“Sofrimento psíquico na Atenção Primária: reflexos na qualidade de

“Sofrimento psíquico na Atenção Primária: reflexos na qualidade de
vida”
por
Flávia Batista Portugal
Tese apresentada com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências
na área de Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Mônica Rodrigues Campos
Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Sandra Lúcia Correia Lima Fortes
Rio de Janeiro, fevereiro de 2015.
Esta tese, intitulada
“Sofrimento psíquico na Atenção Primária: reflexos na qualidade de
vida”
apresentada por
Flávia Batista Portugal
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Angélica Gurjão Borba
Prof.ª Dr.ª Antilia Januária Martins
Prof.ª Dr.ª Joyce Mendes de Andrade Schramm
Prof. Dr. Josué Laguardia
Prof.ª Dr.ª Mônica Rodrigues Campos – Orientadora principal
Tese defendida e aprovada em 12 de fevereiro de 2015.
ii
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
P853
Portugal, Flávia Batista
Sofrimento psíquico na Atenção Primária: reflexos
na qualidade de vida. / Flávia Batista Portugal. -- 2015.
151 f. : tab. ; graf.
Orientador: Campos, Mônica Rodrigues
Fortes, Sandra
Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2015.
1. Qualidade de Vida. 2. Transtornos Mentais.
3. Ansiedade. 4. Depressão. 5. Atenção Primária à
Saúde. 6. Estresse Psicológico. I. Título.
CDD – 22.ed. – 362.2
iii
Aos meus pais Alzira e Flávio, fontes de todo meu amor.
iv
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me permitir chegar ao doutorado e me proteger durante a grande
aventura que foi viver no Rio de Janeiro.
Aos meus pais, Alzira e Flávio, que muitas dificuldades passaram para que eu
pudesse cursar o doutorado, mas que nunca deixaram de acreditar nos meus sonhos.
A minha orientadora, Mônica Campos, primeiro, por ser muito mais que uma
professora, uma grande amiga. Segundo, por me fazer amar ainda mais a estatística,
com seus ensinamentos profundos e ao mesmo tempo simples. Terceiro, por perder
tantos momentos de lazer para que eu pudesse concluir esta etapa.
A minha co-orientadora, Sandra Fortes, por ser um grande exemplo de
pesquisadora em saúde mental e pela imensa paciência em me passar um pouco do seu
vasto conhecimento. E, também, por perder tantos momentos de lazer para que eu
pudesse concluir esta etapa.
A minha eterna professora, Marluce Siqueira, que foi a primeira pessoa a me
estimular a trabalhar com pesquisa.
A Joyce Schramm, por me permitir participar do grupo de pesquisa Carga
Global de Doenças, o qual muito contribuiu para minha formação.
Aos colegas do doutorado em Saúde Pública, Carolina Esposti e Luísa Flor, por
me proporcionarem uma caminhada leve nestes quatro anos.
Aos professores da Escola Nacional de Saúde Pública, que tanto se empenham
para a nossa formação.
Às capixabas da Glória, Monique e Paula, por criarem no Rio de Janeiro um
espaço capixaba de tanta alegria e amor.
Aos amigos, Marilene, Marcos, Márcia, Rosiane, Daniel, Juliano e Lorena, que
mesmo com a distância me apoiaram e proporcionaram momentos de alegria nesta
caminhada.
Ao meu namorado, Yuri, por compreender minhas ausências e tornar os últimos
meses antes da defesa um dos momentos mais felizes destes quatro anos.
A todos os participantes da pesquisa “Avaliação de um modelo de capacitação
em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento”.
À equipe do Laboratório Interdisciplinar de Pesquisa em Atenção Primária à
Saúde, que tanto trabalharam no projeto que originou esta tese.
v
A Jair Mari e Daniel Gonçalves, por sempre contribuírem na construção dos
artigos.
Aos professores, Claudia Lopes e Evandro Coutinho, que tanto contribuíram na
qualificação do projeto desta tese.
A minha chefia no Núcleo Especial de Vigilância Sanitária do Espírito Santo
(NEVS), Marizete Silva, pelas folgas concedidas a fim de concluir este trabalho.
Às colegas do NEVS, Sarah, Najla e Ângela, por assumirem algumas
responsabilidades no trabalho para que eu pudesse ter tempo para construir minha tese.
Ao CNPq pela bolsa de doutorado.
A todos que contribuíram para este trabalho, muito obrigada.
vi
Enquanto Deus consentir vou vivendo
E cada dia que passa aprendendo
Amar ao próximo como eu amo os meus
Pois se todos que existem na terra
São filhos de Deus
Cartola
vii
RESUMO
Introdução: A QV avalia a percepção do indivíduo sobre suas condições de vida,
sofrendo interferência dos seus objetivos, expectativas e preocupações. Assim, ela pode
associar-se a diversos fatores, tais como os transtornos mentais. Estudos apontam que
pessoas em sofrimento psíquico podem apresentar piores escores de QV, quando
comparadas às que não estão. Neste âmbito, avaliar QV pode ser um meio de planejar e
avaliar a assistência prestada àqueles em sofrimento psíquico. Objetivo: Identificar as
associações entre transtorno mental comum, Eventos de Vida Produtores de Estresse
(EVPEs), rede social de apoio e QV na AP. Metodologia: Estudo transversal realizado
com pacientes atendidos na AP, nos munícipios de São Paulo e Rio de Janeiro, em 2009
e 2010. Participaram 1.466 pacientes, entre 18 e 65 anos, atendidos por equipes da
Estratégia de Saúde da Família. Aplicou-se os seguintes instrumentos: questionário
socioeconômico/demográfico, General Health Questionnaire (GHQ-12), Hospital
Anxiety and Depression Scale, o WHOQOL-bref e questionário com perguntas sobre
eventos de vida produtores de estresse e rede social de apoio. Realizou-se uma análise
bivariada por meio do Teste-t e regressões lineares múltiplas para cada domínio de QV
(físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente). Resultados: Os escores para os
domínios físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente foram de,
respectivamente, 64,7, 64,2, 68,5 e 49,1. A presença de transtorno mental comum
(GHQ>5), casos sugestivos de ansiedade e depressão associaram-se a menores escores
de QV em todos os domínios. Pela análise multivariada, ao se avaliarem os EVPEs,
foram encontradas associações, para o domínio físico, aos problemas de saúde e à
discriminação; para o psicológico, à discriminação; para as relações sociais, aos
problemas financeiros/estruturais, às causas externas e aos problemas de saúde; e, para o
meio ambiente, aos problemas financeiros/estruturais, às causas externas e à
discriminação. Ao se avaliar a rede social de apoio, por meio da análise multivariada, o
domínio psicológico associou-se negativamente ao isolamento, enquanto os domínios
relações sociais e meio ambiente associaram-se positivamente à integração. Conclusão:
As variáveis de saúde mental, os EVPEs e a condição de integração/isolamento
associaram-se negativa ou positivamente à QV. Conhecer o comportamento destas
variáveis pode apoiar a estruturação de formas de cuidado que melhorem a QV dos
pacientes atendidos na AP.
Descritores: Qualidade de vida. Eventos de vida produtores de estresse. Transtorno
mental comum. Ansiedade. Depressão. Atenção primária.
viii
ABSTRACT
Background: QOL evaluates the individual's perception of their living conditions,
suffering interference of its objectives, expectations and concerns. Thus, it can be
associated with several factors, such as mental disorders. Studies show that people
under psychological distress may have lower QOL scores compared those that are not.
In this context, evaluates QOL can be used to plan and evaluate the care provided to
those in psychological distress. Objective: Identify associations between common
mental disorders, Stressful Life Events (SLE’s), social support network and QOL in PC.
Methodology: Cross-sectional study involving patients in PC, in the municipalities of
São Paulo and Rio de Janeiro in 2009 and 2010. 1,466 patients between 18 and 65,
attended by the Family Health Care Strategy were interviewed. The following
instruments were applied: socioeconomic questionnaire, General Health Questionnaire
12, Hospital Anxiety and Depression Scale, the WHOQOL-bref and questions
concerning life events that produce stress and social support network. We performed a
bivariate analysis using the t-test and multiple linear regressions for each QOL domain
(physical, psychological, social network and environment). Results: The scores for the
physical, psychological, social network and environment were, respectively, 64.7, 64.2,
68.5 and 49.1. The presence of common mental disorders (GHQ> 5), suggestive cases
of anxiety and depression were associated with lower QOL scores in all domains. In the
multivariate analysis, when evaluating the SLE’s, associations were found for the
physical domain, to health problems and discrimination; for the psychological,
discrimination; for social network, financial/ structural problems, external causes and
health problems; and, for the environment, financial problems/structural, external causes
and discrimination. When evaluating the social support network, by multivariate
analysis, the psychological domain was negatively associated with isolation, while the
social network and environment was positively associated with integration.
Conclusion: The mental health variables, SLE’s and integration/isolation were
associated negatively or positively to QOL. Thus, knowing the behavior of these
variables can help structure care in ways that improve the QOL of patients seen at the
PC.
Keywords: Quality of life. Stressful Life Events. Common mental disorders. Anxiety.
Depression. Primary care.
ix
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ABEP
Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa
AP
Atenção Primária
CBO
Código Brasileiro de Ocupações
CCEB
Critério de Classificação Econômica do Brasil
CCIC
Coeficiente de Correlação Intraclasse
CID-10
Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição
DALY
Disability Adjusted Life Years
ENSP
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca
EVPE
Eventos de Vida Produtores de Estresse
GHQ-12
General Health Questionnaire
HAD
Hospital Anxiety and Depression Scale
IC
Intervalo de Confiança
LIPAPS
Laboratório Interdisciplinar de Pesquisa em Atenção Primária à
Saúde
MCCP
Método Clínico Centrado na Pessoa
OMS
Organização Mundial de Saúde
QV
Qualidade de Vida
QVRS
Qualidade de Vida relacionada à Saúde
SF-36
36-Item Short-Form Health Survey
SNI
The Berkman-Syme Social Network Index
SPSS
Statistical Package for the Social Science
TMC
Transtorno Mental Comum
TMC-G
Transtorno Mental Comum de intensidade Grave
UERJ
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
WHOQOL
World Health Organization Quality of Life Instrument
WHOQOL-bref
World Health Organization Quality of Life Instrument, brief version
x
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Domínios de QV, facetas e questões no questionário WHOQOL-bref ....... 37
Quadro 2: Confiabilidade teste/reteste do GHQ12. ...................................................... 42
Quadro 3: Coeficiente de correlação dos escores dos diferentes domínios do
WHOQOL- Bref entre o teste e re-teste. .................................................................... 42
Quadro 4: Correlação (r de Spearman) entre cada item do “Hospital Anxiety and
Depression Scale” e a pontuação total nas subescalas de ansiedade (HAD-A) e de
depressão (HAD-D). ................................................................................................... 43
Quadro 5: Variáveis contínuas categorizadas. .............................................................. 44
Quadro 6: Variáveis categóricas posteriormente dicotomizadas. ................................. 45
Quadro 7: Categorização dos EVPEs. .......................................................................... 46
xi
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1
Table 1. Proportion of psychiatric morbidity according to socioeconomic characteristics
in primary care attenders in Rio de Janeiro and São Paulo (2009/2010) .................. 57
Table 2. Mean scores of quality of life based on socioeconomic characteristics in
primary care attenders in Rio de Janeiro and São Paulo (2009/2010) ...................... 58
Table 3. Mean scores of quality of life based on psychiatric morbidity in primary care
attenders in Rio de Janeiro and São Paulo (2009/2010) ............................................ 58
Table 4. Mean scores of quality of life based on psychiatric morbidity and
socioeconomic characteristics in primary care attenders in Rio de Janeiro and São Paulo
(2009/2010) ............................................................................................................... 59
ARTIGO 2
Tabela 1: Escores de Qualidade de Vida segundo características da população. RJ e SP,
2009/2010. ................................................................................................................. 84
Tabela 2: Escores de Qualidade de Vida segundo Eventos Produtores de Estresse. RJ e
SP, 2009/2010............................................................................................................ 85
Tabela 3: Modelos de regressão linear backward para os desfechos de QV em seus
diferentes domínios (WHOQOL-bref). RJ e SP, 2009/2010. .................................... 86
ARTIGO 3
Table 1: Mean scores of Quality of Life based on socioeconomic characteristics,
emotional distress and social support network. RJ and SP, 2009/2010. ................... 105
Table 2: Backward linear regression models for the QOL outputs on the different
domains. RJ and SP, 2009/2010 ................................................................................ 106
xii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 14
2 JUSTIFICATIVA .................................................................................................. 16
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 17
3.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 17
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 17
4 CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA ................................................................. 18
4.1 QUALIDADE DE VIDA: A CONSTRUÇÃO DE UM CONCEITO ............. 18
4.1.1 Modelos teóricos para mensuração da qualidade de vida ........................ 19
4.2 FATORES ASSOCIADOS À QUALIDADE DE VIDA ................................. 21
4.2.1 Qualidade de vida e fatores socioeconômicos e demográficos.................. 21
4.2.2 Qualidade de vida e sofrimento psíquico ................................................... 23
4.2.3 Qualidade de vida e eventos de vida produtores de estresse ..................... 27
4.2.4 Qualidade de vida e rede social de apoio .................................................. 29
5 MÉTODOS ............................................................................................................. 32
5.1 ESTUDO FONTE ............................................................................................. 32
5.1.1 Processo amostral do estudo fonte............................................................. 33
5.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO ................................................................... 34
5.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO ........................................................................... 34
5.4 INSTRUMENTOS............................................................................................ 35
5.4.1 Questionário socioeconômico e demográfico ............................................ 35
5.4.2 World Health Organization Quality of Life Instrument, brief version (WHOQOLbref) ..................................................................................................................... 35
5.4.3 Aferição de transtornos mentais comuns (TMC) ....................................... 39
5.4.4 Eventos de Vida Produtores de Estresse (EVPEs) ..................................... 40
5.4.5 Aferição da Rede Social de Apoio .............................................................. 41
xiii
5.4.6 Confiabilidade dos instrumentos................................................................ 41
5.5 VARIÁVEIS ESTUDADAS ............................................................................ 44
5.5.1 Variáveis socioeconômicas e demográficas ............................................... 44
5.5.2 Variáveis de sofrimento psíquico ............................................................... 45
5.5.3 Variáveis dos EVPEs .................................................................................. 45
5.5.4 Variáveis de rede social ............................................................................. 47
5.5.5 Domínios de qualidade de vida, segundo o WHOQOL-bref ...................... 48
5.6 ANÁLISE DE DADOS .................................................................................... 48
5.7 QUESTÕES ÉTICAS ....................................................................................... 49
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO .......................................................................... 50
6.1 ARTIGO 1 ........................................................................................................ 50
6.2 ARTIGO 2 ........................................................................................................ 61
6.3 ARTIGO 3 ........................................................................................................ 85
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS .............................................................................. 105
8 REFERÊNCIAS .................................................................................................. 108
ANEXOS .................................................................................................................. 123
APÊNDICES ............................................................................................................ 148
14
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, observa-se uma mudança do perfil de morbi-mortalidade nas últimas
décadas. Antes, predominavam as doenças infecto-parasitárias na população e, hoje,
nota-se a preponderância de doenças crônicas não transmissíveis e de causas externas.
Dessa forma, torna-se indispensável repensar a assistência em saúde prestada à
população, a qual precisa captar as nuances deste processo de adoecimento, traduzido na
transição demográfica e epidemiológica1.
Nesta conjuntura, os transtornos mentais são uma das grandes preocupações para o
cuidado em saúde, já que acometem pessoas de todas as idades, mulheres e homens,
ricos e pobres; gerando impacto na vida do indivíduo e das famílias, como a mudança
na rotina das atividades diárias e restrições na vida profissional e social2. De acordo
com a Organização Mundial da Saúde (OMS)2, aproximadamente 450 milhões de
pessoas sofrem por algum tipo de transtorno mental, sendo que um em cada quatro
pessoas apresentará algum transtorno ao longo de sua vida.
De tal modo, a assistência deve assumir que a saúde não depende unicamente de
aspectos físicos ou genéticos, mas de um conjunto de ações que englobam condições
sociais e econômicas. Estas condições refletem-se nas formas de acesso à alimentação, à
educação, ao trabalho, renda e lazer; fatores fundamentais para a saúde da população e
sua qualidade de vida3. Neste contexto, a qualidade de vida (QV) surge como um meio
de busca de novas intervenções e de novas interpretações no serviço de saúde;
suscitando a discussão de que, além do aumento da expectativa de vida, é importante
conhecer quais são os fatores que a influenciam e como estes se comportam.
Qualidade de Vida é um termo amplo e com variadas definições, entretanto, há o
consenso de que é uma avaliação subjetiva e multidimensional4. A Organização
Mundial da Saúde, por meio do Grupo WHOQOL, define QV como “a percepção do
indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 5. Logo,
ela é influenciada pelo contexto social e cultural, além de outros fatores como
experiência pessoal, idade, meio ambiente e situação de saúde 6.
15
Por fim, a qualidade de vida torna-se um importante instrumento de avaliação da saúde,
ao captar as percepções dos indivíduos sobre seu estado de saúde. Com esta visão, o
presente estudo pretende identificar as associações entre transtorno mental comum
(TMC), qualidade de vida, características socioeconômicas e demográficas, eventos de
vida produtores de estresse e rede social de apoio na clientela atendida em unidades de
Atenção Primária, nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, nos anos de 2009 e
2010.
16
2 JUSTIFICATIVA
Para Starfield 7, a atenção em saúde não deve estar unicamente voltada para o
tratamento em si, mas deve considerar o contexto no qual a doença ocorre e no qual o
paciente vive. Nesse âmbito, a atenção primária (AP) assume papel importante no
sistema de saúde, uma vez que é considerada sua porta de entrada, e aborda os
problemas mais comuns, ao ofertar serviços de prevenção, diagnóstico, tratamento e
reabilitação 7.
Deste modo, a qualidade de vida pode ser considerada um importante instrumento de
avaliação do cuidado prestado pela AP. Segundo Albrecht e Fitzpatrick (1994 apud
Katschnig, 2006 8), é possível identificar quatro usos para os instrumentos de qualidade
de vida na área da saúde: 1) meio para mensurar resultados de ensaios clínicos e demais
pesquisas nos serviços de saúde; 2) avaliação das necessidades de saúde da população;
3) critério para alocação de recursos e 4) ferramenta para o planejamento de cuidados
específicos para o indivíduo nos serviços de saúde. Assim, mensurar a qualidade de vida
de pacientes atendidos na AP constitui um importante meio para o planejamento de
intervenções e de avaliação da assistência oferecida pelo serviço de saúde.
Entretanto, existe uma lacuna no campo da pesquisa na atenção primária sobre
qualidade de vida, lacuna que é ainda maior ao se considerar especificamente a saúde
mental no Brasil. Em uma breve pesquisa nas bases PubMed, Lilacs e Medline com os
descritores “qualidade de vida”, “atenção primária”, “depressão/ansiedade/saúde
mental” e seus correspondentes em inglês, nove estudos realizados com brasileiros
foram localizados
9–18
, sete deles com Marcelo Pio Fleck dentre seus autores
9–16
, entre
os quais três são provenientes de uma tese e dois de outra.
Desse modo, a presente pesquisa sobre a qualidade de vida de pacientes atendidos na
AP do Rio de Janeiro e de São Paulo pretende contribuir para o aumento do
conhecimento nesta área. Seus resultados permitirão conhecer como alguns fatores
associam-se positiva ou negativamente à saúde desta população, de modo a subsidiar os
profissionais com informações necessárias para a proposição de novas formas de
cuidado centrado nas especificidades do paciente.
17
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL

Identificar as associações entre Transtorno Mental Comum (TMC), qualidade de
vida, características socioeconômicas e demográficas, eventos de vida
produtores de estresse e rede social de apoio na clientela atendida em unidades
de Atenção Primária, nos municípios do Rio de Janeiro e São Paulo, nos anos de
2009 e 2010.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Verificar a associação entre variáveis socioeconômicas e demográficas e a
qualidade de vida de pacientes da atenção primária;

Identificar a associação entre TMCs e a qualidade de vida de pacientes da
atenção primária;

Verificar a associação entre os TMCs, o acontecimento de Eventos de Vida
Produtores de Estresse e a qualidade de vida de pacientes da atenção primária;

Verificar a associação entre os TMCs, a rede social de apoio e a qualidade de
vida de pacientes da atenção primária.
18
4 CONTEXTUALIZAÇÃO TEÓRICA
4.1 QUALIDADE DE VIDA: A CONSTRUÇÃO DE UM CONCEITO
O desenvolvimento da medicina proporcionou o aumento da expectativa de vida e
algumas doenças antes consideradas letais hoje são curáveis. Entretanto, para uma gama
de doenças ainda não se observa cura e sim controle de seus sintomas ou um retardo de
sua história natural 4. Neste contexto, para além do desenvolvimento da medicina, as
condições de vida e saúde nos últimos anos melhoraram devido aos progressos
políticos, econômicos, sociais e ambientais 19.
A partir da transição epidemiológica, as doenças crônicas passaram a predominar entre
os agravos de saúde, o que levou a comunidade científica a repensar quais os
parâmetros necessários para determinar o que é considerado saúde. A discussão em
saúde assume que esta não depende unicamente de aspectos físicos ou genéticos, mas de
um conjunto de ações que englobam condições sociais e econômicas, as quais, por sua
vez, produzem “formas de acesso à alimentação, à educação, ao trabalho, renda, lazer e
ambiente adequado, entre os aspectos fundamentais para a saúde e qualidade de vida” 3.
Neste contexto, surge o conceito de qualidade de vida (QV), o qual suscita a discussão
de que, além do aumento da expectativa de vida, é importante conhecer quais são os
fatores que a influenciam e como se comportam.
