Antibioticoterapia combinada é necessária

23/04/2013
Infecções Respiratórias agudas:
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Mara Figueiredo
Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT
Infecções respiratórias agudas
PAC
Pneumonia
Associada a
cuidados de
saúde
Pneumonia
Nosocomial :
PH, PAV
Pneumonia
Aspirativa
Imunodeprimido
Exacerbações Infecciosas DPOC
Exacerbações Bronquiectasias
Abscesso pulmonar
Infeccçoes trato
respiratório Superior
Qual a gravidade –
Agentes previstos ?
Pneumonias
COMUNITÁRIA
HOSPITALAR
UTI
Multirresistência ?
1
23/04/2013
Antibioticoterapia combinada é recomendada ?
Objetivos quando associamos :
Ampliar cobertura para maior número de agentes
Ampliar perfil de sensibilidade
Intensificar ação - Sinergismo
Quem precisaria :
1.Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
Antibioticoterapia combinada
Antibióticos
Sinergismo
Associação
> ação
Antibiótiocos
associação
Custos
Cobertura para
maior número
de agentes
Ampliar perfil
de sensibilidade
Indução de
Resistência
Bacteriana
Eventos
adversos
Resultado
Bom
Resultado
Ruim
Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias )
Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não
Associar
Associar
Sinergismo
> ação
Cobertura
para maior
número de
agentes
Ampliar
perfil de
sensibilida
de
Custos
Eventos
adversos
Indução de
Resistência
Bacteriana
Resultado
Ruim
Não
Resultado
Bom
Sim
Quando associar na PAC ?
Quando associar na PHospitalar ?
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23/04/2013
Problema:
Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes )
Problemas agricultura ( solos, culturas ... )
Problema profissionais da saúde
Mecanismos de Resistência
Cefalosporinas ,
aminoglicosideos,
quinolonas
Carbapenemicos
Aminoglicosideos,
quinolonas
B-Lactamase ---AmpC
ESBLs
Metalo B Lactamases
-----Efflux pumps
Mutational gyrases--------Inactivating enzimes ---------Outer membrane
impermeability
Penicilinas,
cefalosporinas,
carbapenemicos
Quinolonas
Aminoglicosideos
“Não há mais tempo para o silêncio “
www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011
O Estadão via SBPT news
Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria
Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de
pacientes e controle da infecção
05 de abril de 2013 | 20h 13
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23/04/2013
PAC: Antibioticoterapia é necessária ?
Recomendações :
Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS.
Estratificar gravidade e tratar agentes previstos
PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre
PAC Internamento
moderada pode ser
necessário
( Com ou sem fator de risco para pseudomonas )
)
Potencial sinergismo –
sítios de ação distintos
Ampliar cobertura para
atípicos e germes
resistentes
Macrolídeos – efeito
imunomodulador
Estudo observacional, prospectivo ,
515 Hospitalizados
β lactâmico + macrolídeo
vs
Quinolonas
Terapia combinada (BL+M) vs
monoterapia (Quinolona):
Mortalidade em 30 dias:
50% menor - pacientes com PSI V
Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007
Terapia combinada
vs monoterapia
•
•
Estudo observacional, prospectivo,
N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave
Grave
Am J Respir Critical Care Med, 2004
4
23/04/2013
Recomendações PAC , 2009 SBPT
Terapia combinada vs monoterapia
• A terapia combinada não é superior à
monoterapia em pacientes de baixo risco.
• A terapia combinada deve ser recomendada para
pacientes com PAC grave, sobretudo na presença
de:
- bacteremia,
- insuficiência respiratória ou
- choque
SBPT, 2009
Recomendação Européia :
PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar
PAC
Moderada
Opção de
ATB:
Monoterapia
ou
Combinada
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave
Pacientes com PAC com riscos p
P.aeruginosa – Devem ser tratados com
duas drogas antipseudomonas
para reduzir a chance de
inadequado tratamento . Após
isolado o patógeno e o teste de
sensibilidade , podemos descalonar
para monoterapia.
PAC Grave sem choque séptico
“PAC grave poderia ser tratada com
Quinolonas respiratórias como
monoterapia “
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract
infections
Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59
Terapia combinada – PAC Grave
Amplia espectro de cobertura e
provavelmente ação imunomoduladora
– Macrolídeos e quinolonas poderia
potencializar ação .
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23/04/2013
Cobertura para atípicos em pacientes com PAC
Hospitalizados
Sem beneficio em mortalidade
Recomendações de
diretrizes não são
sustentadas por estudos
Necessita estudos RCT :
Betalactamico +
Betalactamico e
macrolideo ou quinolona
Comparado Monoterapia
quinolona – Monoterapia
Betalactãmico
Paciente com PAC grave
deve ter uma visão
diferenciada
The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI:
10.1002/14651858.CD004418.pub2
PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes )
IDSA/ATS
Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou
--Utilização em larga escala do Ciprofloxacina
, quinolona sabidamente não
Macrolídeo
antipneumocócica.
