Mara Regina Manoeiro Cabral

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS E DA QUALIDADE DE
VIDA EM PACIENTES COM SÍNDROME FIBROMIÁLGICA
Mara Regina Manoeiro Cabral
São Bernardo do Campo
Agosto - 2006
MARA REGINA MANOEIRO CABRAL
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS E DA QUALIDADE DE
VIDA EM PACIENTES COM SÍNDROME FIBROMIÁLGICA
Dissertação apresentada à Universidade
Metodista de São Paulo - UMESP
para
obtenção do título de Mestre em Psicologia da Saúde.
Orientadora: Profa. Dra. Camila B.Souza
São Bernardo do Campo
2006
FICHA CATALOGRÁFICA
Cabral, Mara Regina Manoeiro.
Avaliação de sintomas depressivos e da qualidade de vida em pacientes
com síndrome fibromiálgica. / Mara Regina Manoeiro Cabral. -- São
Bernardo do Campo, 2006.
65p.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo.
Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Curso de Pós Graduação em
Psicologia da Saúde.
Orientação : Camila B. Souza.
1. Fibromialgia 2. Depressão - Sintomas 3. Qualidade de vida
Título.
CDD 157.9
I.
“ A Dor enerva a alma, torna-a mais temerosa, degenera-a......
é o veneno da beleza.”
WILLIAM SHAKESPEARE
“ A Alma é essa coisa que nos pergunta se a alma existe”
MÀRIO QUINTANA
DEDICATÓRIA
A meu filho Michael que, através de seus gestos de amor e carinho, me motivou a continuar.
Ao Min, meu marido, que soube compreender e respeitar meus momentos difíceis e me
incentivou a continuar.
Ao meu pai, irmão, tia e cunhada que sempre acreditaram em mim e me incentivaram.
A minha mãe (in memorium) que sempre foi a referência para lutar com sabedoria.
A minha grande amiga Rosangela, que foi a referência de luta para eu chegar até aqui.
Vocês são o Amor e a Luz da minha caminhada, obrigada por tudo.
AGRADECIMENTOS
Ao Universo, que sempre conspirou para que eu realizasse meus desejos.
Aos meus colegas e professores que me incentivaram com seus exemplos.
A Dra. Mirlene e todos os professores do Mestrado, pelo incentivo à pesquisa e por mostrar à
todos nós que é preciso persistir sempre.
A Dra. Camila Bernardes de Souza, minha orientadora, pela paciência e por sempre ter
acreditado em mim.
A todas as pessoas que convivem e conviveram nesse período e que contribuíram direta e
indiretamente na realização deste trabalho.
Obrigada por tudo.......
APRESENTAÇÃO
Meu interesse em estudar, dentro da Psicologia da Saúde, sintomas depressivos e qualidade de
vida em indivíduos com fibromialgia, começou pelos trabalhos que desenvolvi na clínica de
fisioterapia da UNICID com um grupo de mulheres fibromiálgicas que saiam do tratamento
de hidroterapia e em seguida participavam da psicoterapia de grupo. A necessidade de
conhecer algo mais e a experiência dos trabalhos realizados promoveram em mim o contato
com aquilo que era desconhecido: a causa, mas com uma queixa real a dor, a tristeza, e as
perdas, que eram ouvidas e vistas por mim com muito respeito e ética pelo trabalho. Como
sempre me interessei em ver a pessoa como um ser biopsicossocial, compreendi que tanto as
doenças físicas, quanto as emocionais, merecem atenção, pois de algum modo implicam em
sofrimento.
Assim fui motivada para esse estudo com a idéia de investigar os sintomas depressivos e sua
relação com a qualidade de vida das mulheres com fibromialgia, envolvendo os aspectos
psicossociais das mesmas.
RESUMO
Fibromialgia é uma síndrome de etiologia desconhecida com dor difusa, generalizada
e crônica. O diagnóstico da fibromialgia deve ser feito de acordo com o critério do
American College of Rheumatology (ACR) 1990. O paciente deve apresentar dor
difusa por mais de três meses e relatar dor à palpação em pelo menos 11 de 18 pontos
sensíveis, chamados de “tender points”, caracaterizando assim a síndrome. A maioria
dos pacientes acometidos são mulheres, e o pico de incidência etária na ocasião do
diagnóstico está entre 40 e 50 anos. A dor crônica promove um impacto na qualidade
de vida dessas pessoas, diminuindo sua auto-estima, isolando-as do convívio social e
fazendo com que percam o controle dos seus pensamentos e sentimentos.
Sintomas
depressivos podem ser o resultado da disfunção orgânica, associada às condições de
limitação das atividades diárias.Este estudo tem como objetivo investigar a presença
dos sintomas depressivos e analisar o impacto dos mesmos sobre a qualidade de vida
das pacientes com SF. Foram selecionadas 30 mulheres com diagnóstico de SF, em
atendimento no período de outubro a novembro de 2005, as quais responderam a dois
questionários: Inventário de Depressão de Beck, para investigar a presença de sintomas depressivos e o SF-36 – Medical Outcome Survey Short Form -36, para avaliar a
qualidade de vida. Os resultados obtidos na estatística pelo programa SPS demonstram que os sintomas depressivos são responsáveis pelo impacto na qualidade de vida
dessas pessoas, principalmente nos domínios: aspectos físicos, aspectos sociais, saúde mental, vitalidade e saúde geral. A análise dos dados sugere que os sintomas
depressivos podem influenciar negativamente a qualidade de vida das mulheres
fibromiálgicas, pois aumenta a sensação de incapacidade física, diminui a qualidade
das relações sociais, aumenta o pessimismo, a fadiga e o desânimo.
Palavras - chave : fibromialgia, sintomas depressivos e qualidade de vida
ABSTRACT
Fibromyalgia is a syndrome of unknown aetiology with diffuse, widespread and
chronicle pain. The diagnosis of the fibromyalgia should be made in agreement with
the American College of Rheumatology (ACR) 1990 criteria. The patient should
present diffuse pain for more than three months and feel the touch of the physician in
at least 11 of 18 sensitive points, called "tending points" that characterizes the
syndrome. Most of the patients with it are women, and the pick of age incidence in
the occasion of the diagnosis is between 40 and 50 years. The chronic pain promotes
a quality impact in the people’s life; reducing his/her self-esteem, isolating them of
the social relationship and allowing them loose the control of their thoughts and
feelings. Depressive symptoms can be the result of the organic dysfunction, associated with the limited conditions of daily activities. The objective of this study is to
investigate the presence of depressive symptoms and to analyze the impact of the
same ones about on the quality of the patients’ life with SF. Thirty women, in service
from October to November of 2005, were selected with diagnosis of SF and answered two questionnaires: Inventory of Depression of Beck, to investigate the presence
of depressive symptoms and SF-36 - Medical Outcome Survey Short Form -36, to
evaluate the life quality.The statistical results obtained by the program SPS show that
the depressive symptoms are responsible for the quality impact in these people's life,
mainly in the following aspects: physical, social, mental health, vitality and general
health. The analysis of the data suggests that the depressive symptoms can influence
in the women life quality with fibromyalgia negatively, because it increases the
sensation of physical incapacity, reduces the quality of the social relationships and
increases the pessimism, the fatigue and the discouragement.
Words - key: fibromyalgia, depressive symptoms and life quality
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
DEDICATÓRIA
APRESENTAÇÃO
RESUMO
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ....................................................................................................12
1.1. Fibromialgia .........................................................................................................13
1.2. Depressão.............................................................................................................19
1.2.1 Epidemiologia......................................................................................................21
1.2.2 Quadro Clínico ....................................................................................................22
1.2.3 Diagnóstico .........................................................................................................23
1.2.4 Aspectos Genéticos e Biológicos ........................................................................25
1.2.5 Tratamento ..........................................................................................................26
1.3. Qualidade de vida.................................................................................................29
2 - OBJETIVO............................................................................................................32
2.1 Objetivo específico...............................................................................................32
3 - MÉTODO..............................................................................................................33
3.1. Sujeitos.................................................................................................................33
3.1.1 Critérios de inclusão.............................................................................................33
3.1.2 Critérios de exclusão............................................................................................33
3.2
Ambiente..............................................................................................................33
3.3
Material/Instrumento............................................................................................33
3.3.2 Escala de medida de Depressão...........................................................................34
3.3.3 Medical Outcome Survey Short From 36………………………………………34
3.4. Procedimento ......................................................................................................35
3.5. Análise dos dados................................................................................................35
4 – RESULTADOS.....................................................................................................36
5- DISCUSSÃO.........................................................................................................51
6 - CONCLUSÃO......................................................................................................56
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................57
8 - ANEXOS................................................................................................................62
Anexo A – Declaração do Paciente......................................................................A-1
Anexo B - Termo de consentimento livre e esclarecido.....................................A-2
Anexo C - Entrevista...........................................................................................A-3
12
1. INTRODUÇÃO
O ritmo de vida atual, especialmente nas grandes cidades,
gera o estresse da vida
moderna que atinge milhões de pessoas em todo o mundo e propicia o desenvolvimento de
doenças de etiologias pouco conhecidas. O indivíduo numa situação de crise pode reagir de
diferentes formas: irritabilidade, ansiedade, incapacidade de relacionar-se com outras pessoas.
Entre os possíveis padrões de reação ao estresse destaca-se a provável ocorrência de sinais e
sintomas de doenças crônicas, incluindo o aparecimento de sintomas depressivos. Mesmo não
sendo intensos e incapacitantes, muitas vezes criam um impacto sobre a qualidade de vida
dessas pessoas. A somatória de múltiplos sinais e sintomas de permanência crônica,
produzido por uma ou mais causas, define as síndromes que se criam atualmente.
Na tentativa de compreender essas síndromes, verificamos muitas vezes que, durante a
doença as pessoas afastam-se do convívio social, diminuem a capacidade de lidar com os
problemas, mantendo os pensamentos e as emoções fixados na doença, criando em torno de si
um círculo vicioso de comportamentos o que dificulta a reabilitação.
A relevância deste estudo está portanto, na compilação de dados sobre questões
emocionais e sócio-culturais no desencadeamento da fibromialgia aliada à escassez de
publicações em nosso meio.
13
1.1 – FIBROMIALGIA
Foi na Grécia que surgiram sintomas semelhantes aos da fibromialgia.
No século II, Galeno sugere que o cérebro reconhece a sensação através de uma rede
nervosa de comunicação no corpo. Médicos galenos empregam o termo rheuma (fluído) para
descrever a descida de um humor mórbido causando desconforto, dores e mal estar
generalizado. Porém, a concepção aristotélica de que o coração comandaria as funções
corporais influencia a medicina até o século XI, quando Avicena retoma a concepção
Galênica da dor. Leonardo da Vinci lança os princípios da nociocepção relacionando o toque
à sensação da dor, cuja transmissão até o cérebro seria feita através da coluna vertebral.
