Juciele Martins de Freitas

1
Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Trabalho de Conclusão de Curso
A QUALIDADE DO SONO EM PORTADORES DE DPOC
Autor: Juciele Martins de Freitas
Orientador (a): Msc Thais Borges de
Araújo
Brasília - DF
2012
JUCIELE MARTINS DE FREITAS
A QUALIDADE DO SONO EM PORTADORES DE DPOC
Monografia apresentada ao Programa de PósGraduação Lato Sensu em Fisioterapia da
Universidade Católica de Brasília, como
requisito parcial para a obtenção do certificado
de Especialista em Fisioterapia em Terapia
Intensiva.
Orientadora: MsC. Thaís Borges de Araújo
Brasília
2012
RESUMO
Referência: MARTINS, Juciele. A QUALIDADE DO SONO EM PORTADORES DE
DPOC. 2012. 17 FOLHAS. Trabalho de Pós- graduação em Fisioterapia em Terapia
Intensiva. Universidade Católica de Brasília, 2012.
Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) demonstra uma
característica comum, a qual é uma troca gasosa desordenada e distúrbios
relacionados ao sono, apresentando uma hipoventilação com alteração durante o
sono, tendo com conseqüência a desaturação noturna. Impactando negativamente
na qualidade de vida afetando diretamente o sono, desencadeando um sono
perturbado, vários períodos de vigília, sonolência diurna, o que leva há um cansaço
físico e acaba refletindo no dia a dia. Objetivo: O presente trabalho tem como
objetivo, estudar a qualidade do sono em portadores de DPOC. Metodologia: A
metodologia se deu através de fontes como: PUBMED e SCIELO, com o uso de
descritores a qualidade do sono em portadores de DPOC. os critérios de inclusão
foram constituídos através de artigos publicados na integra no período entre 2002 a
2012 no idioma português e inglês. O critério de exclusão foi os artigos encontrados
no período inferior a 2002. Resultado: Foram encontrados 35 artigos com as
palavras chaves: DPOC, sono, qualidade, sendo selecionados 18 que se
adequavam ao estudo. Conclusão: Encontram-se ainda muitos desafios para tratar
algumas patologias, quando se diz respeito ao sono. No entanto é preciso ter mais
estudos, pois grande parte da população teve ou tem algum distúrbio do sono,
sendo mais comum a insônia e problemas respiratórios como apnéia do sono e
ronco.
Palavras-Chave: DPOC. Sono. Qualidade.
ABSTRACT
Reference: MARTINS, Juciele. THE QUALITY OF SLEEP IN PATIENTS WITH
COPD. 2012. 17 SHEETS Physiotherapy post graduation project in Intensive
Therapy. Universidade Católica, Brasília, 2012.
Introduction: The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPC) demonstrates a
common characteristic, which is an exchange of air and a sleep related disturbance,
having as a consequence the nocturnal desaturation. Negatively impacting the
quality of life affecting the sleep, unleashing a distressed sleep, many periods of vigil,
daytime drowsiness, which carries out to a physical fatigue and ends up reflecting
day by day. Aim: The present project has as its aim, to study the quality of sleep on
carriers of COPC. Methodology: The methodology happened through sources such
as: PUBMED and SCIELO with the use of descriptors the quality of sleep on carriers
of COPC. The inclusion criteria were constituted through published articles in full
between the periods of 2002 to 2012 in the Portuguese and English language. The
exclusion criteria were the articles found in the inferior period to 2002. Result: Thirtyfive articles with key-words were found: COPC, sleepiness, quality, 18 being selected
which were adequate to the study. Conclusion: There are still many challenges to
treat pathology, when talking about sleep. However its necessary to do more studies,
because a great part of population had or has some kind of sleep distress, being
insomnia and respiratory problems the most common such as sleep apnea e snoring.
Key words: COPD. Sleep. Quality.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------- 5
METODOLOGIA-------------------------------------------------------------------------- 9
RESULTADOS---------------------------------------------------------------------------- 10
DISCUSSÃO------------------------------------------------------------------------------- 11
CONCLUSÃO----------------------------------------------------------------------------- 14
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS------------------------------------------------- 15
5
INTRODUÇÃO
Segundo Nunes et al., (2008) DPOC é uma doença respiratória altamente
debilitante, com desenvolvimento progressivo da limitação crônica da passagem do
fluxo aéreo, no qual o ar consegue passar, mas encontra dificuldade para sair,
causado pela destruição do tecido pulmonar e perda da complacência dos alvéolos e
bronquíolos, onde acaba colapsando durante a fase expiratória, não é totalmente
reversível, tendo como causa a exposição de vários fatores como a inalação de
gases tóxicos e partículas nocivas, sendo o tabagismo o principal agressor,
associada com uma resposta infamatória dos pulmões.
