avaliação da qualidade do sono utilizando medidas objetivas e

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
ISABELA ANDRELINO DE ALMEIDA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO UTILIZANDO
MEDIDAS OBJETIVAS E SUBJETIVAS EM INDIVÍDUOS
COM DOENÇA DE PARKINSON
ISABELA ANDRELINO DE ALMEIDA
Londrina
2016
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO UTILIZANDO
MEDIDAS OBJETIVAS E SUBJETIVAS EM INDIVÍDUOS
COM DOENÇA DE PARKINSON
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação (Programa Associado
entre
Universidade
Estadual
de
Londrina - UEL e Universidade Norte
do Paraná - UNOPAR), como requisito
parcial à obtenção do título de Mestre
em Ciências da Reabilitação.
Orientadora: Profa. Dra.
Mahmoud Smaili Santos.
Londrina
2016
Suhaila
ISABELA ANDRELINO DE ALMEIDA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO UTILIZANDO
MEDIDAS OBJETIVAS E SUBJETIVAS EM INDIVÍDUOS
COM DOENÇA DE PARKINSON
Dissertação apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências da
Reabilitação (Programa Associado
entre
Universidade
Estadual
de
Londrina [UEL] e Universidade Norte
do Paraná [UNOPAR]), como requisito
parcial à obtenção do título de Mestre
em Ciências da Reabilitação.
BANCA EXAMINADORA
_______________________________
Profa.Dra. Suhaila Mahmoud Smaili
Santos
Orientadora
Universidade Estadual de Londrina
_______________________________
Prof. Dr. Arthur Eumann Mesas
Componente da Banca
Universidade Estadual de Londrina
_______________________________
Prof. Dr. Henrique Ballalai Ferraz
Componente da Banca
Universidade Federal de São Paulo
Londrina, _____de ___________de _____.
Dedico esta dissertação à minha família,
amigos, colegas de grupo de pesquisa,
pacientes, professores e orientadora pelo
apoio, incentivo e confiança, pois sem
eles nada seria possível.
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha orientadora e amiga professora Dra. Suhaila
Mahmoud Smaili Santos, por dividir todo seu conhecimento, a quem tenho
muito carinho e admiração, grande incentivadora em minha carreira
profissional, e por acreditar no futuro deste projeto e em meu potencial.
Ao professor Dr. Arthur Eumann Mesas pela oportunidade da pesquisa,
por toda paciência e colaboração na elaboração do projeto e por compartilhar
seu conhecimento, e ao professor Dr. Henrique Ballalai Ferraz, pela
disponibilidade e orientação, e por também partilhar todo seu conhecimento e
experiência profissional.
Ao professor Dr. Rubens Alexandre da Silva Jr., por ter aberto as portas
para minha entrada no programa, e por ser meu co-orientador, dividindo
experiências como pesquisador.
Aos meus pais Antônio Carlos de Almeida e Maria Angela Andrelino de
Almeida e irmã Natália Andrelino de Almeida, ao qual amo muito, que em todos
os momentos me apoiaram com carinho e são exemplos de amor e dedicação.
Ao meu noivo Leonardo Shigaki, que faz parte de minha vida e amo
muito, sempre me apoiando e incentivando em todos os aspectos, tanto
pessoais quanto profissionais.
Às amigas Marcelle Brandão Terra, Maria Eduarda Brandão Bueno e
Natália Mariano Barboza que estiveram sempre presentes, por toda amizade,
apoio e ajuda, e por terem sido fundamentais para realização do projeto.
A todos o grupo de pesquisa em fisioterapia neurofuncional (GPFIN), por
toda dedicação e ajuda durante as etapas deste estudo, em especial aos
alunos da linha do sono e aos residentes Rogério José de Souza, Tawany
Sanches Nascimento, Taís Caroline Oliveira da Silva, Jônatas Garcia Souza,
Amanda Lattaro Lazzari e Guilherme Buzinello Michelato.
A todos os pacientes que participaram do estudo, que é o motivo maior
de sua realização, por toda colaboração e confiança depositada. Ao centro de
Apoio Social Ágape, por disponibilizar o espaço utilizado para a pesquisa e por
todo auxílio prestado.
Por fim, agradeço a todos que participaram da minha vida acadêmica e
colaboraram para minha formação pessoal e profissional.
Epígrafe
“ A verdadeira viagem de descobrimento
não consiste em procurar novas
paisagens, mas em ter novos olhos".
Marcel Proust
ALMEIDA, Isabela. Avaliação da qualidade do sono utilizando medidas
objetivas e subjetivas em indivíduos com doença de Parkinson. 2016. Número
total de 83 folhas. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Ciências da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual
de Londrina [UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito
parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. –
Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2016.
RESUMO
Introdução. É sabida a importância da avaliação do sono na doença de
Parkinson (DP), portanto ainda não está clara a relação entre medidas
objetivas e subjetivas. O objetivo deste estudo foi investigar a qualidade do
sono na DP e correlacionar medidas subjetivas, por meio de escalas clínicas e
diário do sono, com medidas objetivas, obtidos por actigrafia.
Métodos. A população do estudo consiste em pacientes com DP, com
estadiamento moderado da doença e foram avaliados pelo Índice de Qualidade
de Sono de Pittsburgh – PSQI, Escala de sonolência de Epworth, Escala de
Sono para Doença de Parkinson – PDSS, actigrafia e diário do sono. Análises
de Mann-Whitney e Qui-quadrado foram utilizadas para comparar os grupos e
a correlação de Spearman para correlacionar as medidas objetivas e subjetivas
de sono.
Resultados. Foram avaliados 48 indivíduos que apresentaram má qualidade
do sono mensuradas pelas escalas PSQI – (mediana 8 [5–11]) e PDSS –
mediana (93,5 [73,1–111,8]) e na eficiência do sono obtida pela actigrafia
(77%). Entre os indivíduos com sono bom e sono ruim apenas o escore da
GDS (P=0,01) e a situação conjugal (P=0,04) forma diferentes entre os grupos.
Não houve correlação significante entre as medidas das escalas clínicas e
actígrafo
Conclusão. A qualidade do sono está prejudicada na DP quando avaliada
pela actigrafia e pelas escalas clínicas do sono. Parâmetros medidos
objetivamente não devem ser substituídos por parâmetros subjetivos e viceversa. Além disso, fatores relacionados à variáveis clínicas e demográficas
parecem exercer pouca influência na qualidade do sono da população
estudada.
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Sono; Actigrafia.
ALMEIDA, Isabela. Sleep quality evaluation using objective and subjective
measures in individuals with Parkinson's disease. 2016. Número total de 83
folhas. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências
da Reabilitação (Programa Associado entre Universidade Estadual de Londrina
[UEL] e Universidade Norte do Paraná [UNOPAR]), como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. – Universidade
Norte do Paraná, Londrina, 2016.
ABSTRACT
Background. Sleep plays an important role in Parkinson disease (PD). To date,
little is known about the relationship between perceived sleep quality (SQ) and
objectively measured SQ. The aim of the present study was to investigate SQ in
patients with PD and to correlate subjectively perceived SQ (using scales) with
objectively measured SQ (using actigraphy).
Methods. Patients with PD with moderate staging of the disease had their SQ
assessed by the both generic (Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI and
Epworth Sleepiness Scale) and population-specific sleep scales (Parkinson’s
Disease Sleep Scale – PDSS). Patients also worn an actigraph during seven
consecutive days and filled out a diary. Mann-Whitney and Chi-square analyzes
were used to compare outcomes between the two groups and Spearman
correlation to verify relationship between objectively and perceived measures of
SQ.
Results. 48 patients followed the proposed evaluations. On average, patients
presented poor SQ assessed by the PSQI (median 8 [5–11]), PDSS (median
95.3 [73.1–111.8]) and by actigraph (77%). When stratified by SQ, differences
were observed between patients with good and poor SQ for GDS score
(p=0,01) and marital status (p=0,04). There was no significant correlation
between the measurements of the clinical scales and the actigraph.
Conclusions. Sleep quality is impaired in PD when assessed by actigraphy
and by clinical sleep scales. Sleep parameters measured objectively should not
replace perceived sleep quality (and vice-versa). In addition, factors related to
clinical and demographic variables seem to exert little influence on the sleep
quality of the studied population.
Keywords: Parkinson disease, Sleep; Actigraphy
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Modo de utilização do actígrafo. ............................................................. 26
Figura 2 – Registros sequenciais de epochs a cada 15 segundos e seus
respectivos valores em counts. ................................................................................ 27
Figura 3 – Hipnograma indicando o período de 24 horas com os registros de
atividade motora (traçado escuro), exposição à luz ambiente (traçado cinza
claro), e inatividade ou sono (faixa preenchida em cinza). Registros sequenciais
de epochs a cada 15 segundos e seus respectivos valores em counts.. ................. 27
LISTA DE ILUSTRAÇÕES DO ARTIGO
Figura 1
– Gráfico de dispersão indicando a correlação entre variáveis
referentes ao actígrafo e diário do sono ................................................................... 41
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados dos indivíduos com DP (n=48) apresentadas em mediana e
intervalo interquartílico referentes à todas as variáveis analisadas.......................... 38
Tabela 2 – Dados referentes aos resultados gerais de acordo com a
classificação entre sono bom e ruim segundo a escala PDSS ................................ 39
Tabela 3 – Dados referentes aos resultados das escalas clínicas de sono,
actigrafia e diário do sono de acordo com a classificação entre sono bom e ruim
segundo a escala PDSS .......................................................................................... 40
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DP
Doença de Parkinson
GDS
Geriatric Depression Scale
GPe
Globo pálido externo
GPi
Globo pálido interno
h
Horas
hh:mm
Horas:minutos
HY
Escala de Hoehn & Yahr Modificada
LEDD
Dose diária equivalente de Levodopa
MEEM
Mini Exame do Estado Mental
n
Número de participantes
PDSS
Parkinson Disease Sleep Scale
PSG
Polissonografia
PSQI
Pittsburgh Sleep Quality Index
REM
Rapid Eyes Movement
SDE
Sonolência Diurna Excessiva
SNc
Substância negra compacta
SNr
Substância negra reticular
UPDRS
Unified Parkinson’s Disease Rating Scale
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ......................................................................................................... 14
2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 14
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 14
3 REVISÃO DE LITERATURA - CONTEXTUALIZAÇÃO ........................................ 15
3.1 DOENÇA DE PARKINSON ................................................................................ 15
3.2 FISIOPATOLOGIA DA DP .................................................................................. 17
3.3 SINTOMAS NÃO MOTORES ............................................................................. 19
3.4 SONO E DP ....................................................................................................... 21
3.5 MEDIDAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO NA DP ...................... 24
4 ARTIGO ................................................................................................................. 29
CONCLUSÃO GERAL .............................................................................................. 48
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 49
APÊNDICES ............................................................................................................. 55
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido ................................... 56
ANEXOS ................................................................................................................... 58
ANEXO A – Normas de formatação no periódico Parkinsonism & Related
Disorders ................................................................................................................... 59
ANEXO B – Parecer do comitê de ética e pesquisa .................................................. 62
ANEXO C – Escala de Estadiamento de Hoehn & Yahr Modificada ......................... 63
ANEXO D – Mini Exame do Estado Mental (MEEM) ................................................. 64
ANEXO E – Escala Unificada de avaliação da doença de Parkinson (UPDRS) ....... 66
ANEXO F – Escala de depressão geriátrica de Yesavage (GDS-15) ....................... 73
ANEXO G – Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI) .............................. 74
ANEXO H – Escala de Sono na doença de Parkinson (PDSS) ................................ 77
ANEXO I – Escala de Sonolência de Epworth .......................................................... 79
12
1 INTRODUÇÃO
O envelhecimento populacional ocasiona a formação de um novo perfil
epidemiológico, trazendo consigo um volume crescente de doenças crônicas e
degenerativas, como a doença de Parkinson (DP), que figura entre as doenças
neurodegenerativas mais comuns em pessoas idosas1, com número estimado
em 200 mil casos por ano no Brasil, acometendo aproximadamente 0,1% da
população geral e 1% a 2% da população acima de 65 anos2,3.