(LEONHARDT, 2000)
Em 1635, o termo reumatismo é criado para referir-se à artrite. No séc XIX, é feita
distinção entre o reumatismo articular e o muscular, o qual refere inflamações musculares
fasciais e desconforto generalizado, e em 1816 Balfour e Helleday, em estudos separados,
reportam a ligação entre reumatismo muscular e a presença de pontos sensíveis que
respondem com dor à palpação em diferentes regiões do corpo. (BENNET, 1999)
Em 1869, Beard nomeia neurastenia(astenia do grego cansaço) uma gama de
sintomas, típicos da sociedade norte-americana da época: fadiga, exaustão, insônia, dores
lombares e dores de cabeça, ansiedade, depressão, dificuldade de concentração, falta de
apetite e diminuição de desejo sexual.
Pela similaridade de sintomatologia, o termo passa também a descrever síndromes
dolorosas musculares e esqueléticas. (COHEN, 1999)
No início do século XX, em 1904, dois patologistas ingleses, em momentos e estudos
diferentes, reportam a evidência de processos inflamatórios nos tecidos moles: Sir Wuliam
Gowers identifica a dor lombar como processo inflamatório e cria o termo fibrosite (fibro,
músculo + itis, inflamação) e Ralph Stocman nomeia “nódulos miálgicos” a focos de
inflamação nas fibras musculares. Apesar de não se comprovar indícios de inflamação,
fibrosite passa a descrever uma associação de sintomas tais como dores localizadas ou
difusas, cansaço e mal –estar generalizado. (LEONHARDT, 2000)
Reumatismo muscular, neurastenia, fibromiosite e fibrosite descrevem a síndrome até
a 2ª metade do século XX. Em 1976, Hench propõe o termo fibromialgia.
14
Termo originário do latim fibro, que significa tecido fibroso, ligamentos, tendões e do
grego mio (tecido muscular) e algia (condição de dor). Porém somente em 1987, quando a
Sociedade Médica Americana reconhece a existência da síndrome, a nova nomenclatura é
oficializada. Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia estabelece o critério oficial de
diagnóstico da fibromialgia, a partir de estudo desenvolvido nos Estados Unidos e Canadá
durante quatro anos. Esse estudo avaliou e comparou 293 doentes de fibromialgia e 265
doentes com queixas semelhantes, mas que não apresentavam a síndrome. (WOLFE;
SMYTHE;YUNUS,1990). O critério de diagnóstico do Colégio Americano de Reumatologia
é exclusivamente clínico e inclui história de fadiga, problemas de sono e dor por três meses.
Deve relatar dor à palpação em pelo menos 11 de 18 pontos sensíveis, chamados de tender
points, caracterizando assim a síndrome. No paciente os tender points devem estar
distribuídos pelo corpo todo.
. Occipital: inserção do músculo subocciptal, bilateral
. Cervical baixa
. Trapézio
. Supra espinhoso
. 2ª costela
. Epincôndilo lateral
. Glúteo médio
. Grande Trocanter
. Joelho
A dor difusa, generalizada e crônica é o sintoma mais importante na fibromialgia.
Além de hiperalgesia, estão presentes alodínia(resposta de dor a um estímulo que
normalmente não provocaria dor), dores de cabeça, toráxicas, decorrentes de disfunção da
articulação temporo-mandibular.(HENRIKSSON, 2003)
Em função de ser um conjunto de sinais e sintomas, o termo mais correto é tratá-la
como síndrome fibromiálgica (SF) caracterizada pela ocorrência de dor difusa, geralmente
acompanhado de fadiga intensa, rigidez, distúrbio do sono, ansiedade, depressão e mudança
de humor.(KAZIYAMA, 2001).
Diferentes fatores podem favorecer as manifestações da fibromialgia. Dentre eles:
infecções, doenças graves, traumas emocionais ou físicos, doenças reumáticas, esforços
repetitivos e mudanças hormonais. Alguns desses fatores, quando associados a outros
(distúrbios do sono, baixa auto-estima, personalidade obsessiva), promovem uma
predisposição aos sintomas da fibromialgia.(WEST, 2000; HENRIKSSON, 2003)
15
Segundo Haunt et al (2001) há uma predisposição geneticamente determinada para o
desenvolvimento da
fibromialgia, e é conseqüência de alterações no sistema límbico,
decorrentes de experiências traumáticas, doenças e acidentes. Portanto, essa susceptibilidade
necessita de condições ambientais para manifestar-se.
A fibromialgia pode ser assim classificada (ANTÔNIO, 2001):
1 – Fibromialgia primária: achados característicos de fibromialgia, sem uma causa subjacente
reconhecível.
2 – Fibromialgia secundária: achados característicos secundários a uma causa conhecida ou a
uma doença subjacente e que apresenta melhora dos sintomas fibromiálgicos com o
tratamento específico de condição de base.
- Fibromialgia regional ou localizada –dor miofascial localizada, associada com a presença
de “triagger points”, geralmente secundárias a distensões musculares (ocupacional,
repetitiva); não preenche os critérios para fibromialgia, porém é considerado por alguns
autores como uma forma frustrada.
- Fibromialgia do idoso – similar a fibromialgia primaria. Atenção especial para o
diagnóstico diferencial com polimialgia reumática, doenças neurológicas degenerativas,
osteoporose, síndromes paraneoplásicas, doença de parkison inicial, síndromes cerebrais
orgânicas e síndromes pós virais que causam fadiga pronunciada.
- Fibromialgia infanto - juvenil – similar às formas primárias ocorrendo em crianças e
adolescentes.
Ainda, segundo Antônio (2001) existem fatores modulares na fibromialgia:
- Fatores agravantes: frio ou clima úmido, sono não restaurador, fadiga física ou mental,
excesso de atividade física, inatividade física e ansiedade ou estresse.
- Fatores de melhora: calor e clima seco, banhos ou compressas quentes, boa qualidade de
sono, atividade física moderada, exercícios de fortalecimento e massoterapia.
16
Estudos epidemiológicos brasileiros sobre fibromialgia são escassos.
Segundo Teixeira et al, (2001), em estudo feito na Unidade de triagem da Clínica dor
do Departamento de neurologia do Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, de 485 entrevistados com queixa de dor crônica difusa, 68,8% dos
casos eram de fibromialgia sendo que, desse total, 86,8% eram mulheres e 13,2% homens.
A SF acomete mais mulheres do que homens e segundo Carvalho e Rego (1996) a
proporção é de 9:1. Segundo West (2000) 70 a 90% dos pacientes acometidos são mulheres.
Yunus (2002) enfatiza que o homem sintetiza até 52% mais serotonina que a mulher, afirma
que a ação dos hormônios gonodais pode implicar em diferenças sexuais em relação à dor,
mas preconiza que devem ser feitos mais estudos que comprovem essas diferenças.
Estudos feito por Imbierowicz; Egle (2003) mostram que doentes de fibromialgia,
em relação a doentes de outras dores crônicas, além de maus tratos, relatam ausência de
relações afetivas e demonstrações físicas de carinho com os pais, separação dos pais e
dificuldades financeiras da família.
A prevalência de fibromialgia na população atinge 23% das mulheres por volta dos
70 anos de idade e a SF é a terceira causa de doença reumatológica (KAZIYAMA, 2001).
Antônio (2001) descreve que o pico de incidência etária na ocasião do diagnóstico
situa-se entre 40 e 50 anos. A média de idade do início dos sintomas varia entre 29 e 37 anos,
com uma média de 9,3 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico.
Henrikson (2003) afirma que a fibromialgia não é uma enfermidade que atinge
apenas as classes sociais menos favorecidas, mas também ocorre em pessoas de melhor nível
educacional e maior poder aquisitivo.
O sintoma mais importante da síndrome fibromiálgica é a dor. É ela que leva o
paciente à procurar cuidados médicos. A localização da dor é geralmente relatada de forma
desencontrada, o paciente apresenta dificuldade na sua localização precisa. As localizações
mais comuns são: coluna vertebral, cinturas escapular e pélvica e
parede anterior do
tórax.(Scotton e Fraga, 2000). O diagnóstico da fibromialgia é feito de acordo com o critério
do American College of Rheumatology (ACR) 1990. O paciente apresenta dor difusa por
mais de três meses e relatar dor a palpação em pelo menos 11 de 18 pontos sensíveis,
chamados de “tender points”, caracterizando assim a síndrome. Quando palpados esses pontos
dolorosos podem produzir dor intensa, promovendo reação de retirada e discreta hiperemia
local. No paciente os tender points estão distribuídos no hemicorpo direito e esquerdo, acima
e abaixo da cintura.
17
A dor é descrita (de modo geral), como uma sensação de ardência, incômodo,
rigidez e fisgadas. Essa dor pode ser constante durante o dia, como pode também melhorar
durante o dia e piorar à noite.(BRASIO, 2003).
Segundo Henriksson (2003), de acordo com o critério de classificação proposto pelo
ACR, a fibromialgia é uma dor multifocal crônica, associada a hiperalgesia alodinia
generalizada; esta última responsável por distinguir a fibromialgia de outras condições com
dor músculo esquelético crônico. A causa é desconhecida, mas parece haver um vínculo com
a regulação de determinadas substâncias do Sistema Nervoso Central(SNC), como por
exemplo, a serotonina e a noradrenalina(ambos neurotransmissores também envolvidos com a
depressão emocional) e/ou uma alteração do padrão do sono REM.
Segundo Scotton e Fraga (2000) o distúrbio do sono está presente em 75% a 80%
dos pacientes, podendo ser descrito como dificuldade para conciliar o sono, insônia terminal,
vários despertares ao mínimo ruído, sono não reparador(o paciente acorda pela manhã mais
cansado do que antes de se deitar).
Após meses ou anos com a dor fibromiálgica, a pessoa pode adotar atitudes
antálgicas, necessitando de ações que restabeleçam o equilíbrio e o bem estar perdidos. Os
pacientes com SF têm um nível de condição aeróbio ou cardiovascular menor que a média e
seus músculos não utilizam o oxigênio de maneira adequada. Por isso tendem a ficar mal
condicionados, o que diminue sua eficiência cardiovascular e circulação periférica. Esses
pacientes tornam-se incapazes de realizar atividades de alta intensidade e de longa duração
que resulta num ciclo de descondicionamento(WEST, 2000).
