IV SEMEAD
QUALIDADE DE ATENDIMENTO DO SISTEMA
HOSPITALAR - O CASO DE ALGUNS HOSPITAIS DA
CIDADE DE SÃO PAULO
Maria Aparecida Gouvêa1
Janete Kuya2
RESUMO
A preocupação com a qualidade do atendimento na área de saúde
deve ser constante em qualquer país, independentemente do seu estágio
de desenvolvimento. Graças aos avanços da tecnologia médica, à expansão dos conhecimentos mediante investigações científicas e à acentuada diversificação das especialidades médicas, dentre outros fatores,
os hospitais transformaram-se em uma instituição bastante dinâmica,
sendo parte integrante e fundamental de todo um complexo sistema de
assistência médica.
O conhecimento das opiniões dos usuários dos serviços de atendimento hospitalar pode revelar aspectos em que as suas expectativas
ainda não foram plenamente atendidas e nortear ações pertinentes para
o aprimoramento de tais serviços.
Este estudo foi realizado com a perspectiva de abordar a questão do
atendimento hospitalar, tendo por base um levantamento bibliográfico
sobre o tema e os resultados de uma pesquisa qualitativa junto a usuários de hospitais públicos e/ou privados da cidade de São Paulo. Foram
destacados os principais problemas declarados pelos entrevistados, que
evidenciaram que apesar de alguns aspectos satisfatórios dos serviços
de atendimento hospitalar, há ainda um longo caminho a se percorrer
nesta área de saúde.
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Professora da Área de Métodos Quantitativos e Informática do Departamento de
Administração da Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da
Universidade de São Paulo. Mestra em Estatística pelo Instituto de Matemática e
Estatística da USP e Doutora em Marketing pela FEA/USP. E-mail:
[email protected].
Graduanda em Administração pela Faculdade de Economia, Administração e
Contabilidade da Universidade de São Paulo. E-mail: [email protected].
Outubro de 1999
INTRODUÇÃO
Considerações Gerais
Em todos os países do mundo há hoje uma preocupação constante com a cobertura de serviços de saúde
a toda a população bem como a qualidade com que esse serviço chega às pessoas.
Este trabalho procura levantar informações sobre o nível de satisfação de diferentes usuários dos serviços hospitalares. O interesse pelo tema central deste trabalho decorre do fato de a saúde ser uma das principais questões que afetam uma sociedade. O levantamento das opiniões e sugestões dos usuários de hospitais
públicos e privados pode colaborar para a contínua melhoria do atendimento não só do hospital como do
próprio sistema de saúde.
Apesar de ser um assunto amplo e atual, este é um tema de fraca exploração e foco de poucas publicações recentes. O levantamento bibliográfico permitiu verificar que a maioria das publicações a respeito de
hospitais parece se preocupar com os problemas de natureza funcional, estruturas e organogramas, definição de rotinas e aspectos administrativos. A qualidade no atendimento, com ênfase para as necessidades e
desejos dos usuários e o impacto de novas tendências com as mudanças que vêm ocorrendo no ambiente
hospitalar são pouco explorados pela bibliografia existente, apesar de se admitir que o paciente é a figura
central de todo o processo.
OBJETIVOS
O objetivo principal do trabalho se resume na aferição do nível de satisfação dos usuários da rede hospitalar em relação ao atendimento recebido.
Como objetivos específicos podem ser destacados:
Identificar os aspectos mais importantes do atendimento hospitalar.
Apontar os principais problemas no sistema hospitalar e procurar possíveis soluções.
Diferenciar os problemas na rede hospitalar pública e privada.
Indicar os pontos fortes e fracos dos hospitais.
População
Neste estudo será focalizada a população de usuários (pessoas que ficaram internadas ou que realizaram
exames médicos e consultas) de hospitais públicos e/ou privados localizados na cidade de São Paulo, no
período compreendido entre abril e junho de 1999.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Histórico
Os primeiros hospitais surgiram em Roma com a finalidade de atender e acolher os doentes. A principal
razão da criação desses estabelecimentos foi de ordem econômica e militar, relacionada à estrutura da sociedade romana. O conceito da necessidade de assistência social no caso de doença desenvolveu-se muito na
Idade Média, principalmente entre os muçulmanos, judeus e cristãos.
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A palavra hospital é derivada do latim hospitalis, que se refere a um convidado, hóspede. Originalmente,
os hospitais eram um lugar para o abrigo, ou ainda de entretenimento de convidados e desconhecidos. Historicamente, as funções do hospital refletiam sua missão como instituições de caridade para refúgio, pensão
ou instituição dos necessitados, idosos e enfermos. Eles tinham pouco a oferecer além de atenção e serviços
de enfermagem.
Essas funções ou objetivos continuaram até os primeiros anos do século XX. Dos anos 30 aos 50, o conhecimento se expandiu a uma taxa acelerada, como ocorreu com os serviços de diagnóstico e tratamento e
proliferou a especialização. Iniciando nos anos 60 e continuando até o início da década de 70, o hospital
emergiu como um centro de saúde para diagnóstico e tratamento da comunidade, com uma equipe de profissionais da saúde.
No Brasil o cuidado com os doentes já era preocupação das comunidades lusitanas desde a colonização.
Tanto que, em 1485, uma bula do Papa Inocêncio VII autorizava a reunião, em cada cidade portuguesa, dos
pequenos hospitais existentes em um único hospital. Chegando no Brasil, os portugueses já nos primeiros
anos da colonização, fundavam, em 1538, a primeira Santa Casa em terras brasileiras, instalada em Santos.
Segundo Braga (1981) “a saúde só surge como problema social no Brasil na primeira fase do desenvolvimento capitalista brasileiro, no auge da economia exportadora do café”. A preocupação nesta época
era tratar de endemias e problemas gerais de saneamento dos núcleos urbanos, especialmente Rio e São
Paulo.
Hoje o desenvolvimento rápido da tecnologia médica, a grande expansão dos conhecimentos, a ampliação progressiva do campo de atuação dos agentes de saúde, a acentuada diversificação das especialidades
médicas são alguns dos principais fatores que transformaram o hospital em uma instituição bastante dinâmica.
Definição e Classificação
Os documentos da Organização Mundial de Saúde indicam que “o hospital é parte integrante de um
sistema coordenado de saúde, cuja função é dispensar à comunidade completa assistência médica, preventiva e curativa, incluindo serviços extensivos à família em seu domicílio e ainda um centro de formação dos que trabalham no campo da saúde e para as pesquisas biossociais” (Gonçalves, 1989).
