tratamento da cryptococose e resistencia antifungica ao

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
POS GRADUAÇÃO EM ANALISE CLINICA E GESTAO LABORATORIAL
Alysson Bruno da Silva Oliveira
TRATAMENTO DA CRYPTOCOCOSE E
RESISTENCIA ANTIFUNGICA AO CRYPTOCOCCUS SP
GOVERNADOR VALADARES
2012
ALYSSON BRUNO DA SILVA OLIVEIRA
TRATAMENTO DA CRYPTOCOCOSE E
RESISTENCIA ANTIFUNGICA AO CRYPTOCOCCUS SP
Monografia apresentada como requisito para
obtenção do grau de pós-graduado em analise
clinica e gestão laboratorial pela Faculdade de
Ciências da Saúde da Universidade Vale do
Rio Doce.
Orientador: Profª. - Gabriella Freitas Ferreira
Governador Valadares
2012
FOLHA DE APROVAÇÃO
ALYSSON BRUNO DA SILVA OLIVEIRA.
TRATAMENTO DA CRYPTOCOCOSE E
RESISTENCIA ANTIFUNGICA AO CRYPTOCOCCUS SP
Monografia apresentada como requisito para obtenção
do grau de pós-graduado em analise clinica e gestão
laboratorial pela Faculdade de Ciências da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, ___ de ____________ de _____.
Banca Examinadora:
1) Prof.(a) Dr.(a)
:______________________________________________________
Titulação: ______________________________________________
Julgamento: ________________ Assinatura:___________________
2) Prof.(a) Dr.(a)
:______________________________________________________
Titulação: ______________________________________________
Julgamento: ________________ Assinatura:___________________
3
RESUMO
Nas últimas décadas, evidenciou-se aumento considerável de micoses de caráter invasivo
e de difícil tratamento. A criptococose vem representando significativa causa de
mortalidade, principalmente em indivíduos HIV positivos. Cryptococcus sp, agente da
criptococose, apresenta duas espécies C. neoformans e C. gattii. Cada uma delas é
classificada em sorotipos, a partir das diferenças na estrutura química do polissacarídeo
capsular, que refletem diferenças antigênicas. O tratamento da condição ainda hoje é
considerado difícil devido aos diversos efeitos tóxicos e a emergência de isolados
fúngicos resistentes às drogas comumente utilizadas. Dessa forma, o objetivo desse
trabalho é descrever os mecanismos de resistência do Cryptococcus sp frente aos
principais antifúngicos utilizados no tratamento da criptococose. A metodologia adotada
para a elaboração deste trabalho foi em uma revisão sistemática, de caráter descritivo,
desenvolvida através de pesquisa à literatura científica especializada. Verificou-se que em
geral a resistência às drogas poliênicas se dá por alterações na membrana plasmática
que dificultam ou impedem a devida ligação destas às proteínas de ligação na superfície
do microrganismo ocasionando, assim, diminuição de seu efeito. Já os principais
mecanismos de resistência às drogas azólicas consistem em alterações da parede
celular, por redução da afinidade de ligação da enzima 14 α-demetilase ou uma inerente
impermeabilidade da membrana celular, bem como o aumento do conteúdo de ergosterol.
No caso dos derivados pirimidínicos, a resistência do fungo se dá pela perda ou mutação
de enzimas associadas à conversão e incorporação de RNA. Assim, concluímos que a
resistência do Cryptococcus sp frente aos antifúngicos possui grande impacto no
tratamento medicamentoso dos pacientes com criptococose.
4
ABSTRACT
In recent decades, there was considerable increase in invasive fungal infections in
nature and difficult to treat. Cryptococcosis has represented a significant cause of
mortality, especially in HIV positive individuals. Cryptococcus spp., Agent of
cryptococcosis, has two species C. and C. neoformans gattii. Each is classified into
serotypes, from the differences in chemical structure of the polysaccharide capsule,
reflecting antigenic differences. The treatment of the condition is still considered difficult
due to various toxic effects and the emergence of resistant fungal isolates to commonly
used antimicrobials. Thus, the aim of this study is to describe the mechanisms of
resistance of Cryptococcus sp front of the main antifungal used to treat cryptococcosis.
The methodology adopted for the preparation of this work was a systematic review and
descriptive, developed through research to the specialized scientific literature. It was found
that overall drug resistance polyenic occurs by changes in the plasma membrane that
impede proper linkage of these binding proteins on the surface of the microorganism
causing thus decrease its effect. In the case of pyrimidine derivatives, the resistance of the
fungus occurs through the loss or mutation of enzymes associated with conversion and
incorporation into RNA. In relation to the azoles, the main mechanisms of acquired drug
resistance occur by changes in the cell wall by reducing the binding affinity of the enzyme
14-α demethylase, or an inherent impermeability of the same, as well as increased content
ofergosterol.
Because we detected resistant isolates, we conclude that this study of susceptibility is
needed to assess the sensitivity of the strains, aiming at a most appropriate therapy to
patients.