Sendo essa experiência pessoal, complexa, multidimensional, mediada por vários
componentes sensoriais, afetivos, cognitivos, sociais e comportamentais, a dor é
desencadeada ou percebida a partir de uma agressão infligida ao organismo. Como sensação
subjetiva, a dor é associada primeiramente a uma lesão tecidual que, por estar sempre
envolvida em uma sensação desprazeirosa, precisa ser entendida também como uma
experiência emocional.( GUIMARÃES, 1999).
Segundo Antônio (2001), a fibromialgia é uma síndrome ainda não totalmente
entendida e, por isso, o seu tratamento permanece um tempo empírico. Na maioria dos casos,
o tratamento farmacológico isolado não é suficiente para o controle sintomático satisfatório e
atualmente existe uma minoria de recursos não medicinais estudados utilizando
uma
metodologia científica aceitável. Incluem: condicionamento cardiovascular e atividade física
controlada, biofeedback, eletroacupuntura, hipnoterapia e terapia comportamental cognitiva .
18
Segundo Amorim(2002), considerando a dimensão subjetiva dos quadros de dor
crônica e o impacto na qualidade de vida das pessoas, os tratamentos psicológicos de
abordagem cognitivo comportamental têm sido os mais indicados e têm seus denominadores
no interesse, na natureza e na modificação dos pensamentos, sentimentos e comportamentos
dos pacientes. Também é importante ampliar o repertório de conhecimento do paciente para
que sua atitude modifique o nível de confiança e sua crença nas estratégias a que se submete
uma vez que estas têm papel fundamental no comportamento da dor.
Na intervenção com a terapia comportamental cognitiva, o paciente trabalha a crença
individual sobre a dor e a contínua reinterpretação da experiência dolorosa, e
conseqüentemente, o reconhecimento e manejo dessas experiências(GUIMARÃES, 1999).
O suporte psicológico geralmente se faz necessário, pois metade dos pacientes com
SF apresenta distúrbios psiquiátricos associados, que dificultam a abordagem terapêutica e
por conseqüência a melhora clínica. Muitos demonstram baixo grau de satisfação em suas
relações familiares, recreativas, profissionais e em seus círculos de amizade, necessitando de
um programa reeducacional que os estimule a redescobrir aspectos de suas vidas que lhes
tragam de volta essa satisfação (HAUNT, et al 2001).
Um dos maiores problemas do paciente com SF é a depressão.
O paciente isola-se socialmente diminuindo sua auto-estima e perde o controle de
seus pensamentos e comportamentos. Fatores genéticos, neurobiológicos e ambientais
participam da gênese das depressões.(CARVALHO e REGO, 1996).
19
1.2 – DEPRESSÃO
O nome medicina psicológica ou psicologia médica (ZILBOORG,1968), usado por
autores antigos, indica uma das características da Psiquiatria: aborda sempre pessoas enfermas
em seus aspectos psíquicos, sejam eles de causa psicológica ou orgânica. Nos séculos XVIII e
XIX, a psiquiatria associou-se à disciplina de Neurologia e a cátedra de Neuropsiquiatria era
destinada ao estudo de doentes com disfunções neurológicas e nervosas. Além disso, a
Psiquiatria também foi equiparada por alguns autores à medicina filosófica. O filósofo Kant
advogava para as faculdades de filosofia o direito de determinar se uma pessoa havia ou não
perdido a razão.(LOUZA NETO, et al. ).
Ainda segundo esse autor, o campo de atuação é vasto, talvez por lidar com o homem
como um todo, compreendendo os seu aspectos biológicos e psicológicos.
O termo depressão descreve uma série de comportamentos complexos e tem sido
empregado para designar tanto um estado afetivo normal (tristeza e isolamento social),
quanto um sintoma, uma síndrome e uma ou várias doenças (COHEN, et al 2002).
É importante diferenciar sentimento de tristeza, sintomas da depressão e a doença
depressão. Sentir-se deprimido nem sempre significa um processo patológico.
O que caracteriza a depressão não é a tristeza, a idéia de suicídio ou qualquer outro
sintoma isolado, mas o conjunto de sintomas relacionados desmesuradamente a uma dada
situação. Ou ainda, o aparecimento desses sintomas de forma repetida e ou sem nenhuma
causa aparente (OLIVEIRA, 2000).
Como doença, a característica principal da depressão maior é a presença de um
humor deprimido ou perda de interesse ou prazer por quase todas as atividades.
A depressão tem grande importância como problema de saúde pública, visto que as
limitações impostas por ela, o sofrimento que acarreta e seu custo social são elevados.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que, em 1990, a depressão maior
unipolar foi a principal causa de “anos vividos com incapacitação” em países desenvolvidos e
estima que em 2020, será também a maior causa entre mulheres e em países
em
desenvolvimento.
Transtornos de humor, segundo definição do Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais 4ª edição (DSM-IV,APA,1995), podem ocorrer em crianças, pré
púberes, adolescentes e adultos. No diagnóstico da depressão se leva em conta sintomas
psíquicos, fisiológicos e comportamentais e deve ser classificada da seguinte forma:
20
-
Transtorno depressivo maior:
período mínimo de duas semanas em que se
apresenta humor depressivo, diminuição da capacidade de sentir prazer, além de alterações
fisiológicas (sono e apetite) e comportamentais (retardo psicomotor e ideação suicida).
Compreende a depressão melancólica, a atípica e a catatônica.
-
Transtorno depressivo menor: não preenche o critério de depressão maior, porém
apresenta humor deprimido e diminuição de prazer por pelo menos 2 semanas.
-
Transtorno bipolar: apresenta como característica essencial episódios maníacos e
depressivos de uma forma alterada.
-
Distimia: pelo menos dois anos de humor deprimido na maior parte do tempo
acompanhado de sintomas depressivos adicionais, mas que, no entanto, não se encaixam na
depressão maior.
-
Depressão Secundária: estado depressivo acompanhado de doenças endócrinas,
infecciosas, reumatológicas, nutricionais, neurológicas e neoplásicas.
A intervenção, nos casos leves e moderados, prioriza as abordagens psicoterápicas
cognitivas e de apoio, além de suporte psicossocial. Em casos graves, recomenda-se o uso de
anti-depressivos (ADT ou ISRS).
O DSM- IV exige a presença de ao menos cinco dos nove sintomas mostrados a
seguir, incluindo ao menos um dos dois primeiros durante um período de no mínimo duas
semanas; os sintomas estão presentes praticamente todos os dias: humor deprimido,
diminuição do interesse ou do prazer, alterações significativas do peso corporal sem dieta,
insônia ou hipersonia, agitação ou retardo psicomotor, fadiga ou diminuição da energia,
sentimentos de menos valia ou culpa extrema, capacidade reduzida de pensar ou se concentrar
e ideação suicida.
A Depressão é caracterizada por lentificação dos processos psíquicos, humor
depressivo e/ou irritável(associado a ansiedade e angústia), redução da energia(desânimo,
cansaço fácil), incapacidade parcial ou total de sentir alegria e/ou prazer (anedonia),
desinteresse, lentificação, apatia ou agitação psicomotora, dificuldade de concentração e
pensamentos de cunho negativo, com perda da capacidade de planejar o futuro e alteração do
juízo de realidade. A capacidade de crítica do estado mórbido pode ou não estar preservada.
Gravidade e freqüência dos sintomas variam muito de um deprimido a outro, podendo ser
intermitentes ou predominar lentidão física e mental com inibição e ansiedade, ou ainda
intensa agitação psicomotora ou estupor depressivo, com alucinações, idéias deliróides e/ou
obnubilação da consciência. (MORENO, R.A., et al).
21
1.2.1 – Epidemiologia
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que em 2020 a depressão maior
unipolar será a maior causa de anos vividos com incapacitação em mulheres e em países em
desenvolvimento, e será a segunda moléstia que mais rouba vida útil da população, sendo
superada apenas pelas doenças do coração. (OPAS;OMS; 1999). A OMS ainda afirma que
20% da população mundial um dia padecerá deste mal.
A prevalência de transtornos de humor é bastante elevada, situando-se em torno de
15% nos homens e podendo atingir 25% no sexo feminino. Apenas 25% a 50% de deprimidos
unipolares – transtorno depressivo recorrente – procuram ou recebem ajuda médica e um
número reduzido desses pacientes chega ao psiquiatra. É observação comum e universal que o
transtorno depressivo é 50% a 75% mais diagnosticado em mulheres que nos homens.
Hipóteses variadas vinculam-no a influências hormonais, predisposição genética ligada ao
cromossomo X, ao aprendizado de reações depressivas culturalmente mais observáveis no
sexo feminino em expor suas emoções e procurar tratamento. Costuma ter seu início
comumente em torno dos 40 anos de idade. Não se detecta diferença de incidência no que diz
respeito à raça ou à condição sócio-econômica. (PORTELLA, et al 1996)
Nos últimos anos, as diversas fases do ciclo reprodutivo passaram a ser vistas como
de maior vulnerabilidade para determinados transtornos psiquiátricos, através da formulação
de modelos envolvendo alterações neuroquímicas, transtornos hormônio-dependentes ou
mesmo modelos de causas multifatoriais(menstruais, de personalidade, de predisposição
biológica). Ainda no que se refere aos transtornos psiquiátricos e ao ciclo reprodutivo da
mulher, observa-se um aumento da ocorrência de transtornos psiquiátricos em determinados
períodos do ciclo como quadros pré-menstruais, puerperais ou no climatério.(MORISHISA e
SCIVOLETTO, 2001).
Na menopausa os distúrbios depressivos são freqüentes em 10% das mulheres,
principalmente nos anos que a antecede. Estudos realizados na Harvard Medical School com
4.161 mulheres, entre 30 e 40 anos de idade, revelaram maior índice no desenvolvimento da
depressão em mulheres viúvas, separadas ou divorciadas e fumantes. Mulheres que tiveram
menstruação muito jovens, que nunca engravidaram e que sofrem de tensão pré-menstrual
também apresentam maior chance de desenvolverem depressão. Porém apenas 40% das
mulheres procuram tratamento. Ao inverso, nos homens, a depressão tem bem menos fatores
de risco e se acentua durante a vida, sendo mais nítida após os 60 anos. (AZEVEDO, 2000).
22
Como ainda não surgiu nenhum tratamento preventivo, os médicos dão como certo
que vão aparecer 2 milhões de novos deprimidos clínicos no mundo a cada ano, sendo que no
Brasil serão mais de 10 milhões de sofredores patológicos (CARDOSO e LUIZ,1999).
A população brasileira, em média de 31% a 50% , apresentará durante a vida pelo
menos um episódio de algum transtorno mental, e cerca de 20% a 40% da população
necessitará, por conta desses transtornos, da ajuda de algum tipo de profissional
(DALGALAR-RONDO, 2000).