Ainda de etiologia idiopática, é ocasionada pela diminuição na produção
de dopamina, devido a degeneração dos neurônios dopaminérgicos situados
na
parte
compacta
da
substância
negra
do
mesencéfalo 4.
Embora
classicamente a DP caracterize-se por sintomas motores5,6, como tremor de
repouso, hipertonia plástica, bradicinesia, instabilidade postural e distúrbios da
marcha, também é associada a uma variedade de sintomas não motores, que
podem estar presentes desde os estágios iniciais da doença ou até mesmo
antes do diagnóstico7,8. A prevalência dos sintomas não motores é de 21% no
momento do diagnóstico da doença, chegando a até 88% depois de sete anos
de evolução7.
Entre os sintomas não motores estão principalmente os distúrbios de
humor, da cognição e do sono, que, isoladamente ou em conjunto, podem
reduzir de modo substancial a qualidade de vida dos pacientes, até em maior
medida que os sintomas motores9,10. Ainda que sua fisiopatologia não esteja
completamente esclarecida, os sintomas não motores ganharam relevância nos
últimos anos devido o impacto na qualidade de vida de pacientes e cuidadores,
e podem representar o principal desafio terapêutico em estágios avançados da
doença7, especialmente porque o tratamento dopaminérgico pode exacerbar ou
contribuir, pelo menos em parte, com alterações do humor, alterações
cognitivas e com sintomas relacionados a má qualidade do sono11.
O sono é uma função biológica fundamental para a consolidação da
memória, termorregulação, conservação e restauração da energia e do
metabolismo energético cerebral. Em função disso, as perturbações do sono
podem
resultar
em
alterações
significativas
no
funcionamento
físico,
ocupacional, cognitivo e social do indivíduo12. Também contribuem para a
13
sonolência diurna excessiva, redução do entusiasmo e do rendimento em
atividades diárias e, entre as principais queixas relacionadas à falta de sono,
estão: sono não reparador, sonolência diurna excessiva, distúrbios respiratórios
do sono, síndrome das pernas inquietas e movimentos periódicos dos
membros durante o sono9,10.
A etiologia dos distúrbios do sono na DP não é bem compreendida, pois
podem surgir pelo próprio desenvolvimento da doença ou por outros fatores
relacionados a ela, como: disfunção motora, medicação dopaminérgica e
perturbações do humor. A via nigroestriatal já está bem estabelecida no
processo fisiopatológico da DP, porém há provavelmente outras vias neurais
envolvidas na doença, como a noradrenérgica (pela degeneração do locus
ceruleus – importante relação com estresse, pânico, ansiedade e sono), a
serotonérgica (degeneração dos núcleos da rafe – principal desencadeador do
sono) e colinérgica (degeneração do núcleo basal de Meynert – relação com a
vigília e atenção). Na verdade, é possível que a maior parte das vias
degeneradas na DP ainda não esteja completamente esclarecida 13,14.
Grande parte dos estudos disponíveis investigam a qualidade do sono
em indivíduos com DP por meio de medidas subjetivas, como as escalas
clínicas de sono15,16,17. Em contrapartida, estudos atuais estão utilizando
instrumentos de medidas objetivas, como a actigrafia, que avalia o estado de
sono e vigília do indivíduo, por meio da presença ou ausência de
movimento18,19, 20.
Sabe-se que a percepção subjetiva do sono, ao lado da avaliação
objetiva, é um parâmetro essencial para o diagnóstico de distúrbios do sono.
No entanto, a relação entre medidas objetivas e subjetivas ainda é obscura, e
não se sabe qual parâmetro reflete mais fielmente o quadro do paciente, como
por exemplo, um indivíduo que relate de maneira subjetiva que o seu sono não
foi reparador, mas que na avaliação objetiva haja indicação de parâmetros
normais de sono21. Poucos são os estudos encontrados22,23 que investigaram
essa condição e os resultados são inconsistentes e limitados, podendo ser em
parte devido a diferentes metodologias, tamanhos de amostra ou tipos de
instrumentos de avaliação.
14
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Investigar a qualidade do sono em indivíduos com DP e correlacionar
medidas subjetivas, por meio de escalas clínicas e diário do sono, com
medidas objetivas, obtidos por actigrafia, nessa população.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analisar a qualidade do sono em dois grupos estratificados a partir da
pontuação da PDSS, utilizando o ponto de corte de 100 pontos, identificados
em: “sono bom” – PDSS > 100 e “sono ruim” – PDSS ≤ 100, levando-se em
consideração as seguintes variáveis: idade, tempo diagnóstico, dose diária
equivalente de levodopa, estadiamento e progressão da doença, aspectos
cognitivos, sintomas depressivos, gênero, escolaridade, situação conjugal,
peso corporal.
Investigar a correlação entre as escalas clínicas de sono e os dados
referentes à caracterização da amostra segundo idade, MEEM, HY, UPDRS e
GDS.
Investigar a correlação entre as variáveis contidas no diário do sono
(hora que deitou, hora que acordou, tempo total na cama, tempo total de sono,
latência e eficiência) e os dados das escalas clínicas de sono (PDSS, Epworth
e PSQI).
Investigar a correlação entre as variáveis do actígrafo com as variáveis
do diário do sono.
Investigar a correlação entre a dose diária equivalente de Levodopa com
as escalas clínicas da DP, escalas clínicas de sono, variáveis do actígrafo e
variáveis do diário do sono.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
3.1 DOENÇA DE PARKINSON
A doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa progressiva
com prevalência estimada de um caso para cada 300 indivíduos24. A média de
idade para ocorrência é de 55 anos, sendo que o seu risco de desenvolvimento
aumenta em cinco vezes por volta dos 70 anos de idade 25. Caracteriza-se,
principalmente, pela ocorrência de distúrbios de movimentos 26, como a rigidez
muscular, tremor em repouso, bradicinesia, instabilidade postural e distúrbios da
marcha24. Esses sinais resultam da perda de neurônios dopaminérgicos da
substância negra compacta do mesencéfalo, de modo que a redução na
densidade neuronal dessas células diminui a projeção de fibras dopaminérgicas
que chegam ao estriado dorsal causando, por sua vez, redução dos níveis de
dopamina nos núcleos da base, alterando-os funcionalmente.
Além dos sintomas motores, também podem compor os achados clínicos
da doença a presença de disfunções autonômicas, sintomas não motores 27,28 e o
desencadeamento de inúmeros distúrbios de sono29,30. Uma variedade de sinais
clínicos podem acompanhar a DP culminando em um grau elevado de
complexidade diagnóstica. Esses sintomas geralmente são acompanhados por
sinais posturais, sintomas autonômicos, que incluem aumento de salivação,
seborréia, constipação, vermelhidão, sudorese, e distúrbios não motores como
depressão, apatia, declínio cognitivo, demência e alterações no sono.
Paralelamente, os pacientes se tornam passivos ou retraídos, manifestando falta
de iniciativa e processos cognitivos vagarosos24.
Uma parte desses sinais clínicos foram inicialmente descritos em 1817
pelo médico inglês James Parkinson na sua clássica publicação: “Ensaio sobre a
paralisia agitante”31,32, de modo que no século XIX Jean-Martin Charcot
reconheceu o pioneirismo de James Parkinson na descrição da paralisia agitante
denominando-a com o nome de seu descobridor33. Após quase dois séculos da
descrição inicial, a DP ainda é uma doença com patogênese não completamente
esclarecida34.
16
Vale ressaltar que a DP caracteriza-se não só pela deficiência exclusiva do
sistema dopaminérgico, mas sim, por um comprometimento de vários outros
sistemas monoaminérgicos, como os neurotransmissores serotonérgicos e
noradrenérgicos, representando, assim, uma síndrome clínica, patológica e
bioquímica que pode ser desencadeada por diversos fatores genéticos e ambientais. Isto explica o surgimento de outros sintomas não-motores, como distúrbio do
sono (fragmentação do sono, apnéia do sono, sonolência diurna e síndrome das
pernas inquietas), disfunção cognitiva e depressão, pobre qualidade de vida, que
torna a DP ainda mais incapacitante e reduz a expectativa de vida dos
pacientes35.
17
3.2 FISIOPATOLOGIA DA DP
A rigidez, bradicinesia e tremor em repouso são as principais
manifestações da DP associadas às alterações funcionais dos núcleos da base.
De acordo com o modelo de seu funcionamento, os núcleos da base estão
interpostos entre o córtex e o tálamo, de modo que a informação cortical é
recebida pelos núcleos da base através do estriado. Essa informação é
processada e transmitida ao globo pálido interno (GPi) e substância negra
reticular (SNr) que são os núcleos de saída dos núcleos da base. Esta
transmissão aos núcleos de saída pode ocorrer por duas vias: diretamente do
estriado aos núcleos de saída (via direta); ou via globo pálido externo (GPe) e
núcleos subtalâmicos (via indireta). O GPi e a SNr projetam em direção aos
núcleos de distribuição talâmicos (núcleo ventral anterior e ventral lateral) os
quais projetam para áreas corticais. A ativação da via direta provoca a
desinibição dos neurônios da região alvo dos núcleos da base, enquanto a
ativação da via indireta provoca a inibição destes neurônios36,37.
Para o entendimento da fisiopatologia da DP convém ressaltar que o
estriado além de receber projeções glutamatérgicas excitatórias corticais também
recebe projeções dopaminérgicas de neurônios localizados na substância negra
compacta (SNc). Estes neurônios dopaminérgicos exercem um efeito excitatório,
através da ativação de receptores dopaminérgicos do tipo D1, sobre os neurônios
estriatais que dão origem à via direta; e um efeito inibitório, por meio da ativação
de receptores dopaminérgicos do tipo D2, que dão origem à via indireta 38.
A perda de neurônios dopaminérgicos na SNc, inclusões interneuronais de
corpos de Lewy e severa deficiência de dopamina em caudado, putamen, globo
pálido, núcleo acumbens e núcleo subtalâmico são características da DP39. Em
cérebros normais os níveis de dopamina no GPe é aproximadamente seis vezes
superior ao identificado em GPi40.
Em decorrência da perda de neurônios dopaminérgicos na substância
negra compacta há redução na entrada de dopamina no estriado, induzindo uma
cascata de alterações que afeta todos os componentes do circuito dos núcleos da
base. Os núcleos de saída (GPi e SNr) tornam-se hiperativos e esta
hiperatividade deve-se ao aumento da estimulação glutamatérgica que os
18
núcleos de saída recebem dos núcleos subtalâmicos. Assim, ocorre um aumento
da atividade GABAérgica dos núcleos de saída, o que provoca uma inibição do
tálamo motor e possivelmente uma redução na sinalização talamocortical. Foi
proposto que as manifestações parkinsonianas são resultado de alterações em
diferentes níveis cerebrais e que decorrem da falha dos mecanismos
compensatórios para estabilizar os núcleos da base36.