Entende-se qualidade de vida (QV) como uma condição eminentemente humana, a qual
abrange a vida familiar, amorosa, social e ambiental. O termo abrange numerosos
significados e, consequentemente, ampla gama de conceitos. Tal fato denota o caráter
multidimensional do conceito, o qual agrega um conjunto de conhecimentos,
experiências e valores de indivíduos de uma sociedade em uma determinada época 20.
Este conceito foi utilizado pela primeira vez por Lyndon Johnson, presidente dos
Estados Unidos, em 1964, ao dizer que “os objetivos não podem ser medidos através do
balanço dos bancos. Eles só podem ser medidos através da qualidade de vida que
proporcionam às pessoas”21. Logo, o conceito de QV tornou-se alvo de interesse da
19
comunidade científica, em especial, da área da saúde, já que este conceito valoriza
aspectos mais amplos que a morbidade, a mortalidade e a expectativa de vida.
O interesse por esse conceito decorre das novas visões de saúde. Os condicionantes e os
determinantes do processo de saúde e doença indicam que o adoecimento é um
continuum, no qual aspectos sociais, econômicos, culturais e o estilo de vida impactam
diretamente nas condições de saúde 22. Entretanto, com o aumento do interesse, o termo
QV tornou-se “lugar-comum” nas discussões em saúde, uma vez que é costumeiramente
usado de forma vazia de significado, refletindo a dificuldade dos profissionais de saúde
em encontrar sentido teórico e epistemológico 20.
Assim, a Organização Mundial de Saúde, por meio do Grupo de Qualidade de Vida
(WHOQOL Group), reuniu especialistas de vários países e desenvolveu um conceito
transcultural. O WHOQOL Group definiu QV como “a percepção do indivíduo de sua
posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” 5. Esse conceito
amplo visa abranger a complexidade do constructo, inter-relacionando aspectos do meio
ambiente com aqueles físicos, psicológicos, de nível de independência, de relações
pessoais e de crenças pessoais. Logo, este conceito reflete a natureza subjetiva do
constructo que está enraizada no contexto cultural e social, assim, privilegia-se a
percepção do respondente/paciente diante do que este considera qualidade de vida 21,23.
4.1.1 Modelos teóricos para mensuração da qualidade de vida
Diante da complexidade do conceito, alguns modelos teóricos são utilizados para
fundamentar a qualidade de vida. Hunt
24
cita cinco abordagens para a mensuração da
qualidade de vida, sendo elas:
1. Resposta emocional às circunstâncias;
2. Impacto da doença nos domínios emocional, ocupacional e familiar;
3. Bem-estar pessoal;
4. Habilidade de uma pessoa em realizar suas necessidades;
5. Modelo cognitivo individual.
20
Segundo a autora, somente os dois últimos modelos (habilidade de uma pessoa em
realizar suas necessidades e o modelo cognitivo individual) são tentativas consistentes
de desenvolvimento de medidas baseadas em análises psicológicas e filosóficas
24
.O
primeiro, Habilidade de uma pessoa em realizar suas necessidades, assume a
abordagem da qualidade de vida a partir do ponto de vista do paciente, na qual é
realizada uma análise do nível de seu funcionamento e a importância ou peso deste
funcionamento no desenvolvimento de suas necessidades
25
. O segundo, Modelo
Cognitivo Individual, descreve que a vida adquire qualidade a partir da habilidade e
capacidade do indivíduo para satisfazer suas necessidades 26.
McKenna e Whalley 27, por sua vez, identificam duas abordagens para a mensuração da
Qualidade de Vida: modelo funcionalista e o baseado nas necessidades (needs-based).
Segundo os autores, o modelo funcionalista da QV teve como base os trabalhos de
Durkheim no final do século XIX, sendo, posteriormente, desenvolvido por Parsons 1, o
qual definia a saúde como “o estado de capacidade ideal para o desenvolvimento eficaz
das tarefas”. Dessa forma, a doença somente é considerada um problema quando afeta o
desenvolvimento do papel social.
O termo “qualidade de vida relacionada à saúde” (health-related quality of life) (QVRS)
é utilizado para agrupar instrumentos de base teórica funcionalista 4. Este termo foi
definido por Patrick e Erikson (1973 apud McKenna; Whalley, 1998
27
) como “o valor
atribuído à duração de vida modificado pelas deficiências, estados funcionais,
percepções e oportunidade sociais, os quais são fatores influenciados por doenças,
danos, tratamentos ou políticas”. Cleary et al. (1954 apud Seidl; Zannon, 2004 22) ainda
apresentam um conceito amplo, no qual a QVRS “refere-se aos vários aspectos da vida
de uma pessoa que são afetados por mudanças no seu estado de saúde, e que são
significativos para a sua qualidade de vida.”. Assim, de acordo com Kaplan et al.
29
,a
QVRS foca a dimensão qualitativa do funcionamento e pode ser definida como o
impacto do tratamento e da doença na incapacidade e no funcionamento diário.
1
Talcott Parson, sociólogo americano, o qual descreveu o papel de doente como desviante na sociedade, e
a função dos médicos seria a de atuar como agentes de controle social 28.
21
A discussão sobre o modelo baseado nas necessidades (needs-based) teve grandes
avanços nos anos de 1940 e 1950 como resultado das investigações sobre a motivação.
Pesquisadores propuseram que os indivíduos são dirigidos ou motivados pelas suas
necessidades 30. Portanto, a qualidade de vida é maior quando a totalidade ou a maioria
das necessidades é atendida e a QV piora progressivamente quando as necessidades não
são atendidas 24.
O teórico Calman
31
postulou o modelo de satisfação, segundo o qual a qualidade de
vida é definida como a diferença entre expectativas e realizações. De acordo com esse
modelo, a QV somente pode ser descrita e mensurada no âmbito individual e depende
do estilo de vida atual, experiências passadas, expectativas sobre o futuro, sonhos e
ambições. Dessa forma, a QV deve incluir todas as áreas da vida e levar em conta seu
impacto na doença e no tratamento. Logo, uma boa qualidade de vida pode ser descrita
como presente quando as expectativas do indivíduo estão de acordo e cumpridas
segundo suas realizações. Em contrapartida, a pior QV ocorre quando as expectativas
não se encontram com as realizações. O autor ressalta que a QV muda com o decorrer
do tempo, as prioridades e metas do indivíduo podem (e devem) mudar pelo avançar da
idade e pelo cumprimento de suas realizações. Por fim, o objetivo da mensuração de
QV, segundo este modelo, é criar meios para ajudar as pessoas a alcançarem as metas
que estabeleceram para si próprias 31.
4.2 FATORES ASSOCIADOS À QUALIDADE DE VIDA
4.2.1 Qualidade de vida e fatores socioeconômicos e demográficos
Atualmente, o adoecimento é discutido como um processo amplo, o qual possui caráter
social, ou seja, resulta de condições concretas de vida (como renda, alimentação,
moradia, condições de trabalho e outras)
32,33
. Nesse prisma, os Determinantes Sociais
de Saúde (DSS) assumem destaque. Segundo Buss e Pelegrini-Filho 34, “os DSS são os
fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais
que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na
população”.
22
Numerosos modelos buscam orientar a relação entre os diversos fatores que compõem
os DSS, sendo o de Dahlgren e Whitehead um dos mais conhecidos. Nele, observa-se
que o indivíduo encontra-se na base, a qual engloba idade, sexo e fatores hereditários.
Na sequência, surgem os estilos de vida dos indivíduos, categoria limiar entre os DSS,
uma vez que essas opções são fortemente condicionadas, por exemplo, pelo acesso a
alimentos saudáveis. A camada seguinte refere-se às redes comunitárias e de apoio, ao
passo que o nível subsequente indica a influência das condições de vida e de trabalho,
como desemprego, água e esgoto, habitação, educação e os serviços sociais de saúde.
Por fim, há os macrodeterminantes, os quais são as condições econômicas, culturais e
ambientais gerais 34.
A análise dos fatores socioeconômicos e demográficos torna-se importante a partir da
compreensão da QV como um constructo subjetivo, influenciado pela percepção do
indivíduo sobre suas condições de vida e, consequentemente, pelos DSS. De acordo
com Gordia, Quadros e Campos
35
, há indícios de que os aspectos socioeconômicos e
demográficos associam-se à QV, entretanto, faltam estudos na área.
O sexo feminino, baixa escolaridade, baixa renda, idade avançada e morbidades são
frequentemente associados a menores escores de QV 35–45.
Em estudo norte-americano, as mulheres apresentavam menores escores para o domínio
físico e mental ao serem comparadas com os homens. Os autores relatam que esta
diferença é consistente com os estudos sobre a saúde da mulher, os quais indicam maior
presença de algumas morbidades físicas, como infecções urinárias, e mentais, por
exemplo, depressão e ansiedade 38. Patel e colaboradores destacam 46, em especial para
casos de ansiedade e depressão, a existência de fatores sociais que interferem no
processo de adoecimento feminino. Os múltiplos papéis desempenhados pela mulher em
sua vida, como a criação dos filhos, o cuidado com o lar, a preocupação com os
familiares doentes e o provimento econômico em algumas famílias, são prováveis
fontes de estresse e adoecimento da mulher.
Em estudo sobre o domínio meio ambiente do WHOQOL-bref com adolescentes do
Paraná foi encontrada, por meio da regressão logística bruta e ajustada, a associação
com sexo e condição socioeconômica. Especificamente, as adolescentes tiveram 1,9 vez
23
mais chances de apresentarem uma percepção negativa do domínio em comparação com
o sexo masculino. Já para as condições socioeconômicas, indivíduos das classes B e
C/D/E2 demonstraram ter 5,7 e 7,4 vezes mais chances de apresentarem percepção
negativa de QV quando comparados com os indivíduos da classe A. Os autores relatam
que o domínio meio ambiente geralmente apresenta menores escores na população
brasileira e tal fato pode ser minimizado com a criação de projetos sociais que
considerem os problemas urbanos contemporâneos 35.
Estudo realizado em Porto Alegre com a população geral demonstrou que aqueles com
mais anos de estudo apresentavam maiores escores de QV. Um exemplo deste fato são
os escores do domínio meio ambiente, aqueles com 12 anos ou mais de estudos
apresentaram média de 67,4 enquanto aqueles com 4 anos ou mais apresentaram de 53,7
(p-valor<0,000). Destaca-se, também, que nesse estudo os homens e aqueles da classe
econômica A apresentaram maiores escores de QV45.
Outros pontos compreendem a idade avançada e a morbidade. Estudo realizado com
imigrantes turcos em Londres mostrou que quanto maior a idade, mais baixos os escores
de QV. Encontrou, também, a associação entre a presença de alguma morbidade e a
redução de QV
47
. Observa-se que a presença de morbidades pode interferir na
percepção do indivíduo sobre sua QV, como também o processo de envelhecimento
associa-se a comprometimentos físicos que podem comprometer a QV da população.
4.2.2 Qualidade de vida e sofrimento psíquico
Os transtornos mentais são umas das principais causas de adoecimento e fonte de
preocupação para os serviços de saúde. Segundo a Organização Mundial de Saúde 48, os
transtornos mentais são uma série de perturbações, sendo possível observar
comportamentos que se caracterizam por uma combinação de ideias, emoções,
comportamentos e relacionamentos atípicos com outras pessoas. O Ministério da Saúde,
em seu Caderno de Atenção Básica – Saúde Mental49, utiliza o termo sofrimento, o qual
é entendido como a vivência da ameaça de ruptura da unidade/identidade da pessoa;
2
A avaliação da condição socioeconômica foi baseada no Critério de Classificação Econômica do Brasil
(CCEB), desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Abep).
24
podendo estes serem considerados como sofrimento mental comum ou casos de
transtornos graves e persistentes, como as psicoses.
De acordo com a OMS, mundialmente, 400 milhões de pessoas sofrem com depressão,
60 milhões com transtorno afetivo bipolar e 21 milhões com esquizofrenia 50. Além de o
número de pessoas que vivem com transtornos mentais ser alto, estas também
apresentam taxas mais elevadas de mortalidade e incapacidade ao serem comparadas
com a população em geral. Por exemplo, pessoas com depressão ou esquizofrenia
possuem de 40% a 60% mais chances de morrerem prematuramente do que a população
em geral 51. Um importante indicador é o Disability Adjusted Life Years (DALY), o qual
mensura simultaneamente o impacto da mortalidade e da incapacidade. Em 2010,
estimou-se que os transtornos mentais foram responsáveis por 7,4% do DALY mundial,
e figuram entre as 10 principais causas mundiais de DALY
52
. No Brasil, estes dados
são ainda mais alarmantes, em 1998, as doenças neuropsiquiátricas correspondiam a
18,6% do DALY nacional
53
. Em 2008, a metodologia do estudo foi modificada,
entretanto, estas ainda constituem uma importante fração da carga de doença no Brasil,
representando 27,8% do DALY brasileiro 54.
Apesar do impacto dos transtornos mentais, a atenção do serviço de saúde a eles ainda é
deficiente. Entre 76% e 85% das pessoas com transtornos mentais severos não recebem
tratamento nos países considerados de baixo e médio desenvolvimento econômico.
Mundialmente, por exemplo, o gasto anual com saúde mental é menor que US$ 2,00 por
pessoa e menor que US$ 0,25 por pessoa em países de baixa renda, sendo que 67% dos
recursos são alocados a hospitais psiquiátricos 51.
Nesse contexto, a qualidade de vida emerge como um indicador de avaliação do
tratamento de diversas doenças, ao focar sua análise no paciente 55. Segundo Higginson
e Carr 55, há vários usos das medidas de QV no meio clínico. Um deles seria “identificar
e priorizar os problemas”, uma vez que é possível obter uma série de informações sobre
os problemas que acometem o paciente, podendo o profissional de saúde elencar suas
prioridades. Outro ponto seria facilitar a comunicação entre paciente e profissional, já
que os instrumentos de QV estimulam o paciente a expressar suas necessidades. Os
instrumentos de QV podem auxiliar a triagem de problemas ocultos, uma vez que
alguns problemas podem ser ignorados a menos que se pergunte especificamente sobre
25
eles, em especial os problemas psicológicos e sociais. Destaca-se, também, o
monitoramento do tratamento, geralmente realizado por meio de testes laboratoriais ou
clínicos, em vez da percepção da mudança do paciente. Dessa forma, a QV permite
captar mudanças que são vistas como relevantes para o paciente.
Diante dos usos citados anteriormente, nota-se o aumento do emprego de instrumentos
de QV em pacientes com transtornos mentais. O livro A Avaliação de Qualidade de
Vida: Guia para Profissionais da Saúde56, importante guia para as pesquisas brasileiras
na área, possui alguns capítulos dedicados à saúde mental
56
. Um deles relata a
importância da QV em pacientes deprimidos, uma vez que esta morbidade gera “um
importante prejuízo na QV e no funcionamento global de seus portadores”. Os autores
relatam que há evidências de que depressão e QV sejam constructos com áreas comuns,
mas não redundantes 57. Outro capítulo é sobre a ansiedade, com relatos sobre pior QV
nestes pacientes. Além disso, os autores destacam que com o tratamento e a redução dos
sintomas, há ganhos significativos nos escores de QV 58.
Ao se analisarem estudos brasileiros, nota-se a associação entre menores escores de QV,
algum transtorno mental e alguma outra característica, clínica ou social. Mercante e
colaboradores
59
utilizaram o SF-36 para avaliar a QV de pacientes com enxaqueca
crônica e comorbidades psiquiátricas. Segundo os autores, a QV se mostrou
significativamente inferior nos oito domínios do SF-36 (capacidade funcional – CF,
aspectos físicos, aspectos emocionais, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos
sociais e saúde mental – SM) na comparação com pacientes com enxaqueca crônica sem
comorbidades psiquiátricas. Um subgrupo importante é formado pelas condições
psiquiátricas denominadas na literatura como transtornos mentais comuns (TMC), que
englobam não só os transtornos depressivos ansiosos e as somatizações, mas também o
sofrimento emocional inespecífico encontrado nos estudos comunitários e na atenção
primária
60,61
. Galvão e colaboradores40 pesquisaram a QV e os transtornos mentais
comuns em mulheres no climatério e mostraram menores escores em todos os domínios
do SF-36 para aquelas que foram positivo para TMC; além disso, o estudo mostrou que
mulheres usuárias de medicações para osteopenia/osteoporose em comparação com as
não usuárias apresentam escores mais baixos, com diferença estatística significativa, nos
26
domínios capacidade funcional (CF=68,4 em comparação a 79,6 3) e saúde mental
(SM=58,6 em relação a 66,0). Estudo de Pelotas (RS) encontrou que os jovens com
TMC obtiveram menores escores para todos os domínios do SF-36 na comparação com
os jovens com resultado negativo para TMC; ainda foi observada na análise
multivariada a manutenção da associação entre TMC e QV, mesmo quando controlados
os fatores de confusão, tais como sexo e classe socioeconômica
62
. Por fim, estudo
realizado em Santa Catarina sobre QV e autoestima/autoimagem em dependentes
químicos não encontrou, por meio da regressão logística, qualquer contribuição dos
domínios do WHOQOL-bref na autoestima; o psicológico correspondeu ao único fator
que contribuiu para o modelo logístico da autoimagem 17.
Quanto aos estudos internacionais, há numerosas pesquisas realizadas nos mais diversos
países. Pacientes com ansiedade, em estudo australiano, relataram menor QV
comparados àqueles sem diagnóstico; além disso, pessoas com ansiedade associada a
sintomas depressivos apresentaram escores ainda menores de QV na comparação com
aquelas que exibiam apenas ansiedade
63
. Estudo realizado no Reino Unido verificou
menores escores de QV para pacientes com transtornos mentais severos em relação à
população sem transtorno ou com TMC
64
. Estudo realizado nos Estados Unidos
comparou pacientes com transtorno bipolar atendidos pela atenção primária e pelas
clínicas comunitárias de saúde mental (community mental health clinics) e encontrou
associação entre sintomas depressivos e menores escores para o componente mental do
SF-12 para os dois cenários. Nesse estudo, o uso abusivo de álcool associou-se a menor
escore somente nos pacientes atendidos pela atenção primária 65.
Ainda são escassos estudos que abordem os transtornos mentais e QV em população
atendida na atenção primária no Brasil. Pesquisa realizada em uma Unidade Básica de
Saúde de Porto Alegre indicou impacto negativo da depressão em todos os domínios da
qualidade de vida (p < 0,001) do WHOQOL-bref
12
. Lima e Fleck
11
apresentaram
dados de um estudo de coorte de pacientes com depressão maior atendidos pela atenção
primária e verificaram redução dos escores de QV (WHOQOL-bref) ao compararem a
baseline e o último follow-up. Os autores destacam que, no decorrer da pesquisa, 27%
3
As siglas representam domínios do SF-36. CF significa capacidade funcional e SM, saúde mental.
27
dos participantes receberam algum tratamento para depressão e somente 9% receberam
o tratamento adequado.
4.2.3 Qualidade de vida e eventos de vida produtores de estresse
O conceito de estresse tem sido constantemente usado na literatura, especialmente pela
sua associação com diversas doenças. O primeiro teórico a introduzir o termo na área da
saúde foi o fisiologista canadense Hans Selye. Segundo ele, o estresse é uma resposta
inerente do organismo a um estressor/doença (ou situação estressante), na qual há
modificações estruturais e químicas no corpo que podem ser mensuradas 66,67.
Com a evolução do conceito de estresse, o termo estressor foi introduzido. Este pode ser
descrito como qualquer situação que cause uma emoção boa, má, forte e que exija
mudança, gerando uma alteração fisiológica. Uma importante teórica na área do estresse
que utiliza o conceito de estressor é Marilda Lipp. Ela define estresse como “uma
reação psicológica, com componentes físicos, mentais e químicos, a determinados
estímulos que irritam, amedrontam, excitam e/ou confundem a pessoa”. Assim, o
estresse, para a autora, compreende o conjunto de respostas visando à adaptação a
eventos estressores ao qual o organismo é exposto 66.
Entende-se que situações ambientais podem provocar estresse, sendo estas situações
agrupadas em: acontecimentos vitais (life-events), acontecimentos diários menores e
situações de tensão crônica. Os life-events são nomeados como acontecimentos vitais,
eventos estressores, eventos de vida ou eventos de vida negativa
67
. Na literatura
nacional, observa-se o uso da terminologia Eventos de Vida Produtores de Estresse
(EVPEs), os quais são considerados eventos estressores presentes no decorrer da vida
(como separações, mudanças de moradia, internações, roubo e outros) que podem
potencializar o processo de adoecimento dos indivíduos
68–70
, tanto aumentando a
chance de ocorrência de doenças, quanto agravando os quadros preexistentes.
Os EVPEs podem ser classificados em dependentes e independentes. Os primeiros são
os eventos nos quais há participação direta do indivíduo nas relações interpessoais e
com o meio, as quais podem gerar efeitos negativos para si mesmo. Os independentes
28
são aqueles incontroláveis pelo sujeito, que independem de sua participação, tais como a
morte de um familiar 67.
Estes eventos são frequentemente associados a condições de saúde. No Brasil,
especialmente, observa-se interesse da comunidade científica em estudá-los em
conjunto com os transtornos mentais. Um exemplo desta situação é o estudo de coorte
desenvolvido na Universidade do Estado do Rio de Janeiro com servidores, que
encontrou que ter passado por dificuldades financeiras graves, ter sido vítima de
agressão física, rompimento de relação amorosa, mudança de moradia e problema sério
de saúde associaram-se fortemente à presença de transtorno mental comum
70
. Estudo
realizado em Pelotas, por sua vez, investigou o efeito dos EVPEs no mal-estar
psicológico e mostrou o forte efeito da separação conjugal, do desemprego e da doença
em familiar na presença do mal-estar psicológico 71.
