resposta vascular;
 Um segundo componente tem a ver com a ação das plaquetas, que se chama
hemostase primária;
 Um terceiro componente que implica a ação de uma cascata que temos no sangue,
que é a cascata da coagulação – a hemostase secundária.
O endotélio é, além de um órgão endócrino, o maior órgão do corpo humano. É o conjunto
de células que cobre o interior dos vasos e que, numa situação fisiológica (não estimulada),
vai ter um conjunto imenso de moléculas e de fatores que vão, por um lado, inibir a
agregação plaquetária (importante porque faria o sangue diminuir a sua velocidade) e, por
outro lado, tem que ser capaz de inibir a coagulação (pelo mesmo motivo); caso contrário
forma-se um trombo e o sangue não circula. Por isso diz-se que numa situação normal o
endotélio inibe a hemostase primária e secundária e mantém a produção de uma
substância, NO – óxido nítrico, que é um vasodilatador e, portanto vai manter os vasos
dilatados, para que o sangue continue a fluir.
Sempre que existe um estímulo lesivo no vaso há perda do endotélio e da integridade
vascular, bem como tendência para o sangue sair do vaso. É então necessário que se inicie o
processo de hemostase. Primeiro há a resposta vascular (vasoconstrição mediada pelos
fatores neuronais, sobretudo o neuropéptido P que vai contrair o vaso para que o fluxo de
sangue para o espaço intersticial seja menor); depois o endotélio é ativado, deixando de
expressar as moléculas que normalmente expressa, passando a expressar outras, de
maneira a promover a cascata de coagulação.
As plaquetas aderem ao endotélio através do fator de von Willebrand (adesão – fase 1) e
começam a segregar muitos tipos de moléculas para depois se agregarem (secreção e
agregação – fase 2). Esta agregação das plaquetas não é suficiente, porque a velocidade a
que o sangue passa na região lesada é suficientemente elevada para comprometer esta
“pasta” formada pelas plaquetas, destruindo-a. É então necessária outra forma de tornar
mais forte a ação das plaquetas, e essa forma é a cascata de coagulação ou hemostase
secundaria. No fundo o que acontece é a formação de fibrina que vai formar uma rede
molecular entre as plaquetas, unindo-as entre si e aos vasos. A cascata de coagulação é
formada por um conjunto de proteínas que estão em circulação e que, quando há lesão,
são ativadas pela tromboplastina que está no endotélio, levando então à formação de
fibrina.
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A longo prazo este processo não é viável, pois levaria à coagulação de todo o sangue e à
morte. Mas, numa situação normal, depois deste primeiro processo inicia-se um novo
mecanismo, limitando a coagulação à zona lesada; este mecanismo chama-se fibrinólise e
consiste na degradação da fibrina que não está ligada às plaquetas. Quando, num
determinado local, se forma uma rede de fibrina suficientemente extensa para obstruir todo
o lúmen do vaso onde se está a formar, forma-se um trombo. A trombose é o fenómeno de
obstrução intravascular que resulta da ativação, num local, da hemostase.
Que consequências podem ter os trombos? O AVC, ou enfarte agudo do miocárdio, entre
outras, podem ser consequências da formação de trombos. No caso do enfarte do
miocárdio, o trombo forma-se numa artéria coronária, que irriga o coração. Já numa
trombose venosa profunda o mecanismo é diferente: quando acontece nos membros
inferiores o trombo forma-se numa veia; quando ocorre no coração ou no sistema nervoso o
trombo está a formar-se numa artéria; e estes casos são diferentes porque os mecanismos e
a constituição dos trombos são diferentes consoante se está no território venoso ou arterial,
porque a maior parte de situações de vasos arteriais tem endotélio e componente muscular,
pelo que os trombos que ocorrem são normalmente por aterosclerose, por lesão do
endotélio e por formação de hemostase primária, sendo constituído essencialmente por
plaquetas, num contexto de aterosclerose. No território venoso aquilo que mais condiciona
a formação de trombos (não há aterosclerose nas veias), é a estase, pois o sangue vai
parando devido à ação da gravidade, sendo essencialmente formados por fibrina e
eritrócitos (como há mais rede do que plaquetas, há mais tendência para aprisionamento
dos eritrócitos) sendo estes denominados trombos vermelhos. Os trombos arteriais
designam-se por trombos brancos (ou anémicos).
