do artigo

PREVENÇÃO PRIMÁRIA.
ESTREPTOCÓCICAS
O TRATAMENTO DAS FARINGOAMIGDALlTES
Pierangela Franci da Costa
Rio de Janeiro
RESUMO
A dor de garganta, sintoma comum nas crianças, tem como principal etiologia vírus e bactérias. Constitui-se na
maior importância o diagnóstico correto do agente etiológico, pois a faringoamigdalite causada pelo estreptococo
beta hemolítico do Grupo A é responsável pelo desencadeamento posterior de febre reumática. Os sintomas
da amigdalite estreptocócica podem ser característicos ou apresentar variações de acordo com a faixa etária.
Para diagnóstico diferencial utiliza-se os testes rápidos, a cultura de orofaringe e a dosagem de anticorpos
específicos tais como a antiestreptolisina O. Em suma, o tratamento visa a erradicação do estreptococo beta
hemolítico do Grupo A, sendo a droga de escolha a penicilina benzatina ou a eritromicina nos casos comprovados
de alergia a penicilina.
Palavras-chaves:
faringites, amigdalites, estreptococos
SUMMARY: PRIMARY PREVENTION.
STREPTOCOCCAL
THE TREATMENT OF TONSILLO PHARYNGITIS
Sore throat, which is a common symptom in children, has as its principal etiology virus and bacteria. The correct
etiology diagnosis is of the utmost importance since pharyngotonsillitis due to Group A beta hemolitic streptococci
is responsible for the later development of rheumatic fever. The symptoms of streptococcal tonsillitis may be
characteristic or present variations due to the age of the patient. For laboratorial diagnosis, rapid antigen detection
methods are used as well as swab culture and the levels titers of specific antibodies, such as antistreptolysin O.
To sum up, the goal of the treatment is the eradication of Group A beta hemolitic streptococci, the best choice
being benzathine penicillin. In the case of proven evidence of penicillin allergy, the use of erythromycin is
recommended.
Key-words: pharyngitis, tonsillitis, streptococci.
Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro - Superintendência
Coletiva - Programa de Prevenção e Controle da Febre Reumática
de Saúde
Endereço para correspondência:
Pierangela Franci da Costa
Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro
Superintendência de Saúde Coletiva
Programa de Prevenção e Controle da Febre Reumática
Rua México n9128, 49 andar, sala 420
CEP20041-142 - Rio de Janeiro - RJ
Recebido:
Aceito:
Rev SOCERJ
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A dor de garganta é um dos sintomas mais comuns
adenite cervical anterior dolorosa à palpação e,
entre as crianças atendidas ambulatorialmente, sendo
também, ou até mesmo exantema escarlatiniforme.
os processos infecciosos [agudos na maioria dos casos
Estudos epidemiológicos sugerem que somente 30 a
os responsáveis
por esse sintoma, tendo como
50% dos pacientes apresentam esse quadro clínico
tido como clássico"
principal etiologia vírus ~ bactérias.
"
Dentre os vírus mais freqüentes encontram-se o de
No restante dos pacientes temos uma atipicidade de
Epstein-Baar, Herpes simples, Adenovírus, Coxsackie,
sintomas, pois apresentam quadro subclínico ou um
lntluenza, Parainfluenza e Enterovírus e, dentre as
quadro gripal frustro. Nesses casos, com variações
bactérias, o estreptococo beta hemolítico do Grupo A ~_.deacordo com a idade do paciente, podemos encontrar
é o que adquire maior importância, além dos seguintes:
febre baixa, gânglios cervicais anteriores discretamente aumentados e dolorosos, anorexia, irritaCorynebacterium
diphtariae, Neisseria gonorreae,
bilidade, coriza mucopurulenta e escoriação ao redor
Haemophilus influenza e o Mycoplasma pneumoniae.
das narinas. Este sinal é de relevância diagnóstica
O estreptococo beta hemolítlco do Grupo A apresenta
mais de oitenta tipos diferentes que podem ocasionar
nas crianças menores">.
Devemos também fazer um diagnóstico
clínico
farinqo-arniqdalite
s, sendo alguma cepas ditas
diferencial com os quadros viróticos que excluem o
reumatogênicas,
isto é, responsáveis pelo desenuso de antibioticõterapia. Sintomas como coriza serosa
cadeamento posterior do quadro de febre reumática.
ou mucosa clara, espirros, tosse, rouquidão, congestão
A amigdalite causada por este estreptococo é' uma
de conjuntivas, lacrimejamento,
lesões vesículodoença universal , com maior incidência em países
ulcerosas em rnucosa oral e diarréia são sugestivos
temperados, principalmente nos meses frios, sem
de infecção viral de orofaringe com curso autolimitado
predomínio de sexo ou raça'.
em torno de quatro a dez dias.