Revisões recentes acerca da correlação entre depressão e doenças crônicas nãopsiquiátricas apontaram para maior prevalência em pacientes com câncer(20 a 45% em
diversos estágios da doenca), doenças neurológicas (pós acidente vascular cerebral, em 50%
dos pacientes, e na doença de parkison, em 40 a 90% dos pacientes), doenças
cardiovasculares(pós-infarto do miocárdio, ao redor de 30% dos pacientes, sendo que 70%
desses se mantêm depressivos por mais de 1 ano) e artrite reumatóide (21% com depressão e
ou transtornos ansiosos). Em tais pacientes, a depressão estava associada a um maior número
de queixas somáticas inexplicadas.(LOUZA NETO, et al).
1.2.2 – Quadro Clínico
Para Lafer (2000) os sintomas no plano psíquico podem ser:
Humor depressivo, sensação de tristeza, auto desvalorização e sentimentos de
culpa. O humor pode ser irritável ou rabugento, em crianças ou adolescentes. Os pacientes
costumam dizer que tudo lhes parece fútil ou sem real importância. Acreditam que perderam
alegria ou prazer na vida.
- Redução da capacidade de experimentar prazer na maior parte das atividades
antes consideradas como agradáveis. Qualquer atividade lhes parece agora ter o peso de
terríveis obrigações.
- Fadiga ou sensação de perda de energia, sentem fadiga persistente sem fazer
esforço físico.
- Diminuição da capacidade de pensar, de se concentrar ou de tomar decisões.
Pessoas relatam que decisões antes automáticas agora, demandam esforços.
E os sintomas fisiológicos associados à depressão seriam:
23
- Alteração do sono (com mais frequência a insônia: acordar no meio da noite, com
dificuldade para conciliar o sono).
- Alteração do apetite: é mais comum a perda do apetite, podendo ocorrer também o
seu aumento. Algumas formas específicas de depressão são acompanhadas de aumento do
apetite, mostrando-se caracteristicamente aguçados por carboidratos e doces.
Segundo APA(1995), a depressão enquanto sintoma pode estar associada aos quadros
clínicos, como transtorno de estrese pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo ou
doenças clínicas. Pode ainda ocorrer como resposta a situações estressantes ou a
circunstâncias sociais e econômicas adversas.
1.2.3 – Diagnóstico
A depressão é uma condição exclusivamente humana e, por conseguinte, seu
diagnóstico se faz baseado nas características clínicas que evidenciam as alterações no humor
vital do indivíduo e que o levam a vivenciar alterações qualitativas de sua funções afetivas,
cognitivas e intelectivas. Pode também aparecer como sintoma de doença física, comum em
pacientes com doença cardiovascular, infarto do miocárdio, traumas, câncer, uremia,
pacientes submetidos a hemodiálise. Os sintomas mais comumente relatados pelos pacientes
dizem respeito a situações de apatia, desânimo, fadiga, diminuição de libido, mesclados com
queixas imprecisas como palpitação, constipação intestinal, mialgias, dores na coluna,
cefaléia, dificuldades respiratórias.(FILHO e PORTELLA, 1996).
Pacientes que com dor crônica apresentam freqüentemente comorbidade
psiquiátrica, 30% a 54% desses preenchem critérios de depressão. Entre esses pacientes
parece haver forte associação entre dor e depressão pela história familiar.
A abordagem eficiente da depressão em pacientes com transtornos dolorosos
crônicos depende de diagnóstico e tratamentos adequados dos problemas clínicos de base e
pelo tratamento antidepressivo incisivo, buscando a remissão dos sintomas depressivos.
(TENG, et,al 2005).
A depressão é caracterizada por lentificação dos processos psíquicos, humor
depressivo e/ou irritável (associado a ansiedade e angústia), redução da energia(desânimo,
cansaço fácil), incapacidade parcial ou total de sentir alegria e/ou prazer (anedonia),
desinteresse, lentificação, apatia ou agitação psicomotora, dificuldade de concentração e
pensamentos de cunho negativo, com perda da capacidade de planejar o futuro e alteração do
24
juízo de realidade. A capacidade de crítica do estado mórbido pode ou não estar preservada.
Gravidade e freqüência dos sintomas variam muito de um deprimido a outro, podendo ser
intermitentes ou predominar lentidão física e mental com inibição e ansiedade, ou ainda
intensa agitação psicomotora ou estupor depressivo, com alucinações, idéias deliróides e/ou
obnubilação da consciência. (MORENO, R. A. etal).
Se faz necessário verificar a gravidade dos sintomas de um paciente que foi
diagnosticado com depressão. Para isso são empregados escalas de avaliação que
proporcionam um diagnóstico mais preciso, que será necessário para a determinação do
tratamento a ser utilizado. Uma das escalas mais utilizadas é o Inventário de Depressão de
Beck(BDI), traduzida e validada para a língua portuguesa por Gorenstein e Andrade(1998).
Consiste em 21 itens relacionados com sintomas e atitudes que são avaliados em intensidades
de 0 a 3, sendo a graduação da intensidade caracterizada de neutra(0) a máxima(3). Os itens
se referem a tristeza, pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sensação de
culpa, sensação de punição, auto-depreciação, auto acusações, idéias suícidas, crises de choro,
irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o
trabalho, distúrbios do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática e
diminuição da libido( CALIL e PIRES, 1998).
Nos últimos anos, as diversas fases do ciclo reprodutivo passaram a ser vistas como
de maior vulnerabilidade para determinados transtornos psiquiátricos, através da formulação
de modelos envolvendo alterações neuroquímicas, transtornos hormônio-dependentes ou
mesmo modelos de causas multifatoriais (menstruais, de personalidade, de predisposição
biológica). Ainda no que se refere aos transtornos psiquiátricos e ao ciclo reprodutivo da
mulher, observa-se um aumento da ocorrência de transtornos psiquiátricos em determinados
períodos do ciclo como quadros pré-menstruais, puerperais ou no climatério. (MORIHISA e
SCIVOLETTO, 2001).
Na síndrome fibromiálgica, a depressão pode ser o resultado da disfunção orgânica,
associada às condições de limitação das atividades diárias, provocando alterações nas
substãncias neurotransmissoras, particularmente as monoaminas que desempenham papel
importante na regulação do humor. A depressão em pacientes com SF acontece pela presença
do humor deprimido na maior parte dos dias. Associado a essa característica, observamos
alguns sintomas: diminuição de apetite, baixo auto-estima, insônia, concentração diminuída
ou dificuldade para tomar decisões e sentimento de desesperança(WEST, 2000).
25
1.2.4 – Aspectos Genéticos e Biológicos
Observações feitas ainda no séc.XIX por psiquiatras europeus, já davam conta que
esse distúrbio afetivo parecia se concentrar mais em determinadas famílias. Portanto, desde
essas observações clínicas, tem-se procurado demonstrar a existência de um componente
genético para as depressões. No que se refere aos estudos de família na depressão, nos últimos
trinta anos, tem-se em regra a classificação que subdivide as alterações de humor em distúrbio
bipolar – em que encontramos mania e depressão – e distúrbio depressivo unipolar – em que
só encontramos episódios de depressão (LAFER, 1999). Os resultados desses estudos em
famílias de pacientes com transtorno do humor podem ser resumidos assim:
1. Risco de parentes em primeiro grau de indivíduos não afetados, representativos
da população geral, e de quase 1% para doença bipolar e de cerca de 5% para
depressão unipolar.
2. Quando comparamos este risco com os dos parentes em primeiro grau e pacientes
com depressão observamos que o risco para doença depressiva unipolar está
aumentando em aproximadamente três vezes, enquanto o risco de transtorno
bipolar nesses familiares é quase o mesmo da população geral.
Segundo Laks (2004), as regiões mais estudadas têm sido as áreas frontais e suas
conexões, bem como as áreas temporais. A importância de alterações frontais em quadros
depressivos vem sendo ressaltadas, levando-se em conta as alterações clínicas relacionadas a
atenção, psicomotricidade, capacidade executiva e de tomada de decisão encontradas em
quadros típicos. As áreas frontal e estriatal também têm como importante função a modulação
das estruturas límbicas e do tronco encefálico, que estão fisiologicamente envolvidas na
mediação do comportamento emocional, sendo assim, disfunções nesses circuitos devem
participar na patogênese dos sintomas depressivos.
Na depressão, parece haver uma redução global do metabolismo cerebral anterior e
um aumento do metabolismo de glicose em várias regiões límbicas, com ênfase na amígdala.
A melhor evidência dessa anormalidade vem de estudos de pacientes com depressões
relativamente graves e recorrentes, e uma história familiar de transtorno de humor. Durante os
episódios de depressão, o aumento do metabolismo de glicose estaria relacionado com
ruminações intrusivas. Este hipermetabolismo amigdaliano serviria como um amplificador
26
emocional que ajudaria a distorcer os sinais de estressores relativamente menores em pessoas
vulneráveis. Essa alteraçãoseria reversível com farmacoterapia eficaz.
Segundo Lacks et al (2004), a neuroquímica analisa as alterações nas vias cerebrais
dos sistemas monoaminérgicos, cujos neurônios contém noradrenalina, serotonina e
dopamina. Atividades corticais e subcorticais como as atividades psicomotoras, o apetite, o
sono e humor são modulados por esses neurônios juntamente com os neurônios colinérgicos.
A identificação de genes de vulnerabilidade à depressão juntamente com os estudos
de neuroquímica e neuroimagem, além da compreensão da relação entre o cérebro e o meio
ambiente, são a melhor estratégia para o entendimento da neurobiologia desse transtorno do
humor ( LAFER e VALLADA, 1999).
1.2.5 – Tratamento
Os
medicamentos
antidepressivos
produzem
aumento
na
concentração
de
neurotransmissores na fenda sináptica através da inibição do metabolismo, bloqueio de
recaptação neuronal ou atuação em auto-receptores pré-sinápticos. O uso de antidepressivos
produz em média, uma melhora dos sintomas depressivos de 60% a 70%, no prazo de um mês
e 80% em deprimidos não crônicos, não psicóticos. O tempo mínimo para o efeito
antidepressivo é de aproximadamente quatro semanas. Após isso, se o efeito desejado não
ocorreu, uma mudança de classe ou potencialização da terapia podem ser experimentadas.
(SCIVOLETTO E MORISHISA, 2001).
Para alguns pacientes são prescritos antidepressivos para melhorar os sintomas da dor
músculo-esquelética e distúrbios do sono. Os mais prescritos são: amitriptilina e
ciclobenzoprina. Esses fármacos agem alterando o metabolismo da serotonina e da
noradrenalina e nos nocioptores periféricos e mecanoceptores promovendo analgesia
perifericacentral, potencializando o efeito analgésico dos opioides endógenos, aumentando a
duração do sono e diminindo as alterações de humor desses pacientes.( HAUNT, et al 2001).