A literatura aponta a associação entre os EVPEs e a pior avaliação da Qualidade de
Vida
72–78
. Ao se entender QV como um conceito subjetivo que denota a percepção do
indivíduo sobre sua condição de vida, é importante destacar que esta percepção não se
mantém ao longo da vida. As pessoas podem mudar seu conceito de qualidade de vida
devido ao amadurecimento pessoal ou ao desenvolvimento de uma nova perspectiva
perante a vida. Explica-se que por meio das experiências vivenciadas, o indivíduo muda
sua percepção do que seria mais ou menos importante para sua QV, por exemplo, o que
é considerado importante para uma família muda substancialmente com o nascimento
de uma criança 79.
Nesse âmbito, situações de violência podem gerar impacto significativo na vida dos
indivíduos. Estudo norueguês observou menores escores de QV (avaliados pelo SF-36)
em todos os domínios entre mulheres agredidas quando comparadas às da população em
geral, com destaque para o componente mental e a função social. Além disso, este
estudo ressalta que as mulheres pesquisadas foram vítimas de violência mais de uma
vez 80. Outro estudo sobre a temática foi realizado na Dinamarca e encontrou que de 5%
a 6% dos pesquisados sofreram algum tipo de violência física no ano anterior à pesquisa
e que estes apresentaram menores escores de QV. O autor alerta que, apesar da
associação encontrada entre exposição à violência e pior QV, a relação de causalidade
29
não é clara, uma vez que numerosos fatores, tais como nível educacional e estado
marital, podem influenciar negativamente a QV 78.
A discriminação também é um evento apontado na literatura com efeitos negativos na
QV
74,75
. Um exemplo compreende um estudo israelense com imigrantes que verificou
associação negativa entre discriminação percebida e o domínio “saúde física” de QV
aferidos pelo Short Form Health Survey-12 (OR = 0,51, IC = 0,27--0,94) 74.
A presença de alguma doença física como evento de vida produtor de estresse também
deve ser considerada. Há relatos na literatura de que a morbidade física – como
HIV/Aids – associa-se a baixos escores de QV 81. Além disso, aponta-se que conforme
aumenta o número de doenças físicas, diminuem os escores de QV, especialmente nos
componentes físico e mental 82.
Quanto a desastres naturais ainda são escassos os estudos sobre a temática. Ainda assim,
um estudo norueguês com sobreviventes do tsunami do sudoeste da Ásia em 2004 foi
localizado. Os dados foram coletados de 574 participantes, em dois momentos: seis
meses e dois anos após o tsunami. Como esperado, os pesquisados relataram
retrospectivamente melhor qualidade de vida antes do desastre. Quanto à aferição da
QV nos dois momentos após o tsunami, não se encontrou diferença estatística na
percepção da QV entre os períodos. A única distinção correspondeu a uma pequena
redução dos sintomas de estresse pós-traumático dois anos após o tsunami, em
comparação à avaliação realizada seis meses depois do evento 83.
4.2.4 Qualidade de vida e rede social de apoio
Segundo Berkman
84
, o adoecimento, a incapacidade e a violência acometem
preferencialmente os mais pobres, os isolados e, de modo geral, todos os segmentos
marginais da nossa população. Dessa forma, a área da saúde deve trabalhar com novos
paradigmas, os quais devem considerar que as pessoas não vivem isoladas, mas são
parte de uma sociedade e possuem diversas relações sociais.
30
Para tal, Berkman e Syme
85
, nos anos 1970, já apontavam a importância dos laços
sociais no processo de adoecimento. Ressaltavam que quando o adoecimento não estava
relacionado à patogenicidade de um microrganismo, os fatores sociais, como isolamento
social, poderiam desempenhar papel significativo nas variações do estado de saúde.
A literatura ressalta que os laços sociais possuem múltiplas camadas e que estas, nos
seus diferentes níveis, podem gerar benefícios à saúde. As relações sociais podem ser
consideradas mais íntimas (como o casamento); exteriores à rede social (em inglês –
outward to social networks), como a proximidade com parentes e amigos; e os laços
“fracos”, os quais são compostos pelo envolvimento em comunidade, voluntariado e
organizações religiosas. Este último, apesar de não gerar interações pessoa a pessoa de
forma intensa, provê a sensação de pertencimento e identidade social, que são relevantes
para a promoção do bem-estar psicológico 86.
Hoje, estudos apontam a associação das relações sociais com os estados de saúde
94
68,87–
. Usualmente, nestas pesquisas, utilizam-se os termos apoio social (social support) ou
rede social (social network). Nardi 95 aponta que há grande diversidade conceitual, sem
um consenso nas definições de rede e apoio social, entretanto, nota-se que ambos estão
intimamente relacionados. Contudo, considerando que são termos interligados e
empregados de forma recorrente na literatura, há a necessidade de conhecer suas
definições para melhor empregá-los.
A noção de apoio social e a hipótese de que é bom ou necessário ter apoio social não
são recentes. O termo somente foi descrito na segunda metade do século 20, porém, há
séculos temas relacionados são descritos em pesquisas, por exemplo, na referência de
Darwin aos benefícios de ser um animal social
96
. Valla
97
define apoio social como
qualquer auxílio entre pessoas que se conhecem, o qual resulta em efeitos emocionais
positivos, agindo como um importante fator psicossocial e gerando maior satisfação
com a vida. Segundo Cobb
98
, apoio social é uma informação que leva o indivíduo a
acreditar que é cuidado/amado ou é estimado/valorizado. Apoio social também pode ser
compreendido como os recursos sociais disponíveis percebidos pelo indivíduo e que são
expressos por relações de reciprocidade/afeto entre os envolvidos 99.
31
Rede social pode ser definida como as “teias” de relações sociais que envolvem o
indivíduo, como também os grupos de pessoas com os quais há algum contato ou forma
de participação (por exemplo, associação de moradores ou grupos religiosos)
68,85
.
Gottlieb e Bergen 99 conceituam rede como a unidade social composta por laços sociais
do indivíduo. Bowling (1997 apud NARDI, 201287) destaca que a rede social é o meio
pelo qual o apoio social é propagado, ou seja, o grupo de pessoas com que o indivíduo
mantém contato e relacionamento. Segundo Pedro
100
, rede social também se refere à
dimensão estrutural ou institucional ligada ao indivíduo, e que é composta por:
tamanho (número de pessoas com as quais se tem contato
social), dispersão geográfica (quanto maior a proximidade,
maior a probabilidade de contato), força das ligações (grau de
intimidade, reciprocidade, intensidade emocional), densidade
e integração dos contatos (quantidade de pessoas próximas),
composição e homogeneidade dos membros (grau de
semelhança entre indivíduos, tais como: idade, condição
socioeconômica e outros), simetria (grau de reciprocidade
dos relacionamentos) e enraizamento social (identificação do
indivíduo com seu meio) (p. 23).
Nota-se uma gama de conceitos sobre o tema, todavia, as pesquisas indicam de modo
consensual o benefício das relações sociais nos estados de saúde. Nesse contexto,
pesquisar a associação entre rede/apoio social e qualidade de vida pode ser um
importante instrumento para intervenções nos serviços de saúde, porém, ainda são
poucos os estudos nesta área
93,94,101–103
. Destaca-se, nesse contexto, pesquisa realizada
com idosos no Reino Unido, em que o isolamento social associou-se fortemente ao
componente mental do SF-12 (β -0,16, P<0,01)
102
. Pesquisa realizada na Malásia com
pessoas com mais de 60 anos encontrou associação positiva entre o domínio físico do
SF-12 e apoio social (r=0,201, p<0,01), o qual demonstra que quanto maior o apoio
social recebido, maior o escore do SF-12 93. Becker 101 realizou um estudo populacional
no sul de Londres e, por meio da regressão logística, mostrou que qualidade de vida foi
positivamente associada com rede social. Considerando uma análise mais detalhada da
rede social, número de amigos, confidentes e contatos “ativos” (contato verbal
frequente) e “intermediários” (contato por prestação de serviços) associaram-se
positivamente com QV.
32
5 MÉTODOS
5.1 ESTUDO FONTE
A Atenção Primária (AP) é considerada a porta de entrada do Sistema Único de Saúde,
sendo caracterizada por um conjunto de ações, coletivas e individuais, que contemplam
a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento,
a reabilitação e a manutenção da saúde. Para tal, desenvolve-se por meio de ações
descentralizadas e capilares, nas quais os profissionais de saúde utilizam tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade. Neste âmbito, a Estratégia de Saúde da
Família (ESF) visa reorganizar a AP, por meio do trabalho territorial dos profissionais
de saúde, realiza o cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional e ações dirigidas
aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua104.
Devido à facilidade de acesso das equipes às famílias, torna-se comum que os
profissionais de saúde encontrem pacientes em sofrimento psíquico49. Desta forma, a
AP constitui-se cenário essencial para o cuidado em saúde mental ao permitir o primeiro
contato destes pacientes ao serviço de saúde e ao proporcionar o cuidado contínuo aos
mesmos.
Diante deste fato, foi desenvolvido o projeto de intervenção “Avaliação de um modelo
de capacitação em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do
matriciamento”, estudo fonte desta tese, cujo objetivo foi avaliar o impacto das
capacitações em saúde mental nas atividades assistenciais na atenção primária.
Este projeto de intervenção, estudo fonte desta tese, compreendeu um estudo avaliativo
multicêntrico realizado nas cidades de Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP), Porto
Alegre (RS) e Fortaleza (CE) em 2009 e 2010. A pesquisa utilizou métodos
quantitativos (estudo de avaliação de um quase-experimento) e qualitativos (grupos
focais e entrevistas) dos resultados de uma capacitação para integração da assistência
em saúde mental à Estratégia de Saúde da Família (ESF) e implantação do processo de
matriciamento, intervenção que constituiu um quase-experimento105. Foi um estudo não
randomizado, sem controle.
33
As equipes da ESF a serem capacitadas foram indicadas pelas prefeituras dos
municípios supracitados. Em São Paulo, o estudo ocorreu em 4 unidades básicas de
saúde na zona sudeste de São Paulo, na região de Sapopemba. Em Porto Alegre,
participaram 3 unidades básicas de saúde da zona norte da cidade. No Rio de Janeiro,
participaram 9 unidades básicas da área programática 5.2 e em Fortaleza 3 unidades da
zona norte da cidade.
Este projeto de intervenção caracterizou-se por ser um estudo de impacto clínicoassistencial inserido em uma coorte com cortes transversais e testagem pré e pósintervenção/treinamento. Na primeira etapa, foram avaliados pacientes atendidos pelas
equipes durante um período de duas semanas no mês anterior à realização da
intervenção/treinamento.
Os instrumentos foram lidos para os pacientes, ao mesmo tempo, os profissionais
médicos e enfermeiros preencheram um questionário sobre a avaliação desses pacientes
para caracterizar a detecção de transtornos mentais, utilização do método clínico
centrado na pessoa e as indicações terapêuticas realizadas por esses profissionais.
A
segunda
etapa
transversal
aconteceu
seis
meses
após
o
término
da
capacitação/intervenção, definido como a última supervisão realizada. Foram analisadas
variáveis de desfecho para aferição da efetividade da intervenção, aferidas no momento
pré e pós-treinamento/intervenção:
- Estudo epidemiológico: positividade nos questionários General Health Questionnaire
(GHQ-12) e do Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD).
- Estudo do impacto na prática clínica dos profissionais: registro de sofrimento psíquico
ou doença mental; registro de apontamentos indicativos de uma abordagem centrada na
pessoa dentre os 6 passos do método; utilização de intervenções psicossociais (grupos,
consultas específicas para abordagem integral); consideração de discussão do caso com
equipes de matriciamento.
5.1.1 Processo amostral do estudo fonte
Para o cálculo da amostra da pesquisa foi utilizado como desfecho principal o efeito da
intervenção na detecção de transtornos mentais de 50% (valor de referência encontrado
34
em estudos anteriores)106. Para obtenção da amostra, considerou-se um poder de 80% e
um nível de significância estatística de 5%, segundo a formula [n = n0 / (1 + ((n0 1)/N))] e a detecção de 50% como aquela que já ocorre. Como se trata de uma
inferência de proporções simples, foi calculado uma amostra de 30 pacientes por equipe
para o estudo. Para o cálculo do número de equipes a serem pesquisadas foi considerado
como referência o número de equipes capacitadas em cada centro. Foram treinadas 74
equipes em São Paulo, Fortaleza, Rio de Janeiro e em Porto Alegre.
5.2 DELINEAMENTO DO ESTUDO
A presente tese é um recorte do projeto de intervenção “Avaliação de um modelo de
capacitação em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do
matriciamento”. Nos municípios de São Paulo e Rio de Janeiro o treinamento e a coleta
foram mais similares no que tange à população coberta, como será descrito na próxima
sessão. Nessas localidades houve menos problemas na coleta e um número maior de
profissionais foi capacitado. Assim, esta tese apresenta os dados do corte transversal do
estudo mencionado nos munícipios de São Paulo (SP) e Rio de Janeiro (RJ), em 2009 e
2010.
5.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A população analisada foi formada por pacientes com idade entre 18 e 65 anos, exceto
grávidas e aqueles com déficit cognitivo, atendidos pelas equipes da ESF (médicos e
enfermeiros) que participaram das capacitações. Essas equipes foram indicadas pelas
prefeituras de São Paulo e do Rio de Janeiro para as capacitações, sendo que este último
município contou com maior número de profissionais envolvidos. Os dados foram
coletados na sala de espera das unidades, antes da consulta com o profissional, por uma
equipe de pesquisadores previamente treinados para tal atividade. O cálculo amostral
inicial, realizado para o estudo original citado anteriormente105, considerou como
desfecho aquelas variáveis que analisavam melhora na detecção de TMC pelos
profissionais.
Para tanto, foram testados cerca de 30 pacientes por equipe, resultando em 1.466
pacientes, em dois estudos de corte transversal (antes e após a capacitação dos
35
profissionais), da atenção primária do Rio de Janeiro (909 pacientes) e de São Paulo
(557 pacientes), sendo que nenhum paciente que participou do primeiro estudo foi
incluído no segundo. Todos participaram voluntariamente da pesquisa, após assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
5.4 INSTRUMENTOS
Os instrumentos utilizados foram: o questionário socioeconômico e demográfico
(ANEXO 1 – Bloco A), World Health Organization Quality of Life Instrument, brief
version (WHOQOL-bref) (ANEXO 1 – Bloco B), General Health Questionnaire
(GHQ-12) (ANEXO 1 – Bloco C), Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
(ANEXO 1 – Bloco D), Eventos de Vida Produtores de Estresse (EVPE) (ANEXO 1 –
Bloco E) e rede social de apoio (ANEXO 1 – Bloco F).
5.4.1 Questionário socioeconômico e demográfico
Trata-se de um questionário objetivo com perguntas fechadas para coleta de
informações socioeconômicas e demográficas. Este instrumento foi aplicado em duas
pesquisas anteriores
60,106,107
e contempla informações como: idade, sexo, cor da pele
autodeclarada, estado civil, grau de instrução, religião e frequência religiosa, chefe da
família, pessoas que coabitam e dependem, renda pessoal e familiar, fonte e tempo de
renda atual, profissão e ocupação atual de acordo com o Código Brasileiro de
Ocupações com três dígitos (CBO), e a frequência de uso de serviços de saúde nos
últimos seis meses.
5.4.2 World Health Organization Quality of Life Instrument, brief version (WHOQOLbref)
O WHOQOL-bref é uma versão abreviada do World Health Organization Quality of
Life Instrument (WHOQOL-100), contendo 26 questões referentes às duas últimas
semanas antes da pesquisa. Esse instrumento avalia a qualidade de vida, a qual é
conceituada como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações5. Para tal, a QV é analisada a partir dos domínios
36
psicológico, físico, relações sociais e meio ambiente, sendo que em cada domínio o
escore varia de 0 a 100 pontos23.
Especificamente, o domínio físico é composto por sete questões sobre presença de dor,
sono, dependência de medicação ou de tratamento, mobilidade etc. O domínio
psicológico (com seis questões) engloba aspectos relacionados, por exemplo, a
autoestima, concentração e espiritualidade. O domínio relações sociais, por meio de três
questões, aborda as relações pessoais, o suporte (apoio) social e a atividade sexual. Por
fim, o domínio meio ambiente (oito questões) investiga situações de segurança,
moradia, poluição, acesso ao serviço de saúde e transporte, entre outras. Há, ainda, duas
perguntas referentes à avaliação individual da QV e outra sobre a satisfação com a
própria saúde23(Quadro 1).
37
Quadro 1: Domínios de QV, facetas e questões no questionário WHOQOL-bref.
Domínios
Facetas
1. Dor e desconforto
Domínio I
Físico
2. Energia e fadiga
3. Sono e repouso
4. Mobilidade
5. Atividades da vida cotidiana
6. Dependência de medicação ou de tratamentos
7. Capacidade de trabalho
8. Sentimentos positivos
9. Pensar, aprender, memória e concentração
10. Autoestima
Domínio II
Psicológico
11. Imagem corporal e aparência
12. Sentimentos negativos
13. Espiritualidade/religião/crenças pessoais
(continua).
Questões
Em que medida você acha que sua dor (física)
impede você de fazer o que você precisa?
Você tem energia suficiente para seu dia a dia?
Quão satisfeito(a) você está com o seu sono?
Quão bem você é capaz de se locomover?
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de
desempenhar as atividades do seu dia a dia?
O quanto você precisa de algum tratamento médico
para levar sua vida diária?
Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade
para o trabalho?
O quanto você aproveita a vida?
O quanto você consegue se concentrar?
Em que medida você acha que a sua vida tem
sentido?
Você é capaz de aceitar sua aparência física?
Com que frequência você tem sentimentos negativos
tais como mau humor, desespero, ansiedade,
depressão?
Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo?
38
Quadro 1: Domínios de QV, facetas e questões no questionário WHOQOL-bref.
(continuação).
Domínios
Facetas
14. Relações pessoais
Domínio III
Relações
Sociais
15. Suporte (apoio) social
16. Atividade sexual
17. Segurança física e proteção
18. Ambiente no lar
19. Recursos financeiros
Domínio IV
Meio Ambiente
20. Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade
21. Oportunidades de adquirir novas informações e habilidades
22. Participação em, e oportunidades de recreação/lazer
23. Ambiente físico: (poluição/ruído/trânsito/clima)
24. Transporte
Avaliação da qualidade de vida
Satisfação com a saúde
Fonte: (FLECK et al., 2000)
Questões
Quão satisfeito(a) você está com suas relações
pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você
recebe de seus amigos?
Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual?
Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária?
Quão satisfeito(a) você está com as condições do
local onde mora?
Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas
necessidades?
Quão satisfeito(a) você está com o seu acesso aos
serviços de saúde?
Quão disponíveis para você estão as informações de
que precisa no seu dia a dia?
Em que medida você tem oportunidades de atividade
de lazer?
Quão saudável é o seu ambiente físico (clima,
barulho, poluição, atrativos)?
Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de
transporte?
Como você avaliaria sua qualidade de vida?
Quão satisfeito(a) você está com a sua saúde?
39
5.4.3 Aferição de transtornos mentais comuns (TMC)
Os Transtornos Mentais Comuns (TMC) foram definidos por Goldberg e Huxley108
como “transtornos que são comumente encontrados nos espaços comunitários, cuja
presença assinala uma alteração em relação ao funcionamento normal”. Desta forma,
os TMCs englobam quadros clínicos de queixas difusas, expressas através de sintomas
somáticos, depressivos, estados de ansiedade, irritabilidade, insônia, fadiga, dificuldade
de memória e concentração107–109.
A detecção de TMC foi realizada por meio de dois instrumentos: um voltado para o
rastreamento inespecífico de sofrimento emocional (o General Health Questionnaire –
GHQ-12) e outro mais específico para sintomas depressivos e ansiosos (Hospital
Anxiety and Depression Scale – HAD). Dessa forma, utilizaram-se quatro tipos de
variáveis: duas para sintomas inespecíficos (com dois pontos de corte no GHQ), uma
para casos sugestivos de ansiedade e outra para casos sugestivos de depressão.
A seguir, são descritos os instrumentos utilizados.
General Health Questionnaire (GHQ-12)
O General Health Questionnaire (GHQ-12) é usualmente utilizado em estudos
populacionais, com foco na atenção primária
60,106,110–112
como teste de rastreamento
para transtorno mental comum (TMC). Este instrumento foi criado por Goldberg e
Blackwell
113
e validado no Brasil
111
, utilizando o Clinical Interview Schedule como
padrão ouro 114.
O instrumento é formado por 12 perguntas, cada qual com 4 opções de resposta, que se
referem sempre ao período das duas últimas semanas. As perguntas referem-se à perda
de sono, sentir-se nervoso/tenso, manter a atenção das atividades realizadas, sentir-se
útil, capacidade de enfrentar problemas, capacidade de tomar decisões, superação de
dificuldades, sentir-se feliz, satisfação com as atividades diárias, sentir-se triste ou
deprimido, ausência de autoconfiança e sentir-se sem valor.
40
É considerado um instrumento com alta sensibilidade (85% a 92%) e especificidade
(77% a 83%), e segundo Goldberg e Williams
113
, como convém a um instrumento de
rastreamento, ainda assim alguns pacientes não são identificados como casos. Dessa
forma, pode produzir falsos positivos devido à apreensão de um período de agudização,
e pode gerar falsos negativos devido à remissão sintomatológica espontânea ou a
tratamentos realizados 107,113.
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
A escala Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) foi desenvolvida para detecção
de depressão e ansiedade em ambiente hospitalar
115
. Apesar de ser desenvolvida para
aplicação em ambientes hospitalares, estudos indicam que esta escala possui as mesmas
propriedades psicométricas quando aplicada na população geral, especialmente na
atenção primária 116.
A escala HAD contém 14 questões, sendo subdividida em duas subescalas, uma para
ansiedade e outra para depressão com 7 questões cada, com respostas variando de 0 a 3.
