ESTUDO DA ADEQUAÇÃO DAS TRANSFUSÕES DE

UFPB – PRG _____________________________________________________________X ENCONTRO DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA 6CCSDMIMT08 ESTUDO DA ADEQUAÇÃO DAS TRANSFUSÕES DE HEMOCOMPONENTES E HEMODERIVADOS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LAURO WANDERLEY (1) (2) (2) Amanda Raphaella de Medeiros Lima , Ivanna Beserra Santos , Bianca Coutinho Pina Ferreira , (2) (2) Gustavo Ribeiro Coutinho Dália , Caroline Amorim Pontes de Oliveira , Diego Targino Rodrigues Maul (2) (4) (3) de Andrade , Flávia Cristina Pimenta Alexandre Magno Pimentel de Oliveira , Centro de Ciências da Saúde/Departamento de Medicina Interna/MONITORIA RESUMO Introdução: Com o passar do tempo, houve várias alterações de consensos quanto à necessidade de transfundir o paciente. A decisão de transfundir o paciente deve ser baseada em diversos fatores clínicos como idade, velocidade de instalação da anemia, história natural da doença em questão, volume intravascular e presença de fatores fisiológicos que afetem a função cardiopulmonar e circulação. A realização desse procedimento de forma não criteriosa expõe o receptor a sérias complicações como a aquisição de doenças transmissíveis, reações transfusionais (hemolíticas ou não) que podem ser graves, sensibilização imunológica, falha terapêutica, aumento no custo do tratamento e ansiedade gerada no paciente e nos familiares envolvidos Objetivos: Avaliar o nível de correção das transfusões realizadas no HULW, identificar as causas mais freqüentes de equívoco transfusional, localizar os setores onde o percentual de equívoco transfusional seja mais elevado, investigar a associação de possíveis efeitos deletérios nos pacientes, analisar ocasionais falhas nos sistemas de solicitação de sangue e componentes, e estabelecer um programa de educação continuada voltado para o corpo clínico do HULW, visando uma maior precisão técnica na indicação transfusional. Metodologia: Coleta e análise dos dados, pelos monitores de hematologia, presentes na ficha de solicitação do produto hemoterápico e prontuário do paciente transfundido para, posteriormente, estabelecer uma estratégia no sentido de atualização sobre o assunto, dando prioridade aos setores onde as falhas, porventura encontradas, foram mais numerosas, bem como programar uma política de educação continuada no HULW e melhor abordagem do assunto na disciplina durante a graduação. Resultados: Foram levantadas 817 tranfusões, de 288 pacientes, sendo 148 mulheres (51,4%) e 140 homens (48,6%). O produto transfusional mais utilizado foi o concentrando de hemácias (49,3%), seguido pelo plasma fresco congelado (PFC), com 24,9%, e concentrado de plaquetas (CP) com 22,6%; o protromplex/kascadil representou 3,1% das transfusões, o crioprecipitado, 0,1% do conjunto e sangue total (ST) 0,1%. Cerca de 34,8% das transfusões foram consideradas incorretas, de acordo com os preceitos hemoterápicos e estas incorreções foi mais observada na clínica médica. Porém observou­se reação transfusional na clínica médica, pediatria, UTI pediátrica e divisão de infectologia. Conclusão: O estabelecimento do perfil de transfusão no HULW visa estabelecer critérios claros e concisos sobre o uso de hemoderivados, evitando que os pacientes sejam expostos desnecessariamente aos riscos inerentes às transfusões. Do ponto de vista educacional, alunos da graduação do curso de medicina e residentes instalados no HULW poderão receber conceitos corretos e adequados quanto ao ato transfusional. Palavras chave: Transfusão, Hemocomponentes, Correção. INTRODUÇÃO As condutas transfusionais em bases técnicas tiveram início em 1900 após a descoberta dos grupos sanguíneos ABO, por Karl Landsteiner, seguida pela detecção do 1 fenótipo AB por Decastelo e Sturli . Inicialmente, as transfusões ocorreram de forma tímida e experimental, porém foram progressivamente incorporadas à prática médica e aceleradas pelo surgimento da primeira e, posteriormente, da segunda guerra mundial, quando houve 2,3 colaborações de Loutit e Mollison que resultaram no desenvolvimento da solução ACD . A partir de então, observou­se uma melhoria destas atividades propelidas pelo desenvolvimento da tecnologia de estocagem e preservação de sangue, conhecimento da fisiologia enzimática eritrocitária e implantação de serviços especializados em sangue, assim como, pelo aumento do volume das necessidades tranfusionais decorrente de fatores como violência urbana, cirurgias cada vez mais invasivas e de maior duração 4 . Paralelamente, houve __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (1) (2) (3) Monitor(a) Bolsista(a); Monitor(a) Voluntário(a) Prof(a) Orientador(a)/Coordenador(a).
