Arquivo 1 - Hospital Escola Álvaro Alvim

Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaClínica- 21/09/2015
Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto
Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2
Debatedor: Dr Hudson Dutra R1
CASO CLÍNICO
Identificação: F.S.M., 60 anos, masculino, branco, casado, aposentado
(bancário), natural e residente em Campos dos Goytacazes.
Queixa principal: “dor na barriga”
HDA: Paciente procurou atendimento médico em hospital de emergência com
queixas de dor abdominal, de inicio súbito há 8 horas, tipo cólica, em região
umbilical e hipogástrio, de intensidade moderada, contínua, associada a
calafrios. Usou analgésico (Dipirona) em casa com alívio parcial da dor. Não
aferiu a temperatura axilar. Negava outros sinais e sintomas. Foi internado
para investigação diagnóstica. Negava alterações urinárias e intestinais. 24
horas após a internação houve piora da intensidade da dor, que passou a ser
em todo andar inferior do abdome e acompanhada de distensão abdominal.
CASO CLÍNICO
HPP.: Hipertenso, em uso regular de Atenolol 50mg por dia. Dislipidêmico em
uso regular de Rosuvastatina 10mg por dia. Alérgico a Iodo. Nega Diabetes
Mellitus e internações prévias. História de Litíase renal há 30 anos.
História familiar: Esposa e 3 filhos saudáveis, pais falecidos e irmãos
apresentando hipertensão arterial.
História social: Boas condições de moradia e bom nível sócio-econômico,
nega etilismo e tabagismo. Alimentação quantitativamente e qualitativamente
satisfatória.
CASO CLÍNICO -
EXAME FÍSICO NA ADMISSÃO
Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, acianótico,
anictérico, afebril, jugulares planas, sem linfonodomegalias e sem lesões
cutâneas.
AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente.
FR = 20 irpm
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro.
PA= 140 x 90 mmHg
FC= 96 bpm
Abdome: plano; sem circulação colateral; flácido, depressível; discretamente
doloroso à palpação profunda em andar inferior; manobra de descompressão
súbita indolor; ruídos hidroaéreos presentes.
MMIIs: sem alterações.
EXAME FÍSICO 24 HORAS APÓS ADMISSÃO
Acordado, lúcido, orientado, eupneico, hipocorado 1+/4+, hidratado, fácies de
dor.
AR: MV presente sem ruídos adventícios bilateralmente.
FR = 20 irpm
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopro.
PA= 130 x 90 mmHg
FC= 100 bpm
Abdome: distendido +/4, doloroso à palpação profunda em andar inferior;
manobra de descompressão súbita dolorosa; ruídos hidroaéreos presentes.
MMIIs: sem alterações.
EXAMES DA ADMISSÃO
Hemácias: 3.9milhões/mm3
HT: 34.2%
HB: 11.8%
Leucócitos: 14.860/mm3
Eosinófilos: 1.1%
Bastões: 1%
Segmentados: 82.6%
Linfócitos: 8,5%
Monócitos: 6,8%
Plaquetas: 159.000/mm3
PCR: 149,6 mg/dl
Ureia: 34,7 mg/dl
Creatinina: 0,8 mg/dl
Sódio: 132 mEq/l
Potássio: 3,8 mEq/l
TGO: 24,5 U/L
TGP: 20,5 U/L
l
Hipóteses diagnósticas / conduta
DOR ABDOMINAL MESOHIPOGÁSTRICA SÚBITA E CONTÍNUA
LEUCOCITOSE / CALAFRIOS / AFEBRIL (?) / PCR ↑
DESCOMPRESSÃO SÚBITA DOLOROSA + TAQUICARDIA + DISTENSÃO ABDOMINAL
ABDOME AGUDO
APENDICITE
AGUDA / COLECISTITE
AGUDA
VASCULARAGUDA / DIVERTICULITE
HEMORRÁGICO
OBSTRUTIVO
INFLAMATÓRIO
-
Aterosclerose
Arritmia cardíaca
Dor desproporcional
-
Trauma
Ginecológica
Aneurisma roto
Sinais hipovolemia
-
Parada fezes / flatos
Náuseas e vômitos
Peristalse ↑
Ampola retal (?)
Possíveis etiologias
1ª hipótese: diverticulite aguda
Epidemiologia: similar entre homens e mulheres e aumenta com a idade; 80% dos
casos ocorrem após a quinta década de vida.
Apresentação clínica e exame físico: dor hipogástrica + irritação peritoneal com
Casos
esporádicos,
emde
especial
quando
há ocorre
doença dor em fossa ilíaca esquerda .
calafrios.
Em mais
90% dos
casos
complicada, podem cursar com dor suprapúbica dada
a origem embriológica da aferência sensitiva dos cólons
descendente e sigmoide.
[Sabiston. Tratado de Cirurgia. 17.ed. ]
[Abdômen Agudo, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 2009 ]
Contestam: ausência de fatores de risco e outros comemorativos comuns: alteração do
hábito intestinal, urgência urinária e febre.
[Diverticulitis, The New England Journal of Medicine, 2007]
Possíveis etiologias
2ª hipótese: apendicite aguda
Epidemiologia: acomete mais homens que mulheres (3:2), adolescentes e adultos
jovens, com pico de incidência entre os 10 e 30 anos de idade.
Apresentação clínica e exame físico: quadro agudo de dor mesogástrica que migra
para fossa ilíaca direita. Hipersensibilidade local (McBurney), anorexia (> 90%),
temperatura axilar normal ou febre baixa. Náuseas e vômitos (> 70% dos casos).