Assim, é uma escala curta e de fácil preenchimento, na qual o paciente responde de
acordo com o que sentiu durante as duas últimas semanas 117.
5.4.4 Eventos de Vida Produtores de Estresse (EVPEs)
Os Eventos de Vida Produtores de Estresse (EVPEs), do inglês stressful life events, têm
sido estudados pela sua constante associação com doenças, especialmente as
psiquiátricas. Assim, este questionário aborda situações que podem interferir
diretamente na saúde do indivíduo, tais como: doença séria que resultou em afastamento
das atividades habituais; internação hospitalar decorrente de doença ou acidente; morte
de parente próximo; problemas financeiros severos; mudança forçada de moradia;
separação/divórcio; agressão física e assalto/roubo. Também são incluídos os aspectos
relacionados à discriminação, como aquelas devido a cor ou raça, sexo, religião ou
culto, opção ou preferência sexual, doença ou deficiência física, condição social ou
econômica e idade 70.
41
Esse questionário é composto de perguntas fechadas, com respostas dicotômicas, tendo
como período de referência para ocorrência dos eventos os 12 meses anteriores ao
preenchimento do questionário 70.
5.4.5 Aferição da Rede Social de Apoio
Para aferição da rede social de apoio, utilizou-se o bloco de perguntas elaborado para o
Estudo Pró-Saúde, o qual é resultado de uma adaptação do instrumento elaborado por
Berkman e Syme85. Esta adaptação envolveu, além da tradução e retradução das
perguntas para sua adaptação à língua portuguesa, discussões em grupo sobre as
perguntas relativas aos aspectos mais tradicionais da rede social de apoio68.
Essas perguntas avaliam o número de amigos e parentes íntimos (definidos como
“aqueles que você se sente a vontade e pode falar sobre quase tudo”), a participação em
atividades de grupo religiosas, sociais, política, organizações não governamentais,
atividades esportivas e artísticas. Também “morar só ou não” foi considerado um
indicador importante referente à rede social de apoio109.
5.4.6 Confiabilidade dos instrumentos
Na pesquisa “Transtornos mentais na atenção primária: suas formas de apresentação,
perfil nosológico e fatores associados em unidades do Programa de Saúde da Família do
Município de Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil” foi realizado estudo de confiabilidade
do GHQ-12 109. O GHQ-12 foi aplicado em 42 pacientes, independentemente do motivo
da consulta, com intervalo de uma semana entre o teste e o reteste (Quadro 2).
42
Quadro 2: Confiabilidade teste/reteste do GHQ-12.
Nas últimas semanas você tem:
1) perdido muito sono
2) se sentido constantemente nervoso e tenso
3) sido capaz de manter a atenção no que esta fazendo
4) sentido que é útil na maioria das coisas do dia a dia
5) sido capaz de enfrentar seus problemas
6) se sentido capaz de tomar decisões
7) sentido que está difícil superar suas dificuldades
8) se sentido feliz de um modo geral
9) tido satisfação nas suas atividades do dia a dia
10) se sentido triste e deprimido
11) perdido a confiança em você mesmo
12) se achado uma pessoa sem valor
Fonte: Fortes (2004).
* CCIC: Coeficiente de Correlação Intraclasse.
** IC: Intervalo de Confiança.
CCIC*
0,7588
0,8638
0,7253
0,7804
0,7592
0,3452
0,7559
0,4700
0,5760
0,8191
0,6480
0,8380
IC (95%)**
0,5513-0,8703
0,7466-0,9268
0,4889-0,8533
0,5915-0,8820
0,5520-0,8700
0,2140-0,6492
0,5458-0,8687
0,1490-0,7154
0,2111-0,7721
0,6634-0,9027
0,3451-0,8108
0,6987-0,9129
Os coeficientes de correlação encontrados foram altos na maioria das questões, exceto
nos itens 6, 8, 9 e 11. Estes resultados menos satisfatórios podem ser devidos ao
intervalo entre o teste e reteste, no qual os fatores analisados podem ser susceptíveis a
variações em pequenos períodos
109
. Adicionalmente, os TMCs são passíveis de
resolução espontânea e consequentemente podem ter curta duração 108.
Para o WHOQOL-bref, o teste de confiabilidade foi realizado em 300 indivíduos, sendo
250 pacientes de um hospital em Porto Alegre (RS) e 50 voluntários-controle. O
instrumento apresentou coeficientes elevados (acima de 0,7) e altamente significativos,
demonstrando boa fidedignidade do teste-reteste 23. O Quadro 3 exibe os coeficientes de
correlação dos escores dos domínios entre o teste e o reteste:
Quadro 3: Coeficiente de correlação entre o teste e o reteste, segundo domínio do
WHOQOL-bref.
Domínio
Coeficiente de correlação teste/re-teste
Físico
0,81
Psicológico
0,69
Relações sociais
0,80
Meio ambiente
0,75
Fonte: Fleck et al. (2000).
p-valor
0,0001
0,0001
0,0001
0,0001
Quanto ao Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), a confiabilidade foi testada
por Botega et al.
117
em 78 pacientes admitidos em uma enfermaria de clínica médica.
43
De acordo com os autores, os itens do HAD se correlacionaram positivamente com a
pontuação total nas respectivas subescalas de ansiedade e de depressão (Quadro 4).
Quadro 4: Correlação (r de Spearman) com pontuação total nas subescalas de
ansiedade (HAD-A) e de depressão (HAD-D), segundo itens do Hospital Anxiety and
Depression Scale (HAD).
Item
1. Sentir-se tenso ou contraído
3. Medo, algo ruim por acontecer
4. Estar cheio de preocupações
7. Não ficar à vontade e relaxado
9. Frio na barriga, aperto no peito
11. Sentir-se inquieto
13. Sensação de entrar em pânico
2. Não sentir gosto pelas coisas
4. Não rir e não se divertir mais
6. Não se sentir alegre
8. Estar lento para pensar e agir
10. Sem interesse pela aparência
12. Não se animar com o futuro
14. Não ter prazer com TV, rádio
*p=0,01
**p=0,001
Fonte: Botega et al (1995).
Correlação com HAD-A Correlação com HAD-D
Ansiedade
0,56**
0,30**
0,63**
0,25**
0,61**
0,43**
0,58**
0,40**
0,55**
0,33*
0,62**
0,22
0,53**
0,33**
Depressão
0,44**
0,79**
0,45**
0,75**
0,30*
0,67**
0,29*
0,43**
0,38**
0,62**
0,24
0,61**
0,41**
0,66**
A aferição dos EVPEs teve sua confiabilidade testada em amostra de 192 funcionários
da UERJ, por meio de duas aferições e coeficiente Kappa. Segundo estes, “utilizar
perguntas discretas sobre EVPE em questionário de autopreenchimento é adequado,
com a maioria das questões apresentando boa estabilidade em adultos de diferentes
níveis de escolaridade” 118.
Por fim, as perguntas referentes à rede social de apoio foram submetidas a teste-reteste e
foram encontrados valores de Coeficientes de Correlação Intraclasse em torno de 0,70 e
0,77 para número de parentes e de amigos íntimos. Para as variáveis referentes às
atividades sociais e religiosas, a concordância variou entre 0,59 e 0,77119.
44
5.5 VARIÁVEIS ESTUDADAS
5.5.1 Variáveis socioeconômicas e demográficas
Por meio da literatura revisada, variáveis socioeconômicas e demográficas foram
selecionadas para avaliar sua associação com a QV. Primeiramente, as variáveis
contínuas (idade e renda) foram categorizadas. Posteriormente, essas variáveis foram
organizadas de forma dicotômica para uma melhor adequação aos objetivos e análises
previstas para o estudo. Foi necessário trabalhar com variáveis dicotômicas, que
correspondessem a um indicador que permitisse averiguar alguns aspectos
socioeconômicos e demográficos específicos, descritos como associados ao TMC e a
QV pela literatura. Também foi necessário utilizar variáveis dicotômicas devido ao
problema da grande homogeneidade da amostra estudada.
Especificamente sobre a renda, em estudo realizado em Petrópolis109 que avaliou a
presença de TMC em população atendida pela ESF, observaram-se comentários feitos
pelos pacientes referente às suas dificuldades financeiras (tais como “vergonha é não ter
o que comer”). Diante deste fato e pela literatura120 apontar que a pobreza estaria
relacionada ao TMC por meio de fatores como desesperança, desvalia e outros; o
referido estudo considerou importante avaliar a presença de miséria, ou seja, não ter o
mínimo suficiente para se sentir uma pessoa digna. Pelo mesmo motivo, no presente
estudo, optou-se por avaliar economicamente a população pelo conceito de “ser
miserável ou não” (ter no máximo meio salário mínimo de renda familiar per capita),
conforme descrito no Quadro 5.
Quadro 5: Variáveis contínuas categorizadas.
Variáveis
Idade
Renda familiar per
capita
Categorias
<= 40 anos
> 40 anos
<=0,5 salários mínimo
>0,5 salários mínimos
Da mesma forma, as variáveis categóricas, após a determinação da prevalência de cada
uma de suas categorias, foram dicotomizadas, conforme quadro 6 a seguir.
45
Quadro 6: Variáveis categóricas posteriormente dicotomizadas.
Variáveis
Grau de
instrução
Frequência
religiosa
Estado civil
Categorias
Classes
Não frequentou escola (analfabeto)
1º grau incompleto (até 4ª série)
1º grau incompleto (entre 5ª e 8ª série)
1º grau completo
2º grau incompleto
2º grau completo
Universitário incompleto
Universitário completo
Mais de 1 vez por semana
1 vez por semana
2 a 3 vezes por mês
Algumas vezes no ano
1 vez por ano
Não compareci nenhuma vez
Casada, união
Separada, divorciada
Viúva, solteira
Até 4ª série
Acima de 4ª série
Menos de 2 a 3 vezes/mês
Mais de 2 a 3 vezes mês
Casada / união
Outros
5.5.2 Variáveis de sofrimento psíquico
No quesito sofrimento psíquico foram analisadas a presença ou não de Transtorno
Mental Comum (TMC), Transtorno Mental Comum de intensidade grave (TMC-G),
casos sugestivos de depressão e ansiedade.
Como encontrado na literatura
109
, dois pontos de corte podem ser utilizados para o
rastreamento de Transtornos Mentais Comuns (TMC). Neste estudo, considerou-se
aqueles com 3 ou 4 pontos como positivos para Transtorno Mental Comum (TMC), o
que denotaria a existência de sofrimento psíquico, e aqueles com 5 ou mais como
Transtorno Mental Comum de intensidade grave (TMC-G), os quais são casos suspeitos
de transtorno mental, conforme estudo do Goldberg
113,114
. Os casos sugestivos de
ansiedade e depressão foram aferidos pelo HAD, sendo utilizado o ponto de corte 8/9
para casos sugestivos de ansiedade e depressão 117.
5.5.3 Variáveis dos EVPEs
Para avaliação dos Eventos de Vida Produtores de Estresse, após constatar que a
população pesquisada estava submetida a um alto número de EVPEs (média de 1,6
EVPE por pessoa, sendo que 24,5% dos pesquisados relataram três ou mais EVPEs),
46
considerou-se mais adequada a análise por grupos de EVPEs aos quais as pessoas
estavam sujeitas, visando estudar o efeito de diferentes tipos desses eventos. Dessa
forma, diante de consenso entre os autores desta tese, foi utilizada a categorização
demonstrada no Quadro 7, que consiste no agrupamento das perguntas do questionário,
conforme se segue:
-Dificuldades financeiras ou forçado a mudar de casa = problemas
financeiros/estruturais (sim/não);
-Problemas de saúde ou internação = problemas de saúde (sim/não);
-Falecimento de parente próximo ou rompimento de relação amorosa = perda
de relação afetiva (sim/não);
-Vítima de agressão física, de assalto, de catástrofe natural, de acidente de
trânsito ou ferimento de arma de fogo/branca = causas externas (sim/não).
Quadro 7: Categorização dos EVPEs.
Original
Análise 1
Perguntas do instrumento
%
Categorização
%
Dificuldades financeiras
46,9%
Sofreu algum tipo de discriminação
26,6%
Falecimento de parente próximo
24,7%
Problemas de saúde
21,8%
Internação
11,8%
Problemas financeiros/estruturais
49,8%
Rompimento de relação amorosa
11,4%
Perda de relação afetiva
32,9%
Forçado a mudar de casa
9,6%
Discriminação
6,6%
Presenciou alguém ser ferido
7,5%
Problemas de saúde
26,5%
Vítima de agressão física
4,7%
Causas externas
15,4%
Vítima de assalto/vítima de violência
4,5%
Vítima de catástrofe natural
3,3%
Vítima de acidente de trânsito
3,1%
Ferimento de arma de fogo/branca
0,6%
47
5.5.4 Variáveis de rede social
Segundo Brugha e colaboradores
121
, aqueles que possuem um grupo de suporte social
inferior ou igual a três pessoas apresentam maiores prevalências de transtornos ansiosos.
Dessa forma, optou-se por categorizar o número de familiares e amigos íntimos em
maior ou igual a 4. Para as categorias que representam a frequência em
atividades/locais, categorizou-se em frequentar regularmente (2 a 3 vezes por mês),
conforme estudos anteriores 60,68.
A partir destas variáveis montou-se uma adaptação de The Berkman-Syme Social
Network Index (SNI). Esse índice é proveniente de um questionário de
autopreenchimento, composto pela medida de quatro tipos de relações sociais: estado
civil, número de parentes ou amigos íntimos, participação em grupos (por exemplo,
associações de moradores) e frequência religiosa 85.
Loucks et al. 122 adaptaram o índice mencionado, categorizando-o da seguinte forma:
-Casado (não=0; sim=1);
-Número de parentes ou amigos íntimos: 0-2 amigos e 0-2 parentes=0; outros
escores=1;
-Participação em grupos: não=0; sim=1;
-Frequência religiosa: menor ou igual a algumas vezes no ano=0; maior ou
igual a uma ou duas vezes por mês=1.
Posteriormente, esses escores são somados, gerando um índice final. Segundo Loucks e
colaboradores 122, os escores 0 ou 1 indicam as categorias mais isoladas, enquanto 2 ou
3 denotam aumento das conexões sociais.
Considerando a especificidade do universo investigado, como a escassa oportunidade de
participação em atividades de grupo dada a vulnerabilidade social, investigou-se o
constructo “suporte social” por meio de duas categorias extremas e não complementares
do Índice de Rede Social (IRS), que correspondem a aproximadamente 30% dos casos
nos limites superior e inferior do índice: integração (soma = 3 ou 4) e isolamento (soma
= 0 ou 1) 123.
48
5.5.5 Domínios de qualidade de vida, segundo o WHOQOL-bref
Para a análise da QV, as facetas do WHOQOL-bref são abordadas em forma de
domínios, como demonstrado no Quadro 2. A referente análise foi feita segundo sintaxe
proposta pelo WHOQOL Group (ANEXO 2), de acordo com a qual as 26 questões
devem ser preenchidas com valores entre 1 e 5, devendo-se inverter todas as questões
cuja escala de resposta é invertida. Os escores dos domínios são calculados através da
soma dos escores da média das “n” questões que compõem cada domínio. Então, estes
são convertidos para uma escala de 0 a 100 5.
5.6 ANÁLISE DE DADOS
Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatístico Statistical Package for
the Social Sciences – SPSS 17. Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva das
variáveis estudadas, na qual foram aferidas as prevalências de TMC, TMC grave, casos
sugestivos de ansiedade e depressão e variáveis socioeconômicas e demográficas.
Ademais, foram calculados os escores médios dos domínios do WHOQOL.
Foi realizada uma análise bivariada, utilizando-se as variáveis independentes listadas
anteriormente e cada desfecho (domínios do WHOQOL), estabelecendo-se o nível de
confiança de 5% para atribuir-se diferença entre as médias dos escores de QV em cada
estrato das variáveis independentes investigadas. Para as associações entre as variáveis
independentes e cada desfecho foi utilizado o Teste-t e foram apresentados seus
respectivos p-valores.
Posteriormente, aquelas variáveis que foram estatisticamente significativas na análise
bivariada, com nível de significância de 10%, foram previamente selecionadas para os
modelos de regressão linear múltipla, cujos desfechos foram os quatro domínios de QV
propostos pelo WHOQOL-bref. As regressões foram realizadas via stepwise backward,
considerando-se cada domínio de QV um desfecho.
Os resultados dos quatro modelos finais da regressão linear foram apresentados por
meio do coeficiente de determinação (R2), os coeficientes do modelo (β) para cada
49
variável de exposição e seu respectivo p-valor. Os resíduos de cada modelo foram
analisados quanto as suas propriedades normais.
5.7 QUESTÕES ÉTICAS
O estudo de intervenção que deu origem a este artigo (“Avaliação de um modelo de
capacitação em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do
matriciamento”) foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa das Secretarias
Municipais do Rio de Janeiro (nº 34/09 – ANEXO 3) e de São Paulo (nº 66/09 –
ANEXO 4), sendo sua realização considerada adequada à população humana. Além
disso, o projeto da presente tese foi submetido ao Comitê de Ética da Escola Nacional
de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) e foi por ele aprovado (nº
272.157/2013 – ANEXO 5). Todos os participantes da pesquisa assinaram um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e foram esclarecidos quanto aos objetivos da
pesquisa, com a ressalva de que os dados seriam divulgados coletivamente, garantindo
seu anonimato nos resultados.
50
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1 ARTIGO 1
ERRATA
Destaca-se que o artigo “Psychiatric morbidity and quality of life of primary care
attenders in two cities in Brazil”, publicado no Jornal Brasileiro de Psiquiatria, contém
um erro. O item Methods, subitem Study design and sample do artigo não contempla
adequadamente a população pesquisada e a constituição da amostra.
O correto foi exposto nesta tese no item “Métodos”, subitem “População do estudo”
(página 34). Para melhor visualização, segue abaixo o trecho correto.
5.1 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A amostra analisada foi formada por pacientes com idade entre 18 e 65 anos, exceto
grávidas e aqueles com déficit cognitivo, atendidos pelas equipes da ESF (médicos e
enfermeiros) que participaram das capacitações. Essas equipes foram indicadas pelas
prefeituras de São Paulo e do Rio de Janeiro para as capacitações, sendo que este último
município contou com maior número de profissionais envolvidos. Os dados foram
coletados na sala de espera das unidades, antes da consulta com o profissional, por uma
equipe de pesquisadores previamente treinados para tal atividade. O cálculo amostral
inicial, realizado para o estudo original citado anteriormente
105
, considerou como
desfecho aquelas variáveis que analisavam melhora na detecção de TMC pelos
profissionais.
Para tanto, foram testados cerca de 30 pacientes por equipe, resultando em 1.466
pacientes, em dois estudos de corte transversal (antes e após a capacitação dos
profissionais), da atenção primária do Rio de Janeiro (909 pacientes) e de São Paulo
(557 pacientes), sendo que nenhum paciente que participou do primeiro estudo foi
incluído no segundo. Todos participaram voluntariamente da pesquisa, após assinatura
do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
6.2 ARTIGO 2
Submetido a Revista “Ciência & Saúde Coletiva” – em avaliação pós-parecer.
EVENTOS DE VIDA PRODUTORES DE ESTRESSE, TRANSTORNO
MENTAL COMUM E QUALIDADE DE VIDA EM PACIENTES ATENDIDOS
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA DO RIO DE JANEIRO E SÃO PAULO.
Stressful life events, common mental disorders and quality of life of Primary Care
Attenders in Rio de Janeiro and São Paulo.
RESUMO
Introdução: A qualidade de vida(QV) é um constructo subjetivo, que pode ser
associado negativamente a fatores como os transtornos mentais e os eventos de vida
produtores de estresse (EVPEs). Objetivo: Identificar a associação entre transtorno
mental comum, EVPEs e QV na Atenção Primária(AP). Metodologia: Estudo
transversal realizado com 1.466 pacientes atendido na AP, nos munícipios de São Paulo
e Rio de Janeiro, em 2009 e 2010. Realizaram-se uma análise bivariada por meio do
Teste-t e regressões lineares múltipla para cada domínio. Resultados: Os escores para
os domínios físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente foram de,
respectivamente, 64,7, 64,2, 68,5 e 49,1. Pela análise multivariada, foram encontradas
fortes associações, para o domínio físico, aos problemas de saúde e à discriminação,
para o psicológico, à discriminação, para as relações sociais, aos problemas
financeiros/estruturais, às causas externas e aos problemas de saúde, e, para o meio
ambiente, aos problemas financeiros/estruturais, às causas externas e à discriminação.
Conclusão: As variáveis de saúde mental, os problemas de saúde e os
problemas/financeiros estruturais foram os aspectos que se associaram negativamente à
QV. Assim, conhecer e abordar os transtornos mentais e os EVPEs pode apoiar a
estruturação de formas de cuidado que melhorem a QV destes.
Palavras-chave: Qualidade de vida. Eventos de vida produtores de estresse. Transtorno
mental comum. Ansiedade e depressão. Atenção primária.
62
ABSTRACT
Quality of life (QoL) is a subjective construct which can be negatively associated by
agents, such as mental disorders, and the presence of Stressful Life Events(SLE’s).
Objective: It is to identify the association between common mental disorders, the SLE’s
and QoL in patients attended in Primary Care (PC). Methodology: It is a transversal
study, held with 1.466 patients cared for in PC, in the city of São Paulo and Rio de
Janeiro, in 2009 and 2010. A bi-variable analysis was done through T-testing and four
multiple linear regressions for each outcome (QoL domains). Results: The scores for
the physical, psychological, social relations and environment domains were,
respectively, 64.7; 64.2; 68.5 and 49.1. Through a multi-variable analysis, it becomes
clear that the physical domain suffered a strong association with Health Problems and
Discrimination; the psychological domain from Discrimination; the social relations
domain from Financial/Structural Problems, External Causes and Health Problems; the
environment domain from Financial/Structural Problems, External Causes and
Discrimination.