5
SUMARIO
1 INTRODUÇÃO...................................................................................................................6
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................7
2.1 C. NEOFORMAN C.GATTI ..................................................................................8
2.2 CRIPTOCOCOSE ..............................................................................................8
2.3 EPDEMIOLOGIA ................................................................................................9
2.4 DIAGNOSTICO LABORATORIAL ....................................................................10
3 JUSTIFICATIVA ............................................................................................................13
4 OBJETIVOS ...................................................................................................................14
4.1 OBJETIVOS GERAL .........................................................................................14
4.2 OBJETIVO ESPECIFICO .................................................................................14
5 METODOLOGIA ............................................................................................................15
6 RESULTADO E DISCUSSÃO .......................................................................................16
6.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ................................................................16
6.1.1 Anfotericina B .........................................................................................17
6.1.2 Flucitosina ..............................................................................................19
6.1.3 Fluconazol...............................................................................................20
6.1.4 Itraconazol...............................................................................................21
6.2 RESISTENCIA ANTIFUNGICA .......................................................................22
6.2.1 MECANISMO DE RESISTENCIA ..........................................................23
6.3 IMPACTO DO FENOMENO DA RESISTENCIA .............................................25
7 CONCLUSAO ...............................................................................................................27
8 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA .................................................................................28
6
1 INTRODUÇÃO
O fungo Cryptococcus sp apresenta duas espécies consideradas
patogênicas para seres humanos e animais, Cryptococcus gatti que era
anteriormente
conhecida
como
cryptococcus
neoformans
var
gatti
e
Cryptococcus neoformans. Esses fungos são os agentes etiológicos da
criptococose, onde C. gatti esta intimamente relacionado com a cripitococose
em
indivíduos
imunocompetentes
e
C.
neoformans
com
indivíduos
imunocomprometidos (Kon et al. 2008).
Criptococose é uma doença infecciosa fúngica adquirida através da
inalação de propágulos do fungo, leveduras desidratadas ou basidiósporos.
Após a inalação pode haver disseminação hematogênica para tecido cutâneo,
órgãos internos e para o sistema nervoso central, onde se observa a forma
clínica mais comum da micose, a meningoencefalite (Pappalardo & Melhem,
2003).
No tratamento em pacientes imunocompotentes e imunocomprometidos
a anfotericina B é utilizada em associação com a 5-flucitosina, em infecções
disseminadas, ou fluconazol e itraconazol, como alternativa para o tratamento
de infecções cutâneas (Bivanco et al., 2006).
A resistência a drogas, como o fluconazol, é possível principalmente
durante tratamentos supressivos prolongados como nos casos de meningite
por C. neoformans, há relatos da não melhora clínica e micológica de um
paciente soropositivo apresentando meningite por Cryptococcus neoformans
após tratamento de manutenção com Fluconazol (Bivanco et al., 2006).
Diante do exposto, esse trabalho visa descrever o que a literatura fala
sobre a resistência do Criptococus sp. frente aos antifúngicos utilizados no
tratamento da criptococose (Bivanco et al., 2006).
7
2 REVISAO DA LITERATURA
2.1 CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS E CRYPTOCOCCUS GATTI
O
fungo
Cryptococcus
apresenta
duas
espécies
consideradas
patogênicas para seres humanos e animais, Cryptococcus gatti que era
anteriormente
conhecida
como
cryptococcus
neoformans
var
gatti
e
Cryptococcus neoformans. Esses fungos são os agentes etiológicos da
criptococose,
micose
que
afeta
tanto
indivíduos
saudáveis,
como
imunocomprometidos (Kon et al. 2008).
A natureza polissacarídica de sua cápsula, que consiste, principalmente,
em glicuronoxilomanana, galactoxilomanana e manoproteína, permite a sua
separação em cinco sorotipos, agrupados em duas variedades: C. neoformans
var. neoformans (sorotipos A, AD e D) e C. neoformans var. gattii (sorotipos B e
C) (Sorrell et al., 1996). Entretanto, estudos recentes sugerem uma nova
classificação: C. neoformans var. grubii (sorotipo A) e C. neoformans var.
neoformans (sorotipo D), ambos de distribuição mundial; C. neoformans var.
Gattii (sorotipos B e C), restritos a regiões de clima tropical e subtropical
(Franzot et al., 1999; Steenberg et al., 2000). Tais variedades apresentam
diferenças significativas tanto em questões morfofisiológicas quanto em
distribuição e hábitat (Franzot et al., 1999; Steenberg et al., 2000).
Cryptococcus neoformans pode causar infecção em indivíduos hígidos;
entretanto, a maior proporção de humanos acometidos ocorre naqueles ditos
imunocomprometidos. A doença é caracterizada por um primeiro estágio, onde
a infecção fica delimitada ao sistema respiratório, podendo assumir as formas
aguda, sub-aguda ou crônica. Pode, ainda, apresentar-se como uma infecção
secundária, resultante da disseminação para o sistema nervoso central, sítio
pelo qual a levedura apresenta tropismo, podendo acarretar quadros de
meningite, encefalite ou meningoencefalite (Levi, 1998). Enquanto que o
Criptococcus Gatti esta mais intimamente relacionado com os casos de
cripitococose em indivíduos imunocompetentes (Levitz, 1991).
8
2.2 CRIPTOCOCOSE
A criptococose é uma doença infecciosa fúngica adquirida através da
inalação de propágulos do fungo, leveduras desidratadas ou basidiósporos.
Após a inalação pode haver disseminação hematogênica para tecido cutâneo,
órgãos internos e para o sistema nervoso central, onde se observa a forma
clínica mais comum da micose, a meningoencefalite (Pappalardo & Melhem,
2003).
A criptococose é uma infecção que se manifesta por vários quadros
clínicos. C. neoformans pode infectar qualquer órgão, mas tem predileção pelo
pulmão e SNC. O pulmão é a porta de entrada usual e os sintomas variam de
colonização assintomática à pneumonia grave (Pappalardo & Melhem, 2003).
Já com relação à doença em humanos, o sorotipo A é o mais frequente
no Brasil, sendo caracterizado pelo acentuado dermotropismo. Quando há
criptococose sistêmica, as lesões na pele são observadas em 10-15% dos
casos. A criptococose cutânea primária é mais rara, mas pode acontecer em
casos de inoculação direta do fungo na pele (Moreira et al., 2006).
