DOC GTAS 2007_06_Uso de Bevacizumabe na

Parecer do
Grupo de Avaliação de
Tecnologias em Saúde
01/07
Tema: Uso de bevacizumabe intravítreo na
doença proliferativa da retina
1
I – Data: 05/06/2007
II – Autores:
Kelles SMB**, Carvalho LMA*, Silva CM*, Mendonça ICA**, Avelar SOS*, Bretas
CG*, Talim MCT*, Dr. Alexandre Pagnoncelli**, Dr. Carlos Augusto Cardim de
Oliveira**, Dra. Claudia Regina de O. Cantanheda**, Dr. Jurimar Alonso**, Dr. Luiz
Henrique P. Furlan**, Dr. Valfredo de Mota Menezes**.
*Membro do GTAS da Unimed Belo Horizonte
**Membro da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidência
III – Tema: Uso da injeção intravitreo de bevacizumabe para tratamento das
doenças proliferativas da retina.
IV – Especialidade(s) envolvida(s):
Oftalmologia
V- Códigos envolvidos:
Tabela AMB – Não existe código que contemple a injeção intravítreo de
drogas.
Rol de procedimento da ANS – Não existe código que contemple esse
procedimento.
VI – Questão Clínica / Mérito:
O uso da injeção intravítreo de bevacizumabe melhora a acuidade visual do
paciente com doença proliferativa da retina?
VII – Enfoque:
Tratamento
VIII – Introdução:
2
Doenças proliferativas da retina
Degeneração Macular Relacionada à Idade.
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é a principal causa de
cegueira na população acima de 55 anos. Sua prevalência aumenta com a idade
afetando cerca de 8,5 a 27,9% da população maior que 75 anos. A incidência
dessa doença vem aumentando nas últimas décadas, na ordem de 30 a 40%,
apesar de doenças oftalmológicas como a catarata e glaucoma, que atingem a
mesma faixa populacional, apresentarem redução dos seus registros. Apesar da
etiologia não ser ainda determinada, fatores ambientais e genéticos podem estar
envolvidos. Um insulto oxidativo que resulta na morte de fotorreceptores da
mácula poderia ser a gênese do processo. Observa-se, em vários estudos
populacionais, que alguns fatores de risco estão relacionados à DMRI, dentre eles
idade e exposição ao fumo. Outros fatores relatados são hipertensão arterial, uso
de inibidores de enzima conversora de angiotensina, hipermetropia, catarata e
cirurgia de catarata, obesidade, cor clara de íris, exposição ocular à luz e consumo
de álcool. Estudos populacionais evidenciam que medidas preventivas como
mudanças dietéticas podem reduzir o risco individual de desenvolvimento de
DMRI. A terapia de reposição de zinco e antioxidantes (vitamina C, E, e betacarotenos) têm eficácia comprovada na prevenção da perda visual grave por
DMRI em pacientes selecionados.
A mácula é a porção central da retina, responsável pela visão detalhada e central.
É esta parte do olho que é afetada pela DMRI.
Há dois tipos de DMRI: o tipo "seco" (atrófica) e o tipo "úmido" (cistóide). A maioria
dos casos - 85% a 90% - são do tipo seco. A DMRI seca é caracterizada pela
formação de pequenos depósitos amarelados sob a mácula. Estes depósitos são
chamados de "drusas" e podem fazer com que a mácula fique mais fina e
completamente ressecada.
Às vezes, a DMRI seca se transforma em úmida conforme novos vasos
sangüíneos anormais são formados sob a mácula. Esses vasos sangüíneos
incham, rompem e formam tecidos de cicatrização que permanentemente
danificam a visão, embaçando os raios de luz e as cores antes que possam atingir
a mácula.
Na forma seca de DMRI, a perda de visão central é gradual; sua extensão está
relacionada com a localização e quantidade de afinamento macular causado pelos
depósitos amarelados. As pessoas com DMRI úmida têm uma perda de visão
mais rápida (semanas ou meses) por causa do rompimento de vasos ou
sangramento sob a mácula. Esta forma, embora tenha uma prevalência menor
que a forma seca, é responsável por cerca de 80% de cegueira sob o ponto de
vista legal devido à DMRI. 3
3
A DMRI pode afetar um ou os dois olhos. Primeiramente, a visão central se torna
bloqueada por um ponto negro, mas este ponto depois se transforma em uma
lacuna que é branca ou cinza. Este dano à
visão central é permanente, mas a visão
lateral ("periférica") raramente é afetada.