Os hospitais podem fazer parte de um sistema hierarquizado e regionalizado de assistência médica, podendo ser um hospital primário, secundário ou terciário. Pode ser um hospital geral ou especializado. Tem
uma certa capacidade de atendimento a pacientes externos e internos. Tem uma estrutura organizacional,
variável se for público (federal, estadual ou municipal) ou privado. Dependendo dos recursos disponíveis
poderá atender determinada demanda com certa qualidade.
Um hospital primário ou unidade mista pode não ter nenhuma especialidade, tendo apenas médicos generalistas. Já o hospital geral, em nível secundário, atende pacientes clínicos, cirúrgicos e obstétricos. Os hospitais terciários, ou centros médicos, possuem as especialidades mais comuns de medicina e cirurgia, constituindo os recursos máximos de saúde da região à qual servem como hospital de base ou de referência. Nele
trabalham especialistas, usando tecnologia avançada e preocupados com as doenças mais raras e complexas. Em geral, tais hospitais servem para o ensino de faculdades de medicina e formação de especialistas.
O hospital geral é destinado a atender pacientes portadores de doenças das várias especialidades médicas. Poderá ter sua atuação limitada a um grupo etário (hospital infantil), a determinada camada da população (hospital militar, previdenciário) ou com finalidade específica (hospital de ensino). Já o hospital especializado é destinado predominantemente a atender pacientes necessitados da assistência de uma determinada especialidade médica.
Os hospitais oficiais são aqueles cujo provimento cabe direta ou indiretamente à Administração Pública.
Já os particulares são mantidos por instituições particulares ou de direito privado.
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Outras classificações encontradas em Berezovsky (1977): tempo de permanência do paciente (curta
permanência x longa permanência); grupo etário (infantil x geriátrico x adultos); localização (rural x urbano); faculdade do exercício profissional do médico (aberto x fechado); tipo de manutenção, controle e
dependência (governamental x não governamental); finalidade econômica (sem fins lucrativos x com fins
lucrativos); edificação (pavilhão x monobloco x pluribloco); finalidade (previdenciário x escola x assistencial x cooperativo x beneficente x religioso x militar); tamanho – número de leitos (“pequeno” – 25 a 49
leitos x “médio” – 50 a 149 leitos x “grande” – 150 a 500 leitos x “extra ou especial” – acima de 500
leitos).
Funções e Objetivos
As funções e objetivos de um hospital parecem ter vários enfoques, mas com um fim comum: o atendimento ao paciente.
Encontramos em Gonçalves (1989) como função do hospital “proporcionar serviços de qualidade com
os recursos disponíveis adequados às necessidades da sociedade”.
Já segundo Tappan (1976), os hospitais têm quatro funções distintas: “atender os doentes, promover a
educação profissional, conduzir a pesquisa e exercer medicina preventiva”.
Mais completo, Blum (1974) , define o sistema de saúde tendo como objetivos:
“Prolongamento da vida através da prevenção da morte prematura.
Minimização das alterações fisiológicas ou funcionais ótimas.
Minimização do desconforto (doença).
Minimização da incapacidade.
Promoção do alto nível de “bem estar” ou auto-satisfação.
Promoção de alto nível de satisfação com o meio ambiente.
Extensão da resistência à má saúde e criação da capacidade de reserva.
Aumento da capacidade para o subprivilegiado participar em assuntos de saúde”.
Os hospitais podem ainda ter funções como: fornecer um local de trabalho para os médicos ou servir à
própria instituição por meio da perpetuação, crescimento e prestígio para a instituição, seu pessoal e a comunidade.
Concluindo, os hospitais devem oferecer:
serviços de saúde pública:
controle de doenças transmissíveis; saneamento; saúde materno-infantil; enfermagem de saúde pública;
educação de saúde pública; estatísticas vitais; formulação de política e planejamento em saúde; conservação de saúde; avaliação continuada dos recursos e da ecologia da comunidade; redução dos riscos em
saúde; pesquisa.
serviços de saúde individual:
promoção da saúde; prevenção de acidentes e doenças; serviços de diagnóstico, tratamento e cura; atenção restauradora ou reabilitação e atenção de proteção.
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Serviços
Um hospital, além dos serviços médicos propriamente ditos, oferece, em geral, outros serviços, a saber:
os de enfermagem, laboratório clínico e patologia, radiodiagnóstico, farmácia, serviço social, sala de cirurgia, nutrição e dietética, fisioterapia ocupacional, fonoaudiologia, Central de Esterilização, Prontuário Médico, Serviço de Registros, Serviço de Dietas Gerais, Secretaria, trabalho voluntário, etc.
Envolve profissionais que vão desde o pessoal da manutenção, das edificações, jardins, da limpeza e lavanderia, até eletricistas, encanadores, mecânicos. Há ainda a parte da contabilidade, do departamento pessoal e do departamento de compras, o departamento de informática, marketing, entre outros.
Todos esses serviços e profissionais devem estar bem coordenados. A conscientização de todos os funcionários de um hospital para o objetivo fim de qualquer hospital - atender bem ao cliente - é essencial e
deve ser passada da alta administração para os chefes de serviço e daí repassada para todos os níveis.
O hospital é geralmente considerado como sendo o centro do sistema de atenção à saúde. Embora o tratamento médico receba a maior ênfase, a promoção de saúde, a prevenção da doença, a reabilitação e os
serviços de proteção são, também, importantes na prestação de serviços de saúde, conforme já foi especificado.
Organização
Para desenvolver suas atividades o hospital depende de uma extensa divisão de trabalho entre seus integrantes e de uma estrutura organizacional complexa, abrangendo muitos departamentos, equipes, cargos e
posições, mas depende também de um elaborado sistema de coordenação de tarefas e funções. O hospital
tem quatro centros de poder: a diretoria superior, os médicos, a administração e os demais profissionais,
entre os quais destaca-se principalmente a enfermagem.
A diretoria superior tem toda a autoridade e a responsabilidade pela instituição. Ela delega ao administrador a gerência da rotina do hospital, o qual delega às chefias dos serviços sua autoridade de comando. A
Diretoria é órgão executivo, ao qual compete planejar, organizar, dirigir e controlar as atividades técnicas e
administrativas. A importância de sua atuação vincula-se ao fato de que a direção superior responde pelo
desempenho do hospital diante do poder que lhe confiou a autoridade, seja o poder representado pela comunidade, seja o poder público, seja o poder decorrente da propriedade.
