Antibioticoterapia combinada é necessária
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23/04/2013 Infecções Respiratórias agudas: Antibioticoterapia combinada é necessária ? Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT Infecções respiratórias agudas PAC Pneumonia Associada a cuidados de saúde Pneumonia Nosocomial : PH, PAV Pneumonia Aspirativa Imunodeprimido Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias Abscesso pulmonar Infeccçoes trato respiratório Superior Qual a gravidade – Agentes previstos ? Pneumonias COMUNITÁRIA HOSPITALAR UTI Multirresistência ? 1 23/04/2013 Antibioticoterapia combinada é recomendada ? Objetivos quando associamos : Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo Quem precisaria : 1.Agente (s) complexo 2. Hospedeiro problema Antibioticoterapia combinada Antibióticos Sinergismo Associação > ação Antibiótiocos associação Custos Cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Indução de Resistência Bacteriana Eventos adversos Resultado Bom Resultado Ruim Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não Associar Associar Sinergismo > ação Cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilida de Custos Eventos adversos Indução de Resistência Bacteriana Resultado Ruim Não Resultado Bom Sim Quando associar na PAC ? Quando associar na PHospitalar ? 2 23/04/2013 Problema: Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes ) Problemas agricultura ( solos, culturas ... ) Problema profissionais da saúde Mecanismos de Resistência Cefalosporinas , aminoglicosideos, quinolonas Carbapenemicos Aminoglicosideos, quinolonas B-Lactamase ---AmpC ESBLs Metalo B Lactamases -----Efflux pumps Mutational gyrases--------Inactivating enzimes ---------Outer membrane impermeability Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos Quinolonas Aminoglicosideos “Não há mais tempo para o silêncio “ www.thelancet.com Vol 378 July 23, 2011 O Estadão via SBPT news Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção 05 de abril de 2013 | 20h 13 3 23/04/2013 PAC: Antibioticoterapia é necessária ? Recomendações : Americana - 2007 IDSA-ATS ; Nacional - 2009 SBPT; Européia - 2011 ERS. Estratificar gravidade e tratar agentes previstos PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre PAC Internamento moderada pode ser necessário ( Com ou sem fator de risco para pseudomonas ) ) Potencial sinergismo – sítios de ação distintos Ampliar cobertura para atípicos e germes resistentes Macrolídeos – efeito imunomodulador Estudo observacional, prospectivo , 515 Hospitalizados β lactâmico + macrolídeo vs Quinolonas Terapia combinada (BL+M) vs monoterapia (Quinolona): Mortalidade em 30 dias: 50% menor - pacientes com PSI V Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007 Terapia combinada vs monoterapia • • Estudo observacional, prospectivo, N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia Não grave Grave Am J Respir Critical Care Med, 2004 4 23/04/2013 Recomendações PAC , 2009 SBPT Terapia combinada vs monoterapia • A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. • A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de: - bacteremia, - insuficiência respiratória ou - choque SBPT, 2009 Recomendação Européia : PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar PAC Moderada Opção de ATB: Monoterapia ou Combinada Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento . Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade , podemos descalonar para monoterapia. PAC Grave sem choque séptico “PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “ Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59 Terapia combinada – PAC Grave Amplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora – Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação . 5 23/04/2013 Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados Sem beneficio em mortalidade Recomendações de diretrizes não são sustentadas por estudos Necessita estudos RCT : Betalactamico + Betalactamico e macrolideo ou quinolona Comparado Monoterapia quinolona – Monoterapia Betalactãmico Paciente com PAC grave deve ter uma visão diferenciada The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD004418. DOI: 10.1002/14651858.CD004418.pub2 PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes ) IDSA/ATS Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou --Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não Macrolídeo antipneumocócica. Avaliar : Mortalidade em 30 dias Apenas associar pode não definir sucesso : QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ? 16 UTIs – 1996 -2009 PSI > ou = 4 PAC por pneumococo não resistente a penicilina Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona 6 23/04/2013 Escalas de Cuidado - PAC Local Residencia Hospitalar Antibiótico 1 VO 1 ou 2 IV.VO Fluido / vascular Oral IV Gases --------- UTI 2 IV IV + Vasopressores 02 suplementar / VNI Intubação Custos Invasividade Pneumonia Nosocomial : Antibioticoterapia combinada é necessária ? Antibioticoterapia racional em PH e PAV Dose correta Cobertura do patógeno Quando e qual ATB Associar ? Início precoce Tempo suficiente Em tempos de multirresistência ... Parceria com CCIH é indispensável ! 7 23/04/2013 Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção Agente esperado ? Admissão UTI com 24 hs de IOT Hospedeiro ? 72 horas de UTI Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo. Sem comorbidades relatadas. Imediato tratamento após coleta de material Terapia empirica guiada por patógenos locais e fatores de riscos Descalonamento baseado em resposta do paciente e resultados de cultura Avaliar resposta terapêutica em 72 horas Terapia com curto tempo de duração Monoterapia quando não houver fator de risco para Pseudomonas ou MDR 8 23/04/2013 Recomendação Terapêutica em PAV Não há fator de risco para MDR • • • • Acinetobacter baumanii Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ertapenem Ceftriaxona Carbapenem Sulbactam Colistina Fator de Risco para Pseudomonas MRSA Linezolida Vancomicina Infusão continua 1520 micro/ml • • • • • Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão Meropenem 3 h infusão Doriperen: 4 h infusão Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão Ceftazidima ou Cefepima em infusão continua + Ciproffloxacina Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009) 521-533 Antibióticos Inalatórios ( estratégia adjuvante) Administrado diretamente no local da infecção Nebulizadores a jato Alta concentração local alcançada Ultrassônicos Toxicidade sistêmica Placas vibratórias minimizada Sem impacto sobre ( diferente eficácia ) flora intestinal Apenas : Colistina Deposição pulmonar? Tobramicina Aztreonam Focos extrapulmonares Demais: Experimental Em andamento estudos clínicos. Promessa futura ? Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413 Agressor Problema Hospedeiro Problema = Tratamento Combinação super antibióticos 9 23/04/2013 Precisamos conhecer nosso meio... Microrganismos Isolados em PAV Realidade de nossas UTI (s) ... ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: ESBL + ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: KPC Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em: Quem precisaria : 1. Agente (s) complexo 2. Hospedeiro problema 10 23/04/2013 Quando o muito é o correto ? PAC Grave e Sepse PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade – Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB ) Mais frequente erro discordancia ATB : Betalactâmico como monoterapia Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas ) Combinar Neutropenico e sepse grave Associar se P.aeruginosa + Bacteremia Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5 dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas deixando monoterapia é o apropriado (2B) Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e bacteremia e choque 11 23/04/2013 Conclusão: Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária ? Sim Não • Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE ) • Agente previsto tem fator para Multiresistência ou necessidade de ações sinérgicas. • Possibilidade de mais que um agente implicado com coberturas diferentes • Pacientes sem potencial de gravidade • Agente implicado suspeito ou já conhecido não justificando a associação • Quando for possível descalonamento de ATB inicial Convite ! 12