Segundo Doherty et al., (2012) a DPOC é terceira principal causa de morte
nos EUA, e estima que seja a terceira principal causa de morte em todo o mundo até
2020. Jardim et al., (2004) a prevalência em relação ao Brasil, adquiridos até o
momento, são através de questionários de sinais e sintomas, no qual estima a
DPOC em pessoas com mais de 40 anos em 12% da população, o que indica
5.500.000 indivíduos. Considerando os dados do Estudo PLATINO conduzido pela
ALAT (Associação Latino Americana de Tórax) em São Paulo a prevalência da
DPOC varia de 6 a 15,8% da população com idade igual ou acima de 40 anos, o que
indica a 2.800.000 a 6.9000.000 pessoas com DPOC. A morbidade da DPOC em
2003 foi a quinta maior causa de internações no Sistema Publico de Saúde no
Brasil, indivíduos maiores de 40 anos, com 196.698 internações. E a mortalidade
vem com um aumento no numero de óbitos por DPOC nos 20 últimos anos em
ambos os sexos.
Para Jezler (2007) as alterações fisiopatológicas de base são, variáveis graus
de Bronquite Crônica e Enfisema Pulmonar. De acordo com a progressão da
hiperinsuflação dinâmica pulmonar com obstrução do ar determina na principal
alteração fisiopatológica da DPOC. E suas principais alterações são: aumento da
obstrução do fluxo de ar (tendo com causa a inflamação, aumento da secreção
brônquica e brocoespasmo) resultando na redução da retração elástica pulmonar.
Todo esse conjunto resulta no prolongamento da constante de tempo expiratória,
resultando na elevação da freqüência respiratória em resposta ao aumento da
6
demanda ventilatória, diminuindo o tempo da expiração. A hiperinsuflação dinâmica
leva a um aumento da Pressão Expiratória Positiva Final (PEEP) intrínseca (PEEPi),
acarretando uma sobrecarga da musculatura inspiratória para deflagração do fluxo
de ar na inspiração. A hiperisuflação por sua vez também compromete a estrutura
muscular respiratória, diminuído a curva diafragmática. Nos pacientes com doenças
mais avançadas, pode constatar redução direta da força muscular por uso crônico
de medicamento como os corticosteróides e a desnutrição. Com o agravamento da
doença há um déficit na resposta neural (drive) com hipoxia e a hipercapnia e o
desajuste da ventilação/perfusão e da hipoventilação alveolar, piorando a acidose
respiratória e a hipoxemia arterial.
Segundo Vélez (2007), conforme o desenvolvimento da doença os sinais
clínicos não basea somente na tosse, como apresenta também manifestações extra
pulmonares como a disfunção muscular periférica, resistência ao exercício,
significativa desnutrição e exarcebações, e com essa extra condição sistêmica os
pacientes experimentam uma redução na qualidade de vida relacionada a saúde.
Machado et al., (2010) completa que dentro das manifestações extra pulmonares
tem também o diabetes, doenças cardiovasculares e a Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono (SAOS) que tem como característica o bloqueio das vias aéreas
superiores por repetidas vezes durante o sono. Amra et al., (2011) define SAOS
como uma enfermidade que tem como característica a obstrução das vias aéreas
superiores durante o sono, o que resulta na (hipopnéia), ou ausente fluxo de ar
(apnéia).