19
3.3 SINTOMAS NÃO MOTORES
A partir dos achados descritos por Braak e colaboradores foi destacado o
envolvimento de diferentes estruturas cerebrais, além dos núcleos da base, na
fisiopatologia da DP, auxiliando na compreensão das diferentes manifestações
não-motoras41. Estudos realizados por esse grupo observaram a presença de
corpos de Lewy, contendo alfa sinucleína no sistema nervoso humano postmortem, propondo, assim, um estadiamento neuropatológico e clínico para a DP.
Eles sugeriram que a doença inicia como uma patologia envolvendo a alfa
sinucleína em neurônios periféricos do plexo nervoso gastrointestinal e/ou nas
terminações nervosas olfatórias, e que se espalha através das vias nervosas
passando por núcleos do tronco encefálico, de proximal para distal, atingindo
regiões cada vez mais centrais como a própria substância negra, e
posteriormente, as regiões meso e neocorticais. O interessante desta proposição
é que ela dá subsídios anatômicos para os sintomas não-motores e de fato42,43,44,
a DP apresenta um amplo espectro de sintomas não-motores os quais consistem,
entre outros, em transtornos do sono, sintomas neuropsiquiátricos, autonômicos,
gastrointestinais e sensoriais45,46,47.
As disfunções não motoras podem ocorrer em qualquer estágio da doença.
A partir de estudos clínicos, epidemiológicos e histopatológicos foi demonstrada a
existência de uma fase pré-motora43,48 na qual podem ocorrer sintomas como
redução do olfato44, constipação, transtornos do sono49 e do humor48,50.
Os
sintomas
depressivos
e
as
alterações
do
sono
afetam,
respectivamente, em torno de 45% e 60% dos pacientes com DP 51,52. Essas
taxas apresentam variação entre os diferentes estudos, de acordo com as
características da população investigada, sintomas ou manifestação não-motora,
que está sendo avaliada; tanto no que se refere aos critérios diagnósticos, quanto
os instrumentos e escalas utilizadas53.
Queixas de cansaço, redução de energia, lentidão psicomotora, dificuldade
de concentração, redução de apetite e insônia, podem ocorrer tanto no episódio
depressivo como na DP50,54 e isso, por vezes, pode dificultar o reconhecimento
destes sintomas como pertencentes a um transtorno de humor. A presença de
20
depressão nesses pacientes está associada a pior qualidade de vida55, rápida
progressão do comprometimento motor e incapacidada relacionada à doença53.
21
3.4 SONO E DP
Queixas relacionadas ao sono ocorrem em 60% a 90% dos pacientes
com DP52, 56. Existem diferentes estruturas e neurotransmissores envolvidos na
fisiopatologia da DP que potencialmente podem alterar o sono. A degeneração
de centros de regulação central do sono no tronco encefálico e nas vias
tálamo-corticais tem sido estudada quanto à sua relação na fisiopatologia das
alterações do sono na DP.
Achados
de
um
estudo,
que
avaliou
diferentes
doenças
neurodegenerativas, apontam que o transtorno comportamental do sono REM
(rapid eyes movement) ocorre com maior frequência nas alfa-sinucleinopatias
(como doença de Parkinson, atrofia de múltiplos sistemas e demência de
corpos de Lewy) comparado a outros quadros degenerativos57. É descrita a
coexistência de transtorno comportamental do sono REM com transtornos
parkinsonianos e, por vezes, o transtorno do sono pode ser a manifestação
inicial da DP49.
A degeneração de neurônios dopaminérgicos no sistema nervoso central
afeta os centros regulatórios do sono. Neurônios dopaminérgicos do
mesencéfalo possuem conexões com o estriado e tálamo 58 e acredita-se que
esses neurônios modulem a excitabilidade tálamo-cortical, influenciando o ciclo
sono-vigília. A ação glutamatérgica em circuito gânglio basal também repercute
no ciclo sono-vigília. A degeneração de áreas como os núcleos da rafes e locus
ceruleus, que correspondem aos estágios pré-clínicos 1-2 do estagiamento
proposto por Braak41, parecem exercer um papel no alerta tálamo-cortical e no
ciclo sono-vigília; de modo que tem sido proposto que a sua degeneração
poderia comprometer a arquitetura do sono.
O locus ceruleus pela ação da noradrenalina apresenta papel na
regulação do sono REM58. A área peri-locus ceruleus tem sido relacionada à
função de inibição dos motoneurônios espinais (via núcleo magnocelular);
assim a perda de inibição dos motoneurônios espinais pode estar envolvida à
perda da atonia do sono REM, observada no transtorno comportamental do
sono REM. Os núcleos pedúnculo-pontino e rubro têm forte influência na atonia
22
do sono REM e também têm sido implicados na patogênese do transtorno
comportamental do sono REM59,60.
Apesar da possibilidade dos mecanismos associados a fisiopatologia da
DP contribuírem para a ocorrência de alterações do sono nesses pacientes,
deve-se também considerar o papel da interferência dos sintomas relacionados
à doença (como alteração motora, dificuldade urinária, insônia, manifestações
neuropsiquiátricas) e das medicações utilizadas61,62. Assim, as alterações do
sono noturno relacionadas à DP podem ser agrupadas em: alterações motoras
(acinesia ou dificuldade em se mover na cama, síndrome das pernas inquietas
e movimentos periódicos dos membros); alterações urinárias (noctúria, noctúria
com hipotensão postural secundária); insônia (fragmentação do sono,
dificuldade de manutenção do sono; insônia inicial); parassonias e problemas
neuropsiquiátricos
(vocalizações
noturnas,
sonambulismo,
transtorno
comportamental do sono REM, sonhos vívidos, pesadelos, depressão). Da
mesma forma, as manifestações do sono podem estar vinculadas ao
tratamento: sintomas motores relacionados ao tratamento (tremor relacionado
ao período-off noturno, distonia, discinesias, cãibras musculares, parestesias,
dor relacionadas ao período-off); sintomas urinários relacionados ao tratamento
(incontinência urinária relacionada a período-off) e medicações que alterem o
sono38.
O sono noturno nos pacientes com DP geralmente tem baixa eficiência 63
e tende a ser fragmentado com despertares frequentes e prolongados 64,65.
Logo, é permitido o questionamento dos mecanismos subjacentes, na
arquitetura do sono, potencialmente envolvidos na fragmentação do sono e na
flutuação do despertar. Na avaliação clínica observa-se que a baixa eficiência
do sono pode provocar sonolência excessiva diurna, fadiga, alterações do
humor e comprometer a capacidade cognitiva do indivíduo38.
A prevalência da sonolência excessiva diurna (SED) varia entre os
estudos de acordo com a população estudada e o critério utilizado para
avaliação, sendo identificadas taxas de 15,5% a 51% nos pacientes com DP
em relação a 1% em indivíduos controles saudáveis66, 67. A SED pode decorrer
do avanço da doença, fragmentação do sono noturno, insônia 68, parassonia,
depressão e também resultar do efeito de fármacos 67; no entanto, não há um
23
consenso quanto a contribuição desses diversos fatores. A identificação e o
controle da SED nos pacientes devem ocorrer, entre outros motivos, por que a
SED
pode
provocar
aumento
de
risco
de
quedas
e
acidentes,
comprometimento da atenção69 e redução da interação social.
Devido sua importância biológica, o sono tornou-se campo fértil de
pesquisa em DP, pois ampla preocupação reside na prevalência de seus
distúrbios. Nesse contexto, é necessário métodos fidedignos que avaliem
esses aspectos em indivíduos com DP. O melhor caminho parece ser a
associação entre a avaliação subjetiva e objetiva do sono, como parâmetro
essencial ao diagnóstico de seus distúrbios na DP. No entanto, a relação entre
medidas subjetivas e objetivas ainda é pouco explorada, e não se sabe qual
parâmetro reflete com mais precisão o quadro de alterações do sono nesses
pacientes.
24
3.5 MEDIDAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO NA DP
A busca por uma adequada investigação sobre o sono em indivíduos
com DP se torna parte essencial na condução clínica dos profissionais de
saúde que o acompanham. Esse processo pode ser realizado por meio da
utilização de questionários e escalas, polissonografia e, também, pela
actigrafia.
São mínimas as questões que se destinam à investigar o sono em
escalas clínicas específicas, validadas e muito utilizadas em DP. Por exemplo,
a escala UPDRS tem apenas uma questão que avalia a presença ou ausência
de alterações do sono. Entre as escalas específicas de sono que avaliam a
população em geral, mesmo sendo amplamente utilizadas em estudos com DP
– como a Escala de Sonolência de Epworth70 e o Índice de Qualidade de Sono
de Pittsburg71 – representam uma limitação por não considerarem as
alterações relacionadas às manifestações da DP e sua relação com o sono
nesses indivíduos.
A escala de sonolência de Epworth é muito utilizada para aferir o grau de
sonolência diurna, composta por 8 itens, que variam de 0 (nunca cochilaria) a 3
(grande chance de cochilar). Um resultado de até 10 pontos indica uma
condição considerada normal e acima dessa pontuação, presença de
sonolência diurna70.
O Índice de qualidade de sono de Pittsburgh avalia a qualidade do sono
em relação ao último mês. Consiste em 19 questões auto-administradas,
agrupadas em 7 componentes, com pesos distribuídos numa escala de 0 a 3,
além de 5 questões respondidas por seus companheiros de quarto. Estas
últimas apenas utilizadas para informação clínica. A pontuação varia de 0 a 21
onde e, quanto maior a pontuação, pior a qualidade do sono. Desde sua
elaboração tem sido amplamente utilizada para medir qualidade do sono em
portadores de doenças crônico-degenerativas, podendo ser utilizada na doença
de Parkinson71.
No âmbito das escalas específicas de sono em DP, tem sido proposto o
uso da Escala de Sono na Doença de Parkinson (PDSS)72, que foi
desenvolvida e validada na Inglaterra, e traduzida para diferentes idiomas,
25
inclusive o português38,73,74,75. A escala visa avaliar manifestações como
insônia, sintomas motores noturnos, inquietude, distonia, dor, cãibra, sintomas
neuropsiquiátricos, noctúria, percepção de sono reparador e sonolência
durante o dia. A pontuação em cada item varia entre zero (sintoma grave ou
sempre vivenciado) e dez (sem o sintoma). A pontuação máxima da escala é
150 (paciente livre de sintomas).
No que se refere às medidas objetivas, a avaliação do sono por meio da
polissonografia (PSG) tem sido amplamente utilizada para o diagnóstico dos
transtornos do sono. A PSG consiste no registro do sono do paciente no
decorrer de uma noite inteira, possibilitando uma avaliação objetiva dos
padrões eletroencefalográficos do sono, sua arquitetura e correlação com
outras variáveis como o tônus muscular, que é essencial para estagiamento do
sono REM. Também é utilizada para identificar movimentos durante o sono, por
exemplo, a partir dos eletrodos em membros inferiores. Da mesma forma,
pode-se correlacionar com alterações respiratórias (como, por exemplo,
apneias ou hipopnéias do sono) que podem provocar fragmentação do sono.
As correlações entre as diferentes manifestações fisiológicas e os estágios do
sono em que ocorrem são importantes para o entendimento das mesmas, por
isso é realizado o registro simultâneo de múltiplas variáveis fisiológicas. Assim,
a PSG envolve a monitorização contínua durante o sono de diferentes
parâmetros tais como: EEG, eletro-oculograma, eletromiograma, e também
outras características como, por exemplo, aspectos cardiorrespiratórios (fluxo
aéreo, esforço respiratório, eletrocardiograma, oximetria). A macroestrutura do
sono pode ser avaliada pelo tempo total de sono, tempo na cama, eficiência do
sono, latência para o sono, tempo acordado após adormecer, sono REM,
estágios do sono não REM e latência para o sono REM38.