Não existe terapia efetiva para a forma
atrófica da DMRI, que acomete mais de
90% dos pacientes. Para os 10%
restantes, a terapia com fotocoagulação a
laser e a terapia fotodinâmica com
verteporfina
permitem
relativa
estabilização da visão em cerca de 2/3 dos
olhos, apesar dos altos custos. Portanto, a
prevenção é a melhor estratégia, uma vez
que a DMRI reduz a habilidade individual de realizar as atividades diárias que
requeiram visão central nítida, estando associada com elevado risco de depressão
e dependência social, o que vem representar um importante impacto
socioeconômico para o estado2.
Retinopatia diabética
A retinopatia diabética (RD) é uma das complicações mais comuns e está
presente tanto no diabetes tipo 1 quanto no tipo 2, especialmente em pacientes
com longo tempo de doença e mau controle glicêmico. Quando culmina em perda
visual é considerada trágica e constitui fator importante de morbidade de elevado
impacto econômico, uma vez que a retinopatia diabética é a causa mais freqüente
de cegueira adquirida. A fisiopatologia das alterações microvasculares do tecido
retiniano está relacionada à hiperglicemia crônica, que leva a alterações
circulatórias como a perda do tônus vascular, alteração do fluxo sangüíneo,
aumento da permeabilidade vascular e conseqüentemente extravasamentos e
edemas e, por fim, obstrução vascular, que leva à neovascularização com vasos
frágeis que se rompem, levando a hemorragias e descolamento da retina. O
controle metabólico e pressórico estritos podem retardar a progressão da
retinopatia. Até o momento, nenhum agente farmacológico se mostrou eficaz em
prevenir, retardar ou reverter a retinopatia diabética.O tratamento disponível no
momento é a fotocoagulação a laser de argônio e, em alguns casos, a vitrectomia.
O sucesso do tratamento depende da detecção precoce das lesões. Muitos
estudos têm revelado mecanismos, assim como antagonistas importantes na
evolução da retinopatia.
A RD é clinicamente dividida em dois estágios principais, retinopatia diabética nãoproliferativa (RDNP), também chamada de retinopatia background, e retinopatia
diabética proliferativa (RDP).
A RDNP é caracterizada por alterações intra-retinianas associadas ao aumento da
permeabilidade capilar e à oclusão vascular que pode ou não ocorrer nesta fase.
Encontram-se, portanto, nesta fase, microaneurismas, edema macular e exudatos
4
duros (extravasamento de lipoproteínas). Este nível deve ser esperado em quase
todos os pacientes com aproximadamente 25 anos de DM, e em muitos casos
pode não haver evolução significativa. A progressão da RDNP está associada à
presença de extensas áreas de isquemia capilar caracterizada pelos exudatos
algodonosos (redução do fluxo axoplasmático das células da camada de fibras
nervosas); veias tortuosas e dilatadas, em formato de contas; hemorragias na
superfície da retina (hemorragia em chama de vela) e pelas anormalidades
microvasculares intra-retinianas (IRMAS) (shunts artériovenosos associados a
áreas de exclusão capilar). Esse representa o estágio mais avançado da
forma não-proliferativa, que se pode chamar de pré-proliferativa. Em resposta a
essa intensa isquemia, ocorre a liberação de substâncias vasoativas,
principalmente dos fatores de crescimento que estimulam o surgimento de
neovasos. Quando a neovascularização aparece na interface vítrea da retina, a
retinopatia é considerada então estágio proliferativo, a chamada RDP. A
neovascularização origina-se usualmente no disco óptico e/ou nas grandes veias
da retina, podendo estender-se para o vítreo. Esse é um estágio bastante grave,
pois o rompimento dos vasos neoformados pode causar sangramentos maciços
na cavidade vítrea e/ou no espaço pré-retiniano, resultando no aparecimento de
sintomas visuais como os “pontos flutuantes” ou “teias de aranha” no campo visual
e/ou a perda da visão se não tratado a tempo4.
Injeção intravítreo de bevacizumabe para tratamento de doenças
proliferativas da retina.
O bevacizumabe é um anticorpo monoclonal humanizado que atua inibindo o fator
de crescimento endotelial vascular, um fator importante para a angiogênese1.