De acordo com Toraldo et al., (2011) A DPOC pode originar mudanças
subjetivas e objetivas durante o sono. Nos pacientes com bronquite crônica e
enfisema pulmonar foi evidenciado como ocorrendo quase sempre, os sintomas da
DPOC tais como a tosse, expectoração e chiado estão relacionados fortemente com
dificuldade em começar ou permanecer no sono, tendo como conseqüência má
qualidade do sono, redução do tempo total do sono. Em indivíduos saudáveis a
ventilação minuto na vigília para o Não-Movimento Rápido dos Olhos (NREM), e
redução maior durante o sono Rápido Movimento dos olhos (REM). Essa queda na
ventilação por minuto é uma conseqüência da redução do volume corrente não
sendo totalmente compensada por um aumento na taxa respiratória. Com uma
resposta ventilatória na hipoxemia e hipercapnia, alterando principalmente durante
sono REM. Essa hipoventilação do sono tem sido demonstrada em pacientes com
7
DPOC, sendo durante o sono REM, relacionado com desaturação de oxigênio. A
desaturação noturna de oxigênio na DPOC é possível que seja da conseqüência dos
efeitos combinados fisiológicos da hipoventilação durante o sono. Contudo, é
evidente que em alguns pacientes com níveis de Pressão Parcial de Oxigênio
(PaO2) acordado suavemente na faixa hipoxemica podendo também desenvolver
desaturação noturna de oxigênio, predispondo a hipertensão pulmonar. Tendo como
os possíveis mecanismos responsáveis por esta diminuição incluindo, músculo
respiratório hipotônico, deslocamento cefálico do diafragma e redução da
complacência pulmonar.
Segundo Collop (2009) nos anos 90, mais precisamente em 1950, o sono foi
declarado como único estado de repouso. Logo depois, em 1953 foi constado por
um eletroencefalografico (EEG) evidenciou que o sono ocorre em etapas,
diferenciando tanto entre si, como o sono difere da vigília. Existe a fase de transição
classificado como estagio 1 do sono (N1), seguido do estagio 2 (N2), onde ocorre a
redução da freqüência das ondas do EEG e um aumento na amplitude. O estágio 3
e 4 (N3) é classificado como o sono profundo, sono de ondas lentas. Esse conjunto
das fases do sono são chamadas de não-rápido dos olhos, sendo o sono NREM, o
período da fase 1 para a fase 4 é de mais ou menos 1 hora. Logo após cerca de 10
minutos do sono REM, o cérebro cicla normalmente de volta através das fases do
sono NREM. Após cada ciclo o período REM progressivamente torna-se mais. Com
o avançar da idade, o tempo gasto no sono N3 diminui, mas o tempo gasto no sono
REM permanece normal.
Cabral e Mueller (2010) Descrevem a fisiologia respiratória durante o sono,
quando comparada a vigília. Em pessoas saudáveis a passagem da vigília ao sono
está associada ao declínio de 5 a 10% da ventilação minuto, com redução adicional
de até 40% durante o sono REM. Existem vários fatores relacionados com o da
ventilação durante o sono em indivíduos saudáveis: diminuição da taxa metabólica
basal, aumento da resistência da via aérea superior, déficit do estimulo da vigília
para respirar e fatores ligados ao sono REM. Redução do estimulo central da
musculatura respiratória e hipotonia da musculatura acessória e intersticial da
respiração. Essas alterações que ocorrem durante o sono não causam efeitos
deletérios em indivíduos saudáveis. Mas ao contrario, em portadores de doenças
pulmonares, especificamente em portadores de DPOC, a hipoxemia e hipercapnia
tem sido uma das causas.
8
Portanto o portador de DPOC torna-se mais hipoxêmicos durante o sono do
que durante a vigília e o exercício. E o mecanismo responsável pela hipoxemia
noturna são: hipoventilação, alteração da ventilação/perfusão e SAOS. A qualidade
do sono em portadores de DPOC apresenta-se reduzida, com menor eficiência do
sono, maior latência para inicio do sono e fragmentação da arquitetura do sono. A
hipoventilação é a causa principal de hipoxemia noturna, sendo maior durante a fase
do sono REM, onde há acentuada hipotonia da musculatura respiratória, com
redução do trabalho da caixa torácica a qual contribui para ventilação. A
hiperinsuflação pulmonar na DPOC provoca a retificação da cúpula diafragmática,
resultando em uma contração ineficaz, desencadeando uma profunda hipoventilação
com hipoxemia.
De acordo com Brzecka et al., (2011) Simultaneamente a apnéia obstrutiva do
sono (AOS) e doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC está sendo conhecida
como síndrome de sobreposição. Este termo foi originado por Flenley em 1985
referindo a uma síndrome causada por episódios repetitivos de obstrução das vias
aéreas durante o sono, e doenças respiratórias crônicas. E constatou ainda que nos
indivíduos com síndrome de sobreposição era mais comum em pacientes com
DPOC.