A transmissão é feita por contato direto com o doente
ou portador são do estreptococo, portanto, as más
condições sócio-econômicas levando a típicas situações de agrupamento favorecem essa transmissão".
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Abrange principalmente a faixa etária dos três aos
quinze anos com clímax em torno dos nove anos,
A cultura de orofaringe permanece sendo o critério
sendo rara abaixo dos três anos.
diagnóstico de escolha para caracterização de uma
No Brasil presume-se que a população desta faixa
estreptococia de vias aéreas superiores aguda (Padrão
etária tenha uma infecção orofaríngea por ano e que
Ouro). A colheita deve ser feita através de esfregaço,
20% são de origem estreptocócica, onde teríamos
com um swab a nível de pilar anterior da amígdala,
aproximadamente
seis milhões
de anginas
em um prazo maior que doze horas e menor que quatro
estreptocócicas por ano, o que em condições não
dias de evolução do quadro clínico.
epidêmicas provocaria o fato de 0,3% dessas anginas
É imperioso para o sucesso diagnóstico o transporte
levarem a episódios de febre reumática açuda"
rápido para o laboratório".
O material é semeado em uma placa de agar-sangue
com disco de bacitracina,
podendo ser avaliada
MANIFESTAÇÕES CLíNICAS
adequadamente de dezoito a quarenta e oito horas
após a semeadura.
Entretanto não se preconiza a
colheita em uso de antibioticoterapia ou com suspenO quadro clínico clássico da faringo amigdalite
são recente da mesma.
estreptocócica tem um período de incubação que pode
A interpretação do resultado da cultura de orofaringe
variar de doze horas a cinco dias. O início é súbito,
baseada no número de colônias de estreptococos não
apresentando febre alta em torno de 39º a 40º C de
o diferencia tanto na infecção, quanto em seu portador
temperatura axilar, com calafrios, dor de garganta
assintomático.
intensa, cefaléia e mal-estar geral.
O estado de portador são reflete em geral infecção
Algumas crianças, principalmente na faixa escolar,
prévia e pode persistir por meses após a infecção
associam a este quadro, náuseas, vômitos e dor
aguda. São encontrados numa faixa de 5 a 15% em
abdominal devido a adenite mesentérica, podendo
ambientes fechados onde há concentração de pessimular um quadro de abdômen inflamatório.
soas".
No exame físico geralmente visualizamos uma orofaOs contatos familiares sintomáticos de portadores de
ringe hiperemiada,
com o aumento do volume
infecção estreptocócica ou de febre reumática devem
amigdaliario, edema de úvula e de pilares amigdalianos
fazer 'cultura de orofaringe. Na rotina, a cultura após
anteriores e palato mole. Além disto poderá ocorrer
a antibioticoterapia específica está indicada somente
um exsudato puntiforme branco-acinzentado
em
nos pacientes que permanecem sintomáticos ou em
amígdalas, petéquias em palato mole, hálito fétido,
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pacientes ou familiares com alto risco para febre
reumática, devendo ser realizada após quatorze dias
do término do uso do antibiótico.
Um outro método utilizado são os chamados testes
rápidos, que por serem de fácil realização no ambulatório", são úteis para corroborar o diagnóstico clínico e
assim permitir iniciar mais precocemente a antibioticoterapia específica.
Os testes rápidos têm uma sensibilidade baixa em
torno de 60 a 80% e uma especificidade alta de 90 a
95% para o estreptococo beta hemolítico do Grupo A.
Há mais de vinte tipos diferentes destes testes que
são baseados em dois métodos: a aglutinação em látex
e o ensaio irnunoenzirnático", através da retirada direta
do antígeno carbohidrato do estreptococo, realizada
por swab nas amígdalas e faringe posterior.
Se houver positividade do teste, pode-se excluir a
cultura de orofaringe, mas se o teste for negativo
recomenda-se a realização da mesma":
Outra forma de pesquisa ambulatorial é a dosagem
de anticorpos
específicos
contra antígenos de
membrana do estreptococo que são: a antiestreptolisina O (ASO), a antihialuronidase, a antiestreptoquinase, a anti-DNase e a anti-DPNase.