O corpo clínico pode ou não estar sob o comando do diretor e/ou administrador, dependendo do tipo de
hospital. O médico exerce no hospital substancial influência em todos os níveis organizacionais, tendo uma
grande autonomia em seu trabalho e autoridade profissional sobre os outros na organização.
O Conselho de Administração é o órgão deliberativo do hospital, aquele que traça sua política de atendimento e normas de funcionamento administrativo.
A Divisão de Serviços Administrativos engloba os serviços de: comunicações e arquivo ou secretaria;
pessoal; contabilidade; tesouraria; processamento de dados; material; lavanderia e rouparia; conservação e
reparos; zeladoria; limpeza; transportes; portarias e telefones.
Já a Divisão de Serviços Técnicos é constituída por: enfermagem, serviço social, nutrição e dietética e
farmácia.
O serviço de enfermagem é constituído pelo maior contingente de servidores do hospital, girando em
torno de 60% do quadro geral de pessoal. Segundo Berezovsky (1977) o conceito adotado no Conselho
Internacional de Enfermagem é de que “a enfermagem consiste, antes de tudo, em ajudar o indivíduo
(doente ou sadio) na execução daquelas atividades que contribuem para a manutenção da saúde, ou sua
recuperação (ou ter a morte serena); atividades que poderia executar sem a ajuda de outros, se tivesse a
força, a vontade e os conhecimentos necessários. É também função peculiar de enfermagem preparar os
indivíduos para se tornarem independentes dessa ajuda, tão rápido quanto seja possível”.
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A importância do Serviço de Nutrição e Dietética no hospital é grande tanto no que se refere aos aspectos de administração, como aos relacionados com o tratamento médico do doente. É grande a cooperação
dos nutricionistas na terapêutica e nas pesquisas médicas. A influência da alimentação na recuperação do
doente e o valor do fornecimento da alimentação, qualitativa e quantitativamente bem balanceada, para os
pacientes, tem sido com freqüência salientada.
O Serviço de Farmácia Hospitalar tem como função prover as unidades de tratamento do hospital com
medicamentos e produtos afins, necessários ao tratamento médico dos doentes. São de sua competência a
manipulação, o aviamento, a distribuição e o controle de produtos farmacêuticos, químicos e biológicos.
O assistente social desenvolve suas atividades junto aos pacientes com vários objetivos. Cabe-lhe principalmente determinar o problema ou dificuldades apresentadas pelo doente, na área das necessidades humanas ou sociais, e que possam estar prejudicando a formulação do diagnóstico, o planejamento do tratamento
médico ou da alta hospitalar. A atuação do assistente social é terapêutica, curativa ou de ajuda, preventiva,
promocional, de socialização ou educativa.
A estrutura descrita acima é habitualmente utilizada pelos hospitais brasileiros. É uma esfera funcional,
onde cada unidade, serviço ou departamento tem um conjunto de deveres e responsabilidades diferenciados.
Em um artigo publicado na RAE, Ernesto Lima Gonçalves (1998) propõe uma nova forma de organização hospitalar. Segundo ele, “a departamentalização exagerada do hospital pode resultar em uma elevada
fragmentação de tarefas e em alta especialização, podendo gerar dificuldade administrativa e criar um
ambiente em que a responsabilidade pela qualidade e pelo padrão do desempenho institucional pode
ficar muito diluída”.
A nova proposta tem como base fundamental uma estrutura matricial, associada a estruturas funcionais,
geográficas ou de produto, com a eliminação da figura “centralizadora e geralmente autocrática” do superintendente ou diretor geral, surgindo em seu lugar um Conselho Técnico-Administrativo, vinculado a Conselho Superior ou Diretor. As Gerências Médica, de Enfermagem, de Apoio Operacional, de Materiais e
Financeira aparecem numa dimensão horizontal da matriz, enquanto as Gerências Patrimonial e de Engenharia de Processos, de Recursos Humanos e a de Marketing, na dimensão vertical.
Segundo o autor, “esse estilo diminui os conflitos diversificados entre as linhas de poder e de hegemonia, além de responder à demanda por um melhor convívio interdepartamental e por uma melhor utilização de recursos disponíveis, por meio de um determinante obrigatório de ação e reação a duas pressões
ambientais, a vertical e a horizontal”.
Cabe aqui a observação de que algumas instituições hospitalares já vem seguindo essa nova proposta ou
estão em processo de mudança. Uma delas é o Hospital Albert Einstein, que vem implantando desde o ano
passado, uma estrutura muito próxima da apresentada neste artigo.
A Administração do Hospital
O hospital moderno apresenta um conjunto de funções, já apresentadas anteriormente, desempenhando
ao mesmo tempo papel de hotel, centro de tratamento, laboratório, universidade, entre outros e empregando
grande número de funcionários especializados. Existe no hospital uma grande divisão de trabalho exigindo
habilidades técnicas diversificadas. Como conseqüência desses fatores, um hospital tem grande necessidade
de coordenação de suas atividades e os sistemas administrativos estão em evolução constante.
A principal função do administrador é estabelecer as linhas de ação do hospital e fazer com que esses
guias sejam seguidos. A linha de ação inclui: o objetivo pretendido, a responsabilidade delegada para a
concepção de planos e supervisão de operações necessárias para atingir os objetivos, a organização e os
métodos e procedimentos apropriados. Para isso ele deve implantar uma organização adequada, unir os
líderes, coordenar todas as atividades que ocorrem dentro do hospital, tomar decisões especificando as funções dos funcionários que trabalham nos diversos serviços do hospital, rever periodicamente as linhas de
ações existentes, organizar as bases para a utilização crescente do hospital no futuro, planejar, persuadir e
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gerenciar e por fim delegar tarefas. As linhas de ação permitem uma comunicação uniforme por meio de
todos os serviços. Com linhas de ação bem determinadas e apropriadas, os empregados se encontram em
melhor situação para saber o que se espera deles.