UFPB – PRG _____________________________________________________________X ENCONTRO DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA um crescimento da indústria de equipamentos médicos na área de hemoterapia, com surgimento de aparelhos de aférese, extratores de plasma, bolsas plásticas fechadas para coleta de sangue, tecnologia de separação de hemocomponentes e preparação de hemoconcentrados. Além disso, houve um aumento nos conhecimentos da imunologia, implementando a compreensão das inúmeras possibilidades e mecanismos envolvidos com o 5 ato transfusional . Durante as décadas de 40 e 50, as transfusões eram prescritas por médicos generalistas, que acreditavam serem mínimos os riscos inerentes às mesmas. Porém, ainda no mesmo período, foi sugerida uma postura mais cuidadosa com relação às condutas transfusionais, mas os médicos continuaram a usá­las com pouca reflexão sobre os possíveis 6 riscos ao paciente . As principais mudanças no sistema hemoterápico brasileiro não ocorreram apenas por intervenção dos especialistas, nem por influência direta do governo, e sim por causas aleatórias como, por exemplo, o advento da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), que ,em 1981, foi reconhecida pelo Centro de Controle de Doenças nos Estados Unidos como entidade nosológica. Posteriormente, foi estabelecido que as transfusões de sangue, componentes e derivados poderiam ser considerados fontes de transmissão desta afecção. Nos anos 80, no Brasil, cerca de 2% dos casos de AIDS eram transmitidos por transfusão e mais de 50% dos hemofílicos apresentavam­se infectados pelo vírus HIV. O aparecimento desta doença introduziu novos procedimentos, tais como: necessidade de realização de controle clínico e sorológico rigoroso e abrangente de todos os doadores, política de educação social sobre a importância da doação de sangue, incentivo à auto­transfusão e a disciplina do uso do sangue, de seus componentes e derivados através de judiciosa avaliação do trinômio riscos/benefícios/custos 7 . A decisão de transfundir o paciente deve ser baseada em diversos fatores clínicos, como idade, velocidade de instalação da anemia, história natural da doença em questão, volume intravascular e presença de fatores fisiológicos que afetem a função cardiopulmonar e 2,6 circulação . A realização desse procedimento de forma não criteriosa expõe o receptor a sérias complicações, como a aquisição de doenças transmissíveis, reações transfusionais (hemolíticas ou não) que podem ser graves, sensibilização imunológica,DEVH, falha terapêutica, aumento no custo do tratamento e ansiedade gerada no paciente e nos familiares envolvidos. Acrescente­se, ainda, o desperdício de um material nobre, advindo de um 7 generoso ato de doação, e o elevado custo na adequação do mesmo para fins terapêuticos . Embora haja recomendações dos especialistas no que concerne a uma nova abordagem sobre indicações transfusionais, os médicos pouco têm modificado suas condutas práticas, o que levou a um consenso quanto à necessidade de implantação de um programa 6 educacional de monitoramento permanente desta atividade terapêutica . Toda questão pode ser sintetizada no raciocínio de Mollison ao afirmar que “sempre que seja possível que a anemia responda a outras formas de tratamento, a transfusão deve ser evitada” 3 . OBJETIVOS Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Avaliar o nível de correção das transfusões realizadas no HULW; Definir o percentual de incorreções das transfusões realizadas; Identificar as causas mais freqüentes de equívoco transfusional; Localizar os setores onde o percentual de equívoco transfusional seja mais elevado; Investigar a associação de possíveis efeitos deletérios nos pacientes; Analisar possíveis falhas nos sistemas de solicitação de sangue e componentes; Estabelecer um programa de educação continuada voltado para o corpo clínico do HULW, visando uma maior precisão técnica na indicação transfusional. MATERIAL E MÉTODOS As transfusões sanguíneas realizadas nos pacientes internados no Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) foram analisadas durante o período compreendido entre setembro de 2006 a março de 2007.
