Hemofilia: Tratamento de Reposição sob Demanda

Hemofilia: Tratamento de
Reposição sob Demanda
Mônica Hermida Cerqueira
Agenda
1. O que é o tratamento de reposição sob demanda.
2. Como determinar a percentagem da elevação do fator e a
frequencia de infusão no tratamento de reposição.
3. Protocolos de tratamento das coagulopatias hereditárias.
4. Tipos de sangramentos e tratamento de reposição sob
demanda.
Hemofilia
Na hemofilia o sangramento pode
ocorrer em qualquer sítio do
organismo, mas o local mais
acometido é o sistema músculoesquelético.
Tratamento da hemofilia
Educação e orientação dos pacientes e familiares sobre a
hemofilia;
Tratamento de reposição;
Tratamento adjuvante (antifibrinolítico, desmopressina,
cola de fibrina, gelo).
Tratamento de reposição
Cessar
sangramentos
Prevenir
sangramentos
Objetivos
Prevenir destruição
articular
Terapia de reposição
Formas de tratamento
• Terapia sob demanda: o fator de coagulação deficiente é
administrado na primeira evidência de sangramento.
• Profilaxia: o fator de coagulação deficiente é administrado
em antecipação ou para prevenir sangramento.
Terapia de reposição- Produtos
PFC / crioprecipitado*
Concentrados de fator
VIII e FIX:
derivado de
plasma
recombinante
* RDC n0 23 – MS / 2002: veta o uso de crioprecipitado no
tratamento de hemofilia A e DVW
Terapia de reposição sob demanda
Considerações
• Tratamento precoce = melhor
evolução
• Local/Gravidade
• Resposta individual
• Propriedades do fator de
coagulação
Gravidade do sangramento
 Sangramentos graves: aqueles com risco de morte
ou lesão definitiva de algum órgão
CONCEITO DINÂMICO
SNC, orofaringe e sangramentos com instabilidade
hemodinâmica
Sangramentos musculares (ileopsoas, antebraço, pernas
Hemartroses em articulações sadias
Propriedades dos fatores de
coagulação in vivo
Fator
Concentração
plasmática
necessária para
hemostasia
Meia-vida do
fator
transfundido
Recuperação no
sangue
(% do total
transfundido)
Estabilidade
em plasma
líquido
(estoque a
4ºC)
10-15%
8-12 horas
60-80%
Instável
10-40%
18-24 horas
40-50%
Estável
VIII
FIX
Terapia de reposição
Fórmulas para cálculo de reposição
 Hemofilia A
FVIII (UI) = P x D/2
cada unidade infundida / Kg de peso corpóreo eleva em 2% a atividade do fator
 Hemofilia B
FIX (UI) = P x D
cada unidade infundida / Kg de peso corpóreo eleva em 1% a atividade do fator
D= % de fator a ser elevado
UI= unidades internacionais
P= peso em Kg
Terapia de reposição
Fórmulas para cálculo de reposição
O D depende da gravidade do quadro clínico.
Quando o paciente tiver hemofilia leve, o D deve ser calculado
como: % de fator a ser elevado - % de fator circulante (basal).
Manual de tratamento das coagulopatias hereditárias. Ministério da Saúde - 2005
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/coagulopatias_hereditarias.pdf
Tipo de
hemorragia
Hemofilia A – com recursos
Hemofilia A – com restrição
Nível
desejado
Duração (dias)
Nível desejado
40-60%
1-2, podendo ser maior se
resposta inadequada
10-20%
1-2, podendo ser maior se
resposta inadequada
Ileopsoas
• inicial
• manutenção
80-100%
30-60%
1-2
3-5, às vezes maior como
profilaxia para fisioterapia
20-40%
10-20%
1-2
3-5, às vezes maior como
profilaxia para fisioterapia
SNC
• inicial
• manutenção
80-100%
50%
1-7
8-21
50-80%
30-50%
20-40%
1-3
4-7
8-14 (ou 21 se indicado)
Reg cervical
• inicial
• manutenção
80-100%
50%
1-7
8-14
30-50%
10-20%
1-3
4-7
TGI
• inicial
• manutenção
80-100%
50%
1-6
7-14
30-50%
10-20%
1-3
4-7
3-5
20-40%
3-5
1-3
4-6
7-14
60-80%
30-40%
20-30%
10-20%
1-3
4-6
7-14
Articulação e
músculos
Renal
Cirurgia maior
• Pré-op
• Pós-op
50%
80-100%