O conselho de administração de um hospital também possui, entre outras funções a de: ser legal e formalmente responsável pelo controle e manutenção da eficácia organizacional; ajudar a obter apoio ao hospital do meio em que ele atua; representar, e ser também responsável perante a região e/ou subgrupos de seu
meio ambiente. Diante da direção superior responde pelo cumprimento das políticas e diretrizes por ela
definidas, mas principalmente pela administração judiciosa dos recursos econômicos que lhe são confiados e
que são essenciais ao funcionamento do hospital.
O Paciente
O paciente é o personagem mais importante do hospital é em torno dele que se deve desenvolver toda a
organização desse sistema. É importante que ele sinta que é personagem principal de todo o hospital, e que
o objetivo do hospital é atendê-lo bem. O planejamento administrativo deve procurar manter uma certa continuidade do tipo de vida que o paciente está acostumado.
Revans (1966) sugere cinco etapas que assinalam a trajetória de um paciente em um hospital:
“Primeiro, o paciente, a partir de evidência suficientemente convincente, é admitido no
hospital. Segundo, em um exame detalhado e específico, um diagnóstico é feito sobre a sua
condição. Terceiro, baseado no diagnóstico, ele é lançado num programa de tratamento.
Quarto, sua resposta ao tratamento é continuamente observada e comparada com a resposta
esperada quando o tratamento foi prescrito. Finalmente, de acordo com os resultados dessa
comparação, o paciente recebe alta, ou tem seu tratamento alterado ou prolongado, ou sua
condição é rediagnosticada. Para simplificar, ainda mais, o modelo, os cincos estágios do
paciente podem ser listados como:
1) Admissão; 2) Diagnóstico; 3) Tratamento; 4) Inspeção; 5) Controle. Esses estágios
podem ser dispostos conjuntamente em duas dimensões: pela disponibilidade e capacidade
dos próprios recursos físicos e pela rede de poder e comunicação por meio da qual são geradas e transmitidas as decisões que, de fato, controlam as experiências do paciente em
qualquer um dos estágios e sua transferência para o estágio seguinte”.
Embora a função principal do hospital seja a de servir às necessidades do paciente, dificilmente ele é
considerado como um indivíduo integral com necessidades complexas; ao contrário, geralmente o paciente é
tratado como um sistema biológico que precisa se adaptar a serviços hospitalares técnicos e médicos eficientes e eficazes. Tratar o paciente como sendo uma pessoa integral é um grande desafio para médicos,
enfermeiras e outros profissionais e para membros do conselho e administradores que têm a responsabilidade final de assegurar que as necessidades dos pacientes sejam atendidas.
O hospital, desde a sua formação, foi se tornando uma organização cada vez mais complexa, com funções definidas e próprias, especialmente equiparada para lidar com a doença, da forma mais adequada e
positiva possível. Contudo encontra-se, dentro do hospital, uma grande concentração de sofrimento e a presença constante e consciente da morte. Profissionais que constituem a equipe de tratamento médico têm,
normalmente, pouco tempo e disponibilidade para dar atenção às preocupações, ansiedades e medos que o
paciente apresenta.
E o doente, ao ser admitido no hospital, sente-se como uma pessoa que deixou de ser capaz de assumir
plena responsabilidade por suas decisões e ações, para se sujeitar às contingências impostas por sua doença,
pelo regulamento do hospital e pelo tipo de tratamento a receber. Precisa, ainda, submeter-se às normas e
rotinas estabelecidas.
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A Personalidade e o Relacionamento Entre os Profissionais da Saúde e o Paciente
A personalidade é um fator particularmente importante para o profissional de saúde, porque o doente ou
ferido é uma pessoa assustada, dependente dos que cuidam dela e precisa ser confortada e tranqüilizada, o
que só poderá ser feito por alguém em que ela confie e respeite. Por isso é necessário que o profissional da
saúde demonstre qualidades como: força de caráter, segurança, conhecimento de sua profissão e ao mesmo
tempo compaixão, empatia e interesse pelas necessidades imediatas do paciente.
Freqüentemente as demonstrações de compaixão e empatia pelo paciente perdem-se porque nem sempre
o profissional da saúde conhece suficientemente o paciente para perceber suas dúvidas, medos e necessidades. O fato de os hospitais necessitarem manter rígidas rotinas de procedimento e o duplo objetivo: atender
ao paciente e dirigir um grande empreendimento comercial, impedem geralmente um contato pessoal entre
os empregados do hospital e os doentes. Na hora em que o hospital transforma a “pessoa doente” em paciente, colocando-a dentro de uma estrutura padronizada, vestindo-a com roupas do hospital e moldando
sua dieta e seus hábitos de dormir e receber visitas aos horários pré-estabelecidos, há uma grande despersonalização do indivíduo.
A pressão que os funcionários de saúde sofrem com horários, responsabilidades e bens materiais do hospital também contribuem de forma negativa para que haja uma menor interação entre paciente-funcionário
do hospital. Some-se ao fato de que os funcionários também tendem a adotar atitudes impessoais em relação
ao paciente, como uma necessidade inconsciente de se protegerem e não se exporem ao sofrimento, à dor,
ansiedade, tensão e tragédia que envolvem geralmente a pessoa hospitalizada. Existem na maioria dos empregados do hospital, sentimentos conflitantes entre a necessidade e o desejo consciente de manter uma relação pessoal com o paciente versus as pressões contrárias, no sentido de adotar uma atitude impessoal e
manter a distância social da pessoa hospitalizada.
Existem algumas características específicas em Administração da Saúde que a tornam particularmente
complexa e que representam variáveis importantes a serem salientadas. Segundo Ortiz e Fajardo (1979)
seriam: “a individualização dos serviços, a diversificação dos recursos humanos, quanto aos níveis acadêmico, social e econômico; a diversificação do financiamento da atenção médica; a dificuldade na avaliação do “produto final”; a existência de um aspecto emocional de alto valor aos serviços de saúde
caracterizados como local de sentimentos, alívio, esperança, cura, morte, dor; a existência de desdobramento de autoridade em dois níveis, o hierárquico e o informal, baseado em conhecimento, prestígio e
experiência”. Tal citação mostra, novamente, a importância da motivação dos integrantes da organização
como uma das condições básicas do desempenho da própria instituição.