Em humanos, a criptococose é mais freqüente em adultos, mas apesar
de rara pode afetar crianças. Esta micose é comumente diagnosticada em
pacientes com imunodepressão celular, como os soropositivos. Nos últimos
anos, o aumento do número de casos da síndrome da imunodeficiência
adquirida (SIDA) foi acompanhado pelo aumento da incidência de criptococose
(Pappalardo & Melhem, 2003). Dessa forma, a criptococose é atualmente
considerada a doença oportunista com maior morbidade e mortalidade entre os
pacientes soropositivos (Moreira et al., 2006).
9
2.3 EPIDEMIOLOGIA
Em todo o mundo há casos de meningite em um milhão de pessoas por
ano, a infecção se da pela instalação de esporos, freqüentemente encontrados
em detritos de pombos e em madeiras em decomposição de árvores de regiões
tropicais e subtropicais, e o contagio não acontece de pessoa para pessoa
(Melo et al., 1993).
As duas espécies Cryptococcus gattii e Cryptococcus neoformans
colonizam a madeira em avançado estado de decomposição em regiões
tropicais e subtropicais. Entretanto, foi relatada a ocorrência de Cryptococcus
gattii em regiões de clima temperado, Cryptococcus neoformans por sua vez,
ocorre geralmente em excrementos secos principalmente de pombos
(Granados, Castañedas 2005).
O C. neoformans var. gattii teria alcançado várias partes do mundo
através de sementes do Eucaliptus camaldulensis oriundos da Austrália, os
quais continham micélios dicarióticos. Nesse país, o C. neoformans var. gattii
foi isolado a partir de folhas, sementes, flores e cascas de eucalipto (Eucaliptus
camaldulensis). O principal propágulo responsável pela infecção corresponde
aos basidiósporos encontrados nas flores dessa árvore que funcionaria como
hospedeiro para o fungo em uma associação biotrófica (Melo et al., 1993). No
entanto, recentemente tem sido observada a presença de C. neoformans em
ocos de diferentes árvores como Cassia grandis, Senna multijuga e Ficus
microcarpa, independente de sua variedade, indicando novas fontes naturais
desse fungo. Dessa forma, pode não haver uma relação definida entre o fungo
e um tipo específico de habitat (Lázera et al., 1998 apud Fernandes et al.,
2000).
A associação entre a criptococose com o vírus HIV (vírus da
imunodeficiência humana) e o aumento na susceptibilidade à infecção
criptocóccica disseminada foi notada em pacientes com o sistema imune
comprometido, como em pacientes em uso de terapias imunossupressoras
pós-transplantes e em neoplasias (DROMER et al., 2007). No Brasil, a
criptococose
ocorre
como
primeira
manifestação
oportunista
em
aproximadamente 4% dos pacientes com Aids, sendo responsável por 50% dos
10
casos de morte devido a micoses sistêmicas neste grupo de indivíduos
(MORETTI et al, 2008; PAPPALARDO et al., 2007; PRADO et al, 2009). A
doença é ocasionada por C. neoformans e com esta associação é
predominante nas regiões sul, sudeste e centro-oeste do país (MORETTI et al,
2008). Em todo o mundo estima-se que 25% a 30% de indivíduos com Aids têm
como conseqüência a meningite criptocóccica. Sua incidência varia em
diferentes partes do planeta apresentando-se entre 5 a 10% na Europa
Ocidental e Estados Unidos e mais de 20% na África Central e leste da Ásia
(MITCHELL & PERFECT, 1995; MENTZ, et al 2001; LIFSON et al., 2006).
2.4 DIAGNOSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico laboratorial da criptococose é baseado no achado
microscópico de leveduras capsuladas, no crescimento do Cryptococcus
neoformans na cultura, e na detecção do antígeno capsular em fluidos
biológicos, sendo esta última mais sensível e rápida (Mitchell; Perfect, 1995).
As
amostras
de
liquido
cefalo-raquidiano
são
observadas
ao
microscópio, mas a cultura pode ser necessária para a identificação, a
sorologia com detecção de anticorpos específicos contra o fungo é usada
também (Mitchell; Perfect, 1995).
Existem três etapas de fundamental importância para um diagnóstico
final definitivo. São elas: coleta, armazenamento e transporte (Severo 1986).
1) Coleta, deve ser realizada da forma mais asséptica possível, evitando
contaminações. Todas as amostras devem ser colhidas em frascos estéreis
devidamente identificados, cuja vedação
seja suficiente para impedir
vazamentos. As principais amostras para o diagnóstico de micoses pulmonares
são secreções e/ou fragmentos teciduais do trato respiratório inferior, assim
como amostras de locais de disseminação, sangue e outros fluídos corpóreos
(Severo 1986).
2) Armazenamento, todos os espécimes clínicos devem ser enviados
imediatamente
ao
laboratório,
para
evitar
a
proliferação
de
outros
microrganismos que podem vir a interferir no isolamento fúngico, dificultando
ou impedindo desenvolvimento/reconhecimento do real agente de uma
11
infecção pulmonar. Na impossibilidade do envio imediato, as amostras devem
ser mantidas sob refrigeração a 4°C. Amostras de líquor devem ser mantidas
em temperatura ambiente, visto que sua refrigeração retarda o crescimento de
Cryptococcus
sp.
Materiais
que
tiveram
contato
com
mucosas
são
potencialmente contaminados com a microbiota local, como é o caso do
escarro, que deve ser processado em até 2 h. Caso não seja possível, esse
deve ser mantido sob refrigeração por um período máximo de 24 h, com a
ressalva de que esse fato retarda o crescimento fúngico (Xavier et al. 2009).