Outro recurso disponível para avaliação do sono é a actigrafia 76. Os
equipamentos têm o aspecto de um relógio de pulso, conforme ilustrado na
Figura 1, e são recarregados e configurados com os dados de identificação do
indivíduo, que permanece com o dispositivo no punho durante período prédeterminado pelo avaliador, sendo normalmente de 7 à 14 dias.
26
Figura 1. Modo de utilização do actígrafo.
Após o período de registro, o actígrafo é coletado e seus dados obtidos
mediante conexão (USB) com um microcomputador e recuperação por um
software
fornecido
pelo
fabricante.
No
dispositivo,
transdutores
e
microprocessadores transformam a aceleração em um sinal digital de modo
que cada movimento gera uma voltagem proporcional à sua aceleração. Os
acelerômetros como este têm sensibilidade para captar a aceleração em
apenas um eixo, e são chamados de uniaxiais. A unidade de medida utilizada
pelo acelerômetro é chamada de “count”, os quais são somados e
armazenados ao longo de intervalos cíclicos de tempo, conhecidos como
“epoch”. O count é a representação numérica proporcional à voltagem gerada
pela aceleração e, por se tratar de um valor arbitrário, depende das
especificações de cada equipamento, o que dificulta comparações. As variáveis
mais comuns obtidas a partir dos registros dos actígrafos são: hora que o
paciente deitou; hora que o paciente acordou; latência do sono; tempo total na
cama; tempo total de sono; eficiência do sono.
Na figura 2, apresenta-se um exemplo de registros sequenciais de
epochs a cada 15 segundos e seus respectivos valores em counts:
27
Figura 2. Registros sequenciais de epochs a cada 15 segundos e seus
respectivos valores em counts.
Além do banco de dados exposto na figura 2, em uma observação
preliminar ou complementar, os registros podem ser analisados também
visualmente. Isso é possível devido à exibição do hipnograma, gráfico
disponível no programa Actiware e representado na figura 3 abaixo.
Figura 3. Hipnograma indicando o período de 24 horas com os registros de
atividade motora (traçado escuro), exposição à luz ambiente (traçado
cinza claro), e inatividade ou sono (faixa preenchida em cinza).
Registros sequenciais de epochs a cada 15 segundos e seus
respectivos valores em counts.
28
Embora a polissonografia seja o padrão ouro para a avaliação das
perturbações do sono, a avaliação geralmente consiste em um único dia no
laboratório de sono, e requer altos gastos operacionais e financeiros, o que
dificulta a realização de estudos com grande número de indivíduos. A actigrafia
trata-se de uma metodologia confiável e vem sendo muito utilizado para
avaliação da qualidade do sono em amostras de pacientes com DP 18,19,20, visto
que os pacientes são capazes de dormirem em suas próprias casas, mantendo
sua própria rotina. Além disso, em relação a polissonografia, a avaliação pela
actigrafia pode incluir mais dias, aumentando assim a confiabilidade e
fornecendo mais informações sobre a variabilidade das anormalidades do
sono.
29
ARTIGO
Será submetido na Revista Parkinsonism & Related Disorders (Normas em
ANEXO A).
Título: Avaliação da qualidade do sono utilizando medidas objetivas e
subjetivas em indivíduos com doença de Parkinson.
Autores: Isabela Andrelino de Almeida1, Suhaila Mahmoud Smaili Santos1
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina, Londrina,
Paraná, Brasil
Autor Correspondente: Suhaila Mahmoud Smaili Santos, Departamento de
Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina, Avenida Robert Koch, n 60,
Vila Operária, Londrina, Paraná, Brazil, CEP 86038-350. Tel. (43)3371-2320. Email: [email protected].
30
Resumo
Introdução. É sabida a importância da avaliação do sono na doença de
Parkinson (DP), portanto ainda não está clara a relação entre medidas
objetivas e subjetivas. O objetivo deste estudo foi investigar a qualidade do
sono na DP e correlacionar medidas subjetivas, por meio de escalas clínicas e
diário do sono, com medidas objetivas, obtidos por actigrafia.
Métodos. A população do estudo consiste em pacientes com DP, com
estadiamento moderado da doença e foram avaliados pelo Índice de Qualidade
de Sono de Pittsburgh – PSQI, Escala de sonolência de Epworth, Escala de
Sono para Doença de Parkinson – PDSS, actigrafia e diário do sono. Análises
de Mann-Whitney e Qui-quadrado foram utilizadas para comparar os grupos e
a correlação de Spearman para correlacionar as medidas objetivas e subjetivas
de sono.
Resultados. Foram avaliados 48 indivíduos que apresentaram má qualidade
do sono mensuradas pelas escalas PSQI – (mediana 8 [5–11]) e PDSS –
mediana (93,5 [73,1–111,8]) e na eficiência do sono obtida pela actigrafia
(77%). Entre os indivíduos com sono bom e sono ruim apenas o escore da
GDS (P=0,01) e a situação conjugal (P=0,04) forma diferentes entre os grupos.
Não houve correlação significante entre as medidas das escalas clínicas e
actígrafo
Conclusão. A qualidade do sono está prejudicada na DP quando avaliada
pela actigrafia e pelas escalas clínicas do sono. Parâmetros medidos
objetivamente não devem ser substituídos por parâmetros subjetivos e viceversa. Além disso, fatores relacionados à variáveis clínicas e demográficas
parecem exercer pouca influência na qualidade do sono da população
estudada.
Palavras-chave: Doença de Parkinson; Sono; Actigrafia; reabilitação.
31
Introdução
Embora a doença de Parkinson (DP) seja classicamente caracterizada
por sintomas motores [1,2], há uma variedade de sintomas não motores que
pode ser observada desde os estágios iniciais da doença [3]. Estudos
epidemiológicos apontam que sintomas não motores, como hiposmia,
constipação, distúrbio do sono, sonolência diurna, ansiedade e depressão
podem ocorrer antes mesmo do aparecimento dos sintomas motores [4]. Entre
os principais sintomas não motores, destacam-se os distúrbios de humor, da
cognição e da qualidade do sono que, com frequência, são mencionados pelos
pacientes como substanciais redutores de sua qualidade de vida, até em maior
proporção que os sintomas motores [3].
Ainda que o tratamento dopaminérgico seja a primeira e mais efetiva
escolha no controle da DP, vale ressaltar que ele pode exacerbar ou contribuir,
pelo menos em parte, com as alterações do humor, da cognição e da qualidade
do sono nessa população [5]. Mesmo com sua fisiopatologia não completamente esclarecida, os sintomas não motores ganharam relevância nos
últimos anos, em decorrência do seu impacto na qualidade de vida de
pacientes e cuidadores, representando o principal desafio terapêutico em
estágios avançados da doença [3].
Incontestavelmente reconhecido por sua importância biológica, o sono
tornou-se campo fértil de pesquisa em DP, pois ampla preocupação reside na
prevalência de seus distúrbios, afetando até 88% dessa população, e também
em sua relação com a má qualidade de vida, presença de sonolência diurna
excessiva, redução do entusiasmo e do rendimento em atividades de vida
diária [3]. De acordo com o relato dos pacientes, as principais queixas
relacionadas aos distúrbios do sono são: sono não reparador, sonolência
diurna excessiva, distúrbios respiratórios do sono, síndrome das pernas
inquietas e movimentos periódicos dos membros durante o sono [6].
Nesse contexto, grande parte dos estudos disponíveis na literatura
avaliam a qualidade do sono por meio de medidas subjetivas em indivíduos
com DP [6,7]. Atualmente, estudos que utilizam medidas objetivas, como a
actigrafia, têm ganhado relevância na avaliação do sono em neurologia, por ser
32
um método que avalia o estado de sono e vigília, por meio da presença ou
ausência de movimento [8,9].
Pelo exposto, o melhor caminho parece ser a associação entre uma
avaliação subjetiva e objetiva do sono, como parâmetro essencial ao
diagnóstico de seus distúrbios na DP. No entanto, a relação entre medidas
subjetivas e objetivas ainda é obscura, e não se sabe qual parâmetro reflete
com maior precisão o quadro de alterações do sono nesses pacientes. Para um
indivíduo, pode haver a sensação de que seu sono não foi reparador, porém na
avaliação objetiva, os parâmetros analisados podem estar normais ou bem
próximos da normalidade [10].
Há poucos estudos que investigaram essa condição e os resultados são
inconsistentes e limitados por apresentarem diferenças metodológicas [11,12].
Deste modo, o objetivo do presente estudo foi investigar a qualidade do sono
em indivíduos com DP e correlacionar medidas subjetivas, por meio de escalas
clínicas e diário do sono, com medidas objetivas, obtidos por actigrafia, nessa
população.
Método
Trata-se de estudo transversal, composto por um grupo de 48
indivíduos, com diagnóstico de DP idiopática, provenientes do Ambulatório de
Especialidades do Hospital Universitário da Universidade Estadual de Londrina,
realizado no Ambulatório de Fisioterapia Neurofuncional em associação ao
Centro de Apoio Social Ágape (CASA), entre os meses de março de 2015 a
abril de 2016, na cidade de Londrina-Paraná.
O estudo foi desenvolvido por amostra estimada em 40 indivíduos
considerando a prevalência de 0,1% [13,14] e erro padrão máximo de 1% [15],
respeitando os seguintes critérios de inclusão: idade acima de 50 anos,
diagnóstico médico de DP idiopática segundo os critérios do Banco de
Cérebros de Londres [16], não institucionalizados, classificados entre os
estágios 1,5 a 3 na escala de Hoehn & Yahr (HY) modificada, escore acima de
24 no mini-exame do estado mental - MEEM [17] e que aceitaram participar da
pesquisa após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, de
acordo com os critérios aprovados pelo Comitê Local de Ética em Pesquisa
33
com Seres Humanos, sob parecer de aprovação CEP-UEL n° 1.356.676.
Foram excluídos os indivíduos que
apresentaram
outras formas de
parkinsonismo, outras patologias neurológicas associadas e aqueles cujo
actígrafo não registrou, no mínimo, um dia do final de semana e/ou, no mínimo,
três dos cinco dias da semana.
Após a coleta de informações quanto peso, estatura, tempo de
diagnóstico, escolaridade, situação conjugal e cálculo da dose diária
equivalente de Levodopa [18], seguiu-se a avaliação dos pacientes, realizada
sempre no estágio on da medicação, a partir dos seguintes testes e
instrumentos:
Escala Unificada de Avaliação da doença de Parkinson (UPDRS) para
monitorar a progressão da doença, utilizando os domínios motor (II) e atividade
de vida diária (III) com pontuação total de108 [19]. Quanto maior a pontuação,
maior o comprometimento do paciente.
Escala de depressão geriátrica de Yesavage (GDS-15 - versão
reduzida), para o rastreio de depressão, pontuação maior ou igual a 5
configura sinais depressivos [20].
Diário do sono: as perguntas contidas no instrumento foram coletadas e
registradas diretamente pelo avaliador, após ligações diárias ao paciente, como
seguem: hora que acordou pela manhã (hh:mm); hora que deitou (hh:mm);
hora que apagou a luz com a intenção de dormir (hh:mm); tempo que demorou
para dormir - latência do sono (min). Com a coleta dos dados citados, foi
possível calcular as seguintes variáveis: tempo total na cama (diferença entre a
hora que acordou e a hora que deitou); tempo total de sono (diferença entre a
hora que acordou e a latência do sono); eficiência do sono (tempo total de sono
noturno*100/tempo total na cama).