Avaliar : Mortalidade em 30 dias
Apenas associar pode não
definir sucesso :
QUE ANTIBIÓTICO
ASSOCIAR ?
16 UTIs – 1996 -2009
PSI > ou = 4
PAC por pneumococo não resistente a
penicilina
Tratados com Betalactamico
combinado com a fluorquinolona
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23/04/2013
Escalas de Cuidado - PAC
Local
Residencia
Hospitalar
Antibiótico
1 VO
1 ou 2 IV.VO
Fluido /
vascular
Oral
IV
Gases
---------
UTI
2 IV
IV + Vasopressores
02
suplementar /
VNI
Intubação
Custos
Invasividade
Pneumonia Nosocomial :
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Antibioticoterapia racional em PH e PAV
Dose
correta
Cobertura do
patógeno
Quando e
qual ATB
Associar ?
Início
precoce
Tempo
suficiente
Em tempos de multirresistência ...
Parceria com CCIH é indispensável !
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23/04/2013
Secreção traqueobrônquica clara
e pouca, afebril, sem leucocitose
Ainda afebril, com leucocitose,
piora da secreção
Agente
esperado ?
Admissão UTI com 24 hs de IOT
Hospedeiro ?
72 horas de UTI
Jovem , intoxicação
por carbamato. IOT
por rebaixamento do
sensório, em UTI agora
com suporte
ventilatório invasivo.
Sem comorbidades
relatadas.
Imediato tratamento após coleta de material
Terapia empirica guiada por patógenos locais e
fatores de riscos
Descalonamento baseado em resposta do
paciente e resultados de cultura
Avaliar resposta terapêutica em 72 horas
Terapia com curto tempo de duração
Monoterapia quando não houver fator de risco
para Pseudomonas ou MDR
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23/04/2013
Recomendação Terapêutica em PAV
Não há fator de risco para MDR
•
•
•
•
Acinetobacter baumanii
Amoxicilina-clavulanato
Ampicilina-sulbactam
Ertapenem
Ceftriaxona
Carbapenem
Sulbactam
Colistina
Fator de Risco para Pseudomonas
MRSA
Linezolida
Vancomicina Infusão continua 1520 micro/ml
•
•
•
•
•
Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão
Meropenem 3 h infusão
Doriperen: 4 h infusão
Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão
Ceftazidima ou Cefepima em infusão
continua + Ciproffloxacina
Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533
Antibióticos Inalatórios
( estratégia adjuvante)
Administrado
diretamente no
local da infecção
Nebulizadores a
jato
Alta concentração
local alcançada
Ultrassônicos
Toxicidade sistêmica
Placas vibratórias
minimizada
Sem impacto sobre ( diferente eficácia )
flora intestinal
Apenas : Colistina
Deposição
pulmonar?
Tobramicina
Aztreonam
Focos
extrapulmonares
Demais:
Experimental
Em andamento
estudos clínicos.
Promessa futura ?
Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413
Agressor
Problema
Hospedeiro
Problema
=
Tratamento
Combinação
super
antibióticos
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23/04/2013
Precisamos conhecer nosso meio...
Microrganismos
Isolados em PAV
Realidade de nossas UTI (s) ...
ISOLAMENTO:
PSEUDO MR
ISOLAMENTO:
ESBL +
ISOLAMENTO:
VRE
ISOLAMENTO:
PSEUDO MR
ISOLAMENTO:
KPC
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)
Antibioticoterapia combinada é necessária e
poderão ocorrer falhas se não forem
utilizadas em:
Quem precisaria :
1. Agente (s) complexo
2. Hospedeiro problema
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23/04/2013
Quando o muito é o correto ?
PAC Grave e Sepse
PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade –
Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB )
Mais frequente erro discordancia ATB :
Betalactâmico como monoterapia
Pacientes com
MDR ( Acineto,
Pseudomonas )
Combinar
Neutropenico
e sepse grave
Associar se
P.aeruginosa +
Bacteremia
Combinação de terapia não deve
ser administrada por mais que 3-5
dias, fazer descalonamento
baseado em resultados de culturas
deixando monoterapia é o
apropriado (2B)
Betalactamico +
macrolideo para
Pneumococo e
bacteremia e choque
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23/04/2013
Conclusão:
Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias)
Antibioticoterapia combinada é necessária ?
Sim
Não
• Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE )
• Agente previsto tem fator para Multiresistência
ou necessidade de ações sinérgicas.
• Possibilidade de mais que um agente implicado
com coberturas diferentes
• Pacientes sem potencial de gravidade
• Agente implicado suspeito ou já conhecido não
justificando a associação
• Quando for possível descalonamento de ATB
inicial
Convite !
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