Como a DMRI e a retinopatia diabética têm importante componente proliferativo de
vasos neoformados na retina, considerou-se que havia coerência em utilizar o
medicamento para tratamento dessa doença.
Existem inúmero trabalhos publicados na literatura sobre seu uso em DMRI. São
relatos de casos ou séries de casos, que descrevem melhora clínica dos pacientes
sem comparar esses resultados com outras intervenções.
IX - Registro da medicação Bevacizumabe - Avastin® na ANVISA:
Bula do medicamento disponível em www.roche.com.br em 05 de junho de 2007.
(Página 1 de 28 Antineoplásico)
AVASTIN (BEVACIZUMABE)
IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
Nome do produto: Avastin
Nome genérico: bevacizumabe
Forma farmacêutica, via de administração e apresentações
Solução injetável concentrada para infusão intravenosa.
Caixa com 1 frasco-ampola de dose única de 100 mg (4 mL) ou 400 mg (16 mL).
USO ADULTO
5
Composição
Avastin (bevacizumabe) injetável 100 mg
Frasco-ampola de 4 mL contendo:
Ingrediente ativo:
bevacizumabe (anticorpo monoclonal anti-VEGF humanizado)..........................100 mg
(25mg/mL).
Excipientes: α, α-trealose diidratada, diidrogeno fosfato de sódio monoidratado (fosfato de sódio,
monobásico, monoidratado), fosfato dissódico anidro (fosfato de sódio, dibásico), polissorbato 20 e
água para injetável.
Avastin (bevacizumabe) injetável 400 mg
Frasco-ampola de 16 mL contendo:
Ingrediente ativo:
bevacizumabe (anticorpo monoclonal anti-VEGF humanizado)...........400 mg (25mg/mL)
Excipientes: α, α-trealose diidratada, diidrogeno fosfato de sódio monoidratado (fosfato de sódio,
monobásico, monoidratado), fosfato dissódico anidro (fosfato de sódio, dibásico), polissorbato 20 e
água para injetável.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Solicitamos a gentileza de ler cuidadosamente as informações abaixo. Caso não esteja seguro a
respeito de determinado item, favor informar ao seu médico.
1. AÇÃO DO MEDICAMENTO
Avastin (bevacizumabe) é o nome comercial para o bevacizumabe, um anticorpo monoclonal
humanizado recombinante que reduz a vascularização de tumores, inibindo assim o crescimento
tumoral.
O medicamento começa a agir logo após sua administração.
2. INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO
Avastin (bevacizumabe) em combinação com quimioterapia à base de fluoropirimidina é indicado
para tratamento de primeira-linha de pacientes com carcinoma metastático do cólon ou do reto.
(...)
ALERTA PUBLICADO PELA ANVISA SOBRE O BEVACIZUMABE DE
5
JANEIRO A MARÇO DE 2005
INCLUSÃO DE NOVAS ADVERTÊNCIAS NA BULA DO MEDICAMENTO AVASTIN®
(BEVACIZUMABE)
Produto: Avastin® (bevacizumabe).
Fabricante: Genentech
Problema: Eventos tromboembolíticos arteriais, incluindo infartos cerebrais, ataques isquêmicos,
infartos do miocárdio, e angina, ocorreram com maior incidência em pacientes usuários de
Avastin® associado com quimioterapia quando comparado àqueles submetidos apenas à
quimioterapia. Tais eventos foram fatais em alguns dos casos.
Medida reguladora: revisão das seções de ADVERTÊNCIAS, PRECAUÇÕES, EVENTOS
ADVERSOS, e DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO da bula do medicamento Avastin® .
Fonte: FDA Medwatch; Important safety information, 06/01/2005.
CATEGORIA: ATUALIZAÇÃO DA BULA.
X – Metodologia:
1. Bases de dados pesquisadas: Bireme (Lilacs, Medline,The
Cochrane Library), Pub Med.
6
2. Palavras-chave utilizadas: DMRI, neovascularização subfoveal,
retinopatia diabética, bevecizumabe.
3. Desenhos dos estudos: Estudos comparativos entre opções
terapêuticas
para
tratamento
da
Degeneração
Macular
Relacionada à Idade ou da Retinopatia Diabética.
4. População incluída: Pacientes de ambos os sexos com DMRI ou
Retinopatia diabética.