Nas instituições de saúde os funcionários convivem diretamente com problemas e dificuldades de outras
pessoas, com seu sofrimento e até sua morte. Em conseqüência, tais integrantes sentem, comprometem-se
em relacionamentos informais, envolvem-se, pensam, tomam decisões, desejáveis ou indesejáveis do ponto
de vista da organização. Trata-se de um sistema complexo, segundo Georgopoulos (1964): “sua matériaprima é humana, seu produto é humano, seu trabalho é feito principalmente por mãos humanas e seu
objetivo é humano – serviço direto prestado a pessoas”.
No relacionamento entre os profissionais de saúde, alguns conflitos são passíveis de acontecerem. Desajustes sociais e dificuldades operacionais no campo da saúde, como conflitos entre o corpo clínico x direção superior e/ou corpo clínico x enfermagem. Tais conflitos vêm do fato de a equipe médica normalmente
desejar fazer valer sempre seu alto grau de autonomia, baseado em seus critérios próprios de profissionalização.
Segundo Marcondes (1973), “o médico com os valores sociais adquiridos em sua formação, com seus
objetivos, dedicação e independência defronta-se com a estrutura do hospital bem mais restritiva que a
social. Ao lado de ter mais contato, de aprimorar-se junto à evolução da tecnologia, ele tem que se relacionar com grupos diferentes e sujeitar-se a escolhas e influências de terceiros. Estes fatos repercutem
na efetivação da coordenação das atividades médicas. A responsabilidade definida no papel do médico
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exige também um correspondente poder e autoridade no desempenho de suas atividades, o que significa
maior complexidade no relacionamento médico-hospital”.
Se por um lado o hospital oferece condições para o desempenho das atividades do médico, por outro, por
meio da divisão de trabalho, coloca ao seu lado equipes assessoras formadas por outros grupos de especialistas, resultando na diminuição de seu poder em relação ao exercício privado da profissão. Apesar disto, o
médico apenas diminui de intensidade o seu poder, sem perdê-lo, continuando detentor da palavra final.
Outro grupo profissional que muitas vezes é envolvido em conflitos e dificuldades comportamentais é a
Enfermagem. Pelo fato inegável da sua importância para o atendimento do doente e pela permanência no
hospital durante as 24 horas do dia, confusão entre competência e dedicação com autonomia e insubordinação podem gerar sérios conflitos.
O alto grau de especialização e complexidade das profissões desempenhadas dentro do hospital contribui
para a crescente dificuldade na integração e desenvolvimento conjunto por parte dos funcionários das instituições de saúde.
Ética Médica
Desde que Hipócrates formulou o juramento (400 A.C.) do código médico, a ética obedece os padrões
então estabelecidos, que passaram a fazer parte do funcionamento dos hospitais e estabelecimentos de
saúde. A ética é um estudo científico e em bases filosóficas e práticas para dirigir o comportamento humano. No sentido médico a palavra ética refere-se a padrões médicos de comportamento moral.
Cada especialidade médica tem o seu próprio código de ética. Basicamente, as metas profissionais dos
códigos de ética são: plena dedicação ao serviço e devoção à humanidade em geral, afirmação da necessidade de os profissionais lutarem para aumentar seus conhecimentos e competência, promessa de proteger o
público e revelar às autoridades apropriadas qualquer conhecimento de práticas anti-éticas, promessa de
não exploração do paciente, de que a informação de natureza confidencial não poderá ser nunca revelada e
de que os pacientes não podem ser aliciados, além de precisar especificar a natureza do relacionamento dos
vários profissionais da saúde.
Marketing em Hospitais
Dado que o objetivo fundamental de um hospital é fornecer serviços, é preciso estudar os principais aspectos relacionados às suas características, mercado e estratégias de marketing. Segundo a definição de
Rathmell (1974), serviço deve ser entendido como “uma mercadoria comercializável isoladamente, ou
seja, um produto intangível que não se pega, não se cheira, não se apalpa, geralmente não se experimenta antes da compra, mas permite satisfações que compensam o dinheiro gasto na realização de desejos e necessidades dos clientes”.
A definição de mercado de serviços abrange o exame dos clientes presentes no mercado, agrupando-os
em classes homogêneas, identificando suas necessidades em termos de prestação de serviços e indicando que
tecnologias alternativas poderiam satisfazer tais necessidades. Uma vez identificada a área de negócio,
deve-se isolar áreas homogêneas ou segmentos de mercado para atuação da empresa.
Esses segmentos de mercado indicarão clientes com necessidades semelhantes que serão atendidos com
um composto mercadológico. Deve-se atentar para o fato de esse segmento justificar um atendimento especializado e ter fatores críticos de sucesso homogêneos. Como principais bases para segmentação encontramos: localização geográfica, características demográficas, características sócio-econômico-culturais, características psicológicas, tipo de serviço, comportamento do consumidor, setor de atividades do comprador
e marketing mix.
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As empresas fornecedoras de serviços também estão sujeitas a impactos do cenário ambiental sob forma
de ameaças e oportunidades. Economia, tecnologia, sociedade, cultura e política são os principais fatores
agentes. A ação do meio ambiente sobre empresas de serviços é geralmente muito rápida e diante de todas
essas possíveis mutações ambientais, o conceito de planejamento estratégico deve estar bem definido.
O planejamento estratégico de serviços tem como princípio a formação de condições para a tomada de
decisões, com a criação de barreiras competitivas duráveis em relação ao ambiente empresarial do negócio.
A formulação da estratégia numa empresa da área de saúde envolveria: reflexão sobre a missão econômica
e social (questionar por exemplo se a empresa está no negócio de saúde ou no de qualidade de vida das pessoas); definição de produtos e serviços (que devem ser adequados ao segmento de mercado adotado); estratégia de crescimento (decidir entre as estratégias de penetração de mercado, diferenciação de serviço, desenvolvimento de mercado ou diversificação); avaliação dos recursos estratégicos (decidir e avaliar os recursos
físicos e humanos, discutir se eles são compatíveis com as necessidades) e finalmente estratégia competitiva
(procurar obter vantagens competitivas por meio de diferenciação tecnológica, imagem de marca, barreiras
à entrada e/ou fatores-chaves de sucesso).
A partir da escolha da alternativa estratégica do negócio, o próximo passo é estabelecer um composto de
marketing, fruto da associação entre o composto de serviços e o composto de comunicação.
Focalizando a área de saúde, segundo o prof. Raimar Richers citado em Cobra (1986) , o composto de
marketing é uma integração de quatro As – análise, adaptação, ativação e avaliação.