Segundo Azevedo(2000), a medicação antidepressiva deve ser usada somente sob
rigoroso critério médico. Algumas substâncias antidepressivas (tricíclico, tetracíclicos e
inibidores de monoamina oxidase) podem provocar efeitos secundários como alterações da
pressão arterial e problemas cardíacos. Recentemente foram desenvolvidas substâncias que
atuam no metabolismo da serotonina e da noradrenalina, que são hormônios que existem
dentro das células nervosas e participam ativamente do processo emocional. Essas substâncias
27
formam os antidepressivos de última geração, que produzem poucos efeitos colaterais e
podem ser administrados em dose única.
A medicação antidepressiva é importante, mas a abordagem psicológica é fundamental.
O estudo de alterações neurofuncionais e neuropsicológicas ainda está longe de
elucidar os fatores causais referentes aos processos mentais. Além dos aspectos genéticos e
constitucionais poderem interferir na estrutura do SNC e, assim, na gênese dos transtornos
mentais, a demonstração de que o aprendizado é acompanhado por modificações da eficácia
das conexões neurais, tem provocado a revisão dos conceitos sobre as relações entre os
processos sociais e biológicos na determinação dos padrões de comportamento. Sabe-se que
eventos do dia-a-dia, podem provocar um enfraquecimento efetivo nas conexões sinápticas
em determinadas condições e seu fortalecimento em outras. Isso pode ser de grande
relevância na busca de técnicas não medicamentosas com vistas a estimular disfunções
clínicas observadas em testes.(LAKS, et al. 2004).
Estudos sugerem que o uso de terapias voltadas para a resolução de problema se
mostra eficaz na redução dos sintomas depressivos e na melhora do desempenho em
atividades da vida diária, podendo ser uma alternativa terapêutica importante para a população
que permanece sintomática.(LAKS, et al. 2004).
Independentemente da condução do tratamento farmacológico, é sempre útil a
indicação de avaliação psicológica e eventualmente de psicoterapia para a depressão,
associada ao tratamento medicamentoso. A psicoterapia melhora a compreensão, tanto da
doença cardíaca de base como da depressão, facilitando a adesão aos tratamentos biológicos
propostos. Os efeitos da psicoterapia sobre o humor são muitas vezes evidentes, promovendo
melhora direta do ânimo e da vontade de viver. É preciso salientar que, caso seja confirmado
o diagnóstico de depressão, está indicado o tratamento farmacológico, mesmo que haja
possibilidade de abordagem psicoterápica concomitante. (TENG, et al. 2005).
Existe uma grande diversidade de abordagens psicoterápicas, sendo que citaremos
brevemente os principais tipos:
- Psicoterapia comportamental: é um modelo de autocontrole e de treinamento de
habilidades sociais; há quatro elementos básicos: análise funcional do contexto dos sintomas,
monitoração e planejamento de atividades com o paciente, manejo de experiências aversivas e
desenvolvimento de habilidades sociais. (FLECK, et al.1999).
- Psicoterapia cognitiva: pacientes deprimidos expressariam pensamentos automáticos
negativos sobre si mesmos, seu mundo e seu futuro. A característica essencial dessa terapia é
o uso de uma abordagem colaborativa, de testagem das hipóteses distorcidas do paciente.
28
Os sintomas agudos da depressão são enfrentados com uso de técnicas comportamentais e
verbais (identificação, enfrentamento e desafio das cognições negativas). (FLECK, et
al.1999).
- Psicoterapia psicodinâmica breve tradicional: tem a concepção da depressão como
um fracasso adaptativo resultante de conflitos intrapsíquicos, e mais modernamente, de
distúrbios relacionais. Não se dirigem aos sintomas e sim à relação terapêutica para investigar
e esclarecer esses conflitos, principalmente relacionados com problemas de privação,
proximidadede e intimidades afetivas. (FLECK, et al. 1999).
- Psicoterapia interpessoal:
é um tratamento de tempo limitado, planejado
especificamente para tratar a fase aguda das depressões maiores, unipolares e não-psicóticas e
que foi desenvolvido e testado através de testes clínicos randomizados. Conceitua a depressão
como um fenômeno complexo e multideterminado, que deve ser objeto de investigações
científicas em várias áreas do conhecimento. Parte do princípio de que a depressão ocorre
num contexto social e interpessoal e seu início, resposta ao tratamento e prognóstico são
influenciados pelas relações interpessoais do paciente deprimido com suas pessoas
significativas. Lida com relações interpessoais mais atuais e não tanto das passadas,
auxiliando o paciente a manejar de forma mais adequada os problemas interpessoais que
estejam associados ao ínicio ou manutenção do episódio depressivo, seja qual for sua duração
ou natureza. (FLECK, et al. 1999).
Assim, podemos entender o tratamento das depressões como uma somatória da
articulação mente-cérebro, sugerindo um aprofundamento na área dos fenômenos depressivos,
minorando o sofrimento psíquico, social, familiar e financeiro que o mesmo acarreta na vida
das pessoas.
A depressão pode influenciar negativamente na qualidade de vida dos pacientes, por
aumentar a sensação de dor e incapacidade, tornar a adesão ao tratamento mais difícil e gerar
uma queda na qualidade das relações sociais. Portanto, o estudo sobre qualidade de vida é um
outro fator importante nessa síndrome, pois os hábitos e a satisfação com a vida estão
alterados.
29
1.3– QUALIDADE DE VIDA
Pensar no conceito “qualidade de vida” parece ser algo difícil, porque cada um de nós
tem a impressão de que já sabe o seu significado ou sente o que ela exprime. Isso se deve ao
fato de tratar-se de um conceito que remonta à Antiguidade e de ter sofrido ao longo da
História, várias transformações em seu sentido.
Talvez nenhum conceito seja mais antigo, antes mesmo de ser definido, do que
“qualidade de vida”. Talvez nenhum seja mais moderno do que a busca da qualidade de vida
(BUARQUE, 1993).
Mesmo que ainda não exista um consenso na definição do conceito de qualidade de
vida, provavelmente por ser um conceito voltado à percepção subjetiva e individual, alguns
pontos centrais têm surgido em trabalhos e nos ajudam a compreender seu significado.
A definição de qualidade de vida tem sido ampliada nas últimas décadas. No início
estava relacionada ao desenvolvimento econômico e ao poder de uma sociedade, nesse
aspecto eram considerados indicadores econômicos o PIB, a renda per capitã e a taxa de
desemprego. Em seguida passou-se a considerar também os aspectos sociais como educação,
saúde, moradia e saneamento básico. (FARQUAR, 1995).
Após a década de 60, percebeu-se que esses aspectos analisados não eram
suficientes para verificar a qualidade de vida do indivíduo, pois esses indicadores só
avaliavam a qualidade de vida objetiva e se fazia necessário avaliar a qualidade de vida
percebida pela pessoa, o quanto elas estavam satisfeitas ou insatisfeitas com suas vidas e para
isso o indivíduo deveria ser questionado, era necessário ouvir os indivíduos (FARQUHAR,
1995).
Apesar de não existir uma definição universal para a expressão Qualidade de vida, a
tendência atual é adotar a definição de saúde da OMS, bem estar físico, mental e social,
completo, e não apenas ausência de doença ou incapacidade. (RIBEIRO e GOMES, 2001 ).
O grupo de estudos sobre qualidade de vida da Organização Mundial da Saúde
define QV como “a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e
sistemas de valores nos quais vive em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações”. Nessa definição, incluem seis domínios principais: saúde física, estado
psicológico, níveis de independência, relacionamento social, características ambientais e
padrão espiritual. (WHOQOL GROUP, 1995).
Essas observações nos fazem pensar que, um ganho de bem-estar e,
conseqüentemente, de melhoria de qualidade de vida, vai estar relacionado à saúde das
30
pessoas. O ganho de bem-estar, pode proporcionar a diminuição das doenças psicossomáticas
(relacionadas à tristeza, à melancolia, ao estresse), traduzindo-se em melhoria da qualidade de
vida. Na medida que melhora a QV, o estilo de vida torna-se saudável. Os estilos de vida
saudáveis associados ao ambiente sadio, com todos os cuidados médicos e terapêuticos, são
requisitos fundamentais para se ter uma boa saúde. (SILVA, 1999).
Qualidade de vida (QV) é uma noção eminentemente humana e abrange muitos
significados que refletem o momento histórico, a classe social e a cultura a que pertencem os
indivíduos. No campo da saúde, o discurso da relação entre saúde e QV existe desde o
nascimento da medicina social. (MINAYO, 2000).
A expressão Qualidade de vida ligada à saúde, tradução da expressão inglesa Healthrelated Quality of Life, tem sido utilizada para ser distinguida da QV, em seu significado mais
geral. No contexto da área clínica o interesse tem sido, geralmente, naqueles aspectos da QV
que são ou estão sendo influenciados pela ocorrência ou tratamento de doenças ou traumas.
(DANTAS et al.2003).
Segundo Silva (1999), a qualidade de vida também aplica-se às pessoas doentes e diz
respeito ao grau de limitação e desconforto que a doença e/ ou sua terapêutica acarretam ao
paciente e a sua vida.
A qualidade de vida relacionada à saúde é a área de pesquisa que reconheceu a
importância dessas dimensões psicológicas e sociais da saúde/doença, considerada, ao mesmo
tempo, um parâmetro definido como saúde física e mental percebida por um indivíduo ou
grupo ao longo do tempo. A qualidade de vida relacionada a saúde tem se desenvolvido desde
1980 e avalia os vários efeitos que a doença e os tratamentos tem sobre a vida diária e a
satisfação de vida das pessoas (MULDOON, 1998).
A qualidade de vida relacionada a saúde é um tipo de resultado relatado pelo paciente,
um termo que também inclui a avaliação subjetiva de sintomas, satisfação e adesão ao
tratamento. No entanto, esse termo não possui uma definição universalmente aceita. A
definição dada ao termo qualidade de vida relacionada à saúde é feita também porque muitos
aspectos importantes da vida de uma pessoa estão presentes; por exemplo, seus rendimentos, a
liberdade e a qualidade do ambiente, geralmente não associados à saúde, apesar de afetá-la
intimamente, o que significa considerar que, se uma pessoa está doente, todos os aspectos de
sua vida podem ser relacionados à saúde (GUYATT, et al. 1993).
