Diagnóstico por imagem em Oncologia: alta tecnologia, precisão e

Diagnóstico por imagem em Oncologia:
alta tecnologia, precisão e conforto
A inauguração da unidade
de PET-CT no Centro Clínico Regina
amplia e qualifica os serviços
de Medicina Nuclear, possibilitando
incrementar a capacidade
diagnóstica e o planejamento
terapêutico de doenças
como o câncer.
A nova tecnologia permite
sobrepor imagens funcionais do
corpo humano (PET) e tomografias
computadorizadas (CT) para
obtenção de avaliações clínicas
ainda mais precisas e melhor
atendimento aos pacientes.
A Medicina Nuclear Novo Hamburgo, aliada
ao Hospital Regina e ao Serviço Diagnóstico por
Imagem, inaugura moderna unidade de PET-CT
(Siemens – Biograph 16 SLO). A importação dessa
tecnologia possibilita a aquisição de imagens híbridas funcionais e estruturais do corpo humano, imprescindíveis para o melhor atendimento de pessoas
portadoras de câncer e também de outras patologias
neurológicas, cardiovasculares e infecciosas.
No Rio Grande do Sul, a plena utilização do
PET-CT só foi possível a partir da instalação do
cíclotron em Porto Alegre, que permite a produção local da fluordeoxiglicose marcada com flúor18 (18F-FDG) – matéria prima para a realização da
Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET).
Este boletim inaugural traz informações sobre a utilização atual desse método no Brasil e
em outros países, sua utilidade na clínica oncológica, o princípio básico da cinética celular
de 18F-FDG e critérios apropriados para uso do
PET-CT em diversos tipos de neoplasias, ilustrados por alguns exemplos.
Utilização do PET-CT no Brasil e exterior
Na atualidade, o PET-CT é uma das
modalidades de diagnóstico médico
por imagem de maior crescimento
mundial. Até 2010, funcionavam aproximadamente 3.000 equipamentos
nos Estados Unidos, 145 na Europa
(Alemanha, Bélgica e Inglaterra) e 450
na Ásia (Japão, Coréia, China e Taiwan.
No Brasil, é crescente o número de
equipamentos instalados, com cerca
de 75 licenças operacionais concedidas e em funcionamento.
Nos Estados Unidos, os gestores
de planos de saúde públicos e privados aprovam o reembolso para a utilização do PET-CT oncológico para a
maioria das indicações clínicas em
Oncologia, entre elas o câncer de
pulmão, esôfago, colorretal e outros
do trato gastrointestinal, o câncer
de mama, neoplasia renal e outras
do trato geniturinário, melanoma,
tumores de cabeça e pescoço, assim
como linfomas.
O PET-CT na Oncologia Clínica: salto tecnológico
Em Oncologia, o PET-CT permite a avaliação da suspeita de malignidade (como do nódulo pulmonar solitário);
a estimativa do grau de malignidade em vários tumores;
o estadiamento inicial (tumores de pulmão e linfomas); a
avaliação de potencial recidiva (no câncer colorretal ou
testicular com elevação de marcadores séricos); o reestadiamento após recidiva; a monitorização do tratamento de
diferentes tipos de neoplasias, assim como o fornecimento
de dados que indiquem atividade metabólica do tumor/
metástases, auxiliando no correto planejamento da radioterapia. Além dessas indicações, o PET-CT oncológico propicia a distinção em massas residuais entre fibrose, necrose
e tumor viável, auxiliando no correto direcionamento de
biópsias ou na sua contraindicação.
O importante salto tecnológico do PET-CT encontra-se na sobreposição das imagens funcionais do PET
com as imagens morfoestruturais da tomografia computadorizada (CT). Isso permite significativo aumento
da acurácia diagnóstica quando comparada ao desempenho de cada uma dessas técnicas isoladas. Assim,
tem-se demonstrado que o PET-CT altera o manejo clínico de pacientes oncológicos em 38% dos casos em
média1. Já o impacto do PET na avaliação da resposta ao
tratamento leva à alteração do regime quimioterápico
em 26% dos casos, ao ajuste de dose ou mudança da
duração do tratamento em 17% dos casos e à suspensão do tratamento, passando-se à conduta expectante
e suporte em 6% dos casos2.