Actigrafia: foram utilizados actígrafos - modelo Actiwatch 2 (Respironics
Incorporation, Philips) para registrar os períodos de movimento e repouso do
indivíduo, de maneira a inferir de forma objetiva os períodos de atividade
motora, exposição à luz ambiente e inatividade (sono) dos participantes. Os
equipamentos foram configurados com os dados de identificação do paciente,
que foi orientado a manter o dispositivo no punho de sua preferência, durante 7
dias, e não retirá-lo nem mesmo para o banho. Após o período de registro, os
34
dados foram obtidos mediante conexão com um microcomputador e
recuperação pelo software Respironics Actiware (Respironics Incorporation,
Philips), versão 6.0. No dispositivo, transdutores e microprocessadores
transformam a aceleração em um sinal digital de modo que cada movimento
gera uma voltagem proporcional à sua aceleração. As variáveis obtidas a partir
dos registros foram: hora que o paciente deitou (hh:mm); hora que o paciente
acordou (hh:mm); latência do sono (min); tempo total na cama (horas); tempo
total de sono (horas); eficiência do sono (%).
Indice de qualidade de sono de Pittsburgh (PSQI): avalia a qualidade de
sono por meio de uma combinação entre informações qualitativas e
quantitativas, sua pontuação varia de 0 a 21 onde, quanto maior a pontuação,
pior a qualidade do sono [21].
Escala de sono para doença de Parkinson (PDSS): é uma escala visual
analógica, específica para DP e composta por 15 itens relacionados ao sono.
Pontução menor ou igual a 100 indica distúrbios do sono [22].
Escala de sonolência de Epworth: utilizado para aferir o grau de
sonolência diurna, composta por 8 itens, que variam de 0 a 3. Valores acima de
9 pontos indicam a presença de sonolência diurna [23].
Quanto à análise descritiva dos dados, estes foram apresentados em
mediana e intervalo interquartílico conforme sua distribuição de normalidade, a
partir do teste de Shapiro-Wilk. Para comparação entre os grupos foi utilizado o
teste de Mann-Whitney, para comparação entre as variáveis categóricas o teste
de Qui-quadrado e para análise de correlação dos dados o teste de Spearman.
O valor de significância adotado foi de 5% e a análise foi realizada por meio do
programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.
Resultados
A amostra inicialmente recrutada foi de 52 indivíduos. Destes, quatro
participantes foram excluídos: um por não atingir a pontuação mínima no
MEEM segundo os critérios de inclusão e três em função da captura
insuficiente do actígrafo. Deste modo, a amostra analisada totalizou 48
participantes.
35
Os dados referentes a caracterização dos indivíduos, segundo as
variáveis analisadas no estudo, estão registrados na Tabela 1.
Tabela 1. Dados dos indivíduos com DP (n=48) apresentadas em mediana e
intervalos interquartílicos referentes à todas as variáveis analisadas.
Variáveis
Idade (anos)
Tempo diagnóstico (anos)
LEDD (miligramas)
HY (estágio)
UPDRS (pontos)
MEEM (pontos)
GDS (pontos)
PSQI (pontos)
PDSS (pontos)
EPWORTH (pontos)
Mediana [25% – 75%]
68,0 [64,7 – 69,6]
6 [2 – 8,75]
587,5 [400 – 891]
2,5 [2,3 – 2,7]
31,0 [30,9 – 37,3]
27,0 [26,1 – 27,5]
3,0 [2,0 – 6,0]
8,0 [5,0 – 11,0]
95,3 [73,1 – 111,8]
9,0 [7,0 – 14,0]
Diário do sono
Hora que deitou (hh:mm)
Hora que acordou (hh:mm)
Tempo total na cama (horas)
Tempo total de sono (horas)
Latência (minutos)
Eficiência (porcentagem)
22:30 [22:00 – 23:12]
06:10 [05:34 – 06:56]
7,5 [7,1 – 8,5]
7,2 [6,5 – 8,1]
15,0[10,0 – 30,0]
95,0 [91,0 – 97,0]
Actigrafia
Hora que deitou (hh:mm)
Hora que acordou (hh:mm)
Tempo total na cama (horas)
Tempo total de sono (horas)
Latência (minutos)
Eficiência (porcentagem)
21:47 [20:50 – 22:21]
05:58 [05:26 – 06:10]
9,0 [8,0 – 9,8]
7,0 [5,9 – 7,9]
34,0 [19,0 – 58,0]
77,0 [72,0 – 82,0]
LEDD= dose diária equivalente de Levodopa; HY= escala de Hoehn & Yahr; UPDRS= Escala
Unificada para doença de Parkinson; MEEM = Escala Mini Exame do Estado Mental; GDS=
Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage; PSQI= Índice de qualidade do sono de
Pittsburgh; PDSS= Escala de sono para doença de Parkinson; EPWORTH= Escala de
sonolência de Epworth; hh:mm= horas:minutos.
Na Tabela 2 estão apresentados os dados relacionados à idade, tempo
de diagnóstico, dose diária equivalente de levodopa, escala de Hoehn & Yahr,
escala UPDRS, MEEM, GDS, escolaridade (com e sem ensino superior),
situação
conjugal
(com
e
sem
companheiro)
e
IMC
(normal
e
sobrepeso/obesidade), de acordo com a estratificação da amostra, levando-se
em consideração a classificação “sono bom” = PDSS  100 e “sono ruim” =
PDSS  100. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes
para as variáveis citadas, com exceção da situação conjugal e pontuação da
GDS.
36
Tabela 2. Dados referentes aos resultados gerais de acordo com a
classificação entre sono bom e ruim segundo a escala PDSS
Variáveis
Sono Bom
(n=20 / 42%)
68,0 [61,5 – 70,8]
7,0 [2,5 – 9,0]
662,5 [400,0 – 900,0]
2,5 [2,0 – 3,0]
29,0 [27,0 – 35,8]
27,5 [26,0 – 28,8]
2,0 [1,0 – 4,8]
Sono Ruim
(n=28 / 58%)
69,0 [62,3 – 71,8]
4,5 [2,0 – 8,0]
500,0 [400,0 – 799,5]
2,5 [2,5 – 3,0]
34,0 [27,0 – 44,8]
27,0 [25,0 – 29,0]
4,5 [2,0 – 7,0]
GDS (n - %)
Com depressão (19)
Sem depressão (29)
5 – 26,3%
15 – 51,7%
14 – 73,7%
14 – 48,3%
0,08
Gênero (n - %)
Mulheres (21)
Homens (27)
6 – 29,6%
14 – 51,9%
15 – 71,4%
13 – 48,1%
0,10
Escolaridade (n - %)
Com Ens Superior (11)
Sem Ens Superior (37)
5 – 45,5%
15 – 40,5%
6 – 54,5%
22 – 59,5%
0,77
Situação Conjugal (n - %)
Com Companheiro (36)
Sem Companheiro (12)
18 – 50%
2 – 16,7%
18 – 50%
10 – 83,3%
0,04*
IMC (n - %)
Sobrep/Obesidade (16)
Normal (32)
12 – 37,5%
8 – 50%
20 – 62,5%
8 – 50%
0,40
Idade (anos)
Tempo diagnóstico (anos)
LEDD (miligramas)
HY (estágio)
UPDRS (escore)
MEEM (escore)
GDS (escore)
P
0,73
0,36
0,16
0,33
0,17
0,61
0,01*
PDSS= Escala de sono para doença de Parkinson; LEDD= dose diária equivalente de
Levodopa; HY= Escala de Hoenh & Yahr; UPDRS= Escala Unificada para doença de
Parkinson; MEEM= Mini Exame do Estado Mental; GDS= Escala de Depressão Geriátrica de
Yesavage; Ens= ensino; IMC= Índice de massa corporal; Sobrep= sobrepeso. * = valor
estatisticamente significante.
Ainda de acordo com a classificação do sono pela PDSS, a Tabela 3
contém os dados resultantes da avaliação dos indivíduos pelas escalas
clínicas, actigrafia e diário do sono. Como esperado, observa-se diferença
significante apenas no resultado das escalas PDSS e PSQI e, nenhuma
diferença se confirmou entre os grupos com relação às medidas obtidas pela
actigrafia e diário.
37
Tabela 3. Dados referentes aos resultados das escalas clínicas de sono,
actigrafia e diário do sono de acordo com a classificação entre sono bom e ruim
segundo a escala PDSS.
Variáveis
PDSS (escore)
Epworth (escore)
PSQI (escore)
Sono Bom
(n=20 / 42%)
117,3 [107,3 – 124,8]
8,0 [6,3 – 11,8]
6,0 [3,0 -9,8]
Sono Ruim
(n=28 / 58%)
75,0 [58,9 – 90,5]
8,5 [7,0 – 14,0]
9,5 [7,0 – 12,0]
P
0,00*
0,64
0,00*
Actigrafia
Hora que deitou (h:m)
Hora que acordou (h:m)
Tempo total na cama (h)
Tempo total de sono (h)
Latência (minutos)
Eficiência (%)
21:41 [20:51 – 22:26]
05:44 [04:46 – 06:39]
9,0 [7,5 – 10,3]
7,3 [5,7 – 9,7]
31,7 [17,1 – 60,2]
78,1 [72,4 – 82,6]
21:45 [20:45 – 22:20]
06:03 [05:27 – 06:29]
9,0 [8,3 – 9,6]
7,0 [5,9 – 7,9]
36,7 [20,0 – 59,8]
77,6 [69,3 – 84,3]
0,88
0,45
0,91
0,88
0,55
0,90
Diário do sono
Hora que deitou (h:m)
Hora que acordou (h:m)
Tempo total na cama (h)
Tempo total de sono (h)
Latência (minutos)
Eficiência (%)
22:29 [21:53 – 23:20]
06:33 [05:18 – 07:10]
7,4 [6,9 – 8,2]
7,0 [6,1 – 7,5]
16,4 [10,4 – 25,5]
96,4 [92,7 – 98,2]
22:30 [22:00 – 23:11]
06:18 [05:35 – 07:22]
7,8 [7,2 – 8,8]
7,5 [6,7 – 8,4]
14,6 [10,0 – 30,0]
95,1 [91,9 – 97,0]
0,90
0,91
0,10
0,13
0,79
0,33
PDSS= Escala de sono para doença de Parkinson; Epworth= Escala de sonolência de Epworth;
PSQI= Índice de qualidade do sono de Pittsburgh; h:m= horas:minutos; h= horas; %=
porcentagem. * = valores estatisticamente significantes.
Para o estudo de correlação entre as variáveis estudadas, optou-se por
realizá-las de acordo com três blocos:
1) Resultantes da análise de correlação entre as escalas clínicas de
sono (PDSS, Epworth e PSQI) com os dados relacionados à caracterização da
amostra segundo idade, MEEM, HY, UPDRS e GDS. Para este bloco de
análise foram encontradas correlações fracas, porém significantes, entre:
PDSS e os valores de HY (rs =-0,3; P=0,03), PDSS e UPDRS (rs =-0,37;
P=0,008) e PDSS e GDS (rs =-0,43; P=0,002).
2) Resultantes da análise de correlação entre as variáveis do diário do
sono (hora que deitou, hora que acordou, tempo total na cama, tempo total de
sono, latência e eficiência) com os dados das escalas clínicas de sono (PDSS,
Epworth e PSQI). Para este bloco de análise foram encontradas também
correlações fracas, porém significantes, entre a escala de Epworth e a hora que
o indivíduo deitou (rs =0,3; P=0,02), e entre a PSQI e a eficiência do sono (rs =0,4; P=0,00).
38
3) Resultantes da análise de correlação entre as variáveis do actígrafo
com as variáveis do diário do sono. As correlações com significância estatística
estão disponíveis na Figura 1 e as variáveis latência e a eficiência medidas por
estes instrumentos não se correlacionaram.