Os trombos venosos crescem para a frente e os trombos venosos crescem para trás, e isto
pode condicionar no sentido em que pequenos fragmentos do trombo dos territórios
venosos podem desfragmentar e seguir na circulação sanguínea. Quando isto ocorre
estamos na presença de um fenómeno embólico. Os trombos podem resolver-se
espontaneamente, podem fragmentar-se e seguir até onde puderem (e, normalmente,
terminam na circulação pulmonar), podem recanalizar e organizar-se e passar a estar
incluído o que resta de trombo nas camadas dos vasos.
Para haver a formação de um trombo é necessário pelo menos 1 de 3 eventos: lesão do
endotélio (a mais frequente), anomalias da circulação sanguínea e do seu fluxo e híper
coagulidade. As situações de lesão endotelial são as mais frequentes, sobretudo associadas
a trombos arteriais. Depois, o mais frequente são alterações do fluxo sanguíneo (sempre
que há tendência para que o fluxo sanguíneo abrande, há tendência para a formação de
trombos), isto porque se a velocidade de fluxo do sangue diminui (estase), ficam mais
células junto ao endotélio e algumas dessas células são plaquetas, pelo que podem
encontrar mais frequentemente lesões do endotélio e aderir mais vezes ao fator de von
Willebrand. Por outro lado também o oposto, o sangue em vez de ser laminar passa a ser
turbulento, tendo mais tendência a lesar o endotélio e, mais uma vez, as plaquetas
encontram mais lesões no endotélio. O último fator é a híper coagulidade (rara), em que
num dos fatores que regulam a cascata de coagulação há uma modificação e as pessoas
ficam com tendência a coagular espontaneamente. Quando se liberta um fragmento do
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trombo que foi formado este fenómeno chama-se embolia. A maior parte das situações em
que há fragmentos em circulação são provenientes de trombos, mas há outras situações,
igualmente graves como por exemplo a embolia gasosa.
Consoante o local de formação do trombo ou do êmbolo e o seu destino, podemos ter
fenómenos de tromboembolia pulmonar ou tromboembolia sistémica. Há uma situação
curiosa em que trombos formados nas veias femorais, por exemplo, podem não embolizar
para o pulmão mas sim para o cérebro e a isto chama-se tromboembolia paradoxal.
Se o trombo não for dissolvido, tratado espontaneamente ou medicamente, a obstrução de
um determinado vaso dá sintomas para trás (congestão, estase, etc.), mas dá, sobretudo,
sintomas para o tecido que está à frente da obstrução pois estará com uma deficiência de
nutrição. Esta situação leva a isquemia e esta pode levar então à morte das células, que se
chama enfarte. As causas de enfarte são quase sempre situações de trombose e embolia,
mais raramente temos o vasoespasmo, a compressão extrínseca, a torção vascular, o
encarceramento e a rotura vascular. Também os enfartes podem ser de 2 tipos consoante a
suscetibilidade dos tecidos à isquemia. Se ocorrerem, por exemplo, situações de
tromboembolia pulmonar, o enfarte é hemorrágico (porque o pulmão tem circulação
dupla), mas se for um órgão apenas com uma circulação, não havendo sangue que chegue
àquela zona, forma-se um enfarte anémico. Nem sempre quando há trombose há enfarte,
dependendo da suscetibilidade do indivíduo para sofrer isquemia. Podem desenvolver-se
vasos colaterais para contornar a obstrução, caso a obstrução seja lenta na sua formação. Há
também células mais vulneráveis, mais suscetíveis à isquemia. A isquemia depende ainda da
oxigenação sanguínea de cada indivíduo.