Princípios básicos da Cinética Celular do 18F-FDG
A fluordeoxiglicose é um análogo
da glicose que permite a caracterização metabólica da biologia tumoral in
vivo, auxiliando na determinação de sua
agressividade e no manejo terapêutico
dos tipos de câncer nos quais o fluxo glicolítico está aumentado. Quimicamente
ligada ao radioisótopo emissor de pósitron 18Flúor, possibilita a geração de
imagens cintilográficas funcionais que
são precisamente sobrepostas às imagens estruturais geradas pela emissão
de raios X, através da tomografia computadorizada, caracterizando assim a
chamada imagem de coincidência.
A molécula do FDG é transportada para o citosol, sendo fosforilada a
FDG-6-P através da hexoquinase. A presença de átomo de flúor ao invés de
grupo hidroxila na posição do carbono 2
da glicose impede que siga a via glicolítica. Desta forma, em alguns tecidos que
Fig. 1 – Diagrama simplificado do metabolismo da glicose e do 18F-FDG (Adaptado da Ref. 5).
possuem atividade da glicose-6-fosfatase
pode ocorrer retorno do FDG para circulação sistêmica (Figura 1). Na maioria dos te-
cidos, a 18F- FDG-6-P é aprisionada no citosol e fornece indicação indireta da taxa de
metabolismo da glicose (fluxo glicolítico).
Casos Ilustrativos
Fig. 2 – Paciente do sexo masculino com 63 anos demonstrou massa
tumoral em lobo superior esquerdo à tomografia computadorizada
convencional, não sendo possível
afastar-se envolvimento da parede
torácica. PET-CT obtido para estadiamento não evidenciou invasão da
parede torácica, confirmada cirurgicamente, sem envolvimento linfonodal mediastinal ipsi ou contralateral7.
A – MIP = “maximal intensity image”;
B – imagem transaxial do CT; C – imagem transaxial do PET com correção
de atenuação; D – imagens de PET/
CT co-registradas.
Fig. 3 – Paciente do sexo masculino
com 51 anos em estadiamento préoperatório por carcinoma da cabeça do pâncreas (linha pontilhada
demonstra aumento focal da concentração de 18F-FDG) demonstrou
achado casual com hiperconcentração focal deste radiotraçador no quadrante inferior direito do abdômen,
correspondendo ao cólon ascendente. Colonoscopia revelou pólipo adenomatoso gigante7. MIP = “maximal
intensity image”.
Fig. 4 – Imagens de corpo inteiro de PET com 18F-FDG em paciente com tumor do estroma gastrointestinal antes e depois de tratamento com mesilato de imatinib (Glivec). Os tumores apresentam significativa utilização de glicose, sendo prontamente identificados através de imagens da distribuição corporal de 18F- FDG. Verifica-se resposta relevante ao tratamento, identificada tão
precocemente quanto em imagens obtidas 24 horas após o seu início. As imagens rotuladas de “control” e 5,5 meses após o início
do tratamento (a mesma imagem para comparação) demonstram a biodistribuição usual do 18F-FDG com identificação do cérebro,
fígado, rins, alças intestinais, ureteres e bexiga8.
Referências
1 - Hillner BE, Siegel BA, Shields AF et al. Relationship Between
Cancer Type and Impact of PET and PET-CT on Intended Management: Findings of the National Oncology PET Registry.
JNM 2008;49:1928-1935.
2 - Hillner BE, Siegel BA, Shields AF et al. The Impact of Positron
Emission Tomography (PET) on Expected Management
During Cancer Treatment. Cancer 2009;115:410-418.
3 - Buck AK, Herrmann K, Stargardt T, et al. Economic Evaluation
of PET and PET-CT in Oncology: Evidence and Methodological Approaches. JNM 2010;51:401-412.
