Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Cirurgias Metformina

Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 30 | Abril de 2011
Profilaxia do Tromboembolismo
Venoso em Cirurgias
Metformina deve ser agente
de escolha no diabetes tipo 2
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Profilaxia do Tromboembolismo
Venoso em Cirurgias
Dr. Valfredo da Mota Menezes
Existem evidências de que os procedimentos cirúrgicos, tanto os laparoscópicos quanto
os abertos, induzem a formação de um estado de hipercoagulabilidade após o ato cirúrgico. Embora algumas dúvidas persistam para se saber se esse estado advém apenas
do trauma cirúrgico ou se associado a algum outro fator utilizado e/ou realizado na
cirurgia, o fato é que todos os elementos da tríade de Wirchow (estase venosa, hipercoagulabilidade e lesão endotelial) ocorrem durante as cirurgias e cada um desses fatores
pode modificar o equilíbrio homeostático da coagulabilidade e levar ao desenvolvimento do tromboembolismo venoso (TEV) (trombose venosa profunda e embolia pulmonar)
no pós-operatório.
Preocupados com a prevenção do tromboembolismo, vários pesquisadores buscam identificar e quantificar os fatores de riscos apresentados tanto pelos pacientes quanto pelos
procedimentos hospitalares.
Uma das principais recomendações da 8° edição do “Guideline” do American College of
Chest Physicians é sobre a necessidade de que cada hospital crie protocolos sobre profilaxia da TEV, divulgue entre o corpo clínico e cobre resultados. Outras recomendações
buscam especificar os fatores de risco e o manejo profilático com a utilização tanto de
medicamentos como de dispositivos de compressão.
A Sociedade Americana de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscopistas (SAGES) atualizou em 2007 um “Guideline” com o objetivo de orientar os cirurgiões endoscopistas na
profilaxia da TVP e da embolia pulmonar.
Os pontos principais da orientação do “Guideline” são:
1. A filosofia básica é de que “a
terapia profilática deve ser adaptada
para as necessidades individuais de
cada paciente baseada na estimativa
do risco para doença tromboembólica.”
2.
Estratificação de risco:
2.1. Fatores relativos à operação:
a) Tempo cirúrgico: quanto menor o
tempo, menor o risco; quanto maior o
tempo, maior o risco;
b) Posição do paciente: embora a posição do paciente possa afetar o risco de
TVP, não existem evidências suficientes
que permitam sugerir que a profilaxia da
TVP possa ser mudada com base apenas
na mudança de posição do corpo.
2.2. Fatores relativos ao paciente:
a) Aumento do risco: idade, imobilidade, história de tromboembolismo ve-
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noso, veias varicosas, doença maligna,
infecção severa, doença renal crônica,
mais que três gravidezes, gravidez recente, insuficiência cardíaca congestiva,
infarto, doença inflamatória do cólon,
terapia de reposição hormonal, contraceptivo oral e obesidade;
b)Historia familiar de complicações de
coagulabilidade deve ser inquerida.
3.
Métodos profiláticos:
a) Heparina não-fracionada: dose de
5000 U subcutânea, que deve ser
iniciada dentro de duas horas da operação e, depois, continuada a cada 8
ou 12 horas. A infusão contínua é tão
efetiva quanto a subcutânea, mas com
maior risco para sangramento;
b) Heparina de baixo peso molecular: a
dose e a freqüência dependem da recomendação específica de cada fabricante, embora o peso do paciente seja
um fator a ser levado em consideração.
A heparina de baixo peso molecular é,
no mínimo, tão efetiva quanto a dose
baixa de heparina não-fracionada e
com risco similar de sangramento. A
maioria dos estudos inicia a dose profilática na noite anterior à cirurgia sem
aplicação de nenhuma outra dose durante o procedimento para evitar sangramento. Entretanto, um ensaio clínico
mostrou que não houve aumento de
sangramento com dose aplicada duas
horas antes da cirurgia, quando comparada com a dose na noite anterior;
c) Dispositivos de compressão pneumática: dispositivos pneumáticos em toda
extensão da panturrilha parecem oferecer a mesma proteção contra tromboembolismo venoso quanto a heparina
de baixo peso molecular ou baixa dose
de heparina não-fracionada. Dispositivo pneumático de compressão dos
pés, usados principalmente em obesos,
parece apresentar os mesmos benefícios que a compressão da panturrilha.
O risco do uso desses dispositivos é
pequeno e, além disso, não aumentam
o risco de hemorragia.;
d) Terapia combinada: heparina de baixo
peso molecular ou dose baixa de heparina não-fracionada associada ao uso do
dispositivo pneumática, diminui, provavelmente, o risco de tromboembolismo,
mais que apenas uma terapia isolada;
e) Filtros da veia cava inferior, meias de
compressão e coumadin (varfarina sódica): as evidências são de níveis muito
baixo para seu uso.
4. Tempo de tratamento: Ainda é
controverso. A recomendação é para o
uso até que o paciente esteja com toda
sua mobilidade ou até a alta hospitalar.
No Brasil ainda são poucos os estudos
sobre esse tópico.
Um estudo que analisou o “Registro
Brasileiro de profilaxia do tromboembolismo venoso” publicado em 2002,
mostrou que, embora tenha aumentado
o tratamento profilático, muitos pacientes com risco moderado ou alto continuam ainda sob risco de morte por
falta de profilaxia.