UFPB – PRG _____________________________________________________________X ENCONTRO DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA Diariamente, foi realizada, pelos monitores de hematologia, a coleta dos dados contidos na ficha de solicitação do componente hemoterápico nas últimas 24 horas, seguindo o movimento do serviço de transfusão do hospital. Em seguida, coletaram­se informações contidas nos prontuários dos pacientes transfundidos, visando uma análise crítica das transfusões, sob enfoque hemoterápico, de acordo com normas técnicas da literatura especializada. Nestas abordagens, procurou­se realizar um retrato das possíveis falhas referentes a todas as etapas do processo envolvendo a transfusão no referido hospital. De posse desses dados, pode­se realizar um diagnóstico preciso das condições hemoterápicas do referido hospital e, então, estabelecer uma estratégia no sentido de atualização sobre o assunto em pauta, dando prioridade aos setores onde as falhas, porventura encontradas, tenham sido mais numerosas, bem como programar uma política de educação continuada e melhor abordagem do assunto na disciplina durante a graduação. RESULTADOS Foram avaliadas 591 fichas de solicitação onde estavam discriminados a presença de: identificação legível do paciente, enfermaria, leito, prontuário, dados clínicos e/ou laboratoriais, quantidade do produto, assinatura, CRM e carimbo do médico solicitante. A figura 1 demonstra as informações referentes aos pacientes transfundidos. 100 90,4 90 85,1 76,5 80 70 59,9 60 50 40,1 40 Não 23,5 30 20 Sim 9,6 14,9 10 0 Ident. Enf. Leito Pront. Figura 1. Dados r elacionados aos pacientes, contidos nas f ichas de solicitação de hemocomponentes, em porcentagem Com relação aos dados do médico solicitante do produto hemoterápico, observou­se a presença de assinatura em 96,3% das fichas, CRM em 90,7% e carimbo em apenas 85,1%. Foram levantadas, neste período, um total de 817 transfusões, abrangendo um universo de 288 pacientes, desconsiderando possíveis transferências de um mesmo doente para setores diferentes do hospital. A distribuição por sexo mostrou certa eqüiparidade: 148 mulheres (51,4%) para 140 homens (48,6%). O produto transfusional mais utilizado foi o concentrando de hemácias (CH), com 49,3% do total, seguido pelo plasma fresco congelado (PFC), com 24,9%, e concentrado de plaquetas (CP) com 22,6%; o protromplex/kascadil representou 3,1% das transfusões, o crioprecipitado, 0,1% do conjunto e ST 0,1%. (figura 3).
UFPB – PRG _____________________________________________________________X ENCONTRO DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA % 22,6 0,12 CH PFC 3,1 49,3 Crioprec Protomp/Kasc 0,12 CP 24,9 ST Figura 3. Distribuição das hem otransfusões no HULW quanto ao produto hem oterápico . No que se refere às indicações transfusionais, o percentual de correções foi de 65,2% (533 transfusões), com base na literatura atualizada. O restante, 34,8% (284) das transfusões, foi considerado incoerente. Os segmentos do HULW onde esse percentual foi mais elevado foram a Divisão de Doenças Infecto­Contagiosas (DIC), com 65% de falhas na utilização dos produtos hemoterápicos, e a UTI neonatal, com 58%. Com relação ao detalhamento desses equívocos, constatou­se que a natureza dos mesmos era variada, destacando­se ausência de dados clínicos e/ou laboratoriais que justificassem a transfusão, quantidade incorreta, produto incorreto, uso de CH em pacientes com cifra de hemoglobina maior que 7g/dl, sem história de sangramento e sem quadro clínico de hipóxia tissular; uso de PFC como expansor plasmático ou em pacientes sem déficit dos fatores de coagulação documentado, utilização de CP, de maneira profilática, em pacientes com déficit laboratorial, mas sem história de sangramento. Quanto à justificativa, 57% das transfusões apresentaram dados clínicos e laboratoriais condizentes, 11% só possuíam dados clínicos, 10% apenas laboratoriais, e em 22% dos casos não houve parâmetros que legitimassem o ato transfusional. No CTI do HULW, foram realizadas 234 transfusões em 84 pacientes, sendo 34 do sexo feminino (40,5%) e 50 do sexo masculino (59,5%). Neste setor, os produtos hemoterápicos utilizados nas transfusões foram: concentrado de hemácias (48,3%), plasma fresco congelado (36,3%), concentrado de plaquetas (12%) e protromplex/kascadil (3,4%). De acordo com a análise hemoterápica, 152 (65%) transfusões foram consideradas corretas, e 82 (35%), incorretas, como ilustrado na tabela 1. Registrou­se que 48,3% apresentavam dados clínicos e laboratoriais, 11,5%, dados clínicos, 15,8%, laboratoriais e 24,4% não tinham subsídios nem clínicos nem laboratoriais para justificar a hemotransfusão. Tabela 1 – Distribuição dos produtos hem oterápicos adm inistrados a pacientes do CTI do HULW quanto à correção hematológica Produto CH CP PFC Protromplex/Kascadil TOTAL Correta 88 17 42 5 152 % 77,9 60,7 49,4 62,5 65 Incorreta 25 11 43 3 82 % 22,1 39,3 50,6 37,5 35 TOTAL 113 28 85 8 234 Na UTI pediátrica, foram realizadas 68 transfusões em 33 pacientes, sendo 66,2% corretas e 33,8%, incorretas. Na UTI neonatal houve 17 transfusões em 11 pacientes; constatou­se que 41,2% das transfusões foram corretas e 58,8%, incorretas. Foram observadas reações transfusionais na UTI pediátrica em cerca de 2,94% dos procedimentos, sendo 50% destas de reação febril não­hemolítica e o restante de reação urticariforme.