Qualidade de vida é um termo cada vez mais citado, sempre que se tratar da evolução
e terapêutica, em diversas condições clínicas e concepções, desde capacidade física até
31
desempenho social, passando por idéias subjetivas de bem-estar e inserção satisfatória num
contexto cultural.
Segundo Guimarães (1999), o real impacto na qualidade de vida do paciente não é
causado pela doença ou origem da dor em si, mas sim pela intensidade e duração da dor e
pelas limitações e estresse gerados por ela.
Apesar de não existir um consenso sobre a definição de qualidade de vida, por se
tratar de conceitos relativos à percepção subjetiva individual, é possível mensurá-la com o
auxílio de instrumentos padronizados e validados para determinada população, que reúnem
esses conceitos e lhes dão determinado valor, não impedindo
de se obter resultados
importantes sobre a avaliação realizada pela pessoa.
A síndrome fibromiálgica causa um impacto negativo importante na qualidade de
vida, especialmente quando medido pelo SF36 (questionário utilizado para avaliar a QV em
oito escalas: aspecto físico, dor corporal, capacidade física, estado geral de saúde, vitalidade,
aspectos emocionais, saúde mental e aspectos sociais). Apresenta um escore de 0 a 100, onde
0 corresponde a um pior estado de saúde e 100 a um melhor estado de saúde.O questionário
foi traduzido e validado para a língua portuguesa por
Ciconelli et al.(1999), sofrendo
adaptações culturais nesse processo.
O acompanhamento através de questionários de avaliação de qualidade de vida, em
seu todo ou algumas de suas escalas, poderá vir a ser uma alternativa interessante. A SF afeta
a QV deteriorando várias áreas, tais como estado de saúde global, capacidade física, grau de
desamparo, qualidade do sono e vida profissional (MARTINEZ, et al. 1999).
Com esse conjunto de sintomas variados forma-se um ciclo vicioso da doença
observando assim grande alteração na qualidade de vida da pessoa.
Segundo Oliveira (2001), os portadores de SF geralmente apresentam sintomas
depressivos, extrema dependência de outras pessoas, impaciência, irritabilidade e
comportamentos agressivos entre outras reações psicológicas. Essas alterações aparecem
como reação da pessoa para compreender o que realmente aconteceu e a incerteza de uma
recidiva, com a mudança de seu papel na família, na sociedade e na vida profissional. O
sujeito sente a repercussão da doença nos aspectos: social, financeiro, ambiental, cultural,
dentre outros. Percebemos a importância de identificarmos as necessidades físicas,
emocionais e sociais que a fibromialgia traz ao paciente e assim criar condições para que o
mesmo recupere seu bem-estar geral através de um tratamento mais efetivo e até mesmo para
prevenção.
32
2 - OBJETIV0
O objetivo geral deste estudo é investigar a presença de sintomas depressivos
em portadores de síndrome fibromiálgica da Clínica Escola de Fisioterapia da UNICID
e
analisar o impacto dos mesmos sobre a qualidade de vida.
2.1. Objetivos Específicos:
Avaliar a presença de sintomas depressivos nos pacientes freqüentadores da
Clínica Escola Unicid por meio da escala de depressão de Beck.
Avaliar variáveis de qualidade de vida através da Escala de Qualidade de Vida
SF-36.
Estabelecer correlações entre sintomas depressivos e qualidade de vida.
33
3 - MÉTODO
3.1. Participantes
O grupo avaliado foi composto por 30 mulheres com diagnóstico médico de
SFM, na faixa etária de 30 a 65 anos, que estavam sob tratamento na Clínica Escola de
Fisioterapia da Universidade da Cidade de São Paulo, no período de setembro à novembro de
2005.
3.1.1. Critérios de inclusão
Foram incluídos indivíduos do sexo feminino com idade superior a 18 anos e
diagnóstico clínico de fibromialgia.
3.1.2. Critérios de exclusão
Indivíduos que não apresentassem função cognitiva suficiente para
compreensão e interpretação das perguntas.
3.2. Ambiente
Todos os dados foram coletados pelo pesquisador em sala de aula da clínica
escola de fisioterapia Unicid.
3.3. Material/ Instrumentos
Para a participação desta pesquisa os participantes assinaram o termo de
consentimento, autorizando a sua participação neste estudo, e a declaração de que foram
informados de todos os detalhes da pesquisa.
3.3.1. Instrumentos
Utilizou-se um roteiro de entrevista(anexo C) e dois instrumentos de autoavaliação(anexo, A e B).
Os instrumentos utilizados para avaliar sintomas depressivos e qualidade de
vida foram – o inventário de depressão de Beck (BDI) 1998, validado e traduzido para o
Brasil e o SF-36 (Medical Outcomes 36 – Item Short-Form Health Survey), recentemente
traduzido e validado para a língua portuguesa.
34
3.3.2.Escala de Medida de Depressão: Inventário de Depressão de Beck
Esse é um instrumento de auto-avaliação amplamente reconhecido em diversos
países do mundo e avalia a prevalência e intensidade dos sintomas depressivos, podendo ser
utilizado tanto em pacientes psiquiátricos como na população não clínica. Seu tempo de
administração gira em torno de dez minutos e é classificado como uma escala de autoavaliação de depressão (específico). A escala consiste de 21 itens, que avaliam sintomas
depressivos e atitudes refletindo o estado atual da pessoa – tristeza, pessimismo, sensação de
fracasso, falta ou perda de satisfação, sentimento de culpa, sensação de punição, autodepreciação, auto-acusações, idéias suicidas, crises de choro, irritabilidade, isolamento ou
retraimento social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para o trabalho,
distúrbio do sono, fadiga, perda de apetite, perda de peso, preocupação somática, diminuição
da libido. As questões são na forma de teste, pode haver mais de uma resposta em cada
questão, levando-se em consideração a resposta de maior valor: a pessoa escolhe a resposta
que mais se aproxima de como ela se sentiu nos últimos sete dias. A somatória da pontuação
de acordo com a graduação de 0 a 3 pontos que a pessoa respondeu nos dá o resultado final da
avaliação: classifica-se em depressão mínima a soma dos pontos menor que 11; depressão
leve, resultados entre 12 e 19; depressão moderada de 20 e 35 e depressão grave valores entre
36 e 63. (GORESTEIN, et al 1998).
A opção por esse instrumento ocorreu pelo tempo viável de aplicação e por
abranger os objetivos propostos.
3.3.3. Medical Outcome Survey Short From 36 (SF36)
É um instrumento genérico de avaliação de qualidade de vida, de fácil
administração e compreensão. Foi desenvolvido para ser utilizado em grupos de indivíduos,
independente da faixa etária, patologia, tratamento, raça, sexo, etc. Formado por 36 itens,
divididos em 8 escalas ou domínios: capacidade funcional, aspectos físicos, dor física, estado
geral de saúde, de vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental, onde cada
componente ou domínio éw avaliado separadamente. Apresenta um escore final de 0 a 100,
onde 0 corresponde a um pior estado de saúde e 100 a um melhor estado de saúde
(CICONELLI, 1997).
35
3.4. Procedimento
Os sujeitos foram selecionados por um levantamento de prontuários de fibromialgia
da clínica de fisioterapia da Unicid, em atendimento no período de setembro a novembro de
2005. Foram atendidos em sala de aula privativa da clínica, para em seguida responderem o
roteiro de entrevista, o Inventário de Beck para investigar a presença de depressão e o SF36
para avaliar a qualidade de vida. Os questionários deveriam ser respondidos no local e
devolvidos posteriormente ao pesquisador. As eventuais dúvidas que surgiram durante o
preenchimento dos instrumentos foram esclarecidas. O tempo médio de duração para o
preenchimento dos instrumentos foi de 30 minutos.
3.5. Análise dos dados
Foi feita análise descritiva de todas as variáveis do estudo.
Os dados coletados foram analisados pelo programa estatístico SPSS13.0 for
Windows. O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para verificar a correlação
entre as variáveis depressão e qualidade de vida. O nível de significância adotado foi de alfa
p<0,05.
36
4 – RESULTADOS
Os resultados obtidos estão apresentados em forma de tabelas e figuras.
Foram avaliadas 30 mulheres portadoras de fibromialgia de acordo com os critérios
classificatórios propostos pelo Colégio Norte-Americano de Reumatologia validados para
população brasileira, com idade variando de 30 a 65 anos.
4.1 – Caracterização Sócio-demográfica da amostra
A média de idade dessas mulheres foi de 47,10 e desvio padrão de 8,45anos,
variando de 30 a 65 anos.
A figura abaixo nos mostra que 26,7% das entrevistadas tinham entre 30 a 39
anos; 30%, entre 40 a 49 anos; 36,7% entre 50 a 59 anos e 6,7%, entre 60 a 65 anos.
Figura 1 – Distribuição das participantes quanto à idade
40,0%
Porcentagem
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
Categoria de idade
60 a 65 anos
37
Na figura abaixo, quanto ao estado civil, a maior parte das mulheres eram solteiras 40%,
seguidas pela mulheres casadas 30%, separadas 16,7% e viúvas 13,3%.
Figura 2 – Distribuição das participantes quanto ao estado civil
40,0%
Porcentagem
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
solteira
casada
sep.,desq.,divorc.
Estado cilvil
viuva
38
Na figura abaixo, observa-se que o nível de escolaridade predominante foi o
ensino médio completo em 26,7% das participantes, 23,3% estudaram entre a primeira e a
quarta série e superior completo, 10% estudaram de quinta a oitava série e ensino médio
incompleto e 3,3% concluíram mestrado.
Figura 3 – Distribuição das participantes por grau de instrução
30,0%
Porcentagem
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
de primeira de quinta a
ensino
a quarta
oitava série
médio
série
incompleto
ensino
médio
completo
instrução
magistério
superior
completo
mestrado
39
Na figura abaixo, observa-se que 46,7% das mulheres não recebem renda,
36,7% recebem de 1 a 3 salários mínimos, 13,3% recebem de 4 a 6 salários mínimos, e 3,3%
recebem de 7 a 9 salários mínimos.
Figura 4 – Distribuição das participantes segundo renda própria em
salários mínimos
50,0%
Porcentagem
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
sem renda
de 1 a 3 salários
mínimos
de 4 a 6 salários
mínimos
de 7 a 9 salários
mínimos
Renda e categoria
* salário mínimo de referência em outubro/novembro de 2005,
valor de R$ 300,00
40
Na figura abaixo, observa-se que 20% das mulheres são aposentadas e do lar, 16,7%
desempenham ocupações de nível superior, 13,3% são auxiliares administrativos, 10%
empregadas domésticas, 6,7% cozinheiras/doceiras, e 3,3%, técnicas contábis, promotoras de
vendas, artesãs e estudantes.