Conclusion:
Mental
health
issues,
health
problems
and
financial/structural problems were was associated with QoL. Considering this, we can
evaluate how important the knowledge of psychic suffering and the SLE’s is to improve
the population´s QoL.
Key words: Quality of life, Stressful Life Events, Common Mental Disorder, Anxiety,
Depression, Primary Care.
63
INTRODUÇÃO
O conceito de estresse tem sido amplamente utilizado na literatura, sendo
constantemente relacionado a efeitos deletérios à saúde. Lipp1 define estresse como
“uma reação psicológica, com componentes físicos, mentais e químicos, a determinados
estímulos que irritam, amedrontam, excitam e/ou confundem a pessoa”. Assim, estresse
é entendido como o conjunto de respostas visando a adaptação a eventos estressores aos
quais o organismo é exposto2.
Nesse contexto, observa-se um interesse nas pesquisas atuais3, 4 sobre os denominados
eventos de vida produtores de estresse (EVPEs), os quais são considerados eventos
estressantes presentes no decorrer da vida (como separações, mudanças de moradia,
internações, roubo e outros), que, quando acontecem, podem potencializar o processo de
adoecimento dos indivíduos5, tanto aumentando a chance de ocorrência, quanto
agravando os quadros preexistentes.
Atualmente, encontra-se na literatura a associação destes eventos com algumas
condições de saúde, especialmente aquelas relacionadas à saúde mental, que incluem
distintos transtornos psiquiátricos, tais como transtorno obsessivo-compulsivo6 e
transtornos do pânico7. Um subgrupo importante é formado pelas condições
psiquiátricas denominadas na literatura como transtornos mentais comuns (TMC), que
englobam não só os transtornos depressivos ansiosos e as somatizações, mas também o
sofrimento emocional inespecífico encontrado nos estudos comunitários e na atenção
primária8, 9. Um particular exemplo de estudo sobre os EVPEs e TMC é o realizado na
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Pró-Saúde), que demonstrou a associação
positiva entre transtornos mentais comuns (TMC) e EVPEs, tais como: “dificuldades
financeiras” e “ter sido vítima de agressão física”10. Outro estudo que se destaca é
aquele produzido em Pelotas-RS, no qual os autores observaram que o maior número de
EVPEs aumenta a probabilidade de ocorrência de TMC11.
Relata-se, ainda, a influência destes eventos na qualidade de vida (QV) da população.
Entretanto, ainda são escassos os estudos sobre essa temática específica, sendo tais
eventos geralmente associados a condições clínicas e psiquiátricas, como, por exemplo,
64
HIV/Aids12, transtorno do estresse pós-traumático13, dependência química14 e asma15.
Estudo realizado no Canadá com pessoas diagnosticadas com esquizofrenia apontou,
por meio da regressão linear, que aborrecimentos diários foram associados a menores
escores de QV16.
A QV é um constructo amplamente utilizado na literatura, entendido como uma
condição eminentemente humana, abrangendo a vida familiar, amorosa, social e
ambiental. O termo engloba inúmeros significados e, consequentemente, uma gama de
conceitos17. A Organização Mundial de Saúde desenvolveu um conceito transcultural
que define a QV “como a percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da
cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos,
expectativas, padrões e preocupações”18.
Criou-se, então, um conceito amplo que abrange a complexidade do constructo, interrelacionando aspectos físicos, psicológicos, nível de independência, relações sociais e
crenças. Logo, este conceito reflete a natureza subjetiva do constructo que está
enraizada no contexto cultural e social, ao considerar, também, outros fatores, tais como
a experiência pessoal, o meio ambiente e a situação de saúde19.
Dessa forma, o presente artigo visou identificar a associação entre transtorno mental
comum, EVPEs e QV em pacientes atendidos na atenção primária do Rio de Janeiro e
de São Paulo, em 2009 e 2010.
METODOLOGIA
TIPO DE ESTUDO
O presente artigo é um desdobramento do projeto de intervenção Avaliação de um
modelo de capacitação em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na
prática do matriciamento, cujo objetivo era avaliar o impacto das capacitações em
saúde mental nas atividades assistenciais na atenção primária. Essas capacitações eram
voltadas para a integração das equipes de saúde da família e saúde mental, por meio da
65
implementação das atividades de matriciamento e de intervenções terapêuticas em saúde
mental na prática assistencial da Estratégia de Saúde da Família (ESF)20.
Neste trabalho, são apresentados os dados do corte transversal do estudo supracitado
nos munícipios de São Paulo (SP) e Rio de Janeiro (RJ), em 2009 e 2010.
AMOSTRA
A amostra analisada é formada por pacientes entre 18 e 65 anos, exceto grávidas e
aqueles com déficit cognitivo, atendidos por equipes da ESF (médicos e enfermeiros)
indicadas pelas prefeituras municipais de São Paulo e do Rio de Janeiro, para
participarem das capacitações, sendo que o maior número profissionais envolvidos
correspondia a esse último município. Os dados foram coletados na sala de espera das
unidades, antes da consulta com o profissional, por uma equipe de pesquisadores
previamente treinados para tal atividade. O cálculo amostral inicial, realizado para o
estudo original citado anteriormente20, considerou como variáveis desfechos aquelas
que analisavam melhora na detecção de TMC pelos profissionais. Para tanto, foram
testados cerca de 30 pacientes por equipe, resultando em 1.466 pacientes, em dois
estudos de cortes transversais (pré e pós-período de capacitação dos profissionais), da
atenção primária do Rio de Janeiro (909 pacientes) e de São Paulo (557 pacientes),
sendo que nenhum paciente que participou do primeiro estudo foi incluído no segundo.
Todos participaram voluntariamente da pesquisa, após assinatura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Outros artigos, além do estudo original já citado20,
utilizaram esta amostra para estudo dos TMCs21, 22 na atenção primária e sua associação
com variáveis socioeconômicas e QV23.
INSTRUMENTOS
Questionário socioeconômico e demográfico
As variáveis socioeconômicas e demográficas foram obtidas por meio de um
questionário fechado, utilizado previamente em outras duas pesquisas10,
24
. Para a
presente análise, optou-se pela dicotomização das variáveis, devido à homogeneidade da
amostra, ou seja, em função do pequeno número de indivíduos em algumas categorias
das variáveis. Foram selecionadas as seguintes variáveis para análise: sexo, faixa etária
66
(até 40 anos e acima de 40 anos), grau de instrução (até a 4º série e a partir da 4ª série
do ensino fundamental) e renda familiar per capita (até 1 salário mínimo e acima de 1
salário mínimo).
World Health Organization Quality of Life Instrument, bref version (WHOQOL-bref)
O WHOQOL-bref é uma versão abreviada do World Health Organization Quality of
Life Instrument (WHOQOL-100), contendo 26 questões referentes às duas últimas
semanas antes da pesquisa. Esse instrumento de avaliação da qualidade de vida foi
elaborado pelo grupo de trabalho liderado pela Organização Mundial de Saúde
(WHOQOL group), responsável pelo seu desenho e pelas orientações para sua análise
por meio da sintaxe proposta18. A QV é analisada a partir dos domínios psicológico,
físico, relações sociais e meio ambiente, sendo que em cada domínio o escore varia de 0
a 100 pontos. Especificamente, o domínio físico é composto por sete questões sobre
presença de dor, sono, dependência de medicação ou de tratamento, mobilidade, etc. O
domínio psicológico (com seis questões) engloba aspectos relacionados, por exemplo, a
autoestima, concentração e espiritualidade. O domínio relações sociais, por meio de três
questões, aborda as relações pessoais, o suporte (apoio) social e a atividade sexual. Por
fim, o domínio meio ambiente (oito questões) investiga situações de segurança,
moradia, poluição, acesso ao serviço de saúde e transporte, entre outras. Há, ainda, duas
perguntas referentes à avaliação individual da QV e outra sobre a satisfação com a
própria saúde25. Ressalta-se que WHOQOL-bref possui propriedades psicométricas
satisfatórias, sendo amplamente utilizado em pesquisas brasileiras25.
Aferição de transtornos mentais comuns (TMC)
A detecção de TMC foi realizada por meio de dois instrumentos: um voltado para o
rastreamento inespecífico de sofrimento emocional (o General Health Questionnaire –
GHQ-12); e outro mais específico para sintomas depressivos e ansiosos (Hospital
Anxiety and Depression Scale – HAD). Dessa forma, utilizaram-se quatro tipos de
variáveis: duas para sintomas inespecíficos (com dois pontos de corte no GHQ); uma
para casos sugestivos de ansiedade; e outra para casos sugestivos de depressão.
A seguir, são descritos os instrumentos utilizados.
67
1. General Health Questionnaire (GHQ-12)
O General Health Questionnaire (GHQ-12) foi desenvolvido por Goldberg and
Blackwell (26 e validado no Brasil a partir do Clinical Interview Schedule27. Trata-se de
um instrumento de rastreamento de transtornos mentais comuns (TMC), os quais são
considerados “transtornos comumente encontrados nos espaços comunitários, cuja
presença assinala uma alteração em relação ao funcionamento normal”28. O questionário
é formado por 12 perguntas, cada qual com quatro opções de resposta, que se referem
sempre ao período das duas últimas semanas antes da pesquisa29.
Como encontrado na literatura24, podem ser utilizados dois pontos de cortes para o
rastreamento de TMC. Neste estudo, aqueles com 3 ou 4 pontos foram considerados
positivos para transtorno mental comum e aqueles com 5 ou mais classificados como
transtorno mental comum de intensidade grave (TMC-G).
2. Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
A Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) foi desenvolvida para detecção de
graus leves de transtornos afetivos (ansiedade e depressão), sendo validada e adaptada à
realidade brasileira30. São 14 questões referentes às últimas duas semanas antes da
pesquisa, sendo sete sobre ansiedade e as outras sete sobre depressão, com respostas
variando de 0 a 3. Para a análise, utilizaram-se os pontos de corte de 8/9, para casos
sugestivos de depressão e de ansiedade30.
Eventos de vida produtores de estresse (EVPE)
O questionário para avaliar os EVPEs é composto por 12 perguntas fechadas, com
respostas dicotômicas, tendo como período de referência para ocorrência dos eventos os
últimos 12 meses antes do preenchimento do questionário31.
São abordadas situações que podem interferir diretamente na saúde do indivíduo, tais
como doença séria que resultou em afastamento das atividades habituais, internação
hospitalar decorrente de doença ou acidente, morte de parente próximo, problemas
financeiros severos, mudança forçada de moradia, separação/divórcio, agressão física e
assalto/roubo. Outro ponto incluído refere-se aos aspectos relacionados à discriminação
68
por cor ou raça, sexo, religião ou culto, opção ou preferência sexual, doença ou
deficiência física, condição social ou econômica e idade10, 31.
Para fins de análise, trabalhou-se inicialmente com os eventos individualizados, com
exceção da discriminação, em que a presença de qualquer tipo de discriminação foi a
variável estudada. Em seguida, após constatar que esta população estava submetida a
um alto número de EVPEs (média de 1,6 EVPE por pessoa, sendo que 24,5% dos
pesquisados relataram três ou mais EVPEs), considerou-se mais adequada a análise por
grupos de EVPEs aos quais as pessoas estavam sujeitas, visando estudar o efeito de
diferentes tipos desses eventos. Assim, optou-se por organizar grupos de EVPEs
agregando aqueles com significados semelhantes. O primeiro grupo – Problemas
Financeiros/Estruturais – agrega questões referentes à dificuldade financeira e à
mudança forçada de moradia. O segundo (Perda de Relação Afetiva) é composto por
situações relativas ao rompimento de relação amorosa e à perda de parente próximo. O
terceiro (Discriminação) engloba todas as questões relacionadas à discriminação
supracitadas. O quarto – Problemas de Saúde – abarca os eventos de internação e relatos
de problemas de saúde. Por fim, o último grupo (Causas Externas) refere-se ao relato de
agressão física, ferimento por arma de fogo ou branca, acidente de trânsito, presenciar
ferimento a terceiros e catástrofe natural.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados no programa Statistical Package for the Social Science –
SPSS 17. Inicialmente, realizou-se uma análise bivariada por meio do Teste-t,
associando as variáveis de exposição dicotômicas (socioeconômicas/demográficas,
clínicas e EVPEs) aos desfechos de QV, sendo aferidos seus p-valores. Posteriormente,
as variáveis que foram estatisticamente significativas na análise bivariada, ao nível de
significância de 10%, foram previamente selecionadas para os modelos de regressão
linear múltipla, cujos desfechos foram os quatro domínios de QV propostos pelo
WHOQOL-bref. As regressões foram realizadas via stepwise backward, considerando
cada domínio de QV um desfecho.
69
Os resultados dos quatro modelos finais da regressão linear são apresentados por meio
do coeficiente de determinação (R2), dos coeficientes do modelo (β) para cada variável
de exposição e seu respectivo p-valor. Os resíduos de cada modelo foram analisados
quanto às suas propriedades normais.
QUESTÕES ÉTICAS
O estudo de intervenção que deu origem a este artigo (Avaliação de um modelo de
capacitação em saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do
matriciamento) foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa das Secretarias Municipais
do Rio de Janeiro (nº34/09) e de São Paulo (nº66/09), sendo sua realização considerada
adequada à população humana. Além disso, o projeto que deu origem a este artigo foi
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Escola Nacional de Saúde Pública
Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz) (nº272.157/2013). Todos os participantes da pesquisa
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e receberam
esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa, bem como a garantia de anonimato na
divulgação dos resultados.
RESULTADOS
Foram pesquisados 1.466 indivíduos atendidos na atenção primária dos municípios de
São Paulo e do Rio de Janeiro. Deste total, observou-se predominância de mulheres
(76,5%), da faixa etária acima de 40 anos (62,6%), do grau de instrução a partir da 4ª
série do ensino fundamental (66,7%) e da renda familiar per capita inferior a um salário
mínimo (74,4%) – Tabela 1.
Quanto às variáveis clínicas de saúde mental, os casos sugestivos de ansiedade foram
encontrados em 37% dos pesquisados, os de TMC-G em 32%, depressão em 25,1% e
TMC em 20,5% (Tabela 1). Sobre os EVPEs, encontrou-se uma média 1,6 (±1,4) por
indivíduo, sendo que apenas 26% dos pesquisados relataram nenhum evento no último
ano. As maiores proporções de EVPEs, individualmente, foram observadas para
“dificuldades financeiras” (44,2%), “falecimento de parente próximo” (22,6%) e
70
“problemas de saúde” (22,2%). Quando analisados os grupos de EVPEs, 47,1% dos
casos foram classificados em “Problemas Financeiros/Estruturais”, 31% em “Perda da
Relação Afetiva”, 27,9% em “Discriminação”, 27,1% em “Problemas de Saúde” e 19,
1% em “Causas Externas” – Tabela 2.
No tocante à QV, foram encontrados escores médios de 64,7 para o domínio físico, 64,2
para o psicológico, 68,5 para o de relações sociais e 49,1 para o meio ambiente. Por
meio da análise bivariada, encontraram-se menores escores de QV para as mulheres,
para aqueles com renda familiar per capita inferior a um salário mínimo, para os casos
positivos para TMC-G e para os casos sugestivos de ansiedade e depressão em todos os
domínios do WHOQOL-bref (p-valor<5%). As pessoas acima de 40 anos apresentaram
menores escores para os domínios físico e relações sociais, com diferença
estatisticamente significante. Já entre aqueles com grau de instrução inferior à 4ª série
do ensino fundamental, observaram-se menores escores nos domínios físico,
psicológico e meio ambiente (p-valor<5%) – Tabela 1.
Quanto à análise bivariada dos EVPEs e QV, nota-se que a presença dos eventos
associa-se a escores inferiores de QV nos pesquisados. Destaca-se que as questões
referentes a “dificuldades financeiras”, “problemas de saúde”, “internação”, “forçado a
mudar de casa” e “vítima de agressão física” apresentaram diferenças estatísticas em
todos os domínios. Observando-se os grupos de EVPEs, todos registraram diferenças
estatísticas em todos os domínios, exceto o grupo “Perda de Relação Afetiva”, que só
apresentou diferença no domínio meio ambiente – Tabela 2.
Por meio da análise multivariada, foi possível observar que as variáveis selecionadas
para os modelos finais de cada domínio foram capazes de explicar a variabilidade (R²)
do domínio físico em 39%, do psicológico em 43%, das relações sociais em 16% e do
meio ambiente em 23%. Além disso, ainda na Tabela 3, são apresentados seus
coeficientes e respectivos p-valores para cada domínio.
Vale destacar que todas as variáveis de exposição consideradas apresentaram associação
negativa sobre a QV, com β negativos, exceto grau de instrução e renda familiar per
capita. As seguintes variáveis foram as mais expressivas para cada domínio: no domínio
71
físico – TMC-G (β=-10,1 e p-valor=0,000) e problemas de saúde (β=-9,9 e pvalor=0,000); no domínio psicológico – TMC-G (β=-9,5 e p-valor=0,000) e depressão
(β=-10,9 e p-valor=0,000); no domínio relações sociais – TMC-G (β=-6,5 e pvalor=0,000) e ansiedade (β=-4,9 e p-valor=0,000); e no domínio meio ambiente –
depressão (β=-5,4 e p-valor=0,001), TMC-G (β=-3,8 e p-valor=0,000) e ansiedade (β=3,8 e p-valor=0,000).
Quanto aos EVPEs, destacam-se as seguintes variáveis: grupo “Problemas de Saúde”
(β=-9,9 e p-valor=0,000) e discriminação (β=-2,8 e p-valor=0,000) no domínio físico;
discriminação (β=-1,9 e p-valor=0,014) no domínio psicológico; “Problemas
Financeiros/Estruturais” (β=-4,1 e p-valor=0,000), “Causas Externas” (β=-2,8 e pvalor=0,015) e “Problemas de Saúde” (β=-2,0 e p-valor=0,054) no domínio relações
sociais; e todos os grupos de EVPEs, exceto “Problemas de Saúde” no domínio meio
ambiente.
DISCUSSÃO
Os resultados do presente artigo demonstram que a variância da QV é explicada
parcialmente pelas variáveis socioeconômicas/demográficas, clínicas e pelos EVPEs.
Sobre as variáveis socioeconômicas/demográficas, destaca-se a associação negativa da
faixa etária mais elevada no domínio físico. Como já relatado na literatura31, os grupos
etários mais velhos tendem a apresentar morbidades crônicas, por vezes cursando com
diversas comorbidades, além de o próprio processo de envelhecimento gerar
comprometimentos no bem-estar físico do indivíduo.
Outro ponto é a associação positiva do grau de instrução (domínios físico, psicológico e
meio ambiente) e da renda familiar per capita (psicológico e meio ambiente). Em
estudo com imigrantes em Hong Kong, Wong et al32 encontrou associação entre QV e
renda familiar mensal. Ressalta-se que a realidade de Hong Kong e a do Brasil são
distintas, não sendo possível fazer comparações diretas, entretanto, pode-se observar
que a renda é um importante fator para análise da QV nas mais diversas realidades.
72
Quanto às variáveis de saúde mental, os resultados desse estudo corroboram aqueles
encontrados na literatura33,
34
, os quais apontam que a presença de qualquer tipo de
sofrimento associa-se a menores escores de QV. Um ponto a se destacar nos resultados
do presente trabalho é o maior coeficiente de regressão linear (Beta) encontrado para
TMC-G e casos sugestivos de depressão nos domínios pesquisados, exceto no domínio
relações sociais. Tal fato demonstra o impacto, na vida da população, de casos bem
característicos de adoecimento psíquico, como a depressão. Berlim et al33 estudaram
pacientes um hospital universitário no sul do Brasil e demonstraram que a depressão foi
o mais importante fator preditor para a redução dos escores de QV em todos os
domínios pesquisados. Além disso, os autores reforçam que a gravidade do sintoma e o
tratamento da depressão são fatores que podem refletir diretamente na QV. Outro estudo
que relata essa associação foi realizado em 2009 e 2010, demonstrando que usuários de
substâncias psicoativas (SPAs) possuíam escores de QV inferiores quando comparados
àqueles que não usavam SPAs. Esse estudo ainda ressalta que os usuários de SPAs eram
quase duas vezes mais propensos a ter menores escores de QV, independentemente de
qualquer outra característica socioeconômica14.
A análise dos EVPEs mostrou uma associação negativa do grupo “Problemas de Saúde”
nos domínios físico e relações sociais. Há relatos na literatura de que a presença de
alguma morbidade associa-se a baixos escores de QV, como, por exemplo, HIV/Aids12.
Além disso, aponta-se que, conforme aumenta o número de morbidades, diminuem os
escores de QV, especialmente nos componentes físico e mental35. A associação negativa
encontrada com o domínio físico pode estar relacionada aos conceitos que embasam a
construção desse domínio, que é composto por situações referentes à dor física e à
necessidade de atendimento médico25, questões que sofrem reflexos na presença de
algum problema de saúde.
Para o domínio relações sociais, cabe destacar a importância do apoio social. Este é
entendido como qualquer auxílio entre pessoas que se conhecem, o qual resulta em
efeitos emocionais positivos, agindo como um relevante fator psicossocial e gerando
maior satisfação com a vida 36. Dessa forma, sentir-se amado e cuidado está relacionado
a níveis mais baixos de ansiedade, depressão e somatizações, bem como à melhor
adaptação a situações de estresse
37
. Logo, o processo de adoecimento e a internação
73
podem gerar comprometimento no convívio social, o que resultaria em menores escores
no domínio relações sociais.