A análise visa identificar necessidades não satisfeitas dos clientes efetivos ou potenciais, por meio da
pesquisa de marketing e sistema de informações de marketing (SIM). A análise no contexto hospitalar pode
identificar necessidades como: aumento no número de leitos, serviços de análises clínicas, por médicos de
acordo com a especialidade, etc.. Permite detectar o potencial de mercado e a atuação da concorrência. A
pesquisa deve ainda levantar a opinião dos usuários sobre a qualidade dos serviços prestados.
A adaptação às necessidades do mercado envolve o design (o layout, instalações, equipamentos devem
estar de acordo com os gostos do público-alvo a que se destina), a marca (a imagem e o nome da instituição), a embalagem (como a apresentação da fachada), o preço (deve remunerar a qualidade do serviço
prestado, devendo ser regional e por segmento de mercado) e serviços e garantias aos clientes.
Já a ativação compreende a distribuição e logística (localização), composto de comunicação (marketing
direto, propaganda e merchandising), propaganda e venda pessoal (telemarketing).
E, finalmente, a avaliação ou auditoria de marketing, avaliação dos resultados alcançados em conformidade com os recursos alocados, importante no controle do esforço de marketing.
Serviço ao Cliente
Segundo Cobra (1986), “o serviço ao cliente é a execução de todos os meios possíveis de dar satisfação por algo que ele adquiriu: tantas facilidades quantas forem possíveis, para que ele adquira o serviço
ofertado; tantas satisfações quantas forem possíveis em relação ao serviço adquirido, sem limitação
antecipada da duração dessa função – quer seja o fim em vista interessado, quer seja desinteressado,
quer os meios sejam executados a título gracioso, quer oneroso, quer estejam, quer não estejam previstas
no contrato de venda”.
Cobra aponta os seguintes fatores como motivos de compra por parte do consumidor: “qualidade do
serviço; benefícios do serviço; avaliação de benefícios; garantia do serviço pelo vendedor; adaptação do
serviço às necessidades do utilizador; condições de boa utilização – assistência técnica; ajuda financeira
ao cliente; treinamento de funcionários e vendedores do cliente”.
Existem dois tipos de serviços: o serviço-padrão (o consumidor espera normalmente receber) e o serviçoextraordinário (o comprador não espera necessariamente receber).
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As pessoas compram os benefícios que os serviços oferecem. Os serviços vendem mais quando suas características atendem às expectativas de consumo e/ou quando os consumidores percebem os benefícios do
serviço como sendo aqueles procurados.
Os Custos dos Avanços Tecnológicos na Saúde
O desenvolvimento de novas técnicas e de novos equipamentos leva a uma crescente utilização desses
recursos sofisticados por número cada vez maior de interessados. Este aumento na demanda tem uma de
suas origens na própria divulgação pelos meios de comunicação de massa, que contribui para que a população aceite novas técnicas e as procure cada vez mais. Por outro lado, existe uma inevitável tendência a uma
redução na oferta de serviços, devido ao fato de os custos estarem cada vez mais elevados. Toda a tecnologia modernamente aplicada à área de saúde, embora altamente eficiente, fez com que houvesse um aumento
dos custos de atendimento da saúde. A solução para buscar o equilíbrio entre a demanda e a oferta está na
racionalização no uso de todos os recursos disponíveis, a fim de que toda a população possa ter acesso a
elas.
Na tese de doutorado de Siqueira (1985) encontramos a seguinte solução para o problema do excesso de
demanda: “a proposta é de se organizarem os recursos de saúde em um sistema, hierarquizado e regionalizado por níveis crescentes de complexidade e especialização, correspondendo aos graus de intensidade de cuidados requeridos por diferentes riscos e gravidades dos casos que compõem a demanda por
atenção médica. Isto melhoraria a qualidade do atendimento, tornando-o mais oportuno, rápido e próximo, além de reduzir substancialmente os custos, pela eliminação da ociosidade. Os hospitais integrariam níveis mais complexos e mais especializados dessa rede”.
O Diretor Geral da Organização Mundial da Saúde, H. Mahler, vislumbra novas funções sociais para o
hospital do ano 2000, usando seus recursos humanos e técnicos para abastecer o público com informações
válidas e adequadas sobre seus problemas de saúde e as maneiras apropriadas de resolvê-los. Declarando-se
não opositor da tecnologia médica como tal, denuncia, no entanto, os hospitais do presente como centros de
alta e sofisticada tecnologia, custosa o bastante para ser disponível a poucos e necessária a relativamente
raros casos. Reconhece que os hospitais necessitam ser altamente seletivos nas escolhas tecnológicas em
saúde, não somente para conter os custos explosivos, mas também para providenciar uma tecnologia que na
verdade vá beneficiar o povo que a usar.
O avanço tecnológico e o alto grau de especialização ocorridos na medicina moderna trouxeram alterações fundamentais no mercado de prestação de serviços de saúde e aumentaram significativamente os custos
da assistência médica.
Segundo dados encontrados na Revista Exame de maio/97, os custos e preços da saúde continuam a subir no Brasil e no mundo. Os dados da Fipe apontam que a inflação do setor, de março de 1996 a fevereiro
de 1997, chegou a 19,3%. Enquanto a inflação do país, no mesmo período, ficou em 8,9%. Nos Estados
Unidos, enquanto a inflação ficou em 2,5%, os custos médicos subiram 3,5%. No ano de 1996, foram investidos 14% do PIB americano (cerca de 1 trilhão de dólares) em saúde nos EUA.
Nunca se gastou tanto com saúde. A explicação para essa afirmação está no incrível avanço da tecnologia na medicina. Os profissionais de saúde nunca foram tão especializados. Equipamentos sofisticados e a
alta tecnologia estão exigindo cada vez mais mão-de-obra na área médica, transformando este setor, num
dos únicos não atingidos pela onda de enxugamento global. Esses avanços da medicina trazem benefícios
imediatos: desde 1985, a população brasileira ganhou em média 3,5 anos de vida. Por outro lado, trouxe
problemas como o aumento exorbitante nos custos e um enorme contingente de demanda não atendida.
Outro motivo apontado para a elevação dos custos de saúde está na má administração. Mesmo os melhores
centros médicos brasileiros estão distantes dos modelos mundiais de gestão. E o paciente deve arcar com
todas as ineficiências administrativas.