5. Período da pesquisa: 2000 a 2007
6. Resultados da seleção bibliográfica:
[1 ] Estudos em animais
[ ] Estudos clínicos em humanos:
[ 9 ] estudos não randomizados:
[ ] estudos clínicos de bioequivalência*
[ ] ensaios clínicos randomizados de equivalência** com desfechos
substitutos: Não encontrados
[ ] ensaios clínicos randomizados de equivalência com desfechos
primordiais: não encontrados
[ ] metanálises e revisões sistemáticas:
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 2001XX
Grau de
Nível de
Tratamento/
Recomendação
Evidência
Prevenção – Etiologia
Diagnóstico
Revisão Sistemática (com
1A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
homogeneidade)
de Ensaios Clínicos Controlados e
de Estudos Diagnósticos nível 1 Critério
Randomizados
Diagnóstico de estudos nível 1B, em
diferentes centros clínicos
A
1B
1C
2A
Ensaio Clínico Controlado e Randomizado
com Intervalo de Confiança Estreito
Coorte validada, com bom padrão de
referência Critério Diagnóstico testado
em um único centro clínico
Resultados Terapêuticos do tipo “tudo ou
Sensibilidade e Especificidade
nada”
próximas de 100%
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
de Estudos de Coorte
Revisão Sistemática (com
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 2
Coorte Exploratória com bom padrão de
B
2B
Estudo de Coorte (incluindo Ensaio Clínico
Randomizado de Menor Qualidade)
Referência Critério Diagnóstico
derivado ou validado em amostras
fragmentadas
ou banco de dados
7
Observação de Resultados Terapêuticos
2C
(outcomes research)
Estudo Ecológico
3A
Revisão Sistemática (com homogeneidade)
de Estudos Caso-Controle
Revisão Sistemática (com
homogeneidade)
de estudos diagnósticos de nível > 3B
Seleção não consecutiva de casos, ou
3B
Estudo Caso-Controle
padrão de referência aplicado de forma
pouco consistente
C
D
4
5
Relato de Casos (incluindo Coorte ou
Estudo caso-controle; ou padrão de
Caso-Controle de menor qualidade)
referência pobre ou não independente
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias básicas (estudo
fisiológico ou estudo com animais)
XI– Revisão Bibliográfica:
As indicações de bula para uso do bevacizumabe (Avastin®) são o tratamento do
câncer colo retal. O uso intravítreo é considerado “off label”, não existe nenhuma
evidência científica robusta sobre sua eficácia e segurança para esse uso. Todos
os relatos de casos, até agora, apresentam seguimento apenas de curto prazo.
Portanto o seu uso precisa ser avaliado do ponto de vista ético1.
“Como a Anvisa vê o uso off label de medicamentos
Brasília, 23 de maio de 2005
Cada medicamento registrado no Brasil recebe aprovação da Anvisa para uma ou
mais indicações, as quais passam a constar na sua bula, e que são as
respaldadas pela Agência. O registro de medicamentos novos é concedido desde
que sejam comprovadas a qualidade, a eficácia e a segurança do medicamento,
sendo as duas últimas baseadas na avaliação de estudos clínicos realizados para
testá-lo para essas indicações.
Quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação isso não
implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado
para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou vir a ser estudadas, as quais,
submetidas à Anvisa quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovadas e
passar a constar da bula. Estudos concluídos ou realizados após a aprovação
inicial podem, por exemplo, ampliar o uso do medicamento para outra faixa etária,
para uma fase diferente da mesma doença para a qual a indicação foi aprovada,
ou para uma outra doença, assim como o uso pode se tornar mais restrito do que
inicialmente se aprovou.
Uma vez comercializado o medicamento, enquanto as novas indicações não são
aprovadas, seja porque as evidências para tal ainda não estão completas, ou
porque a agência reguladora ainda as está avaliando, é possível que um médico já
queira prescrever o medicamento para um seu paciente que tenha uma delas.
Podem também ocorrer situações de um médico querer tratar pacientes que
tenham uma certa condição que, por analogia com outra semelhante, ou por base
fisiopatológica, ele acredite possam vir a se beneficiar de um determinado
medicamento não aprovado para ela.