A discriminação associou-se negativamente a menores escores nos domínios físico e
psicológico. Como exemplo de estudo sobre discriminação, pode-se citar pesquisa
realizada em Israel que verificou a associação negativa entre discriminação e saúde
física e mental (aferidos pelo Short Form Health Survey-12) entre não imigrantes
judeus38. O estudo citado relaciona a QV com determinados grupos étnicos38,
entretanto, há uma gama de situações que podem gerar discriminação, tais como gênero,
orientação sexual, religião, aparência física (confirmado em análise prévia realizada
neste estudo, em que um dos principais motivos relatado de discriminação foi a
percepção corporal de obesidade), entre outras. O presente estudo não teve como foco
analisar detalhadamente as causas de discriminação.
O grupo “Problemas Financeiros/Estruturais” associou-se negativamente aos domínios
relações sociais e meio ambiente. A literatura aponta que o domínio meio ambiente é o
mais sensível a variações socioeconômicas39. Além disso, deve-se enfatizar que esse
domínio abarca situações referentes a recursos financeiros25, que é uma das questões
contempladas por esse grupo de EVPEs. Por outro lado, a associação negativa desse
grupo ao domínio relações sociais pode estar relacionada à mudança forçada de
moradia, a qual afastaria o indivíduo do seu círculo de amizades.
Como era de se esperar, do grupo “Causas Externas” também associou-se
negativamente à QV, especialmente nos domínios relações sociais e meio ambiente.
Apesar de esse grupo englobar desastres naturais, tais eventos foram pouco relatados
pelos pesquisados, de tal forma que se torna, então, a violência um importante ponto de
discussão, uma vez que esse grupo é mais representado pelas categorias “presenciar
e/ou ser vítima de violência”. Há relato na literatura da associação da violência, de
forma geral, a uma menor QV40. Um exemplo desta associação é encontrado no estudo
de D´Souza et al41, em que a presença de violência doméstica foi um fator preditor que
reduziu os escores de QV em todos os domínios aferidos pelo SF-36 (Short Form
Health Survey-36).
74
“Perda de Relação Afetiva” foi o único grupo de EVPE que esteve ausente nos quatro
modelos finais da regressão linear múltipla. Como não foi observada a associação deste
evento diretamente na QV dos pesquisados, há a possibilidade de que o efeito deste
possa estar incluso nas variáveis de saúde mental, como visto em estudo prévio
realizado em Pelotas-RS, no qual o relato de separação conjugal e de morte de parente
próximo associou-se à maior presença de distress ou mal-estar psicológico5, enquanto
em outro a separação associou-se ao TMC10.
De modo geral, este estudo demonstrou que questões socioeconômicas, as variáveis de
saúde mental e os eventos de vida produtores de estresse podem associar-se positiva ou
negativamente à QV. Questões relacionadas à educação e renda necessitam de
intervenções governamentais. Estas variáveis são denominadas determinantes sociais de
saúde (DSS), que, segundo Carvalho e Buss42, são fatores sociais, econômicos,
culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência
de problemas de saúde e seus fatores de risco na população. Assim, os resultados da
presente pesquisa corroboram o sugerido pela promoção da saúde, já que os DSS, de
nível macro, necessitam de políticas governamentais que visem a redução da inequidade
social, a fim de gerar melhores condições de saúde.
Por outro lado, a associação negativa do transtorno mental na QV sugere que ações no
próprio serviço de saúde podem gerar significativa melhora na vida do indivíduo. A
assistência em saúde mental ainda é um desafio no Brasil. A QV permite identificar e
priorizar problemas, uma vez que a sua mensuração oferece uma gama de informações
sobre a saúde do indivíduo, possibilitando identificar em qual campo (ou domínio, no
caso do WHOQOL-bref) deve-se atuar. Ademais, os resultados obtidos pela mensuração
da QV permitem o compartilhamento de decisões entre profissional de saúde e paciente,
a fim de identificar prioridades para o tratamento e facilitar o estabelecimento de metas
realistas 43. Dessa forma, a QV pode tornar-se um importante constructo na avaliação da
assistência em saúde mental. Segundo Fortes et al9, é necessário o treinamento dos
profissionais da atenção primária para o manejo do transtorno mental. Além do
diagnóstico e tratamento medicamentoso, o treinamento deve abordar habilidades
adicionais, tais como estratégias de coping e intervenções psicossociais.
75
Outro ponto a se destacar é que o conhecimento da influência de eventos estressores na
população atendida pela atenção primária pode direcionar a assistência ao
enfrentamento destas situações. A atenção primária é considerada a porta de entrada do
sistema de saúde brasileiro, tornando-se responsável por prestar assistência integral e
realizar atividades de educação e promoção da saúde44. Logo, ao atender estes
indivíduos, a assistência deve-se direcionar aos impactos psicossociais que tais eventos
podem gerar. Ressalta-se, também, que o sistema de saúde deve trabalhar
conjuntamente com outros sistemas, como, por exemplo, o Sistema Único de
Assistência Social (Suas), que organiza ações de assistência social, visando a prevenção
de riscos sociais e pessoais e a proteção daqueles já em risco45. Assim, a identificação
de EVPEs, como a violência, demanda esforços tanto do serviço de saúde como da
assistência social.
Por fim, como ponto forte deste estudo, destaca-se o caráter multicêntrico em um estudo
analisando o efeito de EVPEs em população de baixa renda na atenção primária, no
Brasil. As características transculturais e a validação dos instrumentos utilizados, além
de sua ampla utilização na literatura, permitirão a comparação dos dados produzidos
nesta pesquisa com estudos na literatura27, 30.
Destaca-se, também, como limitação, o uso de instrumentos apenas de rastreamento de
transtornos mentais (GHQ e HAD), que detectam a possível existência de sintomas
psiquiátricos e não seu efetivo diagnóstico. Assim, há a possibilidade de se detectarem
falso-positivos, aumentando, assim, a proporção de casos de transtorno mental. Por
outro lado, estes casos são frequentes na atenção primária, tornando-se tais instrumentos
importantes ferramentas no rastreamento desses transtornos, os quais deverão ser
investigados e tratados prontamente46.
Além disso, pelo caráter seccional deste estudo, a exposição e o desfecho são aferidos
simultaneamente, havendo a possibilidade de ocorrência de causalidade reversa. Por
esse motivo, no presente artigo, não se pode pensar em associações causais tipo risco,
limitando-se a discutir a associação existente entre os fatores estudados. A associação
encontrada entre os diversos EVPEs, TMC e QV indica a realização de estudos
longitudinais, por meio dos quais será possível melhor identificar a influência destes
76
fatores na vida da população no decorrer do tempo, de modo a elucidar a questão da
causalidade reversa.
Ademais, as variáveis escolhidas explicaram parcialmente o desfecho, sendo necessária
a investigação de um modelo teórico mais amplo, incluindo outras variáveis, como, por
exemplo, o acesso ao serviço de saúde, suas características e a satisfação do usuário.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar das limitações, o presente estudo apontou que algumas variáveis associaram-se
significativamente à QV da população atendida pela atenção primária, sendo o
transtorno mental comum, os casos sugestivos de ansiedade e de depressão, os
problemas de saúde e os problemas financeiros/estruturais as variáveis que mais
impactaram no desfecho.
Devido à alta prevalência e à sua associação com a QV, torna-se importante que os
profissionais de saúde sejam capacitados para identificar e tratar estes transtornos na
AP, minimizando seu impacto na QV. Além disso, alguns pontos requerem atuações
governamentais que visem a redução da inequidade social. Observou-se que os
problemas financeiros/estruturais associaram-se a menores escores de QV, sugerindo,
assim, que políticas voltadas para uma melhor distribuição de renda possam gerar
efeitos benéficos à saúde da população, em especial na QV.
DECLARAÇÃO DE INTERESSE

Flávia Batista Portugal – Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico (CNPq)

Sandra Fortes – Projeto “Avaliação de um modelo de capa citação em saúde
mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento”
575194/2008-1 – Edict MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE-DCIT – no33/2008;

Jair de Jesus Mari – Pesquisador sênior do CNPq.
77
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82
Tabela 1: Escores de Qualidade de Vida segundo características da população. RJ e SP,
2009/2010.
Características
Sexo
Faixa Etária
Grau de Instrução
Renda Familiar
per capita
TMC
TMC-G
Ansiedade
Depressão
Feminino
Masculino
Até 40 anos
Acima de 40 anos
Até a 4ª série
A partir da 4ª série
Até 1 Salário
Acima de 1 Salário
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
%
76,5
23,5
37,4
62,6
33,3
66,7
74,4
25,6
79,5
20,5
68,0
32,0
63,0
37,0
74,9
25,1
*p-valor<5% para os casos em negrito e asterisco.
Físico
63,7*
67,9*
68,1*
62,7*
61,6*
66,3*
63,9*
67,7*
65,0
63,6
70,4*
52,6*
70,3*
55,2*
68,7*
52,8*
Qualidade de Vida
Relações
Psicológico
Sociais
62,9*
67,9*
68,8*
70,3*
64,9
70,2*
63,9
67,5*
68,3
61,5*
68,6
65,7*
63,1*
67,7*
68,4*
71,4*
64,2
68,6
64,7
68,1
70,0*
72,5*
52,1*
60,0*
70,2*
72,5*
54,2*
61,7*
69,1*
71,2*
49,8*
60,3*
Meio
Ambiente
48,2*
52,2*
48,8
49,3
48,1*
49,6*
47,9*
52,8*
49,3
48,4
52,3*
42,4*
52,5*
43,4*
51,8*
41,0*
83
Tabela 2: Escores de Qualidade de Vida segundo Eventos Produtores de Estresse. RJ e
SP, 2009/2010.
EVPEs
%
44,2
55,8
22,6
77,4
22,2
77,8
11,7
88,3
11,6
88,4
8,7
91,3
7,5
92,5
4,4
95,6
5,1
94,9
3,3
96,7
0,6
Físico
Qualidade de Vida
Relações
Meio
Psicológico
Sociais Ambiente
61,0*
64,0*
45,1*
66,9*
72,0*
52,3*
63,7
68,9
48,2
64,5
68,4
49,4
59,1*
63,4*
45,8*
65,8*
69,9*
50,1*
59,5*
64,0*
46,4*
64,9*
69,1*
49,5*
62,0
64,7*
47,1*
64,6
69,0*
49,4*
57,5*
63,4*
43,2*
65,0*
69,0*
49,7*
63,6
66,2
46,2*
64,4
68,7
49,3*
55,8*
60,2*
41,2*
64,7*
68,9*
49,5*
64,1
47,1
63,5*
64,3
49,2
68,7*
63,8
45,8
57,4*
68,6
49,2
64,5*
62,6
56,6
50,1
64,3
68,5
49.1
60,4*
Sim
68,1*
Não
63,0*
Sim
Falecimento de parente próximo
65,2*
Não
53,2*
Sim
Problemas de saúde
68,0*
Não
54,0*
Sim
Internação
66,1*
Não
63,0
Sim
Rompimento de relação amorosa
64,9
Não
59,9*
Sim
Forçado a mudar de casa
65,2*
Não
62,2
Sim
Presenciou alguém ser ferido
64,9
Não
58,6*
Sim
Vítima de agressão física
65,0*
Não
64,2
Sim
Vítima de assalto/vítima de violência
64,7
Não
60,2
Sim
Vítima de catástrofe natural
64,8
Não
63,1
Sim
Ferimento arma de fogo/branca
Não 99,4 64,7
GRUPOS DE EVPE
Sim 47,1 60,9*
Problemas Financeiros/Estruturais
Não 52,9 68,1*
Sim 31,0 63,5
Perda de Relação Afetiva
Não 69,0 65,2
Sim 27,9 58,1*
Discriminação
Não 71,4 67,2*
Sim 27,1 53,5*
Problemas de Saúde
Não 72,9 68,9*
Sim 19,1 61,8*
Causas Externas
Não 80,9 65,4*
Dificuldades financeiras
*p-valor<5% para os casos em negrito e asterisco
61,1*
67,1*
63,4
64,7
58,9*
66,4*
59,7*
66,0*
61,5*
64,9*
64,3*
72,2*
67,9
68,8
63,6*
70,4*
63,7*
70,3*
64,4*
69,5*
45,4*
52,5*
47,8*
49,7*
44,5*
50,9*
46,0*
50,3*
45,6*
49,9*
84
Tabela 3: Modelos de regressão linear backward para os desfechos de QV em seus
diferentes domínios (WHOQOL-bref). RJ e SP, 2009/2010.
Variáveis
independentes
R²
Físico
β
Relações
Sociais
Psicológico
β
p
0,39
β
p
0,43
Meio-ambiente
β
p
0,16
p
0,23
Constante
75,7
,000
66,1 ,000
81,2
,000
52,7
,000
Idade
Grau de Instrução
Renda Familiar per
capita
TMC grave
Ansiedade
Depressão
-4,2
2,4
,000
,004
3,2 ,000
-2,9
-
,001
-
1,4
,039
-
-
2,0 ,008
2,7
,000
-10,1
-5,1
-6,3
,000
,000
,000
-9,5 ,000
-6,7 ,000
-10,9 ,000
Problemas de saúde
-9,9
,000
Discriminação
-2,8
,001
Problemas
Financeiros/Estruturais
-
-
-
Causas externas
-
-
-
-6,5
-4,9
-3,8
,000
,000
,002
-3,8
-3,8
-5,4
,000
,000
,000
-
-2,0
,054
-
-
-1,9 ,014
-
-
-2,2
,003
-
-4,1
,000
-3,5
,000
-
-2,8
,015
-2,1
,012
-
* P = P-valor do coeficiente Beta (α) no teste de Wald
β é o coeficiente de cada variável independente por regressão
α é a constante em cada modelo segundo o domínio de QV investigado.
As caselas em branco ( “-“ ) correspondem a variáveis não contempladas no modelo final.
Variáveis adicionadas no modelo: Sexo (0=Feminino/1=Masculino), Idade (0=Até 40 anos/ 1=Acima de
40 anos), grau de instrução (0=Até 4ª série/1=Acima da 4ª série do Ensino Fundamental), Renda Familiar
per capita (0=Até 1 Salário-mínimo/ 1=Acima de 1 salário-mínimo), TMC-G (0=Não/1=Sim), Ansiedade
(0=Não/1=Sim), Depressão (0=Não/1=Sim), Discriminação (0=Não/1=Sim), Problemas de Saúde
(0=Não/1=Sim), Perda de Relação Afetiva (0=Não/1=Sim), Problemas Financeiros/Estruturais
(0=Não/1=Sim) e Causas externas (0=Não/1=Sim).
85
6.3 ARTIGO 3
SOCIAL SUPPORT NETWORK AND QUALITY OF LIFE: IMPLICATIONS
OF MENTAL HEALTH ON PRIMARY CARE.
Submetido a Quality of life research
Authors
1- Flávia Batista Portugal
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSPFIOCRUZ).
2- Mônica Rodrigues Campos
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSPFIOCRUZ).
3- Celina Ragoni Correia
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
4- Luis Fernando Tófoli
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
5- Dinarte Ballester
Sistema de Saúde Mãe de Deus, Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UNISINOS).
6- Daniel Almeida Gonçalves
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
7- Jair de Jesus Mari
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
8- Linda Gask
NIHR School for Primary Care Research, Manchester Academic Health Science Centre,
University of Manchester, England
9- Peter Bower
Centre for Primary Care, NIHR School for Primary Care Research, Manchester
Academic Health Science Centre, University of Manchester, England
10 - Christopher Dowrick
Primary Medical Care, Department of Psychological Sciences, University of Liverpool,
England.
11- Sandra Fortes
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
86
ABSTRACT
Purpose: Quality of Life (QoL) is a multidimensional construct for assessing physical,
emotional and social well-being. It is an important concept for mental health since it
allows the evaluation of illness influences in patients’ lives. This study aimed to identify
the association with emotional distress, social support networks with higher or lower
levels of QoL of Primary Care (PC) patients. Methods: Cross-sectional study with
1,466 patients from PC in São Paulo and Rio de Janeiro in 2009/2010. The General
Health Questionnaire 12 was used to assess common mental disorders; the Hospital
Anxiety and Depression Scale used to assess anxiety and depression “cases”; the World
Health Organization Quality of Life Instrument, brief version, to evaluate the Physical,
Psychological, Social Relations, and Environment domains. The Social Support
Network Index (0-4) (marital status, relatives/close friends, participation in
sports/art/group activities and regularity in church attendance) classified patients with
the highest and lowest index as socially integrated or isolated. A bivariate analysis (Ttest) and four multiple linear regressions were conducted for each QoL outcome.
Results: Physical, psychological, social relations, and environment domains mean
scores were, respectively, 64.7; 64.2; 68.5 and 49.1. At the multivariate analysis, the
psychological domain was negatively associated with being isolated, whereas physical,
social relations and environment domains were positively associated with being
integrated in the models separate for mental status variables. Conclusion: Being
integrated and isolated proved to be important factors for those in emotional distress as
it minimizes or maximizes negative effects on QoL.
Key words: Primary care, mental health, quality of life, social support, emotional
distress, anxiety, depression.
87
INTRODUCTION
Nowadays, it is accepted that disease is a multicausal process where several factors are
associated with the evolution of illness. Evidences show that good level of personal
relationships and integration with the community generate positive effects on the health
of individuals, so social support network is an
important compound
of
health
promotion 1.
The social support network is understood as any support coming from people who know
each other and that result in positive emotional effects, acting as an important positive
psychosocial factor and generating greater satisfaction with life2. Networks can be
understood as the available social resources which are expressed by relationships of
reciprocity and affection between those involved in it3.
Kawachi and Berkman4 indicate that social ties have multiple levels and all of them may
be associated benefits to health. They divide social relations as intimate relations (such
as marriage); outward to social networks (such as closeness with relatives and friends);
and “weak” ties, (which consist of participation in community activities, volunteer work
and participation in religious organizations). The latter, although not intensely
promoting person-to-person interactions, gives a sense of belonging and social identity,
which is relevant to the promotion of psychological well being4.
It is important to mention the positive influence of social support network in cases of
mental disorders. The feeling of being loved and cared for is related to lower levels of
anxiety, depression and somatizations, as well as to better adaptation to stressful
situations5. The study conducted at Family Health Units in Petrópolis – Rio de Janeiro,
Brazil, is an example of this. The study showed that going regularly to church,
participating in sports/artistic activities and having at least four members in one’s
family on whom one can count on is associated to lower presence of common mental
disorder (CMD)6.
Quality of Life is a broad concept, with many definitions. Due to the need for a
transcultural concept, the World Health Organization gathered experts from around the
88
world through the Quality of Life Group (WHOQOL Group) and defined QoL as an
individual’s perception of their position in life in the context of the culture and the
value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards
and concerns7. In the field of health, Quality of Life (QoL) emerges as an important
instrument for assessing health services since it assures that treatment and its
assessment is focused on the patient and not only on the disease8.
According to the WHO’s concept for QoL, various psychosocial factors influence
peoples´ health. Therefore, it is important to know which these factors are and how they
impact on people. Among them we may include emotional distress and the social
support network, an association which has already been addressed in some studies9–13.
However, there are questions as to how mental disorders behave in relation to social
support and QoL. While some indicate that the social support network has a positive
association with QoL of mental disorder patients9,13, one study reports that the effect of
the social support network does not minimize the effect of emotional distress on QoL10.
Thus, the present article intends to study the association with emotional distress and the
social support network with the QoL of primary care patients from Rio de Janeiro and
São Paulo, Brazil, in 2009 and 2010.
METHODOLOGY
TYPE OF STUDY
This is a cross-sectional study conducted in the municipalities of Rio de Janeiro (RJ)
and São Paulo (SP) in the years of 2009 and 2010. This study aimed at assessing the
impact of mental health training courses on primary mental health activities in four
centers in Brazil. The training courses aimed at integrating family health and mental
health teams through the implementation of the Brazilian model of collaborative care,
the matrix support activities and therapeutic interventions on mental health14,15.
89
POPULATION STUDIED
Family Health Teams (FHT) appointed by the municipal authorities participated in the
training courses. The city of Rio de Janeiro had the largest number of classes. The
number of patients in this study consisted of individuals seen by teams (doctor and
nurse) that had taken the course and had voluntarily agreed to participate in this
research. The patients came from two cross-sectional studies (pre- and post-training),
with an average of 30 patients per team at each period in order to assess changes in
detection and management of patients with Common Mental Disorders (CMD) by the
FHT professionals. Patients participating in this study were seen by doctors or nurses,
were between 18 and 65 years of age, and did not include pregnant women and patients
with cognitive deficit. In all, 1,466 Primary Care patients participated in this study, from
Rio de Janeiro (N=909) and São Paulo (N=557).
Instruments
Socioeconomic and demographic questionnaire
The socioeconomic and demographic variables were obtained by means of a closed
questionnaire used in previous research6. The following variables were analysed: gender
(male/female), age group (up to 40/above 40 years of age), school education (up to 4th
grade/higher than 4th grade in primary school) and per capita family income for month
(up to the minimum wage (<$232, 50) /higher than the minimum wage (>=$232, 50).
World Health Organization Quality of Life Instrument, brief version (WHOQOL-Bref)
The WHOQOL-bref contains 26 questions regarding the two previous weeks. The
instrument measures four QoL domains: physical, psychological, social relationships
and environment. Moreover, the instrument contains two questions about the
individual’s assessment of QoL and one about satisfaction with their own health. The
WHOQOL-bref has satisfactory psychometric properties and is widely used in Brazilian
research17.
90
General Health Questionnaire (GHQ-12)
The General Health Questionnaire (GHQ-12) was developed by Goldberg and
Blackwell18 and validated in Brazil through the Clinical Interview Schedule19. It is a
tracking instrument for CMD, which are considered “disorders commonly found in
community spaces and their presence indicates an alteration in regard to normal
functioning”20. The GHQ-12 consists of 12 questions, all referring to the previous two
weeks21.