Figura 5 – Distribuição das participantes por ocupação
20,0%
Porcentagem
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
aposentada
do lar Empregada Auxiliar Professora estudante
doméstica administra- ou nível
superior
tivo
profissão
artesã
Cozinheira/ Promotora
doceira de vendas
Técnica
contábil
41
Na figura abaixo observa-se que quanto ao tempo de doença, constatamos
que a maior concentração está em 1 e 9 anos de doença (distribuição igual).
Figura 6 – Distribuição do tempo de doença em número de anos
12,5%
Porcentagem
10,0%
7,5%
5,0%
2,5%
0,0%
0,42
0,83
0,92
1,00
1,25
1,50
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
Tempo de doença
8,00
9,00
10,00 19,00 20,00 23,00
42
4.2 - Avaliação da Qualidade de Vida e dos Sintomas Depressivos das 30
mulheres estudadas
A tabela 1 apresenta os resultados expressos em média, +- desvio padrão,
mínimo e máxima.
Tabela 1 - Médias e DP para cada componente do SF-36 e do BDI
___________________________________________________________________
Dimensões do
SF – 36
Escore
Mínimo - Máximo
Média(DP)
___________________________________________________________________
Capacidade funcional
27,0 (20,7)
0
-
75
4,17 (11,5)
0
-
50
Dor
22,93 (13,4)
0
-
51
Estado Geral
36,0 (22,2)
0
-
82
Vitalidade
25,0 (15,3)
0
-
65
Aspectos sociais
43,5 (20,5)
0
-
88
8,87 (19,4)
0
-
67
Saúde mental
42,4 (22,7)
4
-
92
Total
26,33 (11,8)
1
-
46
BDI
23,37 (12,2)
7
-
55
Aspectos físicos
Aspectos emocionais
_____________________________________________________________________
- Em relação à avaliação da qualidade de vida pelo questionário genérico (SF-36), os
escores obtidos dos oito domínios variaram entre 4 e 43, e os mais comprometidos
foram os aspectos físicos e aspectos emocionais. O melhor índice encontrado foi na
dimensão aspectos sociais e saúde mental. Para os outros componentes observou-se
igualdade nos resultados.
43
Tabela 2 – Classificação dos Sintomas depressivos avaliados por
Inventário de Depressão de Beck
____________________________________________________
Escores do Inventário de
N
%
Depressão de Beck
____________________________________________________
< 11 (Mínima)
5
16,7 %
12-19 ( Leve )
9
30,0 %
13
43,3 %
3
10,0 %
30
100 %
20-35 (Moderada)
36-63 (Grave)
Total
____________________________________________________
Observou-se nos dados acima que a maioria dos indivíduos apresentam 43,3% de sintomas
moderados de depressão e 30 % sintomas leves de depressão; o restante fica em 16,7 %
sintomas mínimos de depressão, seguido de 10 % de sintomas graves de depressão.
44
4.3 – Correlação entre resultados do Inventário de Depressão de Beck e
Qualidade de Vida
A correlação entre os sintomas depressivos de Beck em relação aos
componentes do SF-36 é apresentada na tabela 3 e nas figuras 7 a 17.
.
Tabela 3 – Correlações(Pearson) entre as diferentes variáveis para todos os indivíduos estudados
_______________________________________________________________
Beck
_______________________________________________________________
r
p
_______________________________________________________________
Capacidade Funcional
-0,364
0,048
Aspectos Físicos
-0,330
0,075
Dor
-0,324
0,080
Estado Geral
-0,747
0,000
Vitalidade
-0,575
0,001
Aspectos Sociais
-0,615
0,000
Aspectos Emocionais
-0,324
0,081
Saúde Mental
-0,725
0,000
Média total –SF-36
-0,770
0,000
Idade
-0,093
0,627
Tempo de lesão
-0,094
0,622
_______________________________________________________________
•
significância a nível de 5% - p
45
Na Figura 7 está representada a correlação entre a Escala de Beck e a capacidade
funcional. (r=-0,364; p=0,048 )
FIGURA 7. Correlação Escala de Beck e a capacidade funcional
60
50
beck
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
60
80
função física
Na Figura 8 está representada a correlação entre a Escala de Beck e os aspectos físicos (r=-0,330;p=0,075)
FIGURA 8.Correlação entre a Escala de Beck e aspecto físico
60
beck
50
40
30
20
10
0
-20
0
20
aspecto fisico
40
60
46
Na Figura 9 está representada a correlação entre a escala de Beck e a
dor (r=-0,324; p=-0,080)
FIGURA 9. Correlação da Escala de Beck e dor
60
beck
50
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
60
dor
Na Figura 10 está representada a correlação entre a escala de Beck e o estado
geral(r=-0,747 ; p=0,000)
FIGURA 10. Correlação da Escala de Beck e estado geral
60
50
beck
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
saúde geral
60
80
100
47
Na Figura 11 está representada a correlação entre a Escala de BecK e a
vitalidade(r=-0,575 ; p=0,001)
FIGURA 11. Correlação entre a Escala de Beck e vitalidade
60
beck
50
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
60
80
vitalidade
Na Figura 12 está representada a correlação entre a Escala de Beck e o aspecto social (r=-0,615 ;p=0,000)
FIGURA 12. Correlação entre a Escala de Beck e aspecto social
60
50
beck
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
60
função social
80
100
48
Na Figura 13 está representada a correlação entre a Escala de Beck e o aspecto
emocional(r=-0,324 ;p=0,081)
FIGURA 13. Correlação entre a escala de Beck e aspecto emocional
60
50
beck
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
60
80
aspecto emocional
Na Figura 14 está representada a correlação entre a escala de beck e a saúde
mental(r=-0,725; p=0,000)
FIGURA 14. Correlação entre a Escala de Beck e saúde mental
60
50
beck
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
saúde mental
60
80
100
49
Na Figura 15 está representada a correlação entre a escala de Beck e a média geral
do SF-36 (r=- 0,770 ; p=0,000)
FIGURA 15. Correlação entre a escala de Beck e SF-36
60
50
beck
40
30
20
10
0
-20
0
20
40
60
total do SF36
Na Figura 16 está representado a correlação entre a escala de Beck e a idade
(r=-0,093;p=0,627)
FIGURA 16. Correlação entre escala de Beck e idade
60
50
beck
40
30
20
10
0
20
30
40
50
idade
60
70
50
Na Figura 17 está representado a correlação entre a escala de Beck e o tempo de
fibromialgia(r=-0,094;p=0,622)
FIGURA 17. Correlação da escala de Beck e tempo de fibromialgia
60
50
beck
40
30
20
10
0
0
5
10
15
Tempo de doença
20
25
51
5- DISCUSSÃO
Neste estudo buscou-se descrever a relação entre sintomas depressivos e qualidade de vida
nos pacientes com síndrome fibromiálgica.
De maneira geral, os resultados obtidos sugerem que a maioria das mulheres com síndrome
fibromiálgica está em uma faixa etária de 40 a 59 anos, o que corrobora os achados de
Antônio (2001) que descreve que o pico de incidência etária na ocasião do diagnóstico situase entre 40 e 50 anos.
A maioria das mulheres que participou desse estudo convive com a SF há 9 anos em média.
Essas mulheres apresentam em sua grande parte, um sentimento de impotência para lidar com
as rotinas diárias, o que as deixa tristes, e demonstram, portanto, sintomas de depressão.
Estudo desenvolvido por Asbring (2001) mostrou que a fibromialgia significa uma ruptura na
vida da mulher, com perdas que têm conseqüências para a sua identidade pessoal, social e
profissional.
Podemos considerar que 83% das mulheres fibromiálgicas, participantes desse estudo,
apresentaram critérios para sintomas depressivos em diferentes graus.
Segundo o autor Haun et al (2001) metade dos pacientes com SF manifestam distúrbios
psiquiátricos associados, o que dificulta a abordagem terapêutica e por conseqüência a
melhora clínica.
Os distúrbios depressivos dificultam o desenvolvimento de qualquer doença, restringem o
suporte social, diminuem a adesão ao tratamento, aumentam a sensação de dor e alteram o
funcionamento do sistema imunológico. Segundo estudos de West (2000), na SF, a depressão
pode ser o resultado da disfunção orgânica associada às condições de limitação das atividades
diárias provocando alterações nas substâncias neurotransmissores, que desempenham papel
importante na regulação do humor.
A existência de uma relação positiva entre o maior tempo de diagnóstico e a melhora dos
sintomas depressivos foi constatada neste estudo. Isso nos faz pensar que a mulher que
convive com a doença há mais tempo desenvolveu estratégias de enfrentamento mais
adequadas. Além disso, é possível que mulheres diagnosticadas há mais tempo possam estar
passando por um período de sintomatologia menos intenso.
Segundo os achados de Imbierowick (2003), doentes com SF apresentam ausência de relações
afetivas desde a infância e dificuldades financeiras. Em nossa amostra, 83% das mulheres não
recebem renda ou recebem até 3 salários mínimos. 40% são solteiras; 30% são separadas,
divorciadas e viúvas. Devemos no entanto inferir que as dificuldades financeiras e afetivas
52
podem não estar diretamente relacionadas à SF, mas sim à condição sócio-ecônomicacultural presentes no Brasil neste momento.
Henrikson (2003) demonstra que a SF não atinge apenas as classes sociais menos favorecidas,
mas também pessoas de um melhor nível social. Nossa amostra aponta também para esta
distribuição eqüitativa.
Neste estudo verificou-se também que 50% das mulheres trabalham como empregadas
domésticas ou são do lar ou aposentadas. Segundo Guyatt et al, (1993), muitos aspectos da
vida de uma pessoa estão presentes na QV, por exemplo, seus rendimentos, a liberdade,
fatores geralmente não associados à saúde, apesar de afetá-la intimamente, o que significa
considerar que, se uma pessoa está doente, todos os aspectos de sua vida podem estar
relacionados à saúde.
O sujeito sente a repercussão da doença nos aspectos: social, financeiro, ambiental e cultural.
Oliveira (2001).
As participantes deste estudo apresentaram sintomas depressivos em sua grande maioria e
segundo Henriksson (2003) na SF parece haver um vínculo com a regulação de determinadas
substâncias do SNC como por exemplo, a serotonina e a noradrenalina (ambos neurotransmissores também envolvidos com a depressão emocional) e/ou alteração do padrão do sono
REM.
O tratamento psicoterapêutico pode levar a pessoa a perceber que ela é co-responsável pela
evolução da sua melhora e do alívio dos sintomas, como sugerem os estudos de Laks et al
(2004) e Teng (2005), onde o uso de psicoterapias tem um efeito positivo sobre o humor,
promovendo uma melhora direta do ânimo e da vontade de viver.