8
Quando o medicamento é empregado nas situações descritas acima está
caracterizado o uso off label do medicamento, ou seja, o uso não aprovado, que
não consta da bula. O uso off label de um medicamento é feito por conta e risco
do médico que o prescreve, e pode eventualmente vir a caracterizar um erro
médico, mas em grande parte das vezes trata-se de uso essencialmente correto,
apenas ainda não aprovado. Há casos mesmo em que esta indicação nunca será
aprovada por uma agência reguladora, como em doenças raras cujo tratamento
medicamentoso só é respaldado por séries de casos. Tais indicações
possivelmente nunca constarão da bula do medicamento porque jamais serão
estudadas por ensaios clínicos.
O que é uso off label hoje pode vir a ser uso aprovado amanhã, mas nem sempre
isso ocorrerá. O que é off label hoje, no Brasil, pode já ser uso aprovado em outro
país. Não necessariamente o medicamento virá a ser aprovado aqui, embora
freqüentemente isso vá ocorrer, já que os critérios de aprovação estão cada vez
mais harmonizados internacionalmente.
A aprovação no Brasil, porém, pode demorar, por vários motivos, entre os quais o
de que o pedido de registro pode ser feito muito mais tarde aqui do que em outros
países. Também pode ocorrer que o medicamento receba aprovação acelerada
em outro país, baseada na apresentação de estudos preliminares ou incompletos,
o que, via de regra, não é aceito pela Anvisa. Por fim, um uso autorizado no Brasil
pode ser uso off label em outros países.
A classificação de uma indicação como off label pode, pois, variar temporalmente
e de lugar para lugar. O uso off label é, por definição, não autorizado por uma
agência reguladora, mas isso não implica que seja incorreto.
Brasília, 23 de maio de 2005, Gerência de Medicamentos Novos, Pesquisa e
Ensaios Clínicos 6 “.
Referências bibliográfica enviadas pelo solicitante
Angiogênese e doenças proliferativas da retina 7
Trata-se de opinião de especialista em uma revista não indexada.
Farmacomodulação
angiogênica
no
manejo
de
patologias
coroidorretinianas: modismo passageiro ou nova era de tratamento?8
Trata-se de opinião de especialista em uma revista não indexada.
Optical coherence tomography findings after na intravitreal injection of
bezacizumab (Avastin ®) for neovascular age-related macular degeneration.9
Relato de caso de paciente de 63 anos que recebeu injeção intravítreo de
bevecizumabe para neovascularização coroidal retiniana em DMRI.
9
A paciente havia sido tratada com terapia fotodinâmica e injeção de acetonido de
triancinolona, mas teve recorrência da neoformação vascular oito meses após o
tratamento e recusou a repetição do mesmo tratamento. Foi tentada a injeção
intravitreo de pegnatinibe, com piora clínica do caso. Foi então oferecido a ela a
possibilidade de ingressar em estudo utilizando a injeção intravítreo de
bevacizumabe. Após uma semana, a tomografia de coerência óptica mostrava
melhora do fluido subretiniano. Após quatro semanas de acompanhamento, ainda
não havia retorno do extravasamento de fluido subretiniano.
Comentário dos revisores: Trata-se de relato de um único caso, o que
não caracteriza um estudo clínico. Ademais, como descrito no próprio texto,
a paciente entrou em um protocolo de estudo acadêmico, sendo informado
a ela sobre o caráter experimental do tratamento e dos possíveis riscos.
Embora seja uma publicação de 2005, o autor relata que foi a primeira
publicação utilizando bevacizumabe em olho humano.
Intravitreal bevecizumabe (Avastin) for neovascular age-related
degeneration.10
Nessa publicação Avery et al procuram demonstrar a segurança em curto prazo,
os efeitos biológicos e os possíveis mecanismos de ação da injeção intravítreo do
bevacizumabe para DMRI. Trata-se de análise retrospectiva de séries de casos,
com tratamento de 79 pacientes com neoformação vascular devido à DMRI.
Os resultados mostraram que nenhum paciente apresentou efeitos sistêmicos com
o uso do bevacizumabe intravítreo. Após quatro semanas, 37% dos pacientes
haviam apresentado melhora do edema retiniano. A metade dos pacientes havia
tido alguma melhora da acuidade visual.
A conclusão dos autores é que o bevacizumabe pode melhorar até um terço dos
casos de extravazamento retiniano, com melhora discreta da acuidade visual. E
que mais estudos precisavam ser realizados para confirmar os resultados desse
tratamento.