Nos idosos, a hipersensibilidade migratória clássica está entorpecida com
frequência e, assim sendo, o diagnóstico também pode ser retardado, resultando em
mais de 30% de perfuração nos pacientes com mais de 60 anos.
[Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ]
Contestam: idade do paciente e apresentação clínica atípica. Não afastam doença
complicada.
Principal hipótese: diverticulite aguda complicada
O paciente..
Apresentação
Paciente idoso, sexo masculino, boa condição
socioeconômica, poucos fatores de risco para
outros diagnósticos diferenciais.
Dor aguda em topografia mesogástrica e suprapúbica
com calafrios, elevação da atividade inflamatória e
leucocitose neutrofílica
Taquicardia, distensão abdominal e manobra de
descompressão brusca positiva = abdômen agudo.
Abdômen agudo
inflamatório
(topografia inferior)
idosos do sexo masculino
Diverticulite
X
Apendicite
Principal hipótese: diverticulite aguda complicada
Estatística
[Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17.ed. ]
•
•
Conduta
•
•
•
Tomografia computadorizada de abdômen e pelve*
Toque retal*
Reposição volêmica e correção hidroeletrolítica
Antibioticoterapia (ciprofloxacino + metronodazol)
Laparotomia
Referências
1) Pathan NF, El-Fanek H. A 70-year-old man with episodes of upper gastrointestinal
bleeding. Arch Pathol Lab Med 2006; 130: 27–9.
2) Walmsley RS, Lee YT, Sung JJY. Dieulafoy’s lesion: a case series study. World J
Gastroenterol 2005; 11: 3574–7.
Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão ClínicaClínica- 21/09/2015
Auditório Honor de Lemos SobralSobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientadora: Dra Clarissa de Oliveira S. Peixoto
Relatora: Dra Thallyene de Oliveira Pessanha R2
Debatedor: Dr Hudson Dutra R1
EXAMES COMPLEMENTARES
1 ª TOMOGRAFIA ABDOME PELVE:
.
EXAMES COMPLEMENTARES
2 ª TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE:
.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
Após o laudo da segunda tomografia e diante da melhora clínica do
paciente com uso de medicações sintomáticas e antibioticoterapia com
ciprofloxacino e metronidazol, optaram pelo tratamento clínico.
.
48h após, paciente apresentou piora clínica da dor, acompanhada de
calafrios, febre, náuseas e vômito em “borra de café”, realizada então a
terceira tomografia de abdome e pelve.
EXAMES COMPLEMENTARES
3 ª TOMOGRAFIA ABDOME E PELVE:
.
EVOLUÇÃO DO PACIENTE
Paciente admitido na U.T.I. após ser submetido a retossigmoidectomia à
Hartmann e colostomia terminal de sigmóide, sob anestesia geral, sem
relatos de intercorrências, devido à diverticulite perfurada com peritonite.
segundo relato do cirurgião, havia grande quantidade de secreção
. purulenta em cavidade abdominal e abscesso entre alças.
DIVERTICULITE
Definição e etiologia:
Divertículos são projeções saculares da parede do cólon. A causabase da diverticulite é a micro ou macroperfuração do divertículo,
geralmente por um fecálito, que gera a inflamação da mucosa e leva
a perfuração, ocasionando peritonite.
Pode ocorrer em 4 a 15% dos casos de diverticulose, com idade
média do diagnóstico de 63 anos.
Importância da dieta:
O consumo baixo de fibras e alto de gorduras e carne vermelha é o
grande fator de risco para a doença!!
DIVERTICULITE
Importância
da dieta:
DIVERTICULITE
Classificação de Hinchey:
DIVERTICULITE
Clínica :
O quadro clínico varia com o segmento do cólon acometido, sendo o
sigmoide o mais frequente. Geralmente o paciente se apresenta com
dor abdominal de início difusa e que, posteriormente, se localiza na
fossa ilíaca esquerda, podendo haver contratura muscular voluntária
e plastrão palpável quando há flegmão.
1 a 2% podem sofrer perfuração com peritonite fecal ou purulenta.
Pode ainda ter distensão abdominal, náuseas, vômitos e alteração do
hábito intestinal.
É de extrema importância avaliar sinais de acometimento do
aparelho urinário ( disúria, fecalúria ou pneumatúria).
DIAGNÓSTICO
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA:
•Tomografia = é o melhor exame diagnóstico. Seu valor preditivo
positivo é de 88% na inflamação pericólica e de 100% quando há
espessamento da parede cólica maior que 10 mm. Permite classificar
a diverticulite aguda em não complicada e complicada (abscesso,
fístula, obstrução, perfuração livre) norteando, junto à classificação
de Hinchey, o tratamento a ser instituído.
•Colonoscopia = deve ser evitada no quadro agudo pelo risco de
perfuração, mas deve ser realizada meses depois após a
recuperação para excluir câncer colorretal.
•ultrassonografia = tem a capacidade de avaliar espessamento do
cólon, assim como de visualizar coleções intraperitoneais. Tem
limitações em obesos e é operador dependente.
TRATAMENTO
REFERÊNCIA
DIAS, A.; R. ; GONDIMLL, A.; C.; N.; NAHAS, S.; C.; D. Atualização
no Tratamento da Diverticulite aguda do Cólon. Revista Brasileira
de coloproctologia. v. 529 (3), Jul-Set, 2009. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0101-98802009000300011&
script=sci_arttext .Acesso em 17 set 2015.