60-80%
40-60%
30-50%
Duração (dias)
Guidelines for the management of Hemophilia. World Federation of Hemophilia 2005
http://www.wfh.org/2/docs/Publications/Diagnosis_and_Treatment/Gudelines_Mng_Hemophilia.pdf
Tipo de
hemorragia
Hemofilia B – com recursos
Hemofilia B – com restrição
Nível
desejado
Duração (dias)
Nível desejado
40-60%
1-2, podendo ser maior se
resposta inadequada
10-20%
1-2, podendo ser maior se
resposta inadequada
Ileopsoas
• inicial
• manutenção
60-80%
30-60%
1-2
3-5, às vezes maior como
profilaxia para fisioterapia
15-30%
10-20%
1-2
3-5, às vezes maior como
profilaxia para fisioterapia
SNC
• inicial
• manutenção
60-80%
30%
1-7
8-21
50-80%
30-50%
20-40%
1-3
4-7
8-14 (ou 21 se indicado)
Reg cervical
• inicial
• manutenção
60-80%
30%
1-7
8-14
30-50%
10-20%
1-3
4-7
TGI
• inicial
• manutenção
60-80%
30%
1-6
7-14
30-50%
10-20%
1-3
4-7
40%
3-5
15-30%
3-5
60-80%
40-60%
30-50%
20-40%
1-3
4-6
7-14
50-70%
30-40%
20-30%
10-20%
1-3
4-6
7-14
Articulação e
músculos
Renal
Cirurgia maior
• Pré-op
• Pós-op
Duração (dias)
Guidelines for the management of Hemophilia. World Federation of Hemophilia 2005
http://www.wfh.org/2/docs/Publications/Diagnosis_and_Treatment/Gudelines_Mng_Hemophilia.pdf
Terapia de reposição
Tratamento de demanda
Exemplo:
HAG (FVIII 0%), 50 kg, hemorragia de SNC (↑ FVIII 100%):
nº unidades = (100-0) x 50 = 2500UI
2
HBG (FIX 0%), 50 kg, hemorragia do SNC (↑ FIX 100%):
nº unidades = (100-0) x 50= 5000 UI
Tipos de sangramentos e tratamento de
reposição sob demanda.
Terapia de reposição nas hemartroses
Hemartrose aguda
 É imprescindível que o paciente identifique o sangramento
imediatamente e administre o tratamento de reposição
rapidamente.
 Elevar o fator deficiente a 40% por 1 a 2 dias, evitar peso
sobre a articulação e compressa fria.
Terapia de reposição nas hemartroses
Hemartrose em articulação alvo
É imprescindível que o paciente identifique o sangramento
imediatamente e administre o tratamento de reposição
rapidamente.
Articulação alvo: 3 ou mais sangramentos na mesma
articulação no período de 6 meses consecutivos – elevar o
fator a 40% de 12/12h por 3 ou mais dias.
Evitar peso sobre a articulação, compressa fria e elevar o
membro.
Avaliar a profilaxia secundária de curta duração e outras
terapias.
Terapia de reposição na hemartrose
Resposta ao tratamento
Excelente - alívio completo da dor em 8h após infusão inicial
sem necessidade de mais uma infusão nas próximas 72h;
Boa - Alívio significativo da dor em 8h após a infusão inicial,
mas mais uma infusão é necessária nas próximas 72hs para
completa resolução;
Moderada - Alívio da dor modesto em 8h após a infusão inicial
e necessitando de mais de uma infusão para resolução
completa;
Nenhuma resposta - Nenhuma ou piora dos sintomas em 8h
após a infusão inicial.
Terapia de reposição nos hematomas
O tratamento de reposição nos sangramentos musculares
depende da localização e da gravidade.
Sangramentos em músculos cobertos por fascia, como os
músculos flexores do antebraço e panturrilha, podem evoluir
com síndrome compartimental. Os sintomas são dor,
principalmente na contração muscular; edema; parestesia;
palidez; redução ou ausência de pulso.
Sangramentos em grandes músculos, como o ileopsoas, podem
levar a compressão de órgãos adjacentes, choque hipovolêmico,
infecção, calcificações e pseudotumores.
Terapia de reposição no hematoma
Síndrome compartimental
Elevar o FVIII ou FIX a 100% na primeira infusão, 50% a cada
12h até a melhora clínica e depois a 50% até interrupção do
sangramento. Contraindicada a aplicação de gelo.
Avaliação da cirurgia para realização de fasciotomia.