1.2 Técnicas de Diagnóstico Através da Medicina Nuclear
As técnicas de medicina nuclear são técnicas que utilizam radioisótopos. Ao contrário da
radiologia, em que a radiação é externa, aqui são injetados isótopos radioativos no
organismo, servindo para estudar diversas coisas, principalmente a função, metabolismo e
fluxos, não sendo uma técnica anatómica.
A emissão dos protões é detetada por uma câmara específica. Os tipos de fotões que são
utilizados são raios gama, não devendo estes isótopos ter um tempo de decaimento muito
grande para não submeter os doentes a radiação prolongada. Os compostos mais utilizados
são o Tálio e o Tecnésio (este tem mais vantagens que o Tálio, principalmente no valor da
energia – mais elevado – e ainda um menor tempo de semi vida).
As técnicas de cardiologia nuclear são a angiografia (estudo do sistema vascular) e as
cintigrafias de perfusão miocárdica (estudam os fluxos nos diferentes territórios
coronários). Pode também estudar-se a necrose miocárdica (utilizando anticorpos marcados
radioativamente, por exemplo, contra a miosina), estudar trombos e recetores adrenérgicos
cardíacos. Há ainda outra técnica, a tomografia (espectros de emissão de positrões).
Normalmente o que se utiliza é uma ecocardiografia para calcular a função cardíaca, mas
uma angiografia tem diversas vantagens a servir este propósito (melhor cálculo da fração de
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ejeção, função cardíaca, permite estudar a função diastólica, etc.); ao mesmo tempo a
ecografia é mais utilizada por ser mais económica e mais fácil.
Com as cintigrafias de perfusão miocárdica estuda-se o fluxo coronário, em repouso e
durante o exercício, para ver se o doente tem uma diminuição da perfusão (porque em
repouso pode ter uma perfusão normal mas, quando no exercício, pode diminuir o fluxo, em
caso de doença coronária, levando à angina de peito). Geralmente faz-se o diagnóstico da
doença coronária através de uma prova de esforço clássica, mas por vezes não se pode
fazer uma prova de esforço (o doente pode ter um pacemaker, não conseguir andar, ou não
atingir a frequência cardíaca necessária). Nesse caso faz-se uma cintigrafia de perfusão
miocárdica, com esforço ou mesmo com fármacos.
Se o doente tiver uma obstrução coronária, em repouso pode não ter nenhum problema,
mas em esforço tem outras necessidades metabólicas, podendo não conseguir satisfazê-las
devido à obstrução. A reconstrução tomográfica permite obter cortes do ventrículo
(transversais, longitudinais ou verticais). Se olharmos para imagens em exercício e em
repouso do ventrículo esquerdo é possível verificar as diferenças de fluxo, e daí inferir sobre
isquemia e enfarte. Suponhamos um vaso coronário com uma placa de aterosclerose; se
este doente estiver em repouso, a quantidade de sangue que passa é suficiente para
satisfazer as necessidades metabólicas, mas quando em esforço as necessidades
metabólicas do coração aumentam, não sendo suficiente a quantidade de sangue que flui
nesse vaso coronário, tendo isquemia em algumas regiões. Portanto nas cintigrafias
comparam-se imagens iniciais e tardias: caso haja diferença na perfusão, o doente tem
isquemia miocárdica.
É possível também utilizar algumas técnicas de cardiologia nuclear que permitem a
verificação da viabilidade das células, o que é importante pois se os tecidos já estão em
necrose não vale a pena tentar desobstruir os vasos, pois as células já não são viáveis.
Apenas se faz este estudo em casos restritos, por exemplo, na rejeição de um transplante
cardíaco.
Há várias doenças que podem afetar a enervação cardíaca (como por exemplo a diabetes).