Para Ryan et al., (2009) Os pacientes com DPOC apresenta uma
característica comum que é uma troca gasosa desordenada e distúrbios
relacionados a qualidade do sono. A hipoventilação é uma alteração normal durante
o sono em indivíduos com DPOC com efeito desproporcional na hipoxemia, tendo
como conseqüência a desaturação noturna significativa, predispondo a hipertensão
pulmonar, arritmias cardíacas durante o sono e com as exarcebações podendo levar
até a morte noturna.
Segundo Nunes et al., (2008) a síndrome da apnéia do sono impacta
negativamente na qualidade vida afetando diretamente na qualidade do sono
provocando um sono perturbado, demora no inicio do sono, redução total do sono e
múltiplos períodos de vigília, resultando em sonolência diurna, má desenvolvimento
no trabalho, cansaço físico, afetando expressivamente no estado emocional.
Entretanto este trabalho foi criado com o objetivo de estudar por meio de uma
revisão bibliográfica, a qualidade do sono em portadores de DPOC.
9
METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na qual foi construída a partir de
referência teórica como artigos. O presente trabalho foi baseado no referencial da
pesquisa bibliográfica, que consiste no exame da literatura científica para
levantamento e análise do que já se produziu sobre determinado tema. Os critérios
de inclusão foram constituídos de artigos publicados na integra no período entre
2002 a 2012 no idioma português e inglês. Os critérios de exclusão foram os artigos
encontrados no período inferior a 2002 e estudos de casos in vitro.
Primeiramente foi realizada uma revisão bibliográfica das produções
científicas em saúde, através de um levantamento na biblioteca eletrônica PUBMED
e SCIELO, que abarca uma compilação selecionada de periódicos científicos. Foram
pesquisadas referencias pelo critério de afinidade ao tema do trabalho utilizando as
palavras-chave: DPOC, COPD, sono, sleep, qualidade, quality.
10
RESULTADOS
Foram colecionados 35 artigos e utilizados 18 destes, consultados nas
bases de dados, sendo PUBMED e SCIELO que versavam sobre o tema o qual
estavam de acordo com os descritores usados na pesquisa.
11
DISCUSSÃO
Budhiraja et al., (2012) através de entrevistas constatou uma grande
prevalência de transtorno de insônia em portadores de DPOC comparado com o que
foi relatado no geral o uso do tabaco. Por sua vez a presença de insônia está
associada com o aparecimento de sonolência diurna, precária qualidade de vida,
redução da duração do sono. O seu trabalho teve com objetivo estudar a prevalência
significativa menor de insônia em pacientes em uso oxigênio, no qual concluiu que o
oxigênio pode reduzir a ventilação minuto, minimizar a hipoxemia noturna
associados a despertares, redução das pressões arteriais pulmonares, com menor
grau de ansiedade e depressão. Ele diz também que ouve conflito na literatura sobre
o uso do oxigênio.
Seguindo com estudo de Budhiraja, Kapella et al., (2011) em seu estudo com
a terapia noturna de oxigênio em um grupo relativamente pequeno, mostrou
aumento da sobrevida de pacientes hipoxemicos, os quais receberam mais de 18
horas de suplementação de oxigênio por dia, comparados com aqueles que
receberam 12 horas por dia ou aqueles sem tratamento, mostrando que a
suplementação de oxigênio noturna pode diminuir a hipertensão pulmonar, melhora
da função cognitiva, alta tolerância ao exercício e diminuição na freqüência das
exarcebações.
Em contrapartida Machado et al., (2010) estudaram os efeitos do tratamento
com CPAP, na sobrevida de pacientes com moderada a grave SAOS e DPOC
hipoxemia o qual está recebendo a (LTOT). O seu trabalho foi acompanhado em um
período de 41 meses, o qual concluiu que o tratamento com CPAP está associado
com uma significativa sobrevida. Em seu estudo ele constatou estimativas de
sobrevida nos grupos tratados com CPAP e não tratados foram de 71 e 26%,
respectivamente, e no Conselho de Pesquisa Medica (MRC) combinado e estudos
Trial Terapia Noturna de Oxigênio (NOTT), a expectativa de sobrevida em 5 anos no
LTOT tratado e não tratado foi de 62 e 16%, respectivamente. As principais causas
12
de morte em seu estudo foram de insuficiência respiratória e doença cardiovascular,
sendo consistente com os relatos em pacientes com DPOC grave e hipoxemia. As
vantagens do tratamento com CPAP é na melhoria da mecânica respiratória,
redução do trabalho respiratório, diminuindo a hiperinsuflação.