Acompanhar o nível da hemoglobina.
A fisioterapia deve iniciar logo que a dor ceda ou diminua e
deve progredir gradativamente para restaurar a extensão,
força e função muscular.
Terapia de reposição no hematoma
Músculo ileopsoas
Os sintomas incluem: dor abdominal, flexão do quadril, lordose
compensatória, parestesia na região da coxa por compressão do
nervo femural.
A identificação e o tratamento de reposição precoces são
importantes para prevenir as complicações.
O tratamento consiste em: elevar o fator em 80-100% na
primeira infusão e manter 12/12h durante 3-7 dias e depois a
50% por mais 7 dias, repouso e fisioterapia. Avaliar profilaxia
secundária de curta duração.
Terapia de reposição na hemorragia intracraniana
Principal causa de morte (30% dos casos evoluem
para óbito);
Pode ser espontânea ou estar associada ao trauma;
Hemorragia intracraniana: subdural, aracnóide e
intracerebral;
Manifestações clínicas: ausência de sinais, cefaléia,
vômitos, confusão mental, sonolência, crise
convulsiva e etc.
Terapia de reposição na hemorragia
intracraniana
É uma emergência médica. Tratar primeiro e depois investigar.
Todo trauma craniano confirmado ou suspeitado, com
significativa cefaléia, tratar como hemorragia cerebral.
Elevar o fator a 80-100% na primeira infusão. Doses
subsequentes dependerão do resultado de imagem (TCC ou
RNM) e avaliação neurológica.
Confirmado HIC manter a dose em 100% a cada 12h por 7dias.
Se houver melhora da imagem e sintomas, manter dose a 50%, a
cada 24h até o 14° dia.
Terapia de reposição na hemorragia
digestiva
HDA ocorre em 25% dos pacientes com hemofilia. Incidência
anual de 1,3%. Dez vezes maior do que a população geral (0,1%).
Causas mais comuns: úlcera duodenal e gastrites. Também pode
ser devido a varizes de esôfago. Raramente espontânea.
A prevalência de infecção por H. pylori nos pacientes com
hemofilia é semelhante a prevalência da população geral.
Sangramento recorrente é comum.
Terapia de reposição na hemorragia
digestiva
Elevar o FVIII ou o FIX a 80% a cada 12 ou 24 h dependendo
da gravidade do sangramento. Manter o tratamento até 3
dias após a parada do sangramento.
O uso de antifibrinolítico é recomendado.
Cuidados clínicos gerais: dieta, cimetidina ou omeprazol.
Considerar transfusão de sangue em caso de anemia.
Investigar a etiologia.
Terapia de reposição na hematúria
Ocorre com frequência e geralmente é indolor, a menos que
ocorra coágulos intrauretral.
Pode ser precipitada pelo uso de anti-inflamatórios não
esteróides, trauma e exercício.
Pode ser espontânea sem causa aparente. Acredita-se que
seja devido a lesão glomerular e tubular direta por
imunocomplexos circulantes, após tratamento de reposição.
Terapia de reposição na hematúria
No primeiro momento iniciar com repouso no leito, hidratação
oral vigorosa (3L/m2 de superfície corporal) por 48h.
Afastar infecção e litíase renal.
Elevar o nível do fator a 30% a cada 24h se persistir a
hematúria ou em caso de dor.
Não administrar antifibrinolíticos.
Considerações finais
A educação do paciente e familiares sobre a hemofilia é
fundamental para o tratamento.
Quanto mais precoce o tratamento de reposição no
sangramento, melhor a resposta clínica.
Havendo suspeita de sangramento, o tratamento de reposição
está indicado.
O local e a gravidade dos episódios hemorrágicos determinam
a percentagem de elevação do fator a ser administrado e a
frequência da reposição.
Referências bibliográficas
1. Manual de Tratamento das Coagulopatias Hereditárias.
Ministério
d
Saúde,
2005.
Disponível
em:
http://www.saude.gov.br
2. Guidlines for the Management of Hemophilia. World
Federation of Hemophilia, 2012.
3. Rodriguez-Merchan EC. Common orthopedic problems in
hemophilia. Haemophilia 1999 Mar; suppl 1: 53-60.
4. Rickard KA. Guidelines for therapy and optimal dosages of
coagulation factors for treatment of bleeding and surgery
in hemophilia. Haemophilia 1995; 1 (S1): 8-13.
5. Bolton-Maggs PH and Pasi KJ. Haemophilia A and B. Lancet
2003; 361(9371):1801-9.