4 - Sapienza MT e Thom AF. PET/CT: Panorama no Mundo. Em:
Ramos CD e Soares Junior J. Pet e Pet/CT em Oncologia. São
Paulo: Editora Atheneu, 2011, pgs. 451-455.
5 - Ramos CD. Biodistribuição normal de FDG-F18 e Variantes.
Em: Ramos CD e Soares Junior J. . Pet e Pet/CT em Oncologia.
São Paulo: Editora Atheneu, 2011, pgs. 133-152.
6 - Fletcher JW, Djulbegovic B, Soares HP, et al. Recommendation on the Use of 18F FDG PET in Oncology. JNM
2008;49:480-508.
7 - Schulthess GK. Molecular Anatomic Imaging. PET-CT and
SPECT-CT Integrated Modality Imaging. 2007 – Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia.
8 - Van den Abbeele AD and Group ftGCPS. [F-18]-FDG in PET
Provides Early Evidence of Biological Response to ST1571
in Patients with Malignant Gastrointestinal Stromal Tumors
(GIST). Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:362a.
Atendimento a particulares e convênios
Principais exames realizados
PET-CT
- oncológico
- encefálico
CINTILOGRAFIAS
Sistema Cardiovascular
- perfusão miocárdica em repouso e sob estresse*
- pesquisa de viabilidade miocárdica*
- ventriculografia radioisotópica em repouso
- avaliação do sistema nervoso autônomo
com I-123 MIBG*
Sistema Urinário
- estudo renal dinâmico basal ou com estímulo
(diurético/captopril)
- estudo renal estático quantitativo da função cortical
Sistema Esquelético
- estudo do metabolismo ósseo
- processos inflamatórios/infecciosos (citrato de Gálio-67)
Sistema Respiratório
- pulmonar perfusional e inalatória
Sistema Nervoso Central
- perfusão cerebral com tomografia por emissão*
- avaliação do transporte de dopamina do estriado*
- avaliação de morte encefálica*
- cisternocintilografia
Sistema Endocrinológico
- avaliação funcional da tireóide
- avaliação funcional das paratireóides
- avaliação da presença de tumores neuroendócrinos
Sistema Digestivo
- avaliação funcional hepatoesplênica
- avaliação funcional de vias biliares
- “pool” sanguíneo hepático
- pesquisa de sangramento digestivo
*SPECT: tomografia por emissão de fóton único
IPE • Sul-América • Unimed • SAS • Cassi • Petrobras •
CABERGS • ECT (Correios) • Saúde Bradesco • OAB •
Centro Clínico NH • Liga Feminina de Combate ao Câncer
de Estância Velha • IPASEM NH • Doctor Clin • GEAP • Assistebem • Abapec • AMA • Golden Cross • Prontomed • ACI
• Assoc. Aposentados de Campo Bom • Multiclínicas •
Centro Médico Sapiranga • Gama Saúde •
Irmãs ACSC Saúde • Fundação de Saúde Pública de NH
(Hospital Municipal) • Oncosinos • Coopersinos •
ASSEFAZ • FUSEX.
Equipe Técnica
Dr. Belmonte J. Marroni
CREMERS 9304
Dr. Bernardo L. Spiro
CREMERS 5375
Dra. Ilza V. de Moraes
CREMERS 5160
Dr. Paulo de A. Carvalho
CREMERS 7885
Dr. Paulo R. Masiero
CREMERS 26022
Dr. Rodrigo da S. Muller
CREMERS 24075
Físico Médico Ilo de S. Baptista
ABFM 239/859
Tecnóloga Adriana Finger
CRTR 387
Horário de atendimento
De segunda à sexta-feira, das 7h30min às 19h.
Centro Clínico Regina
Av. Dr. Maurício Cardoso, 833 – S 1 Sala 14 – S 2 Sala 7
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www.medicinanuclearnh.com.br
Boletim Informativo PET-CT Novo Hamburgo: produção Laser Press Comunicação – jornalista responsável Sylvia Bojunga (MTb 5598) – design e editoração Ananias Lemes