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Outro aspecto importante da análise é a elevada privatização da rede hospitalar. O Brasil é um dos poucos países do mundo onde a rede hospitalar é quase totalmente privatizada.
Associação dos Hospitais do Estado de São Paulo
A Associação dos Hospitais do Estado de São Paulo (AHESP) é um órgão estadual, vinculado à Federação Brasileira de Hospitais (FBH). Da sua home page, foram retiradas as seguintes informações:
“A AHESP tem como objetivos principais:
a) definir e orientar a política hospitalar a ser seguida aos seus associados, baseada na dignidade e inviolabilidade da pessoa humana, quanto ao atendimento e tratamento a ser a esta dispensados;
b) definir e executar os padrões hospitalares de serviço, com vistas a sua qualidade e racionalização;
c) estabelecer normas de relacionamento que visem integrar todo o corpo médico, auxiliar e administrativo da rede hospitalar associada à AHESP, numa harmoniosa e funcional unidade;
d) representar os seus associados perante a quaisquer Entes de Direito Público ou Privado, sejam eles
Pessoas Físicas ou Jurídicas, na defesa de seus interesses, direitos e reputação;
e) manter, quando conveniente, órgãos técnicos destinados a:
I.
adquirir, fabricar, importar e distribuir aos hospitais associados instrumental médico e cirúrgico,
produtos de laboratório e especialidades farmacêuticas; produtos de assepsia, higiene e limpeza,
acessórios de enfermagem, gêneros alimentícios, material de cama, mesa e rouparia, móveis e
utensílios hospitalares;
II. promover pesquisas e compras no exterior, de material científico, técnico ou hospitalar; e
III. estudar e pesquisar o mercado financeiro, com o fim da obtenção de financiamento, através de
órgãos oficiais ou de instituições financeiras particulares, para aquisição de materiais e equipamentos para a execução de planos de expansão dos estabelecimentos hospitalares associados;
f) promover estudos, conferências , cursos, congressos, convenções , simpósios, relatórios e publicações sobre assuntos pertinentes à administração hospitalar, a Previdência Social e outros assuntos de
interesse dos associados;
g) promover intercâmbio entre associados para conhecimentos de experiências e adoção de medidas que
visem melhorar o padrão de atendimento e para reduzir os custos operacionais;
h) promover, pelos meios de seu alcance, o desenvolvimento das técnicas de enfermagem, assim como o
de cursos em geral, objetivando a formação de novos profissionais;
i) estimular o aproveitamento de profissionais da saúde em estágios nos hospitais associados;
j) tomar quaisquer outras iniciativas na defesa dos interesses jurídicos e econômicos comuns de seus
associados;
k) associar-se a qualquer entidade Associativa, de nível Interestadual, Nacional ou Internacional, que
tenha objetivos análogos aos da AHESP; e
l) editar a revista "Vida Hospitalar" e o "Jornal da AHESP", órgãos oficiais da AHESP ou outros veículos de divulgação das suas atividades associativas, distribuindo-os gratuitamente aos seus associados”.
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METODOLOGIA
Tipo de Pesquisa
Neste trabalho foi realizada uma pesquisa qualitativa de caráter exploratório. A forma de coleta de dados primários utilizada consistiu de levantamento por meio de entrevista pessoal com a aplicação de um
roteiro de perguntas.
Processo de Amostragem
Neste trabalho foi realizada a amostragem não probabilística por conveniência, usada freqüentemente
para obter idéias sobre determinado assunto de interesse.
Neste tipo de amostragem, o elemento pesquisado é selecionado por estar disponível no local e no momento em que a pesquisa está sendo efetivada. No caso deste estudo foi solicitado às pessoas, que circulavam nos hospitais previamente selecionados, que fornecessem as informações solicitadas.
Foram realizadas quarenta entrevistas em cinco hospitais, sendo dois públicos (Hospital Universitário e
Hospital das Clínicas) e três hospitais particulares (Hospital Iguatemi, Hospital Albert Einstein e Hospital
Modelo).
ANÁLISE DOS RESULTADOS
Perfil dos Entrevistados
Foram realizadas 40 entrevistas, sendo 11 com homens e 29 com mulheres. A idade dos entrevistados
variou de 21 a 71 anos. Quanto ao nível de escolaridade, 9 pessoas tinham até o primeiro grau, 14 tinham
segundo grau e 17 o superior completo.
Motivo da Ida ao Hospital
Dos 40 entrevistados, 28 estavam no hospital para realizar exames médicos ou consultas e 12 estavam
internados por um período de tempo que variava de 2 a 12 dias.
Forma de Pagamento
As entrevistas foram realizadas em dois hospitais públicos, totalizando 16 usuários que não pagavam
pelos serviços. Nos outros três hospitais particulares visitados, foram entrevistados 23 usuários com convênio médico e apenas um particular.
Escolha do Hospital
Vinte e uma pessoas declararam ter escolhido o hospital com base na sua experiência anterior, 4 receberam indicação de outras pessoas, 8 receberam indicação do convênio, 6 escolheram pela localização e facilidade de acesso e 1 pessoa escolheu o hospital por indicação do médico.
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Trinta pessoas afirmaram já ter passado por outros hospitais anteriormente. No total foram citados 28
hospitais diferentes. Das 30 respostas, 19 classificaram o atual hospital como melhor do que o(s) anterior(es); 6 como pior do que o(s) anteriores e 5 igual ao(s) anterior(es).
Avaliação do Hospital
Na pergunta referente à avaliação do nível de satisfação do usuário, foram elencados alguns itens em
que os entrevistados dariam notas de 0 a 10. Nesta questão alguns dos itens só se aplicavam às pessoas que
tinham estado internadas e outros deviam ser respondidos por todos os usuários.
Vale ressaltar que os hospitais públicos tiveram notas altas na avaliação geral – o Hospital Universitário
ficou com média 7,375 e o Hospital das Clínicas com média 7,75. O Hospital Iguatemi foi o que obteve
menor média (6,75) na avaliação geral e o Hospital Albert Einstein a maior (8,75).
As notas sinalizam alguns pontos fortes e fracos de cada hospital:
Hospital Albert Einstein. Pontos fortes: limpeza/higiene, aparelhagem, rapidez no atendimento, relacionamento com os funcionários, número de leitos no quarto e cuidados de enfermagem. Pontos fracos: silêncio, conforto e alimentação.