O mais utilizado é a antiestreptolisina O que varia com
a idade, situação geográfica e a intensidade de
exposição à infecção estreptocócica".
A Associação Americana de Cardiologia recomenda
que títulos acima de 333 U. TODD. em crianças e 250
U.TODD. em adultos sejam considerados positivos.
A repetição da dosagem deve ser feita em 2 a 4
semanas.
O hemograma nem sempre é característico com
leucocitose e predomínio de polimorfonucleares, tendo,
portanto, pouco valor diagnóstico.
Em serviços onde não há disponibilidade de recursos
laboratoriais,
o diagnóstico
de uma amigdalite
bacteriana pode ser feito com grandes possibilidades
de sucesso em bases clínicas, com médico experiente9.
A Organização Mundial de Saúde considera que um
clínico experiente, uma cultura de orofaringe adequada
em associação
aos testes rápidos permitem o
diagnóstico de uma faringoamigdalite bacteriana aguda
em 95 % dos casos.
TRATAMENTO
A importância do tratamento consiste principalmente
na erradicação do estreptococo beta hemolítico do
Grupo A.
Uma amigdalite bacteriana evolui clinicamente em 3 a
7 dias mesmo sem tratamento, mas o agente causal
continua a ser eliminado para o meio ambiente, por
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um período de 10 a 21 dias, principalmente por via
nasal ou pela orofaringe.
([) tratamento é feito com antibioticoterapia específica
que se utilizada precocemente reduz a duração dos
sintomas, minimiiando a contagiosidade, pois após
?4 horas de uso do antibiótico específico cessa o
contáqio, abortando surtos epidêmicos em populações
fechadas, além de prevenir o aparecimento do quadro
de febre reumática .
.0 antibiótico de escolha continua sendo a penicilina
benzatina 10,11
intramuscular em dose única, 600.000U.1.
até 25 Kg de peso e 1200000U.1. acima de 25 Kg de
peso.
Além de ter grande eficácia, assegurando níveis
sangüíneos adequados por 10 a 15 dias, é de baixo
custo.
Segundo a literatura, a suscetibilidade do estreptococo
do grupo A à penicilina continua sendo adequada
mesmo após 40 anos de uso e sua resistência não
está bem documentada
A antibioticoterapia oral clássica tem a desvantagem
de ser mais dispendiosa e necessitar um tratamento
contínuo e prolongado por um período mínimo de 10
dias levando muitas vezes a um tratamento falho
devido à omissão de doses, erro no cálculo da
dosagem ou no intervalo de administração
e na
interrupção prematura da medicação".
A fenoximetilpenicilina é o antibiótico oral de escolha
(penicilina V)10sendo administrada na dose de 25.000
a 50.000 U/kg/dia nas crianças com menos de 25 kg .
Nas maiores de 12 anos utiliza-se 200.000 U a 500.000
U a cada 6 ou 8 horas por um período mínimo de 10
dias.
É importante frisar que a solução oral da penicilina V
após reconstituição contém em cada 5 ml, 4.000.000
U e a apresentação em comprimidos, 500.000 U.
Nos casos comprovados
de hipersensibilidade
à
penicilina, usamos o estolato de eritromicina na dose
de 30 a 40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas por um período
mínimo de 10 dias.
Vários estudos demonstram que as cefalosporinas
orais são clínica e bacteriologicamente
efetivas no
tratamento da faringite estreptocócica'"",
dentre as
quais: cefalexina, cefadroxil, cefaclor, cefixima e
cefetamet pivoxil'", Contudo deve-se salientar que o
alto custo é fator inibidor de seu uso na rotina
ambulatoria!.
Novos antibióticos como a azitromicina, clindamicina
e a amoxacilina-clavulato parecem ser eficazes para
o tratamento das faringites estreptocócicas, mas não
devem ser utilizados de rotina, somente nos casos de
faringite crõnica=".
A tetraciclina bem como a sulfametoxazol-trimetropim
não devem ser utilizadas, pois tem alta resistência ao
estreptococo beta hemolítico.
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CONCLUSÃO
As condições de agrupamento, principalmente devido
a baixa situação
sócio-econômica,
a existência
e
qualidade dos serviços médicos que possam propiciar
um adequado diagnóstico e tratamento da faringoamig-
dalite estreptocócica são fatores de maior relevância
no tocante à saúde pública objetivando a diminuição
da incidência de febre reumática.
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