3) Transporte, o material dever ter algumas informações básicas: nome
do paciente, naturalidade, local onde reside/residiu, viagens realizadas (para
incluir as micoses de importação no diagnóstico), história ocupacional/lazer
[como criação de animais, como por exemplo, galinhas (histoplasmose) e
pombos (criptococose)], tipo de material, data da colheita, hipótese diagnóstica,
condições predisponentes/associadas, história terapêutica, testes laboratoriais
requeridos, médico responsável, serviço de onde provém o material, telefone
e/ou e-mail (Severo 1986).
O transporte deverá ocorrer o mais rápido possível. Os espécimes
clínicos são transportados de acordo com os procedimentos laboratoriais a que
se destinam: o material a ser cultivado deve ser transportado em frasco
esterilizado e sob refrigeração (caixa de isopor com gelo reciclável); quando o
exame solicitado é a microscopia direta, lâminas fixadas são suficientes (Xavier
et al. 2009).
A coloração com tinta nanquim (tinta da China) é considerado o padrão
ouro para o diagnóstico laboratorial da criptococose, uma vez que a tinta revela
muito bem a cápsula do agente etiológico (LACAZ et al., 2002a). A levedura
pode ser isolada do fluido cérebro-espinhal, dos tecidos, escarro e amostras
respiratórias, raspados e de aspirados de lesões cutâneas. Para o cultivo,
utiliza-se o meio Sabouraud. A levedura cresce facilmente, formando colônias
mucóides, lisas e úmidas, de coloração branca a creme (Mitchell; Perfect,
1995).
O teste mais usado para diferenciar C. neoformans de C. gattii é CGB
(Canavanina-Glicina-azul de Bromotimol). C. gattii é resistente à L-canavanina
metabolizando-a a produtos não tóxicos e sendo portanto capaz de crescer no
meio CGB (Canavanina-Glicina-azul de Bromotimol), onde a glicina é utilizada
12
como única fonte de carbono e nitrogênio. A alcalinização do meio resulta da
liberação de amônia durante a degradação da glicina levando à elevação do pH
e alteração da cor do indicador para azul-cobalto. Por outro lado, C.
neoformans é inibido pela Lcanavanina e não é capaz de crescer ou utilizar a
glicina no meio CGB (Canavanina-Glicina-azul de Bromotimol), portanto não
alteram o pH e a cor original do meio é mantida (Casadaval; Perfect, 1998;
Lazera; Igreja; Wanke, 2004).
13
3 JUSTIFICATIVA
Tendo em vista dados da OMS e Programas de controle HIV/AIDS das
Nações Unidas que registram três milhões de óbitos por ano de pacientes
infectados pelo HIV com complicações associadas a criptococose, e hoje
enquadra-se entre as três doenças oportunistas mais comuns em pacientes
HIV positivos. Somando se a estes dados, os perigos com a meningoencefalite
criptococócica se agravam pela característica de C. gattii acometer pacientes
imunocompetentes (Lin & Heitman, 2006).
Além disso, o tratamento hoje é considerado difícil devido aos diversos
efeitos tóxicos e a emergência de isolados fúngicos resistentes às drogas
comumente utilizadas (Lin & Heitman, 2006).
Apesar do tratamento com anfotericina B, flucitosina e azólicos ser bem
sucedido na criptococose, falhas na terapia ocorrem por uma variedade de
razões, incluindo resistência direta à droga antifúngica (Perfect & Cox 1999).
A maioria dos estudos encontrados na literatura mostra que isolados de
Cryptococcus neoformans apresentam suscetibilidade in vitro a diferentes
antifúngicos. A resistência de Cryptococcus neoformans aos antifúngicos in
vitro é fenômeno pouco freqüente, embora já foram encontrados alguns
isolados clínicos resistentes ao itraconazol, anfotericina B e fluconazol (Perfect
& Cox 1999).
Sendo que diante dessas resistências do Criptococcus sp. ao tratamento
da criptococose com antifúngicos, é de grande importância estudar essa
resistência aos antifúngicos (Perfect & Cox 1999).
14
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Descrever os mecanismos de resistência do Cryptococcus sp frente aos
principais antifúngicos utilizados no tratamento da criptococose.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o tratamento medicamentoso utilizado na criptococose;
Descrever a farmacodinâmica dos principais antifúngicos utilizados no
tratamento da criptococose;
Verificar quais são os mecanismos de resistência do Cryptococcus sp
descritos na literatura;
Verificar qual o impacto do fenômeno da resistência no tratamento da
criotococose.
15
5 METODOLOGIA
A metodologia adotada para a elaboração deste trabalho será na revisão
sistemática, de caráter descritivo, realizada entre os meses de março a maio de
2011, desenvolvida através de pesquisa à literatura científica especializada,
como artigos das bases de dados MEDLINE, BIREME e SCOPUS, portais
eletrônicos de periódicos como CAPES e SCIELO, e pesquisa a livros com
informações relevantes sobre Cryptococcus sp. e sua resistência aos
antifúngicos. Os estudos e dados obtidos através da pesquisa bibliográfica
científica foram analisados criticamente e catalogados de modo a constituir o
objeto de trabalho.
Os seguintes termos de pesquisa (palavras-chaves e delimitadores)
foram utilizados em várias combinações: 1) Cryptococcus sp. 2) Resistência
antifúngica. 3 )Criptococose. 4) Tratamento Criptococose. 5) Mecanismo de
resistência antifúngica.
16
6 RESULTADOS E DISCUSSÃO
6.1 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento disponível para criptococose é baseado nos medicamentos
de derivados azólicos com biodisponibilidade alta e toxicidade baixa, como
fluconazol e também itraconazol. Tais medicamentos azólicos abriram
perspectivas a novos esquemas terapêuticos, sendo usados para fins
profiláticos, e para fins de cura como em esquemas de manutenção e em uso
combinado com a anfotericina B, que com doses iniciais de ataque seguido
com fluconazol, podendo gerar isolados resistentes, emergentes nos últimos
anos principalmente nos casos de falha terapêutica (Woods et al., 1998;
Cattelan et al., 2004).