Recentemente a Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia publicou
um amplo estudo com recomendações
sobre o manejo do tromboembolismo
pulmonar.
E em nossa cidade, como está sendo o
manejo profilático da TEV nos pacientes submetidos aos diferentes procedimentos cirúrgicos?
Esta publicação do nosso Jornal “Evidências Médicas” tem por objetivo suscitar
a discussão sobre este tópico de importância fundamental para todos: médicos,
administradores hospitalares e pacientes
Metformina deve ser agente
de escolha no diabetes tipo 2
A metformina é o medicamento de escolha para o tratamento inicial do diabetes
tipo 2 - ela está associada a melhores
desfechos em comparações diretas com
ouros agentes e a menos efeitos adversos
importantes.
a conclusão é da primeira análise sistemática da literatura e metanálise a incluir
todos os agentes antidiabéticos orais
disponíveis em comparações diretas de
monoterapias e de terapias com dois ou
mais medicamentos.
Os resultados foram publicados nos Annals os Internal Medicine.
Wendy Bennett, da Johns Hopkings School of Medicine, em Baltimore, nos EUA, e
colegas incluíram na análise 140 ensaios
randomizados e 26 estudos observacionais.
As pesquisas compararam tanto monoterapias quanto terapias em combinação
no manejo do diabete tipo 2. Os agentes investigados incluíram a metformina,
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sulfonilureias, tiazolidionas, meglitinidas,
inibidores da dipeptidil peptidase-4 (DPP4) e agonistas do peptídeo semelhante ao
glucagon-1 (GLP-1).
A duração dos estudos variou de 12 semanas a 11 anos. Apenas 25 estudos duraram
mais de dois anos - e apenas cinco eram
ensaios randomizados.
De um modo geral, não foi identificada
evidência de qualidade suficiente sobre
os desfechos de longo prazo (mortalidade, doença cardiovascular, nefropatia e
neuropatia).
No médio prazo, a maior parte dos medicamentos reduziu a hemoglobina glicada
em 1%, e a maioria das combinações com
dois medicamentos produziram reduções
similares.
“A metformina foi mais eficaz do que
os inibidores da DPP-4, e comparada às
tiazolidinedionas e sulfonilureias, a diferença no peso foi de 2,5kg”, escrevem os
autores.
Além disso, a metformina diminuiu as concentrações de LDL-colesterol em relação à
pioglitazona, às sulfonilureias e aos inibidores da DPP-4.
As sulfonilureias apresentaram um risco
quatro vezes maior de hipoglicemia em
relação à terapia de metformina com tiazolidinedionas.
As tiazolidinedionas aumentaram o risco
de fraturas ósseas em relação à metformina e o risco de insuficiência cardíaca em
relação às sulfonilureias.
Em relação às tiazolidinedionas, porém, a
metformina associou-se a um risco maior
de diarreia.
“A metformina, tanto em monoterapia
quanto em combinação com outros medicamentos, apresenta o melhor perfil risco-benefício na maioria das comparações”,
concluem os autores.
“Considere a metformina como o agente
de escolha para o início do tratamento medicamentoso do diabetes tipo 2”,
escrevem os editores em comentário
editorial.
A pesquisa foi financiada pelo governo
dos Estados Unidos.
Bennett WL, Maruthur, Singh S et al. Comparative Effectiveness and Safety of Medications for Type 2 Diabetes. Ann Intern
Med 2011;E-336.
Comunicado
Tendo em vista os vários questionamentos com relação aos Testes do Olhinho e da
Orelha, informamos:
A liberação dos procedimentos abaixo deve ser para clientes Unimed Cuiabá e Intercâmbio.
Teste do Olhinho
Código: 41301471 - Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho)
Teste da Orelhinha
Código: 51010399 - emissão Otoacustica
Evocada
Número de execução: 01 vez na primeira visita de puericultura ou antes da alta hospitalar.
Número de execução: 01 vez na primeira visita de puericultura ou antes da alta hospitalar.
Comissão Técnica
Conselho de Administração
Presidente: João Bosco de Almeida Duarte
Vice-presidente: Rubens Carlos
de Oliveira Júnior
Diretor Financeiro:
Douglas Alberto de Arruda Gomes
Diretor Secretário:
Renato de Melo
Diretora de Mercado:
Kátia Gomes Bezerra de Oliveira
Comissão Técnica
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Augusto César Régis de Oliveira,
Gilson Márcio da Costa, Jazon
Baracat de Lima, Osvanio
Salomão Pimenta, Salim Joandat
Salim, Salvino Teodoro Ribeiro
Claros Paz, Vivaldo Naves
Conselho Fiscal
Eloar Vicenzi, Nasser Hussein
Mahfouz e Waldyr de Paula Liberato Júnior
Comitê Educativo
Elton Hugo, Fábio Liberali Weissheimer, Lílian Sanchez
Colaborou nesta edição o médico Valfredo da Mota Menezes
Comissão de Defesa Cooperativista
Ademir Capistrano, Miguel Angel
Produção:
Pau e Prosa Comunicação
Edição: Luiz Fernando Vieira
Editoração eletrônica:
Gabriel Henrique
Fotos: Marcio Trevisan
(65) 3664-3300
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PABX: (65) 3612-3100
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