Figura 1. Gráfico de dispersão indicando a correlação entre variáveis referentes ao
actígrafo e diário do sono. hh:mm = horas:minutos, % = porcentagem. * = Valores
estatisticamente significantes.
39
Em estudo adicional, os dados do actígrafo não apresentaram
correlação significante com nenhuma das escalas clínicas aplicadas, como
MEEM, HY, UDPRS e GDS, assim como com as escalas clínicas do sono:
PDSS, Epworth e PSQI.
Por fim, houve correlação fraca, porém significante, entre a dose diária
equivalente de levodopa apenas com a escala de HY (rs=0,32; P=0,03) e com a
UPDRS (rs=0,33; P=0,02). Entretanto, quando comparadas com as escalas
clínicas da doença, escalas de sono, variáveis do actígrafo e variáveis do diário
do sono não foram encontradas correlações significantes.
Discussão
Este estudo se destinou a avaliar a qualidade do sono na DP e a
influência de aspectos marcantes da doença no sono dessa população. De
forma inovadora, também se propôs a comparar a efetividade dos métodos de
avaliação utilizados, entre eles, subjetivos e objetivos. Nossos principais
resultados evidenciaram que os pacientes apresentam redução na qualidade
do sono, que os parâmetros medidos objetivamente não devem ser
substituídos por parâmetros subjetivos e vice-versa, pois avaliam aspectos
diferentes, notando que a percepção do indivíduo sobre o sono é em fenômeno
complexo e nem sempre está em conformidade com os aspectos objetivos, e
que, variáveis clínicas como estadiamento, tempo diagnóstico, progressão,
quantidade diária de medicamentos, além de variáveis demográficas como
idade, gênero, nível de escolaridade e IMC parecem não exercer (ou exercer
pouca) influência na qualidade do sono destes indivíduos.
Na avaliação da qualidade do sono por meio de escalas clínicas, diário
do sono e actigrafia obtivemos resultados, na casuística completa, de
alterações da qualidade subjetiva do sono segundo as escalas PDSS e PSQI,
além da qualidade objetiva mensurada pelo actígrafo, revelando eficiência do
sono de 77%. Para completar a avaliação subjetiva foi analisada a sonolência
diurna excessiva (SDE). Mesmo que a mediana do grupo tenha ficado aquém
do ponto que configura SDE, na investigação dos 48 participantes do estudo,
21 deles (44%) tiveram pontuação acima de 10 na escala de Epworth,
40
correspondendo à SDE. Este fato por estar relacionado à má qualidade do
sono noturno, ao uso dos agonistas dopaminérgicos ou associação de ambos,
e é apontada como uma alteração comum e incapacitante na DP [24]. Esses
achados corroboram com estudos que investigaram a qualidade do sono na
DP, cujos estudos utilizaram instrumentos semelhantes de avaliação subjetiva,
obtiveram resultados equivalentes, porém reuniram casuística menor que a do
presente estudo [6,7,9].
Os dados derivados do estudo do diário do sono e da actigrafia foram
semelhantes no que diz respeito à hora de deitar, hora de acordar, tempo total
na cama e tempo total de sono. Porém, percebemos que os participantes não
conseguiram aferir de modo preciso a latência do sono, o que possivelmente
influenciou no cálculo da eficiência, produzindo resultado de 95% de eficiência
obtida pelo diário em oposição à 77% obtida pela medida objetiva do actígrafo.
De acordo com as recomendações da Associação Brasileira do Sono para a
população adulta, uma noite normal de sono deve perfazer 7 a 8 horas, com
eficiência acima de 85% [25], portanto os participantes não apresentaram
eficiência de sono satisfatória pela medida objetiva, que é um método confiável
e vem sendo muito utilizado em estudos que avaliam a qualidade do sono em
indivíduos com DP [8,9], como no estudo de Stavitsky et al [9], que apresentou
resultados semelhantes aos descritos por nós, após avaliarem 35 indivíduos
com DP e encontrarem tempo total de sono de 6,6 horas e eficiência de 75%.
A análise de correlação entre os dados do actígrafo e diário apoia esses
resultados, pois os participantes conseguiram relatar de maneira semelhante
os valores referentes ao horário de deitar e acordar; dados que influenciam no
cálculo do tempo total na cama e do tempo total de sono. Por outro lado, os
dados de latência e eficiência entre diário e actígrafo não se correlacionaram,
possivelmente pela dificuldade dos pacientes em aferir com precisão a latência
do sono. Esses dados se assemelham aos resultados encontrados em um
estudo populacional com idosos saudáveis [26], que comparou a qualidade do
sono pela actigrafia e pelo diário de sono, analisando a variável tempo total de
sono. Como resultado, observaram que os participantes superestimaram a
duração de seu sono por meio do diário, coincidindo com os nossos achados.
41
Deste modo, desaconselhamos o uso de diários para avaliação do sono na DP,
por traduzirem de modo inconsistente os hábitos de sono desses indivíduos.
Para o estudo pormenorizado das possíveis influências de algumas
variáveis na qualidade do sono, optamos pela divisão da população do estudo
em “sono bom” e “sono ruim” segundo o ponto de corte de 100 da PDSS. Com
essa análise, verificamos que a idade, tempo de diagnóstico, LEDD,
estadiamento, progressão da doença e aspectos cognitivos foram semelhantes
nos dois grupos. Quanto ao item depressão, apesar da pontuação na GDS ter
sido significativamente maior no grupo com “sono ruim”, esses valores não
configuraram depressão neste grupo. Notamos que apesar das medianas dos
grupos terem ficado abaixo de 5, tivemos 19 indivíduos (39,5%) com pontuação
maior ou igual a 5, mas ainda assim a frequência de distribuição de depressão
entre os grupos de bons e maus dormidores foram estatisticamente similares.
Por outro lado, houve correlação entre os dados da PDSS e GDS (rs= -0,43;
P=0,002), caracterizando a relação entre sono ruim e depressão, o que
corrobora com outros estudos [10,27]. A prevalência de depressão na
população com DP é estimada em 23%, segundo recente metanálise [28],
porém esse valor ainda é variável, devido às diferentes metodologias utilizadas
nos estudos de prevalência, seja pelos métodos de avaliação utilizados, pela
interferência dos sintomas motores ou nível de independência do paciente,
podendo ser muitas vezes subdiagnosticada [29]. Diante do exposto, pesquisas
que se destinem a estudar com profundidade a relação entre depressão e sono
precisam ser realizadas.
Quando analisados em função do gênero, escolaridade, situação
conjugal e IMC, apenas a situação conjugal pareceu ter influência na qualidade
do sono, uma vez que a maioria dos participantes sem companheiro estavam
alocados no grupo com “sono ruim”.
Dados semelhantes foram encontrados em estudos com delineamentos
similares ao nosso que compararam e classificaram os indivíduos em bons e
maus dormidores por meio da escala PSQI. Nesses estudos, variáveis como
idade, gênero, tempo diagnóstico, LEDD, pontuação na UPDRS, estadiamento
da doença, tempo de educação, aspectos cognitivos e SDE não foram
diferentes entre os grupos, parecendo não exercer influência na qualidade do
42
sono dos participantes. [30,31,32]. Poucos estudos investigam a qualidade do
sono de casais, embora partilhar a cama seja uma prática comum nas
sociedades ocidentais. Meadows et al [33] aconselha que haja uma crescente
na avaliação sob esse aspecto e orienta que esses estudos sejam realizados
de forma qualitativa. Podemos supor que indivíduos com companheiro sentemse amparados e acolhidos, de modo que o parceiro representa um suporte
psicológico para o enfrentamento dos problemas, em especial das dificuldades
impostas pela doença.
Ainda detalhando as medidas derivadas do diário e actígrafo e
estudando-as de acordo com os grupos “sono bom” e “sono ruim”, os
participantes não apresentaram nenhuma diferença nos desfechos que
mensuram tempo (e dados derivados) analisados por esses dois instrumentos.
Ou seja, a coleta de informações a partir do diário e do actígrafo são muito
semelhantes entre os pacientes que se intitulam bons e maus dormidores a
partir da PDSS. Para os autores, parece que os parâmetros subjetivos (aferidos
pelas escalas) exercem maior influência na qualidade do sono do que
parâmetros objetivos pois, mesmo com resultados quase idênticos na avaliação
objetiva, ainda assim o paciente tem a sensação de baixa qualidade do sono,
sono não reparador, cansaço e fadiga presentes. Harvey et al [34] relataram
que expectativas e preocupações em relação ao sono são fatores que podem
exacerbar perturbações do sono, levar o indivíduo a superestimar o déficit de
sono e propiciar estratégias para compensar essa percepção de falta de sono,
como cochilos excessivos e a permanência de longos períodos na cama.
Ainda que os sintomas não motores estejam bem definidos e
apresentem alta prevalência na DP, acredita-se que a avaliação do sono e o
manejo desses sintomas continue sendo um desafio no tratamento desses
pacientes [35]. Levando em consideração os benefícios de uma boa qualidade
do sono, tais como manutenção da homeostase, consolidação da memória, o
favorecimento
do
desempenho
físico,
processo
de
recuperação
e
neuroplasticidade [36], esse tema se torna ainda mais relevante e promissor
[26].
O melhor entendimento quanto aos fatores que influenciam a qualidade
do sono em indivíduos com DP irá levar a melhores propostas terapêuticas no
43
controle desses sintomas, especialmente opções não farmacológicas, como a
prática de exercícios físicos e programas de reabilitação. Associada a novas
abordagens de tratamento, medidas simples, porém eficazes podem ser
aplicadas, entre elas as medidas de higiene do sono, como: adotar horários
regulares de sono, evitar cochilos prolongados à tarde, evitar aparelhos
eletrônicos no quarto, reduzir a iluminação no período noturno e evitar agentes
estimulantes tais como café, chá e nicotina. Esses cuidados a longo prazo
podem melhorar a qualidade do sono desses indivíduos e minimizar o impacto
da doença para os pacientes e seus cuidadores [25].
Apesar da polissonografia ser o método padrão ouro para avaliação
objetiva do sono e possibilitar a avaliação dos padrões eletroencefalográficos
(essencial para estagiar o sono REM), das alterações respiratórias, dos
aspectos fisiológicos e das características cardiorrespiratórias, ela demanda
altos gastos com instalação e manutenção, coloca o indivíduo em uma
realidade diferente do cenário de seu domicílio e dificulta a realização de
estudos com casuísticas maiores ou populacionais [9].
A relevância deste estudo, então, reside na investigação da qualidade do
sono de forma sistemática (ainda subestimada) provendo subsídios para uma
análise mais profunda do sono nessa população, oriundas de instrumentos de
fácil aplicação e acesso, além do baixo custo. Vale ressaltar que para uma
análise integral do paciente recomendamos a utilização das escalas clínicas
que representam a sensação do sono do paciente, e da actigrafia, que provê
medidas quantitativas que servem como referência para a classificação do
sono do paciente.
Como limitações do estudo, há que se considerar que esses resultados
não podem ser generalizados para os pacientes que se encontram em estágios
avançados da doença e que, apesar da actigrafia ser um método robusto e
bem aceito na literatura, não representa o padrão ouro para a avaliação do
sono.
44
Conclusão
A qualidade do sono está prejudicada na DP quando avaliada pela
actigrafia e pelas escalas clínicas do sono. Parâmetros medidos objetivamente
não devem ser substituídos por parâmetros subjetivos e vice-versa. Além disso,
fatores relacionados à variáveis clínicas e demográficas parecem exercer
pouca influência na qualidade do sono da população estudada.