UFPB – PRG _____________________________________________________________X ENCONTRO DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA Dos 44 pacientes transfundidos na clínica médica do HULW, 18 foram do sexo masculino (40,9%) e 26 do sexo feminino (59,1%), sendo um total de 351 transfusões. Os produtos hemoterápicos selecionados para as mesmas foram: concentrado de hemácias (41,3%), plasma fresco congelado (15,9%), concentrado de plaquetas (38,1%) e protromplex/kascadil (4,5%). De acordo com a correção transfusional, 236 (67,2%) transfusões foram consideradas corretas, e 115 (32,8%) incorretas, como detalhado na tabela 2. Ficou documentado que 62,1% apresentavam dados clínicos e laboratoriais; 9,1%, dados clínicos; 6,2%, laboratoriais e 22,5% não tinham nem dados clínicos nem laboratoriais que pudessem indicar a necessidade de hemotransfusão. No referido setor, constataram­se cinco reações transfusionais, o que corresponde a 1,4% do total das transfusões desta clínica. No que tange às reações, pode­se ainda inferir que 4(80%) delas manifestaram­se como picos febris e apenas 1 (20%) como reação urticariforme, seguida de mal estar. Tabela 2 – Distribuição dos produtos hemoterápicos administrados a pacientes da clínica médica do HULW quanto à correção hematológica Produto CH CP PFC Protromplex/Kascadil TOTAL Correta 117 88 26 5 236 % 80,7 65,7 46,5 31,3 67,2 Incorreta 28 46 30 11 115 % 19,3 34,3 53,5 68,7 32,8 TOTAL 145 134 56 16 351 Nas demais clínicas, consideraram­se corretas 80,4% das transfusões na pediatria, 60,7% na clínica cirúrgica, 52,9% no SPA, 35% na DIC e 76,9% na obstetrícia. Quanto a presença de reações transfusionais, constataram­se 4 (9,75%) na pediatria, caracterizadas por reação febril não­hemolítica (RFNH); 3 (15%) na divisão de infectologia, onde em 2 reações observou­se RFNH e na outra reação urticariforme. Nos outros setores, não foi documentada reação ao hemocomponente recebido pelo paciente. CONCLUSÃO O emprego de hemoderivados não está isento de riscos; estima­se que nos Estados Unidos da América (EUA) sejam realizadas cerca de 22 milhões de transfusões sangüíneas por ano, com uma taxa de complicações clínicas de grau variável que chega a 20%. Além da esfera da saúde, o procedimento também envolve implicações administrativas, logísticas e 8 econômicas . A existência da ficha de solicitação de hemocomponentes é uma grande aliada na avaliação dos critérios médicos e localização de cada paciente no sítio hospitalar. No HULW as taxas de definição de identificação legível foram de 90,4%, enquanto as de enfermaria foram 85,1%, já as de leito foram 74,5%; evitando, assim, que indivíduos sem indicação recebam produtos que seriam destinados a pacientes com real necessidade. Desde 1990, tem havido um descenso global no consumo de hemoderivados; a maior queda foi no consumo de PFC (59%) e CP (21%). O sangue total (ST) foi praticamente 4 substituído pelo CH, sendo usado apenas na indisponibilidade de produtos mais adequados . Na nossa avaliação encontramos uma solicitação de ST, mostrando a concordância dos solicitantes com a tendência atual. A taxa de incorreção foi de 34,8%, assemelhando­se ao estudo realizado por Leistner et al, que verificou uma taxa de 40%. É possível que essa taxa corresponda ao perfil das 5 transfusões dos componentes de sangue realizadas em países do hemisfério sul . As transfusões incorretas de CH foram realizadas principalmente para regularização de níveis laboratoriais de hemoglobina em pacientes sem quadro clínico de hipóxia tissular e, muitas vezes, em pacientes com cifra de hemoglobina entre 7 e 10g/dl, sem história prévia de sangramento.