Semelhante ao estudo de Machado, Kriger (2005) constatou em seu estudo
que a desaturação noturna de oxigênio não tem ligação com o aumento da
mortalidade em pacientes com DPOC. Foi levado em consideração problemas
cardiovascular, o qual deve se ter mais atenção, sendo que há um aumento dos
batimentos ectópicos no sono, apesar de não ter tanta relevância clinica. Seu estudo
foi em um subgrupo limitado de pacientes. Concluiu que a desaturação noturna
associado ao sono REM, e impacta no ventrículo esquerdo sobre sua fração de
ejeção relacionado com o exercício Maximo. A hipoxemia tem pouco impacto nos
pacientes com DPOC.
Zanchet et al., (2004) mostraram os estágios do sono em pacientes com
DPOC e com indivíduos saudáveis. E mostrou que houve um sono fragmentado,
com aumento da vigília e despertares no período total do sono, acompanhado de
dificuldade de pegar no sono, latências aumentadas durante sono REM, com
aumento do estagio 1 do somo NREM e redução do sono delta.
Comparando com os estudos de Zanchet, Cabral e Mueller (2010) considera
que a hipoventilação é a principal causa de hipoxemia noturna nos portadores de
DPOC. Sendo mais marcante durante a fase do sono REM, onde ocorre acentuada
hipotonia da musculatura acessória e intercostal da respiração, levando a uma
redução do trabalho da caixa torácica para a ventilação. Devido à hiperinsuflação
pulmonar na DPOC leva a uma retificação das cúpulas diafragmáticas, com
contração diafragmática ineficaz, ocorrendo hipoventilação profunda com hipoxemia.
Já NcNicholas
et al., (2004) verificou que o bloqueio anticolinérgico por
inalação de tiotrópio de forma sustentada melhora a oxigenação durante o sono em
pacientes com DPOC, e independe da forma que é tomada que seja pela manhã ou
noite. Sua reação foi acompanhada através da espirometria de vigília, mas não
houve mudança com a qualidade do sono. Ele diz que melhora na qualidade do
sono com o uso do tiotrópio é parecido com um anteriormente relatado com a terapia
teofilina, onde houve um aumento significativo na oxigenação, observada no período
do sono REM, a qual é mais freqüente durante essa fase do sono. A teofilina oral
reduz a retenção de ar nos pulmões, reduz a desaturação durante o sono,
13
melhorando a ventilação-perfusão. Relatam que não encontraram diferença na
saturação de oxigênio nos pacientes com uso do tiotrópio quando comparado com o
placebo.
Em contrapartida Nunes et al., (2008) em conclusão ao seu estudo, afirma a
aplicabilidade da administração de 3 mg de melatonina administrado 1 hora antes de
dormir pode prolongar o sono, diminuição da hiperinsuflação em pacientes com
DPOC moderado a muito grave. Esse é o primeiro estudo da melatonina em
pacientes ambulatoriais com DPOC.
Semelhante ao estudo de Nunes, Ryan et al., ( 2009) investigou a adição de
inalado, o LABA (Salmeterol) melhora a SaO2 no período do sono em portadores
com DPOC avançada. Apresentando uma diminuição da hiperinsuflação com
melhora do sono.
14
CONCLUSÃO
O sono é fundamental para o equilíbrio físico e mental do ser humano, sendo
o principal mecanismo homeostático do organismo. Com papel essencial no
funcionamento do cérebro. Esse é o período no qual são reparadas condições
orgânicas e desenvolvidas outras funções, como a reformulação do aprendizado
adquirido durante o dia.
Entretanto, uma noite bem dormida de qualidade, com um sono reparador, é
de total importância para a saúde e uma melhor qualidade de vida. Ainda
encontram-se muitos desafios para tratar algumas patologias menos comuns e
propagar alguns tratamentos quando se diz respeito ao sono. É preciso
conscientizar a população e a classe médica sobre o que é o sono normal e seus
transtornos. Uma grande parte da população tem ou teve algum tipo de transtorno
do sono, sendo os mais comuns a insônia e problemas respiratórios ronco e apnéia.
Foram encontrados na literatura diferentes resultados sobre o sono nos portadores
de DPOC. Alguns autores verificaram um desajuste durante o sono. Como vários
períodos de vigília, aumento das latências durante sono REM, outros diz que a
desaturação noturna de oxigênio na tem ligação com a mortalidade nos portadores
de DPOC. Foi mostrado que o CPAP está relacionado com alta sobrevida nesses
pacientes, tendo como vantagens na melhoria da mecânica respiratória, redução do
trabalho respiratório, diminuindo a hiperinsuflação.