Recentemente, a anfotericina B também está sendo administrada
associada com a 5- flucitosina, o que tem demonstrado uma diminuição de
30% de casos de falha na terapêutica quando comparado com outros
tratamentos, porém esta possibilidade não existe no Brasil, pois a 5- flucitosina
não está mais disponível devido o emprego prolongado da flucitosina pode
rapidamente gerar resistência por parte do fungo. A associação com
anfotericina B permite conseguir um efeito sinérgico ou aditivo in vivo e in vitro
sobre Cryptococcus, mas aconselha-se obter a sensibilidade microbiológica
(CIM < 15mg/ml). Essa combinação terapêutica pode aumentar os riscos, a
intolerância ou a toxicidade, em especial a renal por anfotericina. Deve-se ter
especial cuidado com a administração dos fármacos que reduzem a filtração
glomerular, pois prolongariam a eliminação da flucitosina (Ashley et al., 2006).
As opções de tratamento, sua dose e duração variam de acordo com a
severidade da doença, imunidade do hospedeiro e o sitio da infecção.
Recomenda-se de modo geral o tratamento com fluconazol por três a seis
meses, podendo também utilizar a anfotericina B. Tratamento de paciente com
acometimento extraneural, extrapulmonar (por exemplo, pele, próstata, osso),
com ou sem envolvimento pulmonar e considerado mais complicado, devendo
usar inicialmente anfotericina B associado ou não com 5-flucitosina, com
Fluconazol e Itraconazol como opções (Powderly et al.,1992a;1992b; Saag et
17
al., 1999).
O tratamento da criptococose meníngea é feito em duas fases: a
primeira, ou fase aguda, que duraria em torno de 6 a 10 meses e a segunda,
chamada de fase de manutenção, por período indefinido. Geralmente
considera-se dois resultados negativos como critério para determinar a
mudança entre estas duas fases. Usualmente, pacientes com AIDS são
tratados na fase inicial com anfotericina B, acompanhada ou não por 5flucitosina, mas relatos de recidivas são muito comuns, em torno de 50 a 75%,
se a terapia for descontinuada, relataram menores efeitos colaterais, menor
recidiva e prolongamento de vida nos casos em que foram associados estes
dois medicamentos. Durante a fase de manutenção têm-se utilizado fluconazol
por período indefinido, já que este triazol possui excelente atividade antifúngica
e atinge boa concentração no sistema nervoso central (Ashley et al., 2006).
Na literatura há relatos de tratamento de lesão cutânea (primaria e
secundaria), com fluconazol inicialmente endovenoso (200 mg a cada 12 h por
14 dias) e após manutenção com a droga via oral (400 mg/dia) por no mínimo
45 dias com cura das lesões 6,8%. Quando a lesão e localizada e bem
delimitada na pele, osso ou SNC (lesão única maior de 3 cm), pode se pensar
em excisão cirúrgica (Ashley et al., 2006). Assim, abaixo segue a descrição dos
principais fármacos utilizados na Criptococose.
6.1.1 Anfotericina B - Formula Química (C47-H73-N-O17).
A anfotericina B é um medicamento poliêmico usado em diversas
infecções fungicas sistêmicas, como no caso da Criptococose. O seu primeiro
uso foi em 1956 e tem sido a droga de escolha para numerosas infecções
fúngicas sistêmicas. É antibiótico poliênico e fungicida. Seu uso é limitado à via
endovenosa e, excepcionalmente, intratecal, pois por via oral tem absorção
insignificante e a intramuscular provoca abscessos (Groll et al., 2003).
Quando não há resposta à terapia endovenosa, e nefro toxicidade grave,
alguns autores recomendam o uso da via intratecal para a administração da
anfotericina B, mas os efeitos adversos são comuns e severos determinando,
na maioria das vezes, sua descontinuação (Andriole, 1998).
Farmacocinética: É apresentada em frascos contendo 50 mg de
18
substância ativa, 41 mg de desoxicolato de sódio e 20,2 mg de fosfato de sódio
(Groll et al., 2003).
O nível sérico persiste por 6 a 8 horas após infusão intravenosa, quando
usualmente declina para aproximadamente a metade do nível inicial, em 24
horas. A dose habitual diária é de 1 mg/kg/dia, iniciando-se as primeiras
aplicações com 0,25 mg/kg/dia e a seguir 0,5 mg/kg/dia, aumentando-se de
acordo com a tolerância do paciente. A dose total da droga fica em torno de 1,5
a 3 g, embora alguns pacientes necessitem e tolerem bem doses mais
elevadas (Groll et al., 2003).
Cerca de 91 a 95 % da droga se liga a beta-lipoproteínas, sendo que a
sua meia vida inicial gira entre 24 a 48 horas e a meia vida de eliminação final
é de 15 dias. Seu metabolismo é desconhecido, não sendo alterado em casos
de portadores de insuficiência renal ou hepatopatias. A excreção urinária diária
é de 3% e esse composto não é removido por hemodiálise(Groll et al., 2003).
Mecanismo de ação: A anfotericina B é fungicida dependendo da
concentração obtida nos fluidos corporais e da sensibilidade dos fungos. A
anfotericina B age ligando-se aos esteróis da membrana celular do fungo
sensível,
alterando
a
permeabilidade
da
membrana
e
provocando
extravasamento dos componentes intracelulares (Andriole, 1998).
A anfotericina B provoca a produção de radicais livres dentro da célula
(Andriole, 1998).
Reações adversas: Quando administrado Anfotericina B seus efeitos
tóxicos são comuns, determinando muitas vezes a suspensão temporária da
droga. As flebites são de ocorrência freqüente no local da injeção e às vezes
prevenidas pela adição de pequena dose de heparina à solução. Durante a
infusão ocorrem reações febris, calafrios, náuseas, vômitos e cefaléia
(Andriole, 1998).