As can be seen in the literature16, two cut-off points can be used for tracking CMD. This
study considered those with 3 or 4 points as positive for CMD (CMD3) and those with 5
or more as positive for severe CMD (CMD5).
Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
The Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) was developed for detecting mild
degrees of affective disorders (anxiety and depression), and it has been adapted to the
Brazilian context22. It contains 14 questions referring to the previous two weeks,
subdivided into two subscales, one for anxiety and one for depression. For the analysis,
the cut-off point of 8/9 was used for probably cases of depression (DEP+) and anxiety
(ANX+) 22.
Social Network Index (SNI)
The Social Network Index (SNI) was obtained through a questionnaire developed by
Chor et al.23, which was adapted from Berkman and Syme’s24 instrument. This index
consists of a measurement of four kinds of social relationships: marital status, number
of relatives or close friends, participation in sports/arts/group activities (e.g.: community
organizations) and regularity in church attendance24. The SNI was calculated according
to the proposal from Loucks et al.25, as done on a previous study 26, and it’s sum is thus
calculated: having a partner (no=0, yes=1); number of close relatives and friends (from
0-2 relatives and from 0-2 close friends= 0, any other combination=1), participation in
church and religious activities (2 times/month or more=1, other=0), participation in
sports/arts/group activities (no=0, yes=1).
We chose to investigate the social support construct by means of two extreme and nonsupplementary categories (the middle category was excluded) from the SNI, which
91
correspond to approximately 30% of the cases at the upper and lower limits of the
index: Being integrated (total=3 or 4) and being isolated (total=0 or 1).
RESEARCH QUESTIONS
The research questions for this article were:
1. What are the characteristics (socioeconomic/demographic, mental status and
being isolated/integrated) associated with the four domains of QV?
2. How do the socioeconomic/demographic, mental status and the presence of
being isolated/integrated (independent variables) interact in relation to QV
(dependent variable)?
STATISTICAL ANALYSIS
The application Statistical Package for the Social Science - SPSS 17 was used. A
bivariate analysis was conducted by means of the T-test, associating the dichotomous
exposure variables (socioeconomic/demographic, mental status and being isolated/
integrated) with the QoL outcomes. The variables that were statistically significant at
the bivariate analysis (at the significance level of 10%) were selected for the multiple
linear regression models, which had the four QoL domains as outputs (dependent
variables). There were four regressions models, one for all mental status variables
together (model 1), and three models for each variable CMD5 (model 2), probable cases
of anxiety (model 3) and probable cases of depression (model 4). The regressions were
conducted by backward stepwise selection, considering each QoL domain as an output.
ETHICAL ISSUES
The intervention study (“Avaliação de um modelo de capacitação em saúde mental na
atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento”) was approved by the
Ethics and Research Committees of the Municipal Secretariats of Rio de Janeiro
(nº34/09) and São Paulo (nº66/09). Moreover, the project that motivated this article was
submitted to and approved by the Ethics Committee of the Sergio Arouca National
School of Public Health (ENSP/Fiocruz) (nº272.157/2013). All the patients
92
participating in the research provided written informed consent. They were informed
about the objectives of the research and their anonymity was assured.
RESULTS
From the 1,466 individuals participating in SP and RJ, the majority consisted of women
(76.5%), aged 40 or more (62.6%), with school education higher than the fourth grade
of primary school (66.7%) and per capita family income lower than the minimum wage
($202,17) (74.4%). It was found that 37% were probable cases of anxiety, 32% met
criteria for CMD5, 25.1% were probable cases of depression and 20.5% met criteria for
CMD315. In terms of social support networks, being integrated was found in 30.5% and
being isolated in 33.6%. (Table 1)
Regarding QoL, the average scores for domains physical, psychological, social
relationships and environment were, respectively, 64.7; 64.2; 68.5 and 49.1. Through
the bivariate analysis the lowest QoL scores were found in women, for those with per
capita family income lower than the minimum wage, for CMD5 and for anxiety and
depression in all domains (p-value<5%). Those above 40 years of age presented lower
scores for physical and social relation domains (p-value<5%). Those with school
education below the fourth grade of primary school presented lower scores for physical,
psychological and environment domains (p-value<5%). Among the mental status
variables, only the variable CMD3 did not present a p-value <10%, reason for what it
was excluded from the multiple linear regression model. (Table 1)
Regarding the variables for social support network and QoL, having close relatives or
friends and participating in sports/arts/group activities was associated with higher QoL
scores on all domains (p-value<5%). However, being married or having a partner was
positively associated only with social relationships domain (p-value<5%). When the
SNI was used, higher scores were found for integrated patients and lower scores for
isolated ones, with statistical differences in all of the domains. (Table 1)
93
Through the multivariate analysis (Table 2) two steps were done: the first one involving
all variables selected (sex, age group, school education, Per capita family income,
CMD5, Anxiety, Depression, being integrated and being isolated – model 1), even
those related to mental status, where we expected co linearity to occur, and the second
one separating the three mental status variables (model 1, 2, 3 and 4).
The model 1 was able to account for 32% of the variance in physical QoL, 43% of the
variance in psychological QoL, 15% of the variance in social relationships domain and
20% of the variance in environment one. In analyzing the other models, there is a
reduction in the R² in all domains. The physical domain, for example, model 3, has 12%
of the variance explained by the selected variables. For the social relationships domain,
the model 4 was able to explain only 9% of the variance (Table 2)
Concerning the simultaneous effect of the social support network, controlling for
socioeconomic/demographic and emotional distress characteristics (multiple linear
regression – model 2, 3 and 4), it is important to highlight the negative effect of being
isolated on the psychological domain and the positive effect of being integrated on the
physical, social relationships and environment domains. For models 2, 3 and 4, it is
important to highlight that the integration had a higher β in social network,
environmental domains and isolation for the psychological domain comparing to model
1. (Table 2)
DISCUSSION
SYNTHESIS OF RESULTS
The average QOL scores for the physical, psychological, social relationships and
environment domains were, respectively, 64.7; 64.2; 68.5 and 49.1. Higher quality of
life scores were found for integrated patients and lower scores for isolated ones, with
statistical differences on all domains of QOL.
94
The model 1 had the highest R² for all domains when compared to other models
considering the multiple linear regression. Instruction and per capita family income
presented a positive influence on QoL. In the presence of more severe emotional
distress, whether CMD5, ANX+ or DEP+, there is a substantial drop in QoL, which is
controlled by the socioeconomic ones (multiple linear regression). Regarding the social
support network, psychological domain suffered a negative influence from being
isolated and physical, social relationships and environment domains were positively
associated with being integrated (models 2, 3 and 4).
RESULTS IN THE CONTEXT OF LITERATURE
This study demonstrated that the presence of any type of emotional distress is associated
to lower QoL scores as reported in the literature27–29. One example is a study conducted
in England which found lower scores for those suffering from CMD or severe mental
disorder if compared to those considered healthy; in their turn, those suffering from
severe mental disorder presented scores still lower than those from the other two
analysis groups (healthy and suffering from CMD) 30. Study from Porto Alegre – Brazil,
considering the entire population, found lower QOL scores among those that report
depression and anxiety in all domains measured by WHOQOL-bref (p-value<0.001)31.
Another study, from London, found higher QoL scores in the presence of a social
support network in the case of psychotic patients9.
It was observed by means of the multiple linear regression that no social network
variable remained in the model 1 for physical domain. On the other hand, when we
stratified the models by mental status variable, being integrated appeared in the physical
domain for all types of psychological distress (CMD5, probable cases of anxiety and
depression). A study conducted in Malaysia found that depression and social support
were the only factors associated to the physical domain of SF-12 after the logistic
regression32.
95
The CMD5 is highlighted as the variable that most influenced its variability in model 1.
Analyzing the model 2, 3 and 4, the CMD5 was the mental health variable that presents
the highest β. CMD5 is characterized by non-specified and self-perceived suffering,
which may present at the health service in the form of unexplainable medical
complaints
6,33
. According to Tófoli, Andrades e Fortes34, unexplainable medical
complaints expressed as diffuse physical symptoms, such as insomnia and fatigue, are
generally associated to anxiety and depression syndromes, being quite common in Latin
population, being considered as a cultural representation of emotional distress34.
Therefore, the higher negative beta for CMD5 found for the physical domain may be
represent this type of emotional distress in the Brazilian population.
It is important to notice that being isolated was maintained in the four models only for
psychological domain. Such result confirms the findings of a study conducted in the UK
with elderly patients where being isolated was associated to the mental component of
SF-1235. Being isolated can be considered as the absence of contact with other
people35,36. However, a broader approach must be considered where being isolated
includes both the number of people and the quality of these relationships36.
Finally, social relation domain is directly related to the being integrated variable since it
addresses issues related to personal relationships and the support perceived. On the
other hand, as already mentioned in this article, the environment has an element about
leisure activities that may encompass social activities that promote the development of
social relationships17,37.
STRENGTHS AND WEAKNESSES OF THE STUDY
A multivariate analysis in PC from two large Brazilian cities can be considered one this
study strengths, providing information on QoL of these patients. Another strength is the
use of a transcultural instrument for measuring QoL, the WHOQOL-Bref, and the fact
that the other instruments used (GHQ-12 and HAD) have also been validated and
adapted to the Brazilian reality, and are widely used in the literature19,22, which allows
comparing the data we obtained with results from international studies.
96
However, a few weaknesses deserve to be mentioned. Firstly, this study is limited to
Primary Care patients. Therefore, its results may not be extrapolated to the general
population. Additionally, by the sectional nature of this study, exposure and outcome
are measured simultaneously, which include the possibility of reverse causality.
Therefore, in this article we are limited to discuss the association between the factors
studies. The causal risk type associations cannot be done.
One more weakness could be listed: the use of instruments for tracking mental disorders
(GHQ and HAD), identifying only the probably cases of emotional distress and not their
effective diagnosis. Therefore, it is possible that false-positives are detected, thus
increasing the proportion of emotional distress cases.
The SNI is widely used internationally. However, we still have to take into account the
issue of the transcultural issues applied to Brazilian reality. Each culture has its own
peculiarities. What is considered to be an integrated or isolated person in the Brazilian
context might not be the same in the context of other countries.
IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE AND FOR RESEARCH
This study found that higher income and higher educational levels positively associated
with QoL. These variables are denominated Social Determinants of Health (SDH).
According to Carvalho and Buss38, they are social, economic, cultural, ethnic/racial,
psychological and behavioural factors that influence the occurrence of health problems
and their risk factors on the population. Thus, it is necessary governmental policies that
aiming at reducing social inequalities in order to generate better conditions for health.
Macro level interventions are necessary. Nevertheless, direct actions at the health
services may generate significant improvements on the health of the population. In this
context, if QoL is measured it may become an indicator for the assessment of the health
status at Primary Care in a broader spectrum. The terms Quality of Life and health
status are occasionally used as synonyms. However, a few authors39,40 mention the
difference in their conceptual bases. Health status refers strictly to physical conditions39,
whereas QoL does not mention directly incapacities, dysfunctions or aggravation39,
97
focusing on the physical, emotional and social well-being, as well as on the impact that
an illness may have on these aspects40.
Therefore, QoL allows for the identification and prioritization of problems since its
measurement offers a wide variety of information about conditions of life and health
status of an individual. Moreover, the results obtained from measuring QoL allow
health professionals and patients to share decisions in order to identify priorities for
treatment and to establish realistic goals8.
The multiple linear regression in separate models, shows that even in the presence of
mental disorders of higher intensity (CMD5, probable cases of anxiety and depression),
being integrated has a positive association for the QOL in physical, social network and
the environment domains. Thus, it is possible to suggest that in some cases of emotional
distress, such as anxiety, psychosocial actions may generate more significant positive
effects on the lives of patients26. The Brazilian Ministry of Health encourages the
implementation of groups in Primary Care, especially for those in emotional distress, as
these are characterized as another important point of social network. Moreover, the
Ministry of Health determines that care in mental health should include simple
interdisciplinary interventions and actions held together with other sectors, encouraging
patient participation in community circles such as church, community organizations and
others activities in their territory41.
On the other hand, being isolated was only associated with significant effects in
physiological domain. In this case it is possible to observed reverse causality, since
being isolated can be cause and consequence of mental disorders. Regardless of
considering cause or effect, the development of interventions to increase social network
support is an important instrument of action of the primary care professionals, since
they can minimize the negative effects of mental illness or be a protective effect for
development of mental disorders.
Specifically for the physical domain, integration appeared as protective factor in the
regression models for CMD5, probable cases of anxiety and depression. This may
98
suggest the need for groups to promote physical activity in primary care, since it can
help prevent and control physical illnesses, as well as to contribute to the expansion and
strengthening of the social network support.
However, very often patients in emotional distress are not identified as suffering from a
mental disorder42, as well as those who are identified may not receive the adequate
treatment for their condition43. This issue denotes the need for training for PC
professionals on how to properly deal with emotional distress. Such training should
address diagnosis, treatment and psychosocial interventions6.
Finally, due to the cross-sectional characteristic of the present study, there is the
possibility of reverse causality, denoting the need for longitudinal studies, through
which it will be possible to better identify the directionality of the influence of social
support (being isolated or integrated) together with emotional distress and quality of life
through time. The variables chosen partially explained the outcome, which calls for the
development of a broader theoretical model including other variables such as, for
instance, access to health services, its characteristics and user satisfaction. Another
important issue to be considered is the investigation of the social support network,
which has different meanings for different cultures44 and, therefore, demands the
development of instruments and indicators that take into account the singularities of the
Brazilian reality.
RESEARCH BUDGET

Flávia Batista Portugal – PhD fellow grant of Brazilian National Council for
Scientific and Technological Development (CNPq)

Sandra Fortes – Project “Avaliação de um modelo de capa citação em saúde
mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento”
575194/2008-1 – Edict MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE-DCIT – no33/2008;

Jair de Jesus Mari – senior researcher from the CNPq.
99
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Table 1: Mean scores of Quality of Life based on Socioeconomic characteristics,
mental status and social support network. RJ and SP, 2009/2010.
%
Physical
Female
Male
up to 40 years
above 40 years
up to 4th grade
higher than 4th
grade**
up to the
minimum wage
higher than the
minimum wage
No
Yes
76.5
23.5
37.4
62.6
33.3
64.7
63.7*
67.9*
68.1*
62.7*
61.6*
64.2
62.9*
68.8*
64.9
63.9
61.5*
68.5
67.9*
70.3*
70.2*
67.5*
68.3
49.1
48,2*
52,2*
48,8
49,3
48,1*
66.7
66.3*
65.7*
68.6
49,6*
74.4
63.9*
63.1*
67.7*
47,9*
25.6
67.7*
68.4*
71.4*
52,8*
79.5
20.5
65.0
63.6
64.2
64.7
68.6
68.1
49,3
48,4
No
Yes
No
Yes
No
Yes
68.0
32.0
63.0
37.0
74.9
25.1
70.4*
52.6*
70.3*
55.2*
68.7*
52.8*
70.0*
52.1*
70.2*
54.2*
69.1*
49.8*
72.5*
60.0*
72.5*
61.7*
71.2*
60.3*
52,3*
42,4*
52,5*
43,4*
51,8*
41.0*
64.9
64.7
69.5*
49,5
64.4
63.5
66.8*
48,4
Socioeconomic Characteristics
Characteristics
Sex
Age group
School education
Per capita
family income
Mental status
CMD3
CMD5
Anxiety
Depression
Social support network
Marital status
Relatives or close
friends
Participation in group
activities
Participation in church
and religious activities
(at least twice a
month)
Being isolated
Being integrated
Quality of life
Social
Psychological
Relations
Marriage/ Stable
62.5
union
Others
37.5
No
57.7
63.2*
62.1*
65.8*
47,5*
Yes
42.3
66.8*
67.3*
72.1*
51,3*
No
70.9
63.3*
62.7*
67.8*
48,0*
Yes
29.1
68.1*
68.2*
70.1*
51,8*
No
38.4
65.4
64.1
67.9
49.5
Yes
61.6
64.2
64.4
68.9
49,0
No
Yes
No
Yes
68.9
30.5
66.4
33.6
63.5*
67.5*
65.4*
63.3*
62.8*
67.8*
65.8*
61.2*
66.8*
72.4*
69.7*
66.3*
48.0*
52.0*
50,1*
47,5*
* In bold and asterisk are the results in which p-value <5% in the chi-square test.
** Primary school
Environment
104
Table 2: Backward linear regression models for the QOL outputs on the different
domains. RJ and SP, 2009/2010.
Independent
variables
R²
Constant
Age group
School education
Per capita family income
CMD5
Anxiety
Depression
Being integrated
Being isolated
R²
Constant
Gender
Age group
School education
Per capita family income
CMD5
Being integrated
Being isolated
R²
Constant
Gender
Age group
School education
Per capita family income
Anxiety
Being integrated
Being isolated
R²
Constant
Gender
Age group
School education
Per capita family income
Depression
Being integrated
Being isolated
Physical
Psychological
Social relationships
β
P
β
p
β
p
Mental status (CMD5, Anxiety or Depression) – model 1
0.32
0.43
0.15
76.1
0.000
66.7
0.000
80.9
0.000
-4.5
0.000
-3.5
0.000
2.3
0.007
3.2
0.000
2.0
0.007
2.1
0.047
0.000
0.000
0.000
-11.8
-9.6
-7.5
0.000
0.000
0.000
-7.0
-7.0
-5.4
0.000
0.000
-6.7
-11.0
-3.9
0.001
3.8
0.000
-2.3
0.001
Mental status (only by CMD5) – model 2
0.26
0.30
0.12
71.2
0.000
61.8
0.000
75.4
0.000
2.0
0.024
-4.8
0.000
-3.1
0.001
2.5
0.006
3.5
0.000
2.1
0.016
2.1
0.041
-17.4
0.000
-17.1
0.000
-11.6
0.000
2.0
0.023
4.2
0.000
-2.6
0.001
Mental status (only by Anxiety) -– model 3
0.12
0.27
0.11
69.4
0.000
60.5
0.000
75.5
0.000
2.6
0.010
2.9
0.001
-5.1
0.000
-3.2
0.001
2.6
0.007
3.7
0.000
1.9
2.7
0.002
2.8
0.009
-14.3
0.000
-15.2
0.000
-10.2
0.000
2.4
4.5
0.000
-3.3
0.000
Mental status (only by Depression) – model 4
0.19
0.31
0.09
66.8
0.000
60.2
0.000
73.5
0.000
2.4
0,020
2.5
0.005
0,000
-4.4
-2.8
0.003
0,003
2.8
3.6
0.000
0,040
2.1
2.7
0.001
2.9
0.007
0,000
-14.9
-18.5
0.000
-10.0
0.000
0,010
2.4
4.6
0.000
-3.1
0.000
-
Environment
β
p
0.20
52.3
3.3
-5.0
-4.5
-5.7
1.9
-
0.000
0.000
0.000
0.000
0.000
0.006
0.14
50.5
3.5
-9.4
2.5
-
0.000
0.000
0.000
0.001
0.15
46.5
1.7
3.5
-8.7
2.6
-
0.000
0.032
0.000
0.000
0.000
0.15
46.1
3.6
-10.0
2.5
-
0.000
0.000
0.000
0.001
-
* P = p-value of Beta(β)´s coefficient in Wald test
β is the coefficient of each independent variable per regression and α is the constant on each model according to the QOL domain.
Variables added in the regression: Sex (0=Female/1=Male, Age group (0=up to 40 years/ 1=Above 40 years), school education (0=up to 4th
grade/1= higher than 4th grade in primary school), Per capita family income (0= up to the minimum wage /1= higher than to the minimum wage),
CMD5 (0=No/1=Yes), Anxiety (0=No/1=Yes), Depression (0=No/1=Yes), Being integrated (0=No/1=Yes) e Being isolated (0=No/1=Yes).
105
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Qualidade de vida (QV) é a percepção do indivíduo sobre suas condições de vida, e
sofre influência das condições econômicas, culturais e sociais. Mensurar a QV constitui
um importante instrumento na área da pesquisa em saúde, ao permitir contemplar o
indivíduo diante de sua percepção como parte da sociedade. Assim, instrumentos dessa
natureza, atualmente, devem ser amplamente utilizados por pesquisadores, resultando
em parâmetros para discussão de ações voltadas para a melhoria da qualidade de vida da
população. Dessa forma, a aplicação desses instrumentos na saúde pública deve ser
incentivada, pois além de demonstrarem uma ampla visão da situação de saúde da
população, ofertam ferramentas para o aprimoramento da assistência à saúde da nossa
população.
O presente estudo encontrou fatores associados a menores escores de qualidade de vida.
O principal foi a presença de sintomas sugestivos de depressão, ansiedade e transtorno
mental comum. Tal fato denota o impacto que o adoecimento psíquico pode ocasionar
no indivíduo, ou seja, em sua percepção sobre sua condição de vida. Como o modelo de
assistência à saúde no nosso país possui como base estruturadora a atenção primária,
ações neste âmbito podem auxiliar a minimizar o impacto dos transtornos mentais no
dia a dia da população. Profissionais preparados para reconhecer sinais e sintomas
sugestivos de sofrimento psíquico podem elaborar planos assistenciais voltados para as
especificidades do paciente e contribuir para a não evolução do quadro. Para tal,
profissionais da atenção primária precisam ser capacitados na área e há necessidade de
suporte especializado para o desenvolvimento de suas ações, como, por exemplo, o
trabalho desenvolvido pelo apoio matricial.
Outro ponto a se destacar é a associação com condições socioeconômicas e
demográficas, tais como escolaridade e renda familiar per capita. Neste estudo, pessoas
com escolaridade inferior à 4ª série do ensino fundamental apresentaram menores
escores de QV. O conceito ampliado de saúde sugere uma visão além do substrato
biológico, a qual deve englobar as condições econômicas, culturais e sociais no
adoecimento populacional. Diante do atestado impacto negativo das condições
socioeconômicas e demográficas na QV, há a possibilidade de melhores escores da
mesma com investimentos e desenvolvimento educacional da população, por exemplo.