Hospital das Clínicas. Pontos fortes: facilidade de acesso/localização, competência dos médicos, aparelhagem e relacionamento com os médicos. Pontos fracos: silêncio, conforto, alimentação, acesso às
informações sobre o paciente, tamanho do quarto, iluminação/ventilação e acomodação para visitas.
Hospital Universitário. Pontos fortes: limpeza/higiene, aparelhagem e relacionamento com os médicos. Pontos fracos: rapidez no atendimento e relacionamento com os funcionários.
Hospital Iguatemi. Pontos fortes: número de leitos no quarto, relacionamento com os funcionários e
limpeza/higiene. Pontos fracos: conforto, alimentação, silêncio, iluminação/ventilação e tamanho do
quarto.
Hospital Modelo. Pontos fortes: número de leitos no quarto, cuidados de enfermagem, facilidade de
acesso/localização. Pontos fracos: conforto, tamanho do quarto e iluminação/ventilação.
A grande maioria (37 entrevistados) afirmou que gostaria de voltar a ser atendido pelo hospital.
Problemas nos Hospitais
Cada entrevistado deveria citar os problemas que encontrou no hospital e dar sugestões sobre possíveis
melhorias.
Foram acolhidas vinte e seis respostas e agrupadas em 16 tipos diferentes de problemas. As mais relevantes são:
A grande espera para ser atendido (6 reclamações).
Médico desatencioso ou mau preparado (3 reclamações).
Barulho feito por outros pacientes ou funcionários durante à noite (3 reclamações).
Tamanho pequeno do quarto (2 reclamações).
Demora para os exames ficarem prontos (2 reclamações).
Na pergunta referente às melhorias foram apontadas 12 sugestões, sendo as mais citadas:
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Mudança do corpo médico do hospital e também uma avaliação periódica.
Avisar os usuários quando os exames ficassem prontos.
Modernização dos aparelhos.
Contratação de mais funcionários.
Cruzando os dados apura-se que o problema da grande espera no atendimento encontra-se nos hospitais:
Universitário, Modelo e Iguatemi. A reclamação sobre os médicos é proveniente de pacientes dos hospitais:
Albert Einstein, Universitário e Iguatemi. E a reclamação sobre o excesso de barulho refere-se aos usuários
dos hospitais Albert Einstein e Iguatemi.
O hospital que mais recebeu reclamações foi o Iguatemi, seguido do Hospital Universitário.
Apenas 6 entrevistados chegaram a reclamar diretamente para algum funcionário do hospital, sendo que
duas pessoas reclamaram para os respectivos médicos, duas para as enfermeiras e duas para as recepcionistas. Nenhum entrevistado afirmou ter feito uma reclamação por escrito.
Grau de Satisfação do Usuário
Formulou-se a seguinte questão: “seu problema de saúde foi resolvido adequadamente neste hospital?”,
visando-se detectar a satisfação do usuário quanto ao hospital. Porém, como alguns dos entrevistados estavam no início ou meio do tratamento, a resposta foi negativa, mas não estando necessariamente insatisfeitos
com o hospital. Mesmo assim, 32 pessoas afirmaram que seus problemas de saúde tinham sido resolvidos
adequadamente no hospital.
CONCLUSÕES
Apesar de a pesquisa ter sido realizada em cinco hospitais, sendo dois públicos e três particulares, o
tratamento dos dados e as conclusões não foram específicas para cada hospital, procurando se ter uma visão geral da rede hospitalar, como era o objetivo do estudo. Para chegar a conclusões satisfatórias sobre
cada hospital, seria necessário entrevistar um número bem maior de usuários.
Algumas conclusões interessantes podem ser destacadas:
O hospital considerado mais burocrático foi o Iguatemi.
No item “rapidez de atendimento”, os hospitais públicos tiveram médias baixas. O Hospital Albert
Einstein teve a maior média.
A maior média no item “facilidade de acesso/localização” ficou para o Hospital das Clínicas, explicado pela proximidade com o metrô.
Todos os pacientes que estiveram internados no Hospital Albert Einstein mostraram-se muito satisfeitos com os serviços, atribuindo notas altas a quase todos os itens.
Todos os hospitais tiveram notas baixas para os itens “silêncio”, “conforto” e “alimentação”.
Levando-se em conta as notas atribuídas a cada hospital, depreende-se que o grau de satisfação dos
usuários não depende da condição de internação, ou seja, se ele é um paciente da rede particular (conveniado) ou da rede pública.
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Uma das expectativas ainda não atendidas pelos hospitais, principalmente os públicos, foi o cumprimento dos prazos para entrega de resultados de exames, sendo que alguns usuários reclamaram da perda de
tempo ao irem em vão aos hospitais para o recebimento dos mesmos.
Quanto ao desempenho dos médicos, as pessoas em geral valorizam a sua competência e a capacidade de
transmitir segurança. Um dos problemas mais graves levantados na pesquisa foi justamente a falta de preparo ou atenção de alguns médicos.
Os outros problemas relevantes apontados pelos entrevistados estão relacionados - número insuficiente
de médicos, grande espera nas consultas e exames e excesso de pacientes – refletindo o excesso de demanda
pelos serviços hospitalares.
Vale ainda ressaltar algumas questões culturais da população brasileira que ficaram explícitas nas entrevistas. A primeira delas é o baixo índice de reclamações feitas pelos usuários. As perguntas abertas sobre
os problemas encontrados durante a passagem no hospital e as sugestões sobre melhorias que poderiam ser
realizadas para resolver tais problemas foram pouco respondidas, demonstrando que as pessoas em geral se
conformam com a situação que encontram. Das poucas pessoas que chegaram a expressar algum tipo de
reclamação (todas elas o fizeram oralmente), nenhuma se reportou à direção ou a um funcionário gabaritado para efetivamente resolver a situação. Outro ponto refere-se ao fato de que a maioria das pessoas afirmam ter escolhido o hospital pela experiência própria anterior. Nas entrevistas realizadas foi possível perceber uma tendência de as pessoas procurarem sempre se consultar com os mesmos médicos, voltadas à
tradição e manutenção de um médico da família.
Este estudo levantou de forma exploratória, alguns pontos nevrálgicos da avaliação da qualidade do
atendimento hospitalar, permitindo detectar o nível de satisfação dos seus usuários para nortear algumas
possíveis ações dirigidas para o abrandamento dos problemas relatados na prestação deste serviço.
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