A anemia, geralmente normocrômica e normocítica é relatada. A
anfotericina B pode ter efeito hepatotóxica, mielotóxica e cardiotóxica. Com a
finalidade de tentar-se evitar os efeitos tóxicos indesejáveis do medicamento,
há necessidade do controle do potássio, uréia, creatinina, eletrocardiograma,
hemograma e transaminases (Andriole, 1998).
19
6.1.2 Flucitosina – formula química (C4-H6-N3-O-F).
A flucitosina na terapia combinada (anfotericina B + 5 - flucitosina) é
superior às drogas quando usadas isoladamente, tem menor número de
recidivas e nefro toxicidade, diminuindo o período de hospitalização, mas
apesar dessas vantagens, apenas 68% dos pacientes respondem ao
tratamento (Bodey, 1996).
Nos indivíduos com SIDA, essa associação não aparenta efeito superior
ao da anfotericina B quando usada isoladamente (Bodey, 1996).
Farmacocinética: É uma droga de uso sistêmico que apresenta boa e
rápida absorção gastrointestinal, distribuindo-se amplamente por todo o
organismo,
com
volume
de
distribuição
(Vd)
de
0,6
a
0,7
L/kg,
biodisponibilidade acima de 80% e ligação a proteínas plasmática menor que
4%. Após 1 a 2 horas da ingestão oral de 100 mg da droga é observada
concentração plasmática máxima de 50-100 mg/mL, com meia-vida de 3 a 6
horas em indivíduos normais, mas podendo atingir 200 horas em pacientes
com insuficiência renal (Groll e Kolve, 2004).
Bem absorvido pelo trato gastrointestinal, tem excelente penetração no
LCR, resultando 50 a 70% do nível sérico. Cerca de 90% da droga é eliminada
pelos rins. É apresentada em comprimidos de 500 mg, e a dose habitual é de
150 mg/kg/dia via oral, fracionada em 4 a 6 tomadas diárias(Groll e Kolve,
2004).
Apresenta concentração liquórica de 80% da concentração plasmática e
também penetra no humor aquoso e passa a placenta. Cerca de mais de 75 %
da droga é excretada de forma inalterada pela urina, com depuração
semelhante a da creatinina, obrigando a recalcular a dose de administração se
o paciente apresentar função renal diminuída, principalmente quando
associada a anfotericina B que é nefrotóxica. Pode ser eliminada por
hemodiálise e diálise peritoneal (Groll e Kolve, 2004).
Mecanismo de ação: A flucitosina, 5-fluorcitosina ou 5-FC é um
fungistático que atua alterando o RNA do fungo, transformando-o em RNA
fluorado com a inibição da síntese protéica (Groll e Kolve, 2004).
20
Reações adversas: A Flucitosina tem menos efeitos colaterais que a
anfotericina B, mas há ocorrência regular de diarréia, náuseas e vômitos, é
também hepatotóxica e mielotóxica (Bodey, 1996).
Acrescida ao fato de que a 5-flucitosina determina reações indesejáveis
(30 a 40%) nesses pacientes, como supressão medular e disfunção hepática
(Bodey, 1996).
6.1.3 Fluconazol – Formula Química (C13-H12-F2-N6-O).
A dose usual é de 400 mg no 1º dia e 200 a 400 mg em dias
subseqüentes e a duração do tratamento é de 6 semanas a 6 meses. A
excelente penetração liquórica, 70 a 90% do valor sérico, em meninges normal
e inflamada respectivamente, permite seu uso no tratamento de meningite
fúngica (Andriole, 1998).
Por sua solubilidade é uma droga disponível para uso endovenoso e não
depende do pH gástrico para sua absorção, sendo, portanto, bem absorvido
por via oral, com suas propriedades farmacológicas similares à endovenosa
(Andriole, 1998).
Tem baixa ligação protéica e é excretado como droga ativa em alta
concentração pela urina. Sua meia vida longa permite dose única diária
(Andriole, 1998).
Farmacocinética: As propriedades do fluconazol são similares após
administração via intravenosa e oral. Após administração oral o fluconazol é
bem absorvido e os níveis plasmáticos e de biodisponibilidade sistêmica estão
acima de 90%dos níveis obtidos após administração intravenosa. A absorção
oral não é afetada pela ingestão concomitante de alimentos. Em jejum, os picos
de concentração plasmática ocorrem entre 0,5 e 1,5 hora após a dose, com
meia-vida de eliminação plasmática de aproximadamente 30 horas. As
concentrações plasmáticas são proporcionais à dose. Após 4 - 5 dias com
doses únicas diárias, são alcançados 90% dos níveis de equilíbrio. O
fluconazol apresenta boa penetração em todos os fluidos corpóreos estudados.
Em pacientes com meningite fúngica os níveis de fluconazol no líquor são
21
aproximadamente 80% dos níveis plasmáticos correspondentes (Groll e Kolve,
2004).
A administração de uma dose maciça (no primeiro dia) equivalente ao
dobro da dose diária usual atinge níveis plasmáticos de aproximadamente 90%
dos níveis de equilíbrio no segundo dia. O volume aparente de distribuição
aproxima-se do volume total corpóreo de água. A ligação às proteínas
plasmáticas é baixa (11 - 12%) (Groll e Kolve, 2004).
Mecanismo de ação: Estes medicamento atuam mediante a inibição da
enzima lanosterol 14-α demetilasa no complexo citocromo P-450 dos fungos. O
resultado é a inibição da conversão de lanosterol em ergosterol, com a
depleção conseguinte de ergosterol, acumulação de precursores e perda da
integridade da membrana fúngica (Bodey, 1996).