106
Como já amplamente discutido e sugerido, o investimento governamental em políticas
sociais pode ocasionar melhoras significativas na saúde e qualidade de vida da
população.
Destaca-se também a associação com eventos de vida produtores de estresse, como os
problemas financeiros/estruturais, associados a menores escores de QV. Como no caso
de condições socioeconômicas, políticas que visem a uma melhor distribuição de renda
gerarão efeitos benéficos à saúde da população, em especial à QV. De modo
complementar, o profissional de saúde, ao tomar conhecimento de eventos como a perda
de parente próximo pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de
enfrentamento com um plano de cuidado multiprofissional.
A inserção social também demonstrou associação com menor (isolamento) ou maior
(integração) escores de QV. Conhecer a rede social do indivíduo pode ser um
importante fator contribuinte no tratamento de pacientes atendidos na atenção primária,
como, por exemplo, o envolvimento de toda a família em hábitos alimentares saudáveis
para pacientes hipertensos. Em especial, para pacientes em sofrimento psíquico, sentirse acolhido e ouvido pode gerar efeitos positivos neste processo. Assim, o
desenvolvimento de trabalho em grupos nas unidades de saúde pode contribuir para a
ampliação da rede social destes pacientes e para a consequente melhora de seu quadro
clínico.
Deve-se destacar que, apesar dos resultados encontrados, algumas limitações podem
interferir na interpretação dos mesmos. O caráter transversal deste estudo possibilita a
presença da causalidade reversa, na qual o efeito e a causa podem se confundir por não
haver delimitação de tempo. Este quesito denota a necessidade do desenvolvimento de
estudos longitudinais, por meio dos quais será possível melhor identificar a direção da
influência das variáveis independentes.
Ademais, as variáveis estudadas explicaram parcialmente a variabilidade do desfecho
QV, quando observa-se a regressão linear múltipla, tornando-se necessária a construção
de um modelo teórico mais amplo, incluindo outras variáveis, como o acesso ao serviço
de saúde, suas características e a satisfação do usuário.
107
Ressalta-se que os instrumentos aqui utilizados para avaliar sofrimento psíquico
resultam em condições sugestivas da existência de algum transtorno mental e não
correspondem a um diagnóstico fechado. Dessa forma, não é possível afirmar que os
pacientes pesquisados possuíam algum transtorno, mas alguns sintomas que podem
estar associados a algum diagnóstico psiquiátrico.
Por fim, pode-se considerar que a qualidade de vida é um importante instrumento para
avaliar intervenções na atenção primária. O presente estudo permitiu conhecer alguns
fatores que se associam a menores/maiores escores de QV em dois grandes municípios
brasileiros no período pesquisado, como os transtornos mentais, eventos de vida
produtores de estresse e rede de apoio social. Espera-se, desse modo, que os resultados
deste estudo possam contribuir para a prática dos profissionais e consequente melhora
na assistência prestada aos pacientes. Além disso, que sirvam de subsídio para futuros
estudos nesta população, os quais visem conhecer a realidade dos pacientes e propor
intervenções.
108
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123
ANEXOS
124
ANEXO 1: Instrumentos utilizados na pesquisa
Bloco A: Questionário Geral.
QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO
“Avaliação de Capacitação em Saúde Mental na Atenção Primária”
Data : _____/_____/_____
dia mês ano
Código do aplicador: /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
A1- Nº de Identificação do prontuário: /__/__/__/__/
/___/___/
/__/__/__/__/
/__/__/__/__/
A2 - Nome: /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
A3 - Tipo de consulta:
I ( ) Médico ( ) Enfermeiro
II (a) pronto- atendimento (acolhimento)
(b) primeira vez (queixa nova) agendada
(c) retorno individual
(d) retorno grupo – qual grupo: _____________________________________________________
(e) outros (preventivo) ___________________________________________________
A4 - Sexo:
1
Masculino
2
Feminino
A5 - Data de nascimento?
_____/_____/_____
dia mês ano
A6 – Qual é a sua profissão?
___________________________________________
A7 – Qual é a sua ocupação no momento?
___________________________________________ Código (CBO-4dig): _________________
A8 - Em sua opinião, qual é a sua cor ou raça?
1
Preta
2
Parda / Mulata
3
Branca
4
Amarela
5
Indígena
As próximas perguntas referem-se à sua vida familiar, moradia e
outros aspectos.
125
A9 – Atualmente você é:
1
Casado(a) ou vive em união
2
Separado(a), ou divorciado(a)
3
Viúvo(a)
4
Solteiro(a) (Nunca casou ou viveu em união)
A10 - Além de você, quantas pessoas moram em sua casa?
Inclua cônjuge/companheiro(a), filhos e enteados, pais, outros parentes, amigos,
Agregados.
_____________________________
A11 – Quantas crianças menores de seis anos moram com você ou dependem diretamente do seu
cuidado? ______________
A12 – Quantos idosos maiores de 65 anos moram com você e dependem diretamente do seu cuidado?
______________
A13 – Quantas pessoas com deficiência dependem diretamente do seu cuidado? _______________
A14 - Em sua casa, quem é considerado o chefe da família ou o principal responsável
Pela casa?
1
Eu mesmo(a)
2
Meu cônjuge ou companheiro(a)
3
Eu e meu cônjuge, igualmente
4
Meu pai ou minha mãe
5
Meu filho ou minha filha
6
Não tem chefe
7
Outra pessoa: __________________________
A15 - Qual é o seu grau de instrução
1
Não frequentou escola (analfabeto).
2
1º grau incompleto (Até a quarta série)
3
1º grau incompleto (Entre quinta e sétima série)
4
1º grau completo
5
2º grau incompleto
6
2º grau completo
7
Universitário incompleto
8
Universitário completo
126
A16 – Quanto você ganha por mês (em caso de biscate no ultimo mês) ?
R$ /__/__/__/__/__/__/__/:
A17 – Quanto ganham todos juntos na casa?
R$ /__/__/__/__/__/__/__/
A18 – Quais suas fontes de renda atualmente (pode assinalar mais de uma alternativa)?
1
Aposentadoria 2
5
Pensão
6
Auxilio Doença
3
Emprego regular
4
Biscates
outros ___________________________ código: ______________
A19 – Nos últimos doze meses, por quanto tempo aproximadamente você teve alguma fonte de renda?
1
Todo tempo
2
3 meses
5
Não tive fonte de renda
3
6 meses
4
9 meses
A20 – Atualmente, qual é a sua religião? ( aquela com que você mais se identifica)
1
Adventista
2
Assembleia de Deus
3
Batista
4
Budista
5
Candomblé
6
Casa da Benção
7
Católica
8
Congregação Cristã do Brasil
9
Espírita Kardecista
10
Evangelho Quadrangular
11
Judaica
12
Luterana
13
Messiânica
14
Metodista
15
Presbiteriana
16
Testemunha de Jeová
17
Universal do Reino de Deus
18
Umbanda
19
Outra ( especifique):
20
Não tenho religião
127
A21 – Nos ULTIMOS 12 MESES (sem contar situações como casamento, batizado ou
enterro), com que frequência você compareceu a cultos ou atividades da sua religião ou
de outra religião?
1
Mais de 1 vez por semana
2
1 vez por semana
3
2 a 3 vezes por mês
4
Algumas vezes no ano
5
Uma vez no ano
6
Não compareci nenhuma vez
A22 – No ÚLTIMO MÊS você procurou atendimento para sua saúde (mesmo que na
farmácia)?
1
Sim
2
Não
Se SIM, quantas vezes você procurou atendimento?
/__/__/__/
A23 – Nos últimos seis meses você procurou atendimento para sua saúde (mesmo que
na farmácia) –incluindo as da pergunta anterior
1
Sim
2
Não
Se SIM, quantas vezes você procurou atendimento?
/__/__/__/
A24 – Nos último ano você procurou atendimento para sua saúde (mesmo que na
farmácia) – incluindo as da pergunta anterior?
1
Sim
2
Não
Se SIM, quantas vezes você procurou atendimento?
/__/__/__/
A 25 – De um modo geral, em comparação as pessoas de sua idade, como você
considera o seu próprio estado de saúde?
1
Muito Bom
2
Bom
3
Regular
4
Ruim
128
Bloco B: World Health Organization Quality of Life Instrument, brief version
(WHOQOLBref).
C1 – Como você avaliaria sua qualidade de vida?
1
Muito ruim
2
Ruim
Nem ruim
nem boa
3
Boa
4
5
Muito Boa
C2 – O quanto você está satisfeito(a) com sua saúde?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
3
Satisfeito
5
Muito satisfeito
As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas
nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.
C3 – Em que medida você sente alguma dor física que o impede de fazer o que você
precisa?
1
Nada
2
Muito pouco
Mais ou menos
3
4
Bastante
5
Extremamente
C4 – O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária?
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
C5 – O quanto você aproveita a vida?
1
Nada
2
Muito pouco
C6 – Em que medida você acha que sua vida tem sentido?
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
4
Bastante
5
Extremamente
C7 – O quanto você consegue se concentrar?
1
Nada
2
Muito pouco
3
C8 – O quanto você se sente seguro (a) em sua vida diária?
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
C9 – O quanto o seu ambiente físico é saudável (clima, barulho, poluição, atrativos)?
1
Nada
2
Muito pouco
3
Mais ou menos
4
Bastante
5
Extremamente
129
As questões seguintes perguntam sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de
fazer certas coisas nestas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.
C10 – Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia?
1
Nada
Muito pouco
2
Médio
3
4
Muito
5
Completamente
4
Muito
5
Completamente
5
Completamente
C11 – Você é capaz de aceitar sua aparência física?
1
Nada
Muito pouco
2
Médio
3
C12 – Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?
1
Nada
Muito pouco
2
Médio
3
4
Muito
C13 – O quanto às informações que precisa no seu dia-a-dia estão disponíveis para você?
1
Nada
Muito pouco
2
Médio
3
4
Muito
5
Completamente
5
Completamente
C14 – Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?
1
Nada
Muito pouco
2
Médio
3
4
Muito
As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito
de vários aspectos de sua vida nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.
C15 – Quão bem você é capaz de se locomover, isto é, caminhar com as próprias
pernas ou deslocar-se com a ajuda de aparelhos ou cadeiras de rodas?
1
Muito mal
2
Mal
3
Nem mal
nem bem
4
Bem
Muito
bem
5
C16 – O quanto você está satisfeito(a) com seu sono?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
5
Muito
satisfeito
5
Muito
satisfeito
C17 – O quanto você está satisfeito(a) com sua capacidade de desempenhar as
atividades do seu dia-a-dia?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
C18 – O quanto você está satisfeito(a) com sua capacidade para o trabalho?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
130
C19 – O quanto você esta satisfeito(a) consigo mesmo?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
C20 – O quanto você está satisfeito(a) com suas relações pessoais (amigos, parentes, conhecidos, colegas)?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
C21 – O quanto você está satisfeito(a) com sua vida sexual?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
C22 – O quanto você está satisfeito(a) com o apoio que você recebe de seus amigos?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
5
Muito
satisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
Satisfeito
5
Muito
satisfeito
C23 – O quanto você está satisfeito(a) com as condições do local onde mora?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
Satisfeito
C24 – O quanto você está satisfeito(a) com o seu acesso aos serviços de saúde?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
C25 – O quanto você está satisfeito(a) com o seu meio de transporte?
1
Muito
insatisfeito
2
Insatisfeito
3
Nem satisfeito 4
nem insatisfeito
A questão seguinte refere-se a com que freqüência você sentiu ou experimentou certas
coisas nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS.
C26 – Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor,
desespero, ansiedade, depressão?
1
Nunca
2
Algumas
vezes
3
Freqüentemente
4
Muito
5
Freqüentemente
Sempre
131
Bloco C: General Health Questionnaire (GHQ-12)
Agora, nós gostaríamos de saber como você tem passado, nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, em relação aos
aspectos abaixo relacionados. Aqui, queremos saber somente sobre problemas mais recentes e não sobre
aqueles que você possa ter tido no passado.
Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS, você tem...
_______________________________________________________________________________________________
B1) perdido muito sono por preocupação?
Não mais que
3
Um pouco mais
4
Muito mais que
de costume
que de costume
de costume
_______________________________________________________________________________________________
B2) se sentindo constantemente nervoso(a) e tenso(a)?
1
De jeito nenhum
2
De jeito nenhum
2
Não mais que
3
Um pouco mais
4
Muito mais que
de costume
que de costume
de costume
_______________________________________________________________________________________________
B3) sido capaz de manter a atenção nas coisas que está fazendo?
1
Mais que de
2
O mesmo de
3
Menos que de
4
Muito menos
costume
sempre
costume
que de costume
________________________________________________________________________________________________________
B4) sentido que é útil na maioria das coisas do seu dia-a-dia?
1
Mais que de
2
O mesmo de
3
Menos útil que
4
Muito menos útil
costume
sempre
de costume
que de costume
_______________________________________________________________________________________________
B5) sido capaz de enfrentar seus problemas?
1
Mais que de
2
O mesmo de
3
Menos capaz
4
Muito menos capaz
costume
sempre
que de costume
que de costume
_______________________________________________________________________________________________
B6) se sentindo capaz de tomar decisões?
1
Mais que de
2
O mesmo de
3
Menos capaz
4
Muito menos capaz
costume
sempre
que de costume
que de costume
_______________________________________________________________________________________________
B7) sentindo que está difícil de superar suas dificuldades?
1
Não mais que
3
Um pouco mais
4
Muito mais que
de costume
que de costume
de costume
_______________________________________________________________________________________________
B8) se sentindo feliz de um modo geral?
1
De jeito nenhum
2
Mais que de
2
O mesmo de
3
Menos que de
4
Muito menos
costume
sempre
costume
que de costume
_______________________________________________________________________________________________
B9) tido satisfação nas suas atividades do dia-a-dia?
1
Mais que de
2
O mesmo de
3
Menos que de
4
Muito menos
costume
sempre
costume
que de costume
_______________________________________________________________________________________________
B10) se sentindo triste e deprimido(a)?
1
Não mais que
3
Um pouco mais
4
Muito mais que
de costume
que de costume
de costume
_______________________________________________________________________________________________
B11) perdido a confiança em você mesmo?
1
De jeito nenhum
2
De jeito nenhum
2
De jeito nenhum
2
Não mais que
3
Um pouco mais
4
Muito mais que
de costume
que de costume
de costume
_______________________________________________________________________________________________
B12) se achado uma pessoa sem valor?
1
Não mais que
3
Um pouco mais
4
Muito mais que
de costume
que de costume
de costume
_______________________________________________________________________________________________
1
132
Bloco D: Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)
133
Bloco E: Eventos de Vida Produtores de Estresse (EVPE)
As próximas perguntas são sobre aspectos da sua vida com a família, amigos e algumas
atividades em grupo.
F1 – Com quantos PARENTES você se sente à vontade e pode falar sobre quase tudo?
(se for o caso, inclua esposo(a) companheiro(a) ou filhos nesta resposta.)
______ parentes
0
nenhum
F2 – Com quantos AMIGOS você sente à vontade e pode falar quase tudo?
(não inclua nesta resposta esposo(a), companheiro(a) e outros parentes.)
_____ amigos
0
nenhum
F3 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você participou de atividades esportivas em grupo (futebol,
vôlei, basquete, outros) ou atividades artísticas em grupo (grupo musical, coral, artes
plásticas, outras)?
1
Sim
2
Não
Se SIM, com que freqüência?
1
Mais de uma vez por semana
2
1 vez por semana
3
2 a 3 vezes por mês
4
Algumas vezes no ano
5
Uma vez no ano
F4 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você participou de reuniões de associações de moradores ou
funcionários, sindicatos ou partidos?
1
Sim
2
Não
Se SIM, com que freqüência?
1
Mais de uma vez por semana
2
1 vez por semana
3
2 a 3 vezes por mês
4
Algumas vezes no ano
5
Uma vez no ano
134
F5 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você participou de trabalho voluntário não remunerado, em
organizações não-governamentais (ONGs), de caridade, na Igreja, ou outras?
1
Sim
2
Não
Se SIM, com que freqüência?
1
Mais de uma vez por semana
2
1 vez por semana
3
2 a 3 vezes por mês
4
Algumas vezes no ano
5
Uma vez no ano
As próximas perguntas referem-se a alguns acontecimentos ou situações
desagradáveis que podem ter ocorrido com você nos últimos 12 meses.
F6 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você teve algum problema de saúde que o(a) impediu de
realizar alguma de suas atividades habituais (trabalho, estudo ou Lazer) por mais de
um mês?
1
Sim
2
Não
Se SIM, qual foi esse problema de saúde?
____________________________________
____________________________________
____________________________________
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação
desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
135
F7 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você esteve internado em hospital por uma noite, ou mais,
em razão de doença ou acidente?
1
Sim
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Se SIM, qual(is) o(s) motivo(s) dessa(s)
Internação(ões)?
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação
desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
F8 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, faleceu algum parente próximo seu (pai, mãe, cônjuge,
companheiro(a), filho ou irmão)?
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação
desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
F9 - Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você enfrentou dificuldades financeiras mais severas do que
as habituais?
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação
desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
136
F10 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi forçado a mudar de casa contra sua vontade
(por exemplo, por aumento de aluguel)?
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação
desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
F11 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você passou por algum rompimento de relação amorosa,
incluindo divórcio ou separação?
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação
desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
F12 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi assaltado ou roubado, isto é, teve dinheiro ou
algum bem tomado, mediante uso ou ameaça de violência?
1
Sim, uma vez
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e12 meses atrás
F13 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi vítima de alguma agressão física?
1
Sim, uma vez
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?
1
Há menos de 1 mês
137
F14 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi ferido(a) com arma de fogo (revólver, escopeta,
pistola, etc.) ou arma branca (faca, navalha, etc.)?
1
Sim, uma vez
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e12 meses atrás
F15 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você presenciou alguém ser ferido com arma de fogo
(revólver, escopeta, pistola, etc.) ou arma branca (faca, navalha, etc.)?
1
Sim, uma vez
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e12 meses atrás
F16 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você sofreu algum acidente de trânsito, seja como
motorista, passageiro ou pedestre?
1
Sim, uma vez
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e12 meses atrás
138
F17 – Algum desses acidentes ocorreu quando você estava indo para o trabalho ou voltando
do trabalho para casa ou para outro lugar?
1
Sim
2
Não
F18 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você foi atingida por alguma catástrofe natural (enchente,
deslizamentos)?
1
Sim, uma vez
2
Sim, mais de uma vez
3
Não
Quando foi a ÚLTIMA VEZ que isso aconteceu?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e12 meses atrás
F19 – Nos ÚLTIMOS 12 MESES, você se sentiu discriminado por alguma instituição ou
pessoa, por alguma das razões abaixo?
(Marque SIM ou Não para cada item)
A)
Sua cor ou raça
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
B)
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
Ser homem ou mulher
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
C)
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
Sua religião ou culto
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
139
D)
Sua opção ou preferência sexual
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
E)
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
Doença ou deficiência física
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
F)
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
Sua idade
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
G)
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
Sua condição social ou econômica
1
Sim
2
Não
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
H) OUTRAS (especifique): __________________________________________
Quando foi a última vez que você sofreu esta situação desagradável?
1
Há menos de 1 mês
2
Entre 1 e 6 meses atrás
3
Entre 7 e 12 meses atrás
140
F20 – Que sintomas ou problemas o trazem hoje ao médico?
(A)_____________________________________________________
(B)_____________________________________________________
(C)_____________________________________________________
(D)_____________________________________________________
(E)_____________________________________________________
F21 – O que você acha que está causando estes problemas?
(A)_____________________________________________________
(B)_____________________________________________________
(C)_____________________________________________________
(D)_____________________________________________________
(E)_____________________________________________________
No So Ps Sc Ns
F22 – Você acha que o nervoso ou preocupações podem estar causando seu problema?
1
Sim
2
Não
F23 – Nas últimas duas semanas você se acha uma pessoa nervosa/que sofre dos nervos? ?
1
Sim
2
Não
F24 – Você sofreu de nervos nos últimos dois anos?
1
Sim
2
Não
F25 – Nas ÚLTIMAS DUAS SEMANAS , você usou algum medicamento?
1
Sim
2
Não
Se SIM, que medicamento(s) você usou nas ÚLTIMAS
DUAS SEMANAS?
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
141
Bloco F: Instrumento para aferir rede social
142
ANEXO 2: Sintaxe para análise do WHOQOL-Bref.
143
ANEXO 3: Carta de Aprovação no Comitê de Ética da Prefeitura Municipal do
município do Rio de Janeiro da pesquisa “Avaliação de um modelo de capacitação em
saúde mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento
144
ANEXO 4: Carta de Aprovação no Comitê de Ética da Prefeitura Municipal do
município de São Paulo da pesquisa “Avaliação de um modelo de capacitação em saúde
mental na atenção básica: cuidados integrais na prática do matriciamento”.
145
146
ANEXO 5: Carta de Aprovação no Comitê de Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca da pesquisa “Sofrimento Psíquico na Atenção Primária: Reflexos na Qualidade
de Vida”.
147
148
APÊNDICES
149
Figura 1: Resultados complementares - Escores de Qualidade de Vida preditos por
regressão linear múltipla, segundo Transtorno Mental Comum e rede de apoio social. RJ
e SP, 2009/2010.
150
Figura 2: Figura 1: Resultados complementares - Escores de Qualidade de Vida
preditos por regressão linear múltipla, segundo casos sugestivos de depressão e rede de
apoio social. RJ e SP, 2009/2010.
151
Figura 3: Resultados complementares - Escores de Qualidade de Vida preditos por
regressão linear múltipla, segundo casos sugestivos de ansiedade e ser isolado. RJ e SP,
2009/2010.