Comentário dos revisores: Trata-se de análise retrospectiva. Não havia
um grupo controle, de pacientes sem tratamento para que se pudesse
comparar os resultados do tratamento e aqueles decorrentes da evolução
natural da doença. Do ponto de vista metodológico esse é um trabalho
muito frágil como evidência de qualquer benefício. Além disso, o autor
principal do trabalho declara que recebeu pagamentos dos fabricantes do
medicamento.
Intravitreal bevacizumab (avastin) treatement of proliferative diabetic
retinopathy complicated by vitreous hemorrhage. 11
Nesse artigo, Spaide et al avaliam as modificações anatômicas em curto prazo
com a injeção intravítreo de bevacizumabe em dois pacientes com retinopatia
diabética proliferativa complicada por hemorragia intravítreo decorrente da RDP.
Foi avaliada também a acuidade visual após o tratamento pelo teste de Snellen.
Após um mês de tratamento, um paciente apresentava duas linhas de melhora na
escala Snellen e ou outro teve 5 linhas de melhora. Ambos necessitaram
10
reaplicação do medicamento, um com um mês e um com três meses da primeira
injeção. A hemorragia intravítreo dos pacientes apresentou melhora parcial em
ambos os casos. Como conclusão, os autores concluem que os resultados em
curto prazo de tratamento são promissores, e que mais estudos são necessários,
com grupos maiores de pacientes para avaliar os resultados desse tratamento.
Comentário dos revisores: Embora seja uma publicação de março de
2006, trata-se de uma publicação inicial com a utilização desse
medicamento no tratamento da RDP. O resultado do tratamento de dois
pacientes não pode balizar a prática clínica. O acompanhamento de quatro
semanas é curto para conclusões sobre a eficácia do tratamento. Esse é
um estudo piloto, sem grupo controle, que não permite a extrapolação dos
resultados para populações maiores.
Intravitreal bevacizumabe (Avastin) treatment of macular edema in central
retinal vein oclusion: a short-term study.12
Nesse estudo, também preliminar sobre o uso do bevacizumabe no tratamento do
edema macular devido à oclusão de veia central retiniana, foram avaliados
retrospectivamente 16 olhos de pacientes. A média de idade dos pacientes foi de
76 anos, e todos haviam sido tratados com acetonido de triancinolona sem
sucesso. Eles receberam em média 2,8 injeções de bevacizumabe por olho, sem
reações adversas importantes. Houve melhora discreta da acuidade visual após
um mês de tratamento, e melhora significativa após três meses, mas com
resolução apenas parcial do quadro.
A conclusão dos autores foi que os resultados são promissores, mas que o
número de pacientes pequeno e o curto período de acompanhamento limitam a
possibilidade de recomendações para tratamento de populações maiores.
Comentário dos revisores: Como descrito pelos próprios autores, esse é
um estudo piloto, com poucos pacientes e pequeno período de
acompanhamento. São necessários mais estudos para se adotar essa
prática na clínica diária.
Regression of retinal and íris neovascularization
bevacizumabe (Avastin) treatment. 13
after
intravitreal
Relato de caso com tratamento de paciente de 60 anos de idade com hemorragia
intravitrea e queda aguda da acuidade visual. A paciente foi submetida à injeção
intravítrea de bevacizumabe com melhora discreta da acuidade visual uma
semana após o procedimento. Os autores concluem que o procedimento é
promissor e que mais estudos são necessários para aplicação do medicamento na
clínica diária.
Comentários dos revisores: Trata-se do relato de um caso, sem grupo
controle, com melhora apenas parcial da acuidade visual e pequeno
11
período de acompanhamento. Além disso o autor declara que recebe
pagamento da indústria que fabrica o medicamento.
Rapid improvement of rubeosis iridis from a single bevacizumab (Avastin)
injection.14
Relato de caso de paciente de 51 anos que desenvolveu rubeosis com
neovascularização decorrente de glaucoma e foi tratado com injeção intravítrea de
bevacizumabe. A avaliação com retinografia posterior mostrou estabilização da
membrana neovascular com extravazamento mínimo de fluido. O paciente foi
então encaminhado para a cirurgia de glaucoma.
Comentários dos revisores: Trata-se do relato de um caso, sem grupo
controle, com melhora angiográfica do quadro clínico e pequeno período de
acompanhamento.