Reações adversas: A tolerância é geralmente boa, podendo haver
moderado
desconforto
epigástrico,
náuseas,
dor
abdominal,
diarréia,
flatulência, alterações cutâneas e cefaléia. Excepcionalmente é hepatotóxico,
com elevação transitória das enzimas hepáticas (Andriole, 1998).
6.1.4 Itraconazol – Formula Química (C35-H38-Cl2-N8-O4).
As doses indicadas (100 a 400 mg por dia) e o tempo de duração do
tratamento variam de acordo com a patologia, podendo ultrapassar 10 meses
ou mais em casos de cromoblastomicose. Como apresenta semi-vida de 20 a
64 horas, e permanece durante semanas na epiderme, pode ser utilizado em
esquema de pulsos (Groll e Kolve, 2004).
É um triazol que esteve durante muito tempo disponível em cápsulas
(100 mg) e, mais recentemente, em solução oral e endovenosa (Powderly et al.
1992a; 1992b; Saag et al., 1999).
Farmacocinética: É totalmente diferente para os azóis de uso tópico,
que têm baixa absorção cutânea e oral, e para os de uso sistêmicos, que
apresentam boa absorção oral (Groll e Kolve, 2004).
A absorção oral da droga em cápsulas é feita em meio ácido e melhora
quando administrada próxima ou junto às refeições. As soluções endovenosa e
oral contêm ciclodextrina, a qual confere 30% a mais de biodisponibilidade,
22
estabiliza o medicamento e aumenta sua absorção, resultando em maiores
níveis séricos e teciduais do itraconazol. As concentrações de itraconazol no
fígado, pulmão e nos superam o nível sérico, porém não possui penetração no
sistema nervoso central (Groll e Kolve, 2004).
Os metabólitos são inativos e são excretados por via biliar, renal ou
ambas. Devido a diferenças de hidro-lipossolubidade, os azóis de uso
sistêmicos
apresentam
comportamentos
distintos
quanto
à:
absorção,
distribuição tecidual, vias de metabolização e excreção. Todos os azóis têm
meia-vida sérica suficientemente longa para possibilitar a terapia com uma ou
duas doses por dia (Groll e Kolve, 2004).
Mecanismo de ação: O mecanismo de ação do itraconazol baseia-se na
sua capacidade de inibir a síntese de ergosterol, um componente vital da
membrana da célula dos fungos. A consequência do bloqueio da síntese de
ergosterol
é
um
aumento
da
permeabilidade
da
membrana
celular,
desencadeando alterações morfológicas que resultam em necrose da célula
(Bodey, 1996).
Reações adversas: Os efeitos adversos ao itraconazol incluem náuseas,
dor abdominal, insuficiência hepática, prurido, cefaléia, tontura e, a doses muito
altas, hipocalemia e edema. Pelo seu efeito teratogênico não é indicado para
tratamento de onicomicose durante a gestação (Powderly et al. 1992a; 1992b;
Saag et al., 1999).
6.2 RESISTENCIA ANTIFUNGICA
Resistência é o mecanismo através do qual micoorganismos pode
mdiminuir ou inativar a ação dos agentes antimicrobianos. A resistência tem
forçado a síntese de novos antimicrobianos cuja eficácia depende de fatores
extra microbianos e do hospedeiro(PEREA et al., 2002).
Outra definição comumente utilizada para resistência microbiana
consiste na persistência ou progressão da infecção apesar de uma terapia
microbiana apropriada. Os fungos, como os outros microorganismos, podem
ser naturalmente resistentes a determinadas drogas antifúngicas (resistência
primaria) ou podem desenvolver resistência a droga durante o tratamento
23
(resistência secundaria) (Perea & Paterson 2002; Perfect & Cox 1999).
No entanto, a resposta química não está somente vinculada a
susceptibilidade do organismo à droga, mas irá depender de outros fatores
como o perfil imunológico do paciente e sua tolerância à droga, o sítio de
infecção, o grau de penetração e distribuição da droga, a virulência da cepa e a
presença de um foco persistente de infecção como, por exemplo, cateteres
(Perfect & Cox 1999).
Vários pesquisadores relataram cepas de Cryptococcus sp resistentes a
antimicromianos (ref 2). No Brasil, pesquisa realizada em Goiânia avaliou a
susceptibilidade, in vitro, de C. neoformans e C. gattii obtidos. Todas as
amostras dos sorotipos A e D foram susceptíveis às drogas anfotericina B e
itraconazol e, a maioria, ao fluconazol. Já para o sorotipo B, as cepas avaliadas
apresentaram elevado índice de resistência ao fluconazol, demonstrando,
assim, a importância para o clínico na escolha do medicamento e do esquema
terapêutico a ser empregado no tratamento (PAPPALARDO; MELHEM, 2003;
FERNANDES et al., 2003).
6.2.1 Mecanismo de Resistência.
A resistência primária de leveduras a derivados azóis, especialmente ao
fluconazol, é um fenômeno que vem emergindo, este fenômeno é bem
conhecido nas espécies. Alterações na suscetibilidade de C. neoformans ao
fluconazol foram descritos e foi atribuído principalmente ao fenômeno de efluxo
no qual a perda de droga no interior celular acontece através de transporte
ativo e é mediada através da glicoproteína P ou por outras proteínas como
MFS (principal super família facilitadora) (Perfect & Cox 1999)
A resistência em C. gatti tem ocorrido principalmente entre pacientes
com AIDS que desenvolvem criptococose. Durante a terapia de manutenção
com o azólico fluconazol, o fungo gera um mecanismo capaz de sobrepujar a
ação do antifúngico, levando a recidiva da doença (BICANIC & HARRISON
2004).