45
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49
CONCLUSÃO GERAL
A qualidade do sono está prejudicada na DP quando avaliada pela
actigrafia e pelas escalas clínicas do sono. Entretanto, quando avaliadas pelo
diário, há superestimação do sono, possivelmente pela dificuldade do paciente
mensurar com rigor o tempo de latência. Os parâmetros do sono medidos de
forma objetiva não devem ser substituídos por parâmetros subjetivos e viceversa, pois avaliam aspectos diferentes, uma vez que a percepção do indivíduo
sobre o sono é em fenômeno complexo e nem sempre está em conformidade
com os aspectos objetivos.
Além disso, observou-se que fatores como idade, tempo diagnóstico,
LEDD, estadiamento, progressão da doença, aspectos cognitivos, gênero,
escolaridade e IMC parecem não exercer influência na qualidade do sono da
população estudada.
Ainda que os sintomas não motores estejam bem definidos na DP, o
manejo desses sintomas continua sendo um desafio no tratamento desses
pacientes, especialmente os distúrbios relacionados ao sono e sua relação com
qualidade de vida e depressão. Futuros estudos devem abordar novas
terapêuticas no controle desses sintomas, especialmente opções não
farmacológicas, e investigar os efeitos dessas intervenções a longo prazo na
melhora da qualidade do sono em DP, com o intuito de minimizar o impacto da
doença para os pacientes e seus cuidadores.
50
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Use of Actigraphy Neurological and Psychiatric Disorders. Behav Neurol. 2014.
56
APÊNDICES
57
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
“Efetividade da fisioterapia motora associada ao treino cognitivo na
melhora dos sintomas não motores em pacientes com doença de
Parkinson: ensaio clínico aleatório”
Prezado(a) Senhor(a):
Gostaríamos de convidá-lo (a) para participar da pesquisa “Efetividade da
fisioterapia motora associada ao treino cognitivo na melhora dos
sintomas não motores em pacientes com doença de Parkinson: ensaio
clínico aleatório”, a ser realizada em “Centro de Apoio Social Ágape (CASA),
localizado na R. Luiz Dias, n° 393 – Londrina – Paraná”. O objetivo da
pesquisa é “verificar a efetividade da fisioterapia na melhora dos sintomas não
motores (qualidade do sono, depressão, qualidade de vida e aspectos
cognitivos) em pacientes com doença de Parkinson”. Sua participação é muito
importante e ela se daria da seguinte forma: inicialmente serão realizadas
avaliações por meio de testes e instrumento como a Escala Unificada para
avaliar a doença de Parkinson; Escala de Estadiamento de Hoehn e Yahr;
Questionário para doença de Parkinson; Questionário de qualidade de vida
para doença de Parkinson; Escala de depressão geriátrica de Yesavage;
Escala de eficácia de quedas; Avaliação cognitiva Montreal; Mini-exame do
estado mental; Avaliação do sistema cognitivo e perceptual; Trail Making Test;
Clock Drawing Executive Test; Teste de fluência Verbal; Rey-Auditory Verbal
Learning Test; Cálculo; Diário do sono; Actigrafia; Índice de qualidade do sono
de Pittsburgh; Escala de sono para doença de Parkinson; Escala de sonolência
de Epworth. Após a avaliação inicial e divisão aleatória dos grupos (2) serão
realizadas 32 sessões de fisioterapia (2x/semana) como tratamento proposto
para verificar a efetividade dos programas na qualidade do sono, função
cognitiva e perceptual, qualidade de vida, ansiedade e depressão. Ao término
das sessões se dará uma avaliação final para mensuração dos dados após o
tratamento. Esclarecemos que sua participação é totalmente voluntária,
podendo o (a) senhor (a): recusar-se a participar, ou mesmo desistir a qualquer
momento, sem que isto acarrete qualquer ônus ou prejuízo à sua pessoa.
58
Esclarecemos, também, que suas informações serão utilizadas somente para
os fins desta pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e
confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Esclarecemos ainda,
que o(a) senhor(a) não pagará e nem será remunerado(a) por sua participação.
Garantimos, no entanto, que todas as despesas decorrentes da pesquisa serão
ressarcidas,
quando
devidas
e
decorrentes
especificamente
de
sua
participação. Os benefícios esperados são a melhora dos sinais e sintomas
motores (equilíbrio, marcha) e não motores da doença (sono, depressão,
qualidade de vida, aspectos cognitivos). Quanto aos riscos, tanto os
procedimentos de avaliação quanto o tratamento fisioterápico não apresentam
riscos previsíveis aos sujeitos e qualquer eventualidade que possa acontecer
serão tomadas todas as providências cabíveis pela coordenadora do projeto
para a rápida e eficaz resolução do problema.
Caso o(a) senhor(a) tenha dúvidas ou necessite de maiores esclarecimentos
poderá nos contatar Profa Dra Suhaila Smaili Santos (responsável pela
pesquisa), Rua Luiz Natal Bonin, nº. 580, casa 26, Fones: 3321-5870 / 99792828 – e-mail: [email protected]), ou procurar o Comitê de Ética em Pesquisa
Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina, situado
junto ao LABESC – Laboratório Escola, no Campus Universitário, telefone
3371-5455, e-mail: [email protected].
Este termo deverá ser preenchido em duas vias de igual teor, sendo uma delas
devidamente preenchida, assinada e entregue ao (à) senhor(a).
Londrina, 10 de outubro de 2015.
Pesquisador Responsável
RG::21.878.044-8
______________________________________________________
(NOME
POR EXTENSO DO SUJEITO DE PESQUISA), tendo sido devidamente
esclarecido sobre os procedimentos da pesquisa, concordo em participar
voluntariamente da pesquisa descrita acima.
Assinatura (ou impressão dactiloscópica):____________________________
Data:___________________
59
ANEXOS
60
ANEXO A
Normas da revista Parkinsonism & Related Disorders
Follow this order when typing Papers: Title, Authors, Affiliations, Keywords,
Abstract, Main text (suitably divided under headings), Acknowledgements,
Appendix, References and Figure Captions. Do not import the Figures or Tables
into your text; they are to be uploaded separately. The corresponding author
should be identified with an asterisk and footnote. All other footnotes (except for
table footnotes) should be identified with superscript Arabic numbers.
Essential title page information
• Title. Concise and informative. Titles are often used in information-retrieval
systems. Avoid abbreviations and formulae where possible.
• Author names and affiliations. Please clearly indicate the given name(s) and
family name(s) of each author and check that all names are accurately spelled.
Present the authors' affiliation addresses (where the actual work was done)
below the names. Indicate all affiliations with a lower-case superscript letter
immediately after the author's name and in front of the appropriate address.
Provide the full postal address of each affiliation, including the country name
and, if available, the e-mail address of each author.
• Corresponding author. Clearly indicate who will handle correspondence at
all stages of refereeing and publication, also post-publication. Ensure that the
e-mail address is given and that contact details are kept up to date by the
corresponding author.
• Present/permanent address. If an author has moved since the work
described in the article was done, or was visiting at the time, a 'Present address'
(or 'Permanent address') may be indicated as a footnote to that author's name.
The address at which the author actually did the work must be retained as the
main, affiliation address. Superscript Arabic numerals are used for such
footnotes.
61
Abstract
A structured abstract, by means of appropriate headings (Introduction, Methods,
Results, Conclusion), should provide the context or background for the research
and should state its purpose, basic procedures (selection of study subjects or
laboratory animals, observational and analytical methods), main findings (giving
specific effect sizes and their statistical significance, if possible), and principal
conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or
observations.The abstract should not exceed 250 words. Structured abstracts
are not required for Reviews or Points of View.
Electronic artwork
General points
• Make sure you use uniform lettering and sizing of your original artwork.
• Embed the used fonts if the application provides that option.
• Aim to use the following fonts in your illustrations: Arial, Courier, Times New
Roman, Symbol, or use fonts that look similar.
• Number the illustrations according to their sequence in the text.
• Use a logical naming convention for your artwork files.
• Provide captions to illustrations separately.
• Size the illustrations close to the desired dimensions of the published version.
• Submit each illustration as a separate file.
A detailed guide on electronic artwork is available.
You are urged to visit this site; some excerpts from the detailed
information are given here.
Tables
Please submit tables as editable text and not as images. Number tables
consecutively in accordance with their appearance in the text and place any
table notes below the table body. Be sparing in the use of tables and ensure
that the data presented in them do not duplicate results described elsewhere in
the article. Please avoid using vertical rules.
62
References
Please ensure that every reference cited in the text is also present in the
reference list (and vice versa). Any references cited in the abstract must be
given in full. Unpublished results and personal communications should not
appear in the reference list, but may be mentioned in the text. Citation of a
reference as 'in press' implies that the item has been accepted for publication.
Reference links
Increased discoverability of research and high quality peer review are ensured
by online links to the sources cited. In order to allow us to create links to
abstracting and indexing services, such as Scopus, CrossRef and PubMed,
please ensure that data provided in the references are correct. Please note that
incorrect surnames, journal/book titles, publication year and pagination may
prevent link creation. When copying references, please be careful as they may
already contain errors. Use of the DOI is encouraged.
Reference style
Text: Indicate references by number(s) in square brackets in line with the text.
The actual authors can be referred to, but the reference number(s) must always
be given.
Please ensure that all authors are listed.
Example: '..... as demonstrated [3,6]. Barnaby and Jones [8] obtained a different
result ....'
List: Number the references (numbers in square brackets) in the list in the order
in which they appear in the text.
Examples:
Reference to a journal publication:
[1] J. van der Geer, J.A.J. Hanraads, R.A. Lupton, The art of writing a scientific
article, J. Sci. Commun. 163 (2010) 51–59.
Reference to a book:
[2] W. Strunk Jr., E.B. White, The Elements of Style, fourth ed., Longman, New
York,
2000.
63
ANEXO B
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PE
64
ANEXO C
ESCALA DE ESTADIAMENTO HOEHN & YAHR MODIFICADA
Estágios da DP:
ESTÁGIO Ø Nenhum sinal da doença
ESTÁGIO 1 Doença unilateral
ESTÁGIO 1,5 Envolvimento unilateral e axial
ESTÁGIO 2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio
ESTÁGIO 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão”
ESTÁGIO 3 Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural;
capacidade para viver independente
ESTÁGIO 4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de
pé sem ajuda
ESTÁGIO 5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba
ajuda.
65
ANEXO D
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
Orientação Temporal Espacial
1.
Qual é o (a) Dia da semana?__ 1
Dia do mês?______ 1
Mês?_______ 1
Ano?______ 1
Hora aproximada?___ 1
2.
Onde estamos?
Local?______ 1
Instituição (casa, rua)?___ 1
Bairro?______ 1
Cidade?_______ 1
Estado?______ 1
Registros
1. Mencione 3 palavras levando 1 segundo para cada uma. Peça ao paciente
para repetir as 3 palavras que você menciou. Estabeleça um ponto para cada
resposta correta. -Vaso, carro, tijolo________ 3
Atenção e cálculo
Sete seriado (100-7=93-7=86-7=79-7=72-7=65). Estabeleça um ponto para
cada resposta correta. Ou soletrar apalavra MUNDO de trás para frente caso
não consiga. ________ 5
Lembranças (memória de evocação)
Pergunte o nome das 3 palavras aprendidos na questão Estabeleça um ponto
para cada resposta correta. ________ 3
66
Linguagem
1. Aponte para um lápis e um relógio. Faça o paciente dizer o nome desses
objetos conforme você os aponta _______ 2
2. Faça o paciente. Repetir “nem aqui, nem ali, nem lá”. ______ 1
3. Faça o paciente seguir o comando de 3 estágios. “Pegue o papel com a mão
direita. Dobre o papel ao meio. Coloque o papel na mesa”._____ 3
4. Faça o paciente ler e obedecer ao seguinte: FECHE OS OLHOS. _____ 1
5. Faça o paciente escrever uma frase de sua própria autoria. (A frase deve
conter um sujeito e um objeto e fazer sentido). (Ignore erros de ortografia ao
marcar o ponto). _____ 1
6. Copie o desenho abaixo. Estabeleça um ponto se todos os lados e ângulos
forem preservados e se os lados da interseção formarem um quadrilátero.
________ 1
67
ANEXO E
UNIFIED PARKINSON'S DISEASE RATING SCALE (UPDRS)
II. ACTIVITIES OF DAILY LIVING (for both "on" and "off")
5. Speech
0 = Normal.
1 = Mildly affected. No difficulty being understood.
2 = Moderately affected. Sometimes asked to repeat statements.
3 = Severely affected. Frequently asked to repeat statements.
4 = Unintelligible most of the time.
6. Salivation
0 = Normal.
1 = Slight but definite excess of saliva in mouth; may have nighttime drooling.
2 = Moderately excessive saliva; may have minimal drooling.
3 = Marked excess of saliva with some drooling.
4 = Marked drooling, requires constant tissue or handkerchief.
7. Swallowing
0 = Normal.
1 = Rare choking.
2 = Occasional choking.
3 = Requires soft food.
4 = Requires NG tube or gastrotomy feeding.
8. Handwriting
0 = Normal.
1 = Slightly slow or small.
2 = Moderately slow or small; all words are legible.
3 = Severely affected; not all words are legible.
4 = The majority of words are not legible.
68
9. Cutting food and handling utensils
0 = Normal.
1 = Somewhat slow and clumsy, but no help needed.
2 = Can cut most foods, although clumsy and slow; some help needed.
3 = Food must be cut by someone, but can still feed slowly.
4 = Needs to be fed.
10. Dressing
0 = Normal.
1 = Somewhat slow, but no help needed.
2 = Occasional assistance with buttoning, getting arms in sleeves.
3 = Considerable help required, but can do some things alone.
4 = Helpless.
11. Hygiene
0 = Normal.
1 = Somewhat slow, but no help needed.
2 = Needs help to shower or bathe; or very slow in hygienic care.
3 = Requires assistance for washing, brushing teeth, combing hair, going to
bathroom.
4 = Foley catheter or other mechanical aids.
12. Turning in bed and adjusting bed clothes
0 = Normal.
1 = Somewhat slow and clumsy, but no help needed.
2 = Can turn alone or adjust sheets, but with great difficulty.
3 = Can initiate, but not turn or adjust sheets alone.
4 = Helpless.
13. Falling (unrelated to freezing)
0 = None.
69
1 = Rare falling.
2 = Occasionally falls, less than once per day.
3 = Falls an average of once daily.
4 = Falls more than once daily.
14. Freezing when walking
0 = None.
1 = Rare freezing when walking; may have starthesitation.
2 = Occasional freezing when walking.
3 = Frequent freezing. Occasionally falls from freezing.
4 = Frequent falls from freezing.
15. Walking
0 = Normal.
1 = Mild difficulty. May not swing arms or may tend to drag leg.
2 = Moderate difficulty, but requires little or no assistance.
3 = Severe disturbance of walking, requiring assistance.
4 = Cannot walk at all, even with assistance.
16. Tremor (Symptomatic complaint of tremor in any part of body.)
0 = Absent.
1 = Slight and infrequently present.
2 = Moderate; bothersome to patient.
3 = Severe; interferes with many activities.
4 = Marked; interferes with most activities.
17. Sensory complaints related to parkinsonism
0 = None.
1 = Occasionally has numbness, tingling, or mild aching.
2 = Frequently has numbness, tingling, or aching; not distressing.
3 = Frequent painful sensations.
4 = Excruciating pain.
70
III. MOTOR EXAMINATION
18. Speech
0 = Normal.
1 = Slight loss of expression, diction and/or volume.
2 = Monotone, slurred but understandable; moderately impaired.
3 = Marked impairment, difficult to understand.
4 = Unintelligible.
19. Facial Expression
0 = Normal.
1 = Minimal hypomimia, could be normal "Poker Face".
2 = Slight but definitely abnormal diminution of facial expression.
3 = Moderate hypomimia; lips parted some of the time.
4 = Masked or fixed facies with severe or complete loss of facial expression;
lips parted 1/4 inch or more.
20. Tremor at rest (head, upper and lower extremities)
0 = Absent.
1 = Slight and infrequently present.
2 = Mild in amplitude and persistent. Or moderate in amplitude, but only
intermittently present.
3 = Moderate in amplitude and present most of the time.
4 = Marked in amplitude and present most of the time.
21. Action or Postural Tremor of hands
0 = Absent.
1 = Slight; present with action.
2 = Moderate in amplitude, present with action.
3 = Moderate in amplitude with posture holding as well as action.
4 = Marked in amplitude; interferes with feeding.
71
22. Rigidity (Judged on passive movement of major joints with patient relaxed
in sitting position. Cogwheeling to be ignored.)
0 = Absent.
1 = Slight or detectable only when activated by mirror or other movements.
2 = Mild to moderate.
3 = Marked, but full range of motion easily achieved.
4 = Severe, range of motion achieved with difficulty.
23. Finger Taps (Patient taps thumb with index finger in rapid succession.)
0 = Normal.
1 = Mild slowing and/or reduction in amplitude.
2 = Moderately impaired. Definite and early fatiguing. May have occasional
arrests in movement.
3 = Severely impaired. Frequent hesitation in initiating movements or arrests in
ongoing movement.
4 = Can barely perform the task.
24. Hand Movements (Patient opens and closes hands in rapid succesion.)
0 = Normal.
1 = Mild slowing and/or reduction in amplitude.
2 = Moderately impaired. Definite and early fatiguing. May have occasional
arrests in movement.
3 = Severely impaired. Frequent hesitation in initiating movements or arrests in
ongoing movement.
4 = Can barely perform the task.
25.
Rapid
Alternating
Movements
of
Hands
(Pronation-supination
movements of hands, vertically and horizontally, with as large an amplitude as
possible, both hands simultaneously.)
0 = Normal.
1 = Mild slowing and/or reduction in amplitude.
2 = Moderately impaired. Definite and early fatiguing. May have occasional
arrests in movement.
72
3 = Severely impaired. Frequent hesitation in initiating movements or arrests in
ongoing movement.
4 = Can barely perform the task.
26. Leg Agility (Patient taps heel on the ground in rapid succession picking up
entire leg. Amplitude should be at least 3 inches.)
0 = Normal.
1 = Mild slowing and/or reduction in amplitude.
2 = Moderately impaired. Definite and early fatiguing. May have occasional
arrests in movement.
3 = Severely impaired. Frequent hesitation in initiating movements or arrests in
ongoing movement.
4 = Can barely perform the task.
27. Arising from Chair
(Patient attempts to rise from a straightbacked chair, with arms folded across
chest)
0 = Normal.
1 = Slow; or may need more than one attempt.
2 = Pushes self up from arms of seat.
3 = Tends to fall back and may have to try more than one time, but can get up
without help.
4 = Unable to arise without help.
28. Posture
0 = Normal erect.
1 = Not quite erect, slightly stooped posture; could be normal for older person.
2 = Moderately stooped posture, definitely abnormal; can be slightly leaning to
one side.
3 = Severely stooped posture with kyphosis; can be moderately leaning to one
side.
4 = Marked flexion with extreme abnormality of posture.
73
29. Gait
0 = Normal.
1 = Walks slowly, may shuffle with short steps, but no festination (hastening
steps) or propulsion.
2 = Walks with difficulty, but requires little or no assistance; may have some
festination, short steps,or propulsion.
3 = Severe disturbance of gait, requiring assistance.
4 = Cannot walk at all, even with assistance.
30. Postural Stability (Response to sudden, strong posterior displacement
produced by pull on shoulders while patient erect with eyes open and feet
slightly apart. Patient is prepared.)
0 = Normal.
1 = Retropulsion, but recovers unaided.
2 = Absence of postural response; would fall if not caught by examiner.
3 = Very unstable, tends to lose balance spontaneously.
4 = Unable to stand without assistance.
31. Body Bradykinesia and Hypokinesia (Combining slowness, hesitancy,
decreased armswing, small amplitude, and poverty of movement in general.)
0 = None.
1 = Minimal slowness, giving movement a deliberate character; could be normal
for some persons. Possibly reduced amplitude.
2 = Mild degree of slowness and poverty of movement which is definitely
abnormal.
Alternatively, some reduced amplitude.
3 = Moderate slowness, poverty or small amplitude of movement.
4 = Marked slowness, poverty or small amplitude of movement.
74
ANEXO F
75
ANEXO G
76
77
78
ANEXO H
ESCALA DE SONO NA DOENÇA DE PARKINSON (PDSS)
1. A qualidade global da sua noite de sono é:
0
1
2
4
5
6
Péssima
Excelente
7
8
2. Você tem dificuldade para dormir todas as noites?
0
1
2
3
4
5
6
7
9
8
10
9
Sempre
10
Nunca
3. Você tem dificuldade de permanecer adormecido?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sempre
10
Nunca
4. Você tem desassossego das pernas e braços na noite ou durante a
noite causando perturbação do sono?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sempre
5. Você remexe na cama?
0
1
2
3
10
Nunca
4
5
6
7
8
9
Sempre
6. Você sofre de sonhos aflitivos à noite?
0
1
2
3
4
5
10
Nunca
6
7
8
9
Sempre
10
Nunca
7. Você sofre de alucinações angustiantes durante a noite (ver ou ouvir
coisas que você diz que não existem)?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sempre
8. Você se levanta à noite para urinar?
0
1
2
3
4
5
Sempre
Nunca
6
7
8
9
10
Nunca
9. Você tem incontinência urinária, porque você é incapaz de se mover
devido aos sintomas durante a fase “off”?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sempre
10
Nunca
79
10. Você tem experiência de dormência ou formigamento dos braços ou
pernas, que acorda você durante a noite?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Sempre
Nunca
11. Você tem cãibras dolorosas em seus braços ou pernas enquanto
dorme à noite?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sempre
Nunca
12. Você acorda de manhã cedo com dor nos braços ou pernas?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sempre
13. Ao acordar você sente tremor?
0
1
2
3
4
5
10
Nunca
6
7
8
9
Sempre
10
Nunca
14. Você se sente cansado e com sono depois de acordar pela manhã?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sempre
15. Você inesperadamente dorme durante o dia?
0
1
2
3
4
5
6
Frequentemente
10
10
Nunca
7
8
9
10
Nunca
80
ANEXO I
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Preencher de 0 a 3 as situações que seguem, onde: 0 – nenhuma chance de
cochilar; 1 – pequena chance de cochilar; 2 – moderada chance de cochilar; 3
– alta chance de cochilar.
Situações:
1 Sentado e lendo ( )
2 Vendo TV ( )
3 Sentado em um lugar público, sem atividade (sala de espera,
cinema, reunião) ( )
4 Como passageiro de trem, carro ou ônibus andando uma hora
sem parar ( )
5 Deitado para descansar à tarde, quando as circunstâncias
permitem ( )
6 Sentado e conversando com alguém ( )
7 Sentado, calmamente, após almoço sem álcool ( )
8 Se tiver de carro, enquanto para por alguns minutos no trânsito
intenso ( )