Intravitreal bevacizumab (Avastin) for refractory pseudophakic cystoid
macular edema.15
Trata-se de outro relato de caso em que paciente de 58 anos foi tratada de edema
cístico macular com extravasamento de líquido na região central da retina sem
sinais de neovascularização, com bevacizumabe intravítreo. Após 20 dias de
tratamento, a paciente apresentava boa acuidade visual.
Na mesma publicação está relatado o caso de outra paciente de 61 anos que
apresentou perda de acuidade visual após facoemulsificação. A angiografia
mostrou extravasamento na região central da retina. Após a injeção de
bevacizumabe ela retornou à acuidade visual normal.
Comentários dos revisores: Nesses casos não havia um quadro clínico de
doença proliferativa de retina e ambos eram casos agudos de perda de
acuidade visual. Mais uma vez trata-se de relato de casos, com apenas
duas experiências, o que não fundamenta a utilização da medicação na
prática diária.
Electrophysiologic and retinal penetration studies following intravitreal
injection of bevacizumab (Avastin) 16
Esse trabalho teve o objetivo de avaliar a penetração do bevacizumabe na retina e
sua toxicidade.
Trata-se de um trabalho experimental com coelhos submetidos a injeção
intravítrea de bevacizumabe. O bevacizumabe não se mostrou tóxico para a retina
dos animais.
Comentários dos revisores: Trabalho experimental com animais realizado
em 2006 para avaliar toxicidade do medicamento.
12
Electrophysiologic
treatment. 17
findings
after
intravitreal
bevacizumab(Avastin)
O trabalho avalia a alteração eletroretinográfica após o tratamento com
bevacizumabe intravítreo para DMRI. Foram avaliados nove pacientes uma
semana antes e uma semana após a injeção intravítreo do bevacizumabe. O
estudo demonstrou melhora no teste com eletroretinografia multifocal da função
macular, o que sugere que a função macular tenha melhorado com a injeção do
medicamento. Esse resultado sugere ainda que o medicamento não é tóxico para
os fotorreceptores da retina, pelo menos quando é usado por períodos pequenos.
Comentários dos revisores: Trabalho básico, com pequeno número de
pacientes, que não avalia resultados clínicos do uso do medicamento.
XII- Considerações finais.
Após análise da literatura enviada, pode-se observar que existe grande
entusiasmo quanto ao uso do medicamento bevacizumabe intravítreo para
tratamento das doenças proliferativas da retina, e mesmo outras em que os
fatores estimuladores de angiogênese poderiam, teoricamente, ser inibidos
melhorando o quadro clínico do paciente.
Entretanto, a literatura mostra apenas estudos experimentais com animais,
estudos piloto com poucos pacientes e com acompanhamento muito pequeno.
Outra parte da literatura, com opinião de especialistas, nem foi publicada em
revistas indexadas.
O medicamento não tem autorização, no Brasil, para ser utilizado com essa
finalidade, nem a literatura consultada fundamenta seu uso para tratamento das
doenças degenerativas oculares.
O FDA também não aprovou o bevacizumabe para tratamento de lesões de retina,
como no Brasil, está liberado apenas para tratamento de câncer metastático de
colon.
Cabe ainda um comentário sobre as condições em que os pacientes dos estudos
receberam o tratamento. Em muitos trabalhosos pacientes foram informados de
que estavam utilizando uma medicação fora dos critérios aprovados para sua
comercialização e recebiam a medicação dentro de um protocolo de pesquisa
acadêmica, com consentimento informado de que estavam sendo alvo de
pesquisa.
13
XIII- Parecer do GATS
O GATS não é favorável ao uso do bevacizumabe para tratamento de doenças
proliferativas da retina, até que novos estudos mostrem, em populações maiores,
sua eficácia em longo prazo e sua segurança.
14
Grupo Técnico de Auditoria em Saúde
XIV – Referências Bibliográficas:
1. Wong D, Kyle G. Some ethical considerations for the “off label” use of
drugs such as Avastin. Br J Ophthalmol. 2006; 90:1218-1219.
2. Santos LPF, Diniz JR, Leão ACS, Sena MF. Degeneração macular
relacionada à idade: prevalência e fatores de risco em dois centros
oftalmológicos de referência em Pernambuco. Arq Bras Oftalmol.
2005;68(2):229-33
3. Farah ME, Oshima A, Costa RA, Sallum JF. Degeneração macular
relacionada à idade: modalidades terapêuticas. Arq Bras Oftalmol
2001;64:583-8
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