24
A ocorrência de isolados de C. neoformans com resistência primária ou
secundária a anfotericina B são relativamente raros e relacionados geralmente
com alteração na composição do ergosterol que é o principal esterol presente
na membrana dos fungos (PEREA et al., 2002).
Quando as duas drogas (anfotericina B + 5 - flucitosina) foram utilizadas
em associação, 67% dos pacientes apresentaram cura ou melhora do quadro,
contra 41% dos pacientes tratados apenas com anfotericina B (PEREA et al.,
2002).
A flucitosina apresenta um estrito espectro de atividade contra
Cryptococcus, e a monoterapia com essa droga geralmente conduz a uma
resistência clinica, os mecanismos na resistência à flucitocina envolve
alterações em varias etapas enzimáticas intracelulares envolvidas no
mecanismo de ação, incluindo alterações nas enzimas pirofosforilase
monofosfato de urudina, citosina permease e citosina desaminase, ou o
aumento de pirimidinas (PEREA et al., 2002).
A resistência mediada por alterações no ERG11/CYP51 (alvo dos azóis)
tem sido amplamente documentada envolvendo mutações pontuais ou super
expressão desses genes (PEREA et al., 2002).
Os mecanismos mais comuns de resistência a azólicos em patógenos
fúngicos têm sido estudados, mas pouco se sabe sobre os mecanismos
moleculares responsáveis pela resistência aos azólicos em Cryptococcus,
exceto para o caso de uma mutação no ERG11 relatado na cepa isolada de um
paciente com AIDS que apresentou meningoencefalite criptocócica recidivante
(PEREA et al., 2002).
A super expressão do gene ERG11 tem sido freqüentemente associada
à resistência aos azóis em C. albicans e em um único isolado de C. tropicalis.
Esse mecanismo de resistência envolve um efeito de dosagem do gene, no
qual o aumento do número de moléculas ERG11 impede a saturação pelos
azóis (PEREA et al., 2002).
Em criptococose a resistência ao itraconazol em isolados clínicos está
associada à ocorrência de substituições de aminoácidos na CYP51A, gene
ortólogo funcional ao ERG11 nesta espécie de fungo (PEREA et al., 2002).
O uso abusivo dos derivados azólicos tem levado segundo alguns
pesquisadores, ao aparecimento de isolados multirresistentes, avaliaram a
25
atividade in vitro do itraconazol em 1615 isolados de C. neoformans e a droga
foi ativa em apenas 80% dos isolados (PEREA et al., 2002).
Estudos recentes demonstraram que a resistência aos azóis nesta
espécie de levedura, também pode ser devido à heteroresistência, que é um
mecanismo pelo qual a resistência pode ser induzida ou revertida numa parcela
de uma população. Heteroresistência de C. neoformans parece envolver
aneuploidias cromossômicas e, portanto, o número de cópias de genes de
resistência a drogas, incluindo ERG11 é aumentada. Este mecanismo pode,
portanto, resultar numa elevada transcrição do ERG11(PEREA et al., 2002).
6.3
IMPACTO DO FENOMENO DA RESISTENCIA NO TRATAMENTO DA
CRIPTOCOCOSE.
Devido a resistência adquirida pelos fungos, alguns autores acreditam
que determinados pacientes, com infecções fúngicas deveriam ser tratados
com combinação de drogas para um efeito mais eficaz do tratamento, aqueles
com infecções invasivas devido a fungos oportunistas filamentosos e
prognóstico ruim, com infecção aguda e fulminante ou infecções refratárias,
com infecção em locais como o cérebro (PAPPALARDO; MELHEM, 2003;
FERNANDES et al., 2003).
Citam que a terapêutica antifúngica combinada pode ser uma alternativa
promissora em algumas circunstâncias, pois ela pode aumentar a taxa de
morte microbiológica, diminuir a duração do tratamento, evitar o aparecimento
de resistência a drogas, e aumentar o espectro de atividade (PAPPALARDO;
MELHEM, 2003; FERNANDES et al., 2003).
Por outro lado, a combinação pode aumentar o custo financeiro e a
interação entre drogas pode ter conseqüente aumento de toxicidade. Mesmo
assim, considera que, a combinação antifúngica deverá ser o padrão para
manejo de infecções difíceis de tratar (PAPPALARDO; MELHEM, 2003;
FERNANDES et al., 2003).
Sendo assim, mais investigações devem ser realizadas para monitorar a
resistência antifúngica em cepas de C. neoformans e C. gattii, podendo, desta
forma, alertar a comunidade médico-científica quanto à seleção de cepas
26
clínicas resistentes induzidas pela terapêutica antifúngica, bem como o
aparecimento
de
amostras
ambientais
primariamente
(PAPPALARDO; MELHEM, 2003; FERNANDES et al., 2003).
resistentes
27
7 CONCLUSÃO
Ao longo desse trabalho, verificou-se que a existência de cepas
resistentes aos antimicrobianos normalmente utilizados. Verificou-se que em
geral a resistência às drogas poliênicas se dá por alterações na membrana
plasmática que dificultam ou impedem a devida ligação destas às proteínas de
ligação na superfície do microrganismo ocasionando, assim, diminuição de seu
efeito. Já os principais mecanismos de resistência às drogas azólicas
consistem em alterações da parede celular, por redução da afinidade de
ligação da enzima 14 α-demetilase ou uma inerente impermeabilidade da
membrana celular, bem como o aumento do conteúdo de ergosterol. No caso
dos derivados pirimidínicos, a resistência do fungo se dá pela perda ou
mutação de enzimas associadas à conversão e incorporação de RNA. Assim,
concluímos que a resistência do Cryptococcus sp frente aos antifúngicos
possui grande impacto no tratamento medicamentoso dos pacientes com
criptococose.
28
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