Em relação aos sintomas depressivos no sexo feminino, os achados do presente estudo, reflete
um dado conhecido na epidemiologia da depressão, que estima que em 2020 a depressão será
a maior causa de anos vividos com incapacitação por mulheres (OMS,1999). Esse achado é
relevante em nosso estudo porque vai ao encontro da idéia de que os sintomas depressivos
são mais diagnosticados em mulheres em função da vulnerabilidade envolvendo transtornos
hormônio-dependentes, alterações neuroquímicas, ou mesmo modelos de causas multifatoriais
(menstruais, de personalidade e de predisposição biológica) Morishisa e Scivoleto (2001).
Nesta amostra, os resultados indicaram uma correlação entre os sintomas depressivos e uma
diminuição de alguns aspectos da qualidade de vida das mulheres com SF: aspectos
emocionais, físicos, capacidade funcional, vitalidade e funcionalidade social.
Esses resultados assemelham-se a outro estudo, como o de Teixeira (2001), onde a
prevalência de sintomas depressivos em paciente com SF variam de 49% a 80%.
53
O SF-36 é considerado uma escala apropriada para medir a qualidade de vida, pois avalia
mais que um aspecto relacionado a QV e mensura atividades do dia-a-dia.
A queda dos escores de qualidade de vida desta amostra também foi encontrada em outro
trabalho que utilizou o SF-36 para medir essa variável em mulheres com SF, como Martinez
(1999).
Os domínios menos comprometidos avaliados pelo questionário genérico (SF-36) foram os
aspectos sociais e saúde mental. Os domínios que tiveram maior impacto sobre a qualidade de
vida dessas mulheres com fibromialgia foram os aspectos emocionais e aspectos físicos, o que
nos faz pensar e analisar o quanto essas duas escalas são as que mais dizem respeito aos
aspectos fundamentais da síndrome fibromiálgica. O impacto da doença física sobre o padrão
de vida do paciente pode ser medido pela ocorrência conjunta de sintomas depressivos.
Segundo Martinez (1999), a SF afeta a qualidade de vida deteriorando várias áreas, tais como
estado de saúde global, capacidade física, grau de desamparo, qualidade de sono e vida
profissional.
Os instrumentos utilizados para medir a
qualidade de vida e os sintomas depressivos
proporcionaram às mulheres desta pesquisa uma oportunidade de expor sua “percepção”,
sobre a doença e demonstrar o efeito em várias áreas de sua vida.
Os domínios que mais se correlacionaram entre os instrumentos foram: funcionalidade
emocional, percepção do estado geral, vitalidade, funcionalidade social, saúde mental e
capacidade funcional.
Em relação aos resultados encontrados sobre essa correlação, é possível sugerir algumas
hipóteses que podem justificá-los.
No aspecto emocional o SF-36 avalia se o indivíduo diminui suas atividades cotidianas por
conseqüência de algum problema emocional e o BDI avalia a perda do interesse e o
isolamento.
No estado geral, no SF-36, o próprio indivíduo avalia sua saúde, como ela está em relação à
saúde dos outros e sua expectativa em relação ao futuro comparando-a com sua situação
“atual”. Pode-se sugerir uma correlação neste aspecto, pois Gorenstein (1998) cita que BDI
avalia no aspecto cognitivo sensação de culpa, pessimismo, desesperança ou perda de
interesse.
No domínio vitalidade, avalia-se o quanto o indivíduo tem de energia e fadiga, enquanto que o
BDI avalia a alteração do sono, fadiga e perda da libido.
54
No aspecto social, avalia-se freqüência e participação do indivíduo em diferenças atividades,
e o quanto sua participação foi afetada devido aos seus problemas de saúde. No BDI observase isolamento, retração social e diminuição do desempenho em tarefas.
No domínio saúde mental, avalia-se como o indivíduo se sente (nervoso, deprimido, calmo,
tranqüilo, desanimado e feliz) nas últimas quatro semanas, e o BDI avalia o quanto o
indivíduo se sente triste, freqüência de choro, sua irritabilidade, alteração do humor, idéias
suicidas e sensação de culpa (Gorenstein,1998).
No domínio capacidade funcional, a correlação com os sintomas depressivos também pode
significar que existem limitações nas realizações das tarefas físicas diárias dessas mulheres,
como fazer compras, caminhar, tomar banho e praticar esportes.
A correlação negativa entre o BDI e a média geral do SF-36, ou seja, entre a qualidade de
vida das mulheres analisadas e os sintomas depressivos. Significa que, nesta amostra, quanto
maior a presença de sintomas depressivos, pior a qualidade de vida.
Na literatura encontramos trabalhos que demonstram ter a qualidade de vida relação com os
sintomas depressivos, como foi observado por Silva (1999), afirmando que à medida que a
QV melhora, o estilo de vida torna-se saudável, associado a um ambiente sadio e com todos
os cuidados médicos e psicológicos necessários. Assim sendo, a pessoa passa a ter todos os
motivos para ter uma boa saúde e ficar estimulada a viver.
Esses resultados também são concordantes com o estudo de Oliveira (2001) realizado para
avaliar a relação entre os domínios do SF-36 e BDF , afirmando que os portadores de SF
apresentam sintomas depressivos, elevados níveis de ansiedade, extrema dependência de
outras pessoas, impaciência, irritabilidade, comportamentos agressivos, entre outras reações
psicológicas.
Importante ressaltar que alguns sinais físicos da fibromialgia se confundem com os sintomas
de depressão, ou seja, os distúrbios psicológicos podem alterar a percepção da dor e de outros
sintomas orgânicos, e a presença deles pode interferir no quadro clínico dessas pessoas,
tornando-se necessário pesquisar com mais atenção e detalhes essa relação. Quanto mais
compreendermos a sintomatologia dessa síndrome dolorosa crônica e as condições
psicológicas e clínicas associadas, mais eficiente será a abordagem e o plano terapêutico
traçado, proporcionando a esses indivíduos um retorno a uma boa qualidade de vida.
Podemos concluir a partir deste estudo, que os sintomas depressivos podem interferir
significativamente na qualidade de vida das mulheres fibromiálgicas, pois 80% da amostra
apresentou sintomas depressivos em diferentes níveis. Em função da subjetividade dos
sintomas, parece-nos indicado um aprofundamento das questões psicológicas relacionadas à
55
essa doença na tentativa de encontrar novos parâmetros para o acompanhamento e estudo
dessa síndrome.
56
6 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esse estudo me possibilitou compreender as relações e as correlações das variáveis estudadas
com a fibromialgia, a partir dos dados objetivos que foram obtidos.
No entanto, no decorrer da pesquisa, observei também que existia nesses indivíduos muita
amargura, sentimento de impotência, incapacidade de lidar com a dor, cansaço, idéias
pessimistas, dificuldades nas relações afetivas e essas sensações constantes de não estar bem,
eram muito difíceis de lidar.
Como pesquisadora, fiquei pensando, que é muito difícil não responder com atitudes
negativas observadas (raiva, angústia, culpa, medo, baixa auto-estima) e até mesmo utilizá-las
como ganho secundário (necessidade inconsciente de manutenção do quadro de dor).
Como não existe um marcador clínico para essa patologia, esses indivíduos não são levados a
sério pelas outras pessoas e muitas vezes chegam até a duvidar do que elas sentem.
Embora consciente das limitações desse estudo, esta pesquisa, tentou aproximar áreas de
atuação, reforçando a importância de pesquisar com um enfoque interdiciplinar,
possibilitando assim, encontrar meios para auxiliar cada vez mais essas pessoas.
O caminho da interdisciplinariedade é a maneira mais eficiente na busca pela melhora da
qualidade de vida. A integração de diversas áreas como psicologia, psiquiatria, fisioterapia,
farmacologia, nutrição e educação física, deverá ser o principal meio para minimizar os
sintomas da síndrome fibromiálgica.
Tendo em vista serem ainda recentes todos os estudos e trabalhos voltados especificamente
para o cuidado com esses indivíduos, cumpre a nós profissionais envolvidos nessas áreas,
abrirmos novas fronteiras na busca de novos recursos.
57
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62
8. ANEXOS
DECLARAÇÃO DO PACIENTE
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito de todos os dados que li ou que
foram lidos para mim, descrevendo o estudo sobre Sintomas Depressivos e Qualidade
de Vida em pacientes com Fibromialgia.
Discuti com a Psicóloga Mara Regina M. Cabral sobre minha decisão de participar deste
estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos,
esclarecimentos permanentes.
a garantia de confidencialidade e de
Ficou claro também que minha participação e isenta de
despesas, que minha identidade será preservada e estou ciente que os resultados obtidos
serão utilizados para divulgação acadêmica e cientifica.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar
meu
consentimento a qualquer momento, antes ou durante ele, sem penalidade ou
prejuízo ou perda de qualquer beneficio que eu possa ter adquirido graças ao mau
atendimento neste serviço.
__________________________________
Data_____/_____/_____
Assinatura do paciente/representante legal
__________________________________
Data_____/____/_____
Assinatura da testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido
deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo.
____________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo
Data____/____/_____
63
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOUDIOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, _________________________________________, consinto em participar
do estudo Depressão e Qualidade de Vida em indivíduos com Fibromialgia, que
tem como objetivo verificar a associação da qualidade de vida e dos sintomas
depressivos, em pacientes com fibromialgia. Fui informado que serão utilizados
para a coleta de dados Formulário de Identificação, Inventário de Depressão de
Beck, e o SF36 para qualidade de vida, coordenado pela Psicóloga Mara Regina
M. Cabral e orientado pela Dra. Camila Bernardes Souza, Professora da
Universidade Metodista de São Paulo.
Declaro ainda, ter compreendido que não sofrerei nenhum tipo de prejuízo de
ordem psicológica ou física e que minha privacidade será preservada.
Concordo que os dados sejam publicados para fins acadêmicos ou científicos,
desde que seja mantido o sigilo sobre minha participação. Estou também ciente
de que poderei a qualquer momento, comunicar minha desistência em participar
do estudo.
São Paulo,
de
de 2005
Assinantura do participante da pesquisa
Documento de identificação:__________________________
Mara Regina Manoeiro Cabral
64
ROTEIRO DE ENTREVISTA COM A PACIENTE FIBROMIALGICA
1.
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO
1. Nome (Iniciais):
2. Idade:______
3. Profissão:_______________Salário_______________Horário_____às
____
4. Escolaridade:______________________
5. Estado Civil: _______________
6. Filhos______________
7. O que levou você a procurar um médico?
8. Quando foi diagnosticado que estava com fibromialgia?
Entrevistador:___________________________________________
Data___________
65
Pontos padronizados de dor: