Síncope de Origem Indeterminada e sua Relação

Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 6), 1999
Andrighetto
e cols.
Atualização
Síncope e distúrbios psiquiátricos
Síncope de Origem Indeterminada e sua Relação com
Distúrbios Psiquiátricos
André Gomes Andrighetto, Ângela Beatriz John, Juarez Neuhaus Barbisan, José Geraldo Vernet Taborda
Porto Alegre, RS
Atualmente, existem múltiplos métodos diagnósticos
disponíveis para a investigação de episódios sincopais. Entretanto, aproximadamente, 30% dos pacientes terminam
essa extensa avaliação sem uma etiologia definida. Evidências recentes sugerem que uma significativa porção de tais
pacientes pode ser portadora de doenças psiquiátricas, que
levariam a síncopes recorrentes. Na presente revisão, os autores discutem a relação existente entre síncopes de origem
indeterminada e doenças psiquiátricas, como depressão
maior, transtornos do pânico, de ansiedade e de somatização. Os pacientes mais propensos a terem síncopes decorrentes de doenças psiquiátricas seriam, na sua maioria,
mulheres <40 anos de idade, com múltiplos episódios
sincopais prévios e rica sintomatologia pré-sincopal. Embora deva ser considerado um diagnóstico de exclusão, a síncope psiquiátrica deve ser lembrada, pois o encaminhamento ao especialista para tratamento orientado à doença básica melhora o prognóstico e diminui a recorrência de eventos
sincopais.
Síncope é definida como perda súbita e temporária da
consciência, associada à incapacidade de manutenção do
tônus postural com recuperação total e espontânea, não necessitando de manobras de reanimação cardiorrespiratória 1.
É a manifestação clínica da redução crítica e transitória do
fluxo sangüíneo para a cadeia neuronal responsável pela
manutenção da consciência 2 .
É uma entidade freqüente, sendo responsável por um a
6% das admissões hospitalares e 3% das consultas em salas
de emergência nos Estados Unidos 3 . No estudo de Framingham 4, analisando uma coorte superior a cinco mil pacientes,
durante 26 anos de seguimento, Savage e cols. sugerem que,
aproximadamente, 3% da população irão experimentar um
episódio sincopal durante a vida. A incidência pode até ser
mais elevada, chegando a 37%, se avaliarmos pacientes jovens. A prevalência aumenta com a idade, passando de 0,7%
em indivíduos entre 35 e 44 anos, a 5,6% em indivíduos com
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de
Cardiologia – Porto Alegre
Correspondência: Juarez Neuhaus Barbisan – Av. Princesa Isabel 395 – 90620-001
– Porto Alegre, RS
Recebido para publicação em 23/10/98
Aceito em 18/3/99
75 anos ou mais. Nessa mesma faixa etária, a incidência anual
é de 6% , com uma taxa de recorrência de 30% 5 .
A síncope neurocardiogênica, desencadeada a partir
da estimulação de receptores intramiocárdicos, tem sido reconhecida como a mais freqüente, perfazendo 50% dos
diagnósticos 2,6. Também, neuralmente mediadas são as síncopes situacionais (miccional, tussígena, por deglutição e
evacuação) e a síncope do seio carotídeo. Outras possíveis
causas incluem as doenças cardíacas (obstrutivas e
arrítmicas), neurológicas (acidente vascular cerebral e convulsões) e as relacionadas a drogas ou distúrbios metabólicos (vasodilatadores e hipoglicemia), abrangendo, assim,
desde situações benignas até potencialmente fatais. Entretanto, apesar do emprego de múltiplos métodos diagnósticos, cerca de 30% dos pacientes permanecem, ainda hoje,
sem uma etiologia definida para seus episódios sincopais 7.
Os transtornos psiquiátricos têm sido subestimados como
possível etiologia de síncope. De fato, analisando o resultado de três estudos de coorte publicados no início da década
de 80 (fig. 1), verifica-se que a síncope psiquiátrica correspondeu a 1-7% de todas as causas 3,8,9. Entretanto, evidências recentes sugerem que a prevalência de distúrbios psiquiátricos em pacientes com síncope de origem indeterminada (SOI) pode ser tão alta quanto 26% 10,11. Além disso,
mostram que síncopes recorrentes levariam a um prejuízo
psicossocial semelhante ao de outras doenças crônicas
debilitantes 12.
Assim, esta revisão procura alertar para a relação entre
síncope e doenças psiquiátricas, descrever os pacientes
mais propensos a desenvolvê-la e determinar seu impacto
psicossocial, prognóstico e manejo específico.
Síncope e transtornos psiquiátricos
A relação entre síncope e distúrbios psiquiátricos só
recentemente vem sendo estudada. O Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua 4ª edição
(DSM-IV) 13 e a Classificação dos Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10 14 incluem tonturas ou síncope
como manifestações de transtornos de somatização, de ansiedade e do pânico, além do abuso de substâncias psicoativas. A CID-10 inclui tonturas como um dos sintomas presentes na disfunção autonômica somatoforme (F45.3) e no
transtorno de ansiedade generalizada (F41.1) e classifica
751
Andrighetto e cols.
Síncope e distúrbios psiquiátricos
Fig. 1 – Distribuição das diversas causas de síncope segundo três estudos de coorte
do início da década de 80 3,8,9.
síncope psicogênica em outros transtornos neuróticos especificados (F48.8). Tanto o DSM-IV como a CID-10 incluem tonturas, vertigens ou desmaios nos critérios diagnósticos para transtorno do pânico (F41.0). Além disso, pacientes com depressão maior, geralmente referem algum tipo de
queixa cardiopulmonar ou outros sintomas físicos quaisquer, sendo que a síncope pode ser uma dessas manifestações. Por fim, o abuso crônico excessivo de álcool ou outras
substâncias psicoativas pode, também, causar síncopes ou
crises convulsivas de difícil diferenciação com episódios
sincopais 15. Hipotensão ortostática (associada ou não à
encefalopatia de Wernicke) e sangramentos digestivos são
complicações do alcoolismo que podem desencadear síncopes. O uso de cocaína, sedativos e opiáceos pode, também, levar a síncopes por toxicidade, interação com álcool
ou outras medicações e reações de abstinência 16.
Kapoor e cols.17, analisando uma coorte de 414 pacientes que apresentavam síncope, verificaram que 20% deles
preenchiam os critérios para, no mínimo, uma doença psiquiátrica, dentre transtorno de somatização, ansiedade generalizada, pânico, depressão maior e abuso de álcool ou drogas. De especial interesse foi o fato de que os transtornos de
somatização, do pânico e de ansiedade foram encontrados
mais freqüentemente em pacientes com SOI do que em todos os outros pacientes com síncope (12% vs 1%, p = 0,01).
Nessa mesma amostra 17, pacientes com transtornos
psiquiátricos, propriamente ditos, eram mais freqüentemente mulheres, enquanto que naqueles com abuso de
álcool/drogas predominavam os homens. Quando comparados a pacientes com síncope sem nenhum tipo de distúrbio
psiquiátrico, os pacientes com transtornos psiquiátricos
associados eram mais jovens, tinham um maior número de
episódios sincopais prévios no último ano, mais sintomas
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premonitórios, um maior número de queixas e possuíam
menor probabilidade de ter doença cardíaca, arritmias e doença cerebrovascular. Não houve diferença entre trauma físico decorrente do episódio entre os dois grupos. Os fatores predisponentes a diagnósticos psiquiátricos em pacientes com síncope foram ter quatro ou mais episódios de síncope no último ano (RR 2,5 e I.C. 1,2-5,1) e referir sintomas
pré-sincopais (RR 2,4 e I.C. 1,1-5,2), como cefaléia tipo enxaqueca, palpitações, dores abdominais, fraqueza, escotomas
e náuseas ou vômitos. Além disso, ser do sexo masculino
(RR 7,7 e I.C 2,4-23,8) e ter menos de 65 anos (RR 4,5 e I.C
2,2-16,1) foram fortes fatores indicativos de abuso de álcool
ou substâncias psicoativas.
Linzer e cols.10 encontraram resultados semelhantes.
Um diagnóstico psiquiátrico foi estabelecido em 24% de 72
pacientes vistos na Syncope Clinic da Duke University,
sendo que o mais comum foi transtorno do pânico, seguido
por depressão maior. Da mesma maneira, os pacientes com
síncope psiquiátrica eram mais jovens, tinham um maior
número de sintomas pré-sincopais, maior número de episódios de síncope e pré-síncope nos seis meses que antecederam a avaliação e possuíam maior inabilidade proveniente
de síncopes recorrentes.
Já Koenig e cols.18 verificaram que as doenças psiquiátricas foram a etiologia de síncope mais comum em pacientes jovens, superando até às de origem vasovagal. Os
diagnósticos psiquiátricos corresponderam a 39% dos pacientes estudados, e incluíam depressão, pânico e transtorno conversivo.
Cabe aqui ressaltar que muitos dos sintomas présincopais referidos nos estudos citados (tabela I) fazem parte dos critérios diagnósticos de transtorno do pânico 13,14.
Com efeito, há evidências que 9% dos pacientes com transtorno do pânico têm a síncope como apresentação inicial de
sua patologia psiquiátrica 19. A tabela II resume os principais achados dos estudos citados.
Diagnóstico de síncope psiquiátrica
A importância de SOI reside não apenas em ser uma
entidade freqüente, mas também, pela morbidade que determina, reforçando a necessidade de estabelecimento do
diagnóstico etiológico sempre que possível.
A investigação inicia com a realização de história,
Tabela I – Sintomas pré-sincopais mais freqüentemente
relatados por pacientes com síncope decorrente de doenças
psiquiátricas
Cefaléia tipo enxaqueca
Palpitações
Dores abdominais
Fraqueza
Escotomas
Tonturas
Náuseas
Vômitos
Precordialgias
Tremores
Palidez
Dispnéia
Extraído
11,17, 18
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Síncope e distúrbios psiquiátricos
Tabela II – Estudos associando síncope de origem indeterminada e distúrbios psiquiátricos
Estudos
N
Síncope psiquiátrica como
etiologia de síncope (%)
Distúrbios psiquiátricos
mais freqüentes
Instrumento diagnóstico utilizado
Pânico e Depressão maior
Pânico com ou sem agorafobia,
Depressão maior e
transtorno conversivo
Consultoria com especialista,
usando critérios do DSM-III
SIP
SCL – 90
DSM-III-R
SIP
SCL – 90
DIS
Linzer
10
72
24
Linzer
11
98
24-31
Linzer
12
62
16
Kapoor
17
414
20
Koenig
18
197
39 (16-39 anos)
20 (40-65 anos)
3,6 (>65 anos)
Transtornos de somatização,
ansiedade e depressão
Transtornos de somatização,
pânico, ansiedade e depressão maior
Depressão, transtornos
do pânico e conversivo
Consultoria com especialista
e manobra de hiperventilação
DSM-III- Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª ed.; SIP- Sickness Impact Profile; SCL- 90- Symptom Checklist 90; DSM-III-R- Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 3ª edição revisada; DIS- Diagnostic Interview Schedule.
exame clínico detalhado e um eletrocardiograma em repouso. Utilizando apenas tais ferramentas semióticas, o diagnóstico pode ser encontrado em cerca de 50% dos pacientes 3,6,8,20. Caso tal abordagem inicial não identifique uma
etiologia específica, prossegue-se com a investigação,
avaliando os pacientes de acordo com a presença ou não
de cardiopatia estrutural. Tal dicotomização tem valor não
apenas para a orientação diagnóstica, mas também na análise do prognóstico, já que pacientes com cardiopatia estrutural têm um pior prognóstico pela maior incidência de
morte súbita, quando comparados a pacientes com causas
não cardíacas de síncope ou com SOI. De fato, a mortalidade em um ano de pacientes com síncope portadores de
cardiopatia estrutural prévia foi de 18 a 33%, enquanto que
essa cifra atingiu 12% nos pacientes com causa não-cardíaca de síncope e 6% em pacientes com SOI 8,9,21.
Na investigação dos pacientes com cardiopatia, métodos como monitorização eletrocardiográfica de 24h
(Holter), monitorização prolongada de eventos, teste
ergométrico, estudo eletrofisiológico, ecocardiograma e
cineangiocoronariografia podem ser utilizados. Na ausência de cardiopatia estrutural ou, se a avaliação anterior for
negativa, o teste de inclinação é o exame de eleição 2,5. Se
ainda assim o diagnóstico de certeza não foi estabelecido,
a possibilidade de síncope decorrente de transtornos psiquiátricos deve ser considerada, visto que a prevalência
estimada de morbidade psiquiátrica em nosso meio é elevada, alcançando até 49% na área urbana de Porto Alegre
(RS), como demonstrou Busnello e cols 22. Quando queixas
somáticas vagas e inexplicáveis estiverem presentes, mais
freqüentemente àquelas relacionadas aos sistemas cardiorrespiratório, gastrointestinal e neurológico, a hipótese de co-morbidade psiquiátrica não deve ser esquecida.
Frente, então, a um paciente com história de síncopes
recorrentes de longa data e ainda sem uma etiologia específica definida, apesar de uma extensa investigação, o sexo
feminino, a idade <40 anos, quatro ou mais episódios de síncope ou pré-síncope no último ano e a presença de sintomas
pré-sincopais (tabela I) são evidências que sugerem algum
distúrbio psiquiátrico, mais comumente transtorno do pânico, como causa das síncopes. O sexo masculino e a idade
<65 anos estão freqüentemente relacionados ao abuso de álcool ou outras drogas psicoativas e à dependência química.
Somados às características clínicas de cada paciente,
alguns testes provocativos podem reforçar a suspeita de
transtorno psiquiátrico como causa de síncopes recorrentes. A manobra de hiperventilação, no intuito de reproduzir
os sintomas pré-sincopais 23, teve um valor preditivo positivo de 59% para causas psiquiátricas de síncope no estudo
de Koenig e cols. 18. Também, o teste de inclinação 24-26 aplicado na elucidação diagnóstica de pacientes com SOI, especificamente para o diagnóstico da variável neurocardiogênica, pode auxiliar na identificação de pacientes com
distúrbios psiquiátricos subjacentes. Após tentativas de
padronização na metodologia de realização e de interpretação de respostas ao exame 27,28, Linzer sugere um novo tipo de resposta ao teste de inclinação 29. Segundo ele, a resposta psicossomática seria aquela em que o paciente tem
intolerância ortostática durante o exame sem apresentar significativas alterações hemodinâmicas simultâneas. Esses
pacientes estariam predispostos a ter transtornos psiquiátricos associados, usualmente, depressão maior ou transtorno de ansiedade. Neles, o nível de catecolaminas séricas aumentaria muito segundos antes da síncope. Ao contrário da
forma neurocardiogênica, onde há um declínio abrupto de
noradrenalina, causado pela súbita diminuição de atividade
do sistema simpático e aumento de atividade vagal 30, na resposta psicossomática as catecolaminas permaneceriam elevadas por todo o exame. Cabe ressaltar que esse não é um
achado exclusivo da resposta psicossomática ao teste de
inclinação, uma vez que a síndrome postural taquicárdica
cursa, além disso, com sintomas de intolerância ortostática
e acréscimo superior a 30bpm em relação ao período de repouso, dificultando o diagnóstico diferencial entre as duas
entidades 31.
Entretanto, embora os testes provocativos possam
reforçar a suspeita de que os episódios sincopais sejam de753
Andrighetto e cols.
Síncope e distúrbios psiquiátricos
correntes de distúrbios psiquiátricos, a confirmação diagnóstica só ocorre mediante entrevista psiquiátrica.
Impacto psicossocial e prognóstico
Na coorte de Kapoor 17, os pacientes com pelo menos
um diagnóstico psiquiátrico tiveram índices de recorrência
mais altos (26,3%) que aqueles sem nenhum desses transtornos. De fato, a recorrência elevada de síncope no seguimento é consistente com um papel causal das doenças psiquiátricas, já que elas não são rotineiramente pesquisadas
e, conseqüentemente, passam despercebidas e acabam não
sendo tratadas. Nesse mesmo estudo, 52% dos médicos
que realizaram o primeiro atendimento não diagnosticaram
os transtornos psiquiátricos como causa das síncopes.
Taborda 32, estudando pacientes queixosos crônicos,
relata que aproximadamente 20 a 30% dos custos em cuidados básicos de saúde são decorrentes de pacientes com
queixas somáticas múltiplas ou repetitivas, podendo-se
enquadrar aí os pacientes com síncopes recorrentes. A extensa avaliação diagnóstica a que são submetidos representa fonte de custos importante dentro do sistema de saúde e expõe tais pacientes a intervenções potencialmente
iatrogênicas. Em função de não encontrarem uma resposta
adequada na rede de saúde, cronicamente retornam aos
ambulatórios e hospitais com suas queixas somáticas não
resolvidas 32.
Embora alguns estudos tenham mostrado que o paciente com SOI tem um bom prognóstico em termos de mortalidade 20 ou morte súbita 8,9,21, a ansiedade provocada por
constantes investigações malsucedidas tem um forte impacto sobre seu prognóstico.
Nesse sentido, um estudo 12 que mediu o grau de impacto funcional e físico de condições médicas gerais, utilizando o
Sickness Impact Profile e o Symptom Checklist 90, demonstrou que o caráter recorrente das síncopes causa prejuízo
psicossocial semelhante ao de doenças crônicas, como a artrite reumatóide e a dor lombar crônica. Os pacientes referiamse aos sintomas quanto ao grau de severidade e intensidade
do prejuízo que a doença acarretava, e os escores de transtorno de somatização, ansiedade e depressão foram particularmente elevados. Quando perguntados sobre que aspectos
de sua vida estavam prejudicados pelas síncopes recorrentes, 76% dos pacientes responderam que as síncopes interferiam com as atividades de sua vida diária, 64% com o ato de
dirigir, 39% referiram dificuldades de manutenção de emprego
e 26% relataram algum prejuízo em suas relações familiares,
com o cônjuge ou com os amigos. Fato digno de nota foi que
73% dos entrevistados referiram sintomas de ansiedade ou
depressão devido a suas síncopes recorrentes.
Desse modo, evidencia-se que síncopes recorrentes
podem levar a prejuízo psicossocial importante e que têm,
nos transtornos psiquiátricos, não apenas uma mera relação
de co-morbidade, mas, talvez, de causalidade, sobretudo
decorrente de transtornos de ansiedade e depressão. Entretanto, permanece a dúvida se os distúrbios psiquiátricos
são a causa da síncope ou o resultado de uma longa evolu754
Arq Bras Cardiol
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ção de síncopes recorrentes, levando à ansiedade, depressão e piora do estado psicológico 10. O problema aumenta
quando os pacientes e os médicos insistem na procura por
um diagnóstico orgânico para seus sintomas, negligenciando possíveis co-morbidades psiquiátricas.
Manejo de pacientes com síncope psiquiátrica
Uma vez suspeitado o diagnóstico de síncope decorrente de transtornos psiquiátricos em portadores de SOI, a
abordagem desses pacientes deveria idealmente visar: 1)
diagnóstico psiquiátrico estabelecido por especialista e,
posteriormente, o tratamento da co-morbidade através de 2)
uso de psicofármacos orientados pelo psiquiatra; 3) formação de grupos que permitam a discussão das doenças e
identificação de estressores psicossociais; 4) estímulo a
uma melhora da relação médico-paciente, desvinculando
sintoma físico de procura pelo médico e 5) acompanhamento
e manutenção do seguimento em nível primário de atenção.
Uma vez seguido este manejo, poderá haver redução ou
abolição dos sintomas somáticos, além da diminuição de
custos para o sistema de saúde e prevenção de possíveis
condutas iatrogênicas.
Quanto ao tratamento específico com psicofármacos,
Linzer e cols. 29 afirmam que o tratamento dirigido com
clonazepam ou fluoxetina diminui os sintomas sincopais na
maioria dos pacientes tratados 11. Assim, a resolução dos
sintomas após a instituição de tratamento psiquiátrico reforça a idéia de que as doenças psiquiátricas não estariam apenas relacionadas, mas poderiam ser as responsáveis pelas
síncopes.
Entretanto, permanece a dúvida se a melhora na evolução de tais pacientes seria decorrente apenas da ação direta
dessas drogas tratando a doença psiquiátrica de base ou de
um possível efeito adverso que inibisse os mecanismos
neurais deflagradores do reflexo sincopal. Embora a afirmação de que o tratamento específico com psicofármacos poderia reduzir a recorrência de síncopes, esta afirmação não implica que as doenças psiquiátricas sejam as causas das síncopes, uma vez que o mecanismo de atuação de tais drogas
ainda não está totalmente elucidado. Seriam necessários estudos mais aprofundados que esclarecessem esta questão.
Conclusão
A relação entre síncope e distúrbios psiquiátricos parece ser freqüente. Inicialmente negligenciada, a síncope decorrente de doenças psiquiátricas pode corresponder a 26%
das síncopes de causa indeterminada, decorrente, na maioria das vezes, de depressão maior, transtornos do pânico, de
ansiedade e de somatização. Sendo a investigação de causa
orgânica negativa, os diagnósticos devem ser considerados,
principalmente, em pacientes do sexo feminino, com menos
de 40 anos, com quatro ou mais episódios de síncope ou présíncope no último ano e com rica sintomatologia pré-sincopal. Em homens com menos de 65 anos, a pesquisa de
abuso de álcool ou susbstâncias psicoativas e dependência
Arq Bras Cardiol
volume 72, (nº 6), 1999
Andrighetto e cols.
Síncope e distúrbios psiquiátricos
química é recomendável. A manobra de hiperventilação e o
teste de inclinação podem ser úteis na identificação desses
pacientes. Contudo, somente a entrevista psiquiátrica pode
confirmar o diagnóstico definitivo.
Uma vez suspeitado um transtorno psiquiátrico como
causa de síncope, seu diagnóstico e tratamento específico
devem ser a meta, através de encaminhamento ao especia-
lista, visto que há relatos de remissão dos episódios sincopais com tratamento da real causa desta doença.
Agradecimentos
À acadêmica Fabiane N. Backes e à Unidade de Pesquisa do IC-FUC pela colaboração prestada.
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