UFPB – PRG _____________________________________________________________X ENCONTRO DE INICIAÇÃO À DOCÊNCIA As transfusões incorretas de PFC se deram principalmente na intenção de usá­lo como expansor plasmático ou para reposição protéica, especialmente em substituição a albumina. Porém, existem produtos mais seguros, que não oferecem riscos de transmissão de doenças 9 ou reação alérgica aos receptores, como albumina, colóides e cristalóides . Cogitou­se, durante a avaliação das fichas de prontuários, a boa intenção dos médicos ao prescrever o PFC, pois, muitas vezes, em se tratando de um serviço público, soluções de albumina humana, por exemplo, nem sempre estão disponíveis para aplicação. Em estudo realizado na Espanha, concluiu­se que as causas mais freqüentes de uso incorreto de hemoderivados foram: uso de concentrado de hemácias em pacientes com anemia crônica ou com cifra de hemoglobina entre 7 e 10 g/dl sem dados de hipóxia tissular respondendo por 80,6% das solicitações consideradas inadequadas; uso de PFC como tratamento de diátese hemorrágica sem documentação de déficit fatorial, como foi constatado também no presente estudo. Referentes às plaquetas, a causa mais freqüente de inadequação 3 foi seu uso de maneira profilática com cifras superiores a 20000/mm sem fatores de risco de 4 sangramento . Goodnough et al estudaram a variabilidade da prática transfusional e reconheceram que as variações das indicações de plasma e plaquetas entre instituições foi 10 determinada em parte pelo uso profilático destes componentes . Vale a pena chamar a atenção para o risco do uso único de parâmetros laboratoriais, com a finalidade de considerar uma transfusão como adequada ou não. Pelo contrário, pensamos que a situação clínica do paciente deve guiar a prática transfusional. No HULW, apenas 57,04% das práticas transfusionais foram nortedas por parâmetros clínicos e laboratoriais. O estabelecimento do perfil de transfusão no HULW visa estabelecer critérios claros e concisos sobre o uso de hemoderivados, evitando que os pacientes sejam expostos desnecessariamente aos riscos inerentes às transfusões. Do ponto de vista educacional, alunos da graduação do curso de medicina e residentes do HULW poderão receber conceitos corretos e adequados quanto ao ato transfusional. Esta realidade hemoterápica assume dimensões de maior relevância pela possibilidade da transfusão, usada incorretamente, resultar na ausência do componente sanguíneo para o paciente realmente necessitado, haja vista que vivemos em um país com extrema discriminação sócio­econômica e sem uma política efetiva de educação da população sobre a importância da doação autônoma, voluntária e benévola de sangue. REFERÊNCIAS 1 ­ Marletta J. Hemoterapia e Imunoterapia. Ediciones científicos­técnicas americanas. Buenos Aires, 1981. 2 ­ Genetet B, Mannoni P. La transfusion. Editora Flammarion. Paris, 1978. 3 – Mollison PL. Blood transfusión in clinical medicine. Editora Blackwell. Londres, 1974. 4 – Gala JMG, Vicente PR, Del Castilo TB, Revuelta EM, Buelga JRC, Luengo JR, Pabón MV. Adecuacion de la transfusión de hemoderivados e criterios previamente estabelecidos. Sangre 41 (1); 19­23, 1996. 5 – Leistner AL, Costa KFB, Lima CSP. Estudos das transfusões de sangue realizadas no Hospital e Maternidade Celso Pierrô da PUCCAMP. Rev de Ciências Médicas PUCCAMP 3 (3); 89­93, set­dez,1994. 6 – Hébert PC, Schwetzer I, Calder L, Blajchman M, Giulivi. Review of the clinical practice literature on allogeneic red blood cell transfusion. Can Med Assoc J. June 1, 156 (11suppl), 1997. 7 – Junqueira PC, Rosenblit J, Hamerschlak N. História da hemoterapia no Brasil. Rev Bras Hematol. Hemoter. 2005; 27(3): 201­207. 8 – Ferreira JS et al. Transfusão de concentrado de hemácias em Unidade de Terapia Intensiva. Rev. bras. hematol. hemoter. 2005;27(3):179­182 9 – Razouk FH, Reiche EMV. Caracterização, produção e indicação clínica dos principais hemocomponentes. Rev. bras. hematol. hemoter. 2004;26(2):126­134 10 – Goodnough LT, Johnston MFM, Toy PTCY. The variability of transfusion practice in coronary artery bypass surgery. JAMA, vol 265, n 1, January, 1991.