Uma das grandes aplicações da medicina nuclear é o estudo da enervação cardíaca. Um
coração desenervado pode ser reenervado (numa transplantação cardíaca, por exemplo). O
índice coração-mediastino é utilizado para verificar a captação do MIBG (um composto
semelhante à noradrenalina, marcado). Uma outra doença que provoca alterações nos
nervos cardíacos é a amiloidose (ou “doença dos pezinhos”); é genética e provoca a
alteração numa proteína, que se vai depositar como se fosse amiloide e vai lesar os nervos.
O tratamento desta doença é a transplantação hepática pois a proteína é sintetizada no
fígado. Candidatar um doente destes a transplantação hepática é difícil porque, por vezes,
não têm muitos sintomas. Mal a captação cardíaca de MIBG desça, estes doentes são
candidatos ao transplante.
Nos últimos anos têm surgido novos avanços, que vão permitir maior facilidade e maior
precisão dos estudos. Os estudos híbridos são softwares que permitem a reconstrução de
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imagem juntamente com a angio-TAC (uma TAC de elevada velocidade que permite a
reconstrução das artérias coronárias); a angio-TAC permite estudar a perfusão e as artérias
coronárias ao mesmo tempo.
Graças a todas estas técnicas de diagnóstico e tratamento foi possível reduzir em cerca de
40% a mortalidade devido a doenças coronárias.
A isquemia miocárdica é um desequilíbrio entre o aporte de oxigénio e as necessidades
deste do miocárdio. A principal característica clínica é a dor precordial, no centro do tórax,
abaixo do esterno. A principal causa é sem dúvida a aterosclerose. A resistência vascular e a
capacidade de transporte de oxigénio, bem como a necessidade de oxigénio, são fatores
que podem agravar a isquemia do tecido miocárdico.
Há um espectro clínico de doenças que ocorrem consoante a gravidade e a estabilidade da
placa. Na angina estável a lesão coronária é fixa. Se houver rotura da camada de endotélio
e de fibrose que recobre a placa a angina passa a ser instável e desenvolve-se a hemostase,
ou seja, por cima da placa desenvolve-se uma camada de plaquetas, o sangue coagula e
rapidamente obstrui-se subitamente o vaso, originando-se os fenómenos agudos coronários.
Como se processa na clínica: um médico diagnostica, por exemplo, hipertensão arterial e
hipercolesterolémia, medicando para estes sintomas de risco, entre outros, aspirina, que
previne a agregação plaquetária, evitando a angina instável. O doente foi aconselhado a
deixar de fumar e a fazer exercício físico. 2 Meses depois, quando sobe 2 lances de escadas,
tem uma sensação de aperto e começa a suar, demorando 4 minutos estes sintomas,
melhorando posteriormente. Nos dias seguintes volta a ter as mesmas queixas e volta a ir ao
médico. Este prescreve-lhe um vasodilatador e uma prova de esforço. Na prova de esforço
revela-se um segmento ST anormal, fazendo uma descida significativa. Foi sugerida a
realização de um cateterismo cardíaco que o doente recusou. 1 Mês depois o doente
começa logo com sintomas, mesmo em repouso, recorrendo-se depois a um medicamento
vasodilatador mais rápido. 12 dias depois o doente volta a ter dor e esta irradia para o braço
esquerdo e aumenta progressivamente ao longo de alguns minutos (mais de 10),
acompanhada de náuseas e dispneia, não se conseguindo resolver após a toma de 4
comprimidos vasodilatadores. Acabando por chamar o 112, foi ao serviço de urgência. Este
homem está então a ter um enfarte agudo do miocárdio. O doente começou por uma angina
estável, esta passou a uma angina instável e depois, a enfarte do miocárdio.
É mais frequente que o doente apareça apenas na fase final, isto porque a angina pode ser
estável e haver tempo para o desenvolvimento de vasos colaterais, ou pode ser instável e
haver um enfarte agudo do miocárdio, não passando por todos os estádios falados no caso
clínico acima.
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