Deduz-se que, para se ter uma qualidade de vida, é preciso ter um sono
reparador para um bom funcionamento fisiológico. Os distúrbios do sono podem
interferir no social, profissional e familiar, com perda profissional, comprometimento
da saúde.
15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
NUNES, D.; MOTA, R., MACHADO, M. et al. Effect of melatonin administration on
subjective sleep quality in chronic obstructive pulmonary disease. Braz J Med.
Biol. Res. vol.41 no. 10 Ribeirão Preto Oct. 2008
DOHERTY, D.; TASHKIN, D.; KERWIN, E. et al. Effects of mometasone
furoate/formoterol fumarate fixed-dose combination formulation on chronic
obstructive pulmonary disease (COPD): results from a 52- Week Phase III trial
in subjects with moderate-to-very severe COPD. International Journal of COPD
2012:7
JARDIM, J.; OLIVEIRA, J.; NASCIMENTO, O.; II Consenso brasileiro sobre
doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Bras Pneumol. Vol. 30 - Suplemento 5Nov. 2004
JEZLER, S. HOLANDA, M.; JOSÉ, A. et al. III Consenso brasileiro de ventilação
mecânica. Ventilação mecânica na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
descompensada. J Bras Pneumol. 2007;33 (Supl 2): S 111- S 118
VÉLEZ, R. Quality of life and social support for patients suffering from chronic
obstructive pulmonary disease. Rev. salud pública vol.9 no.4 Bogotá Oct./Dec.
2007
MACHADO, M.; VOLLMER, W.; TOGEIRO, S. et al. CPAP and survival in
moderate-to-severe obstructive sleep apnea syndrome and hypoxemic COPD.
ERJ January 1. 2010 vol. 35 no. 1 132-137
AMRA, B.; GOLSHAN, M.; FIETZE, I. et al. Correlation between chronic
obstructive pulmonary disease and obstructive sleep apnea syndrome in a
general population in Iran. J Res Med Sci. 2011 July; 16(7): 885-889
TORALDO, D.; NUCCIO, F.; GABALLO, A. et al. Use of cluster analysis to
describe desaturator phenotypes in COPD: correlations between pulmonary
function tests and nocturnal oxygen desaturation. International Journal of COPD
8 November 2011
COLLOP, N. Sleep and sleep disorders in chronic obstructive pulmonary
disease. Received: February 20, 2009
16
CABRAL, M.; MUELLER, P. Sono e doenças pulmonares crônicas:
pneumopatias intersticiais difusas, asma brônquica e DPOC. J Bras Pneumol.
2010; 36(supl.2): S1 - S61
BRZECKA, A.; POREBSKA, I.; DITA,. T. et al. Coexistence of obstructive sleep
apnea and chronic obstructive pulmonary disease. Pneumonol. Alergol. Pol.
2011; 79, 2: 99-108
RYAN, S.; DOHERTY, L.; ROCK, C. et al. Effects of salmeterol on sleeping
oxygen saturation in chronic obstructive pulmonary disease. Received: January
21, 2009
BUDHIRAJA, R.; PARTHASARATHY, S.; BUDHIRAJA, P. et al. Insomnia in
patients with COPD. Sleep. 2012 March 1; 35(3): 369-375
KAPELLA, M.; HERDEGEN. J; PERLIS. M. et al. Cognitive behavioral therapy for
insomnia comorbid with COPD is feasible with preliminary evidence of positive
sleep and fatigue effects. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011; 6: 625-635
KRIEGER, A. Perturbação respiratória durante o sono em doença pulmonar
obstrutiva crônica. J Bras Pneumol 2005; 31 (2); 162-72
ZANCHET, R.; VEIGAS, A.; LIMA, T. Influência da reabilitação pulmonar sobre o
padrão do sono de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva
crônica. J Bras de Pneumol 30(5) - Set/Out de 2004
CABRAL, M.; MUELLER, P. Sono e doenças pulmonares crônicas:
pneumopatias intersticiais difusas, asma brônquica e DPOC. J. Bras. Pneumol.
Vol.36 supl.2 São Paulo June 2010
NcNICHOLAS, W.; CALVERLEY, P.; LEE,A. et al. Long-acting inhaled
anticholinergic therapy improves sleeping oxygen saturation in COPD. Eur
Respir J 2004; 23: 825-831