PET-CT e suas aplicações em oncologia clínica

Boletim
Técnico
ano 1 | número 4 | novembro 2009
PET-CT e suas aplicações em oncologia clínica
Os exames complementares de imagem, notadamente a tomografia
Como qualquer método complementar, podemos encontrar
computadorizada, são, tradicionalmente, importantes ferramentas
resultados falso-positivos e falso-negativos As principais causas de
auxiliares no manejo de pacientes oncológicos. Através das imagens
falso-negativos são neoplasias com baixa densidade de células (como
tomográficas, podemos detectar e caracterizar morfologicamente as
carcinoma bronquíolo-alveolar), lesões de pequeno volume (menores
lesões tumorais, bem como localizá-las com precisão. É possível, ainda,
que 1,0 cm) e neoplasias hipometabólicas. As principais causas de
relacionar as lesões com estruturas vizinhas, contribuindo para o
falso-positivos são os processos inflamatórios em geral (por exemplo,
estadiamento e quantificação dessas lesões.
as broncopneumonias, sarcoidose e adenoma colônico) e a captação
As doenças oncológicas geralmente se originam com alterações
fisiológica do 18F-FDG em determinados órgãos e situações (captação
funcionais de metabolismo tipicamente precedendo qualquer
muscular após exercício físico, no tecido adiposo, nas cordas vocais e a
alteração anatômica. Métodos utilizados pela medicina nuclear têm
excreção fisiológica de 18F-FDG pelas vias urinárias e reto).
tornado possível detectar, estadiar e acompanhar essas alterações
funcionais e metabólicas das doenças. Dentre os mesmos, destacamos
Seguem, abaixo, as principais indicações do PET-CT em oncologia:
a tomografia por emissão de pósitrons ou PET-scan (do inglês positron
emission tomography), considerada, como os demais exames de
LINFOMA: o PET-CT é no mínimo equivalente a tomografia no
medicina nuclear, uma técnica de imagem funcional.
diagnóstico inicial de linfomas. Demonstra o metabolismo funcional e
A PET permite detectar a lesão tumoral através do acúmulo do
fornece informações quantitativas, sendo importante para diferenciar
marcador 2-(18F) fluor-desóxi-D-glicose (18F –FDG) na lesão. A FDG é
linfomas indolentes de linfomas mais agressivos e avaliar resposta
um metabólito análogo à glicose que é marcado com Fluor-18
precoce ao tratamento. Tem uma alta acurácia para reestadiar o linfoma
(radioativo), uma abordagem baseada na hipótese de que as células
depois de um tratamento inicial, diferenciando massas residuais de
neoplásicas, especialmente as malignas, apresentam um aumento do
doença em atividade.
metabolismo e da captação da glicose. Após a administração de uma
dose única de 18F-FDG, o paciente é posicionado no aparelho de PET e
as imagens de corpo inteiro são adquiridas, possibilitando a análise da
captação de 18F-FDG pelas células do paciente em toda a extensão
corpórea. A habilidade em identificar a doença maligna antes que as
alterações anatômicas se tornem evidentes e a possibilidade de se
estadiar o paciente para doença disseminada sem exposição adicional
de outras injeções de radiotraçadores contribuiram para o sucesso do
PET em oncologia.
A alta sensibilidade do PET está, todavia, frequentemente associada a
uma baixa especificidade, resultado de uma deficiente localização
anatômica das lesões. Esforços foram feitos para o desenvolvimento de
PET-CT: Linfoma - pós quimioterapia
técnicas que pudessem diminuir a falta de detalhamento anatômico, o
que foi conseguido com o registro simultâneo e fusão das imagens
funcionais e anatômicas em um só exame, originando o PET/CT. Tal
modalidade compreende a aquisição de imagens de tomografia
computadorizada seguidas de aquisição das imagens do PET,
fornecendo imagens combinadas de anatomia e função, ditas imagens
combinadas “anátomo-metabólicas” ou “anátomo-funcionais”. Existem
indicações estabelecidas do uso do PET-CT na oncologia. O
estadiamento, reestadiamento, avaliação de resposta ao tratamento,
planejamento de radioterapia, localização do melhor local para
biópsia, diferenciação de lesões benignas e malignas estão entre as
aplicações que tem impacto significativo na conduta dos médicos.
PET-CT: Linfoma-Hodgkin
CÂNCER DE MAMA: PET-CT tem um papel limitado no diagnóstico
Os resultados antecedem os da tomografia computadorizada em
inicial do Câncer de mama, mas é importante para detectar metástases
média por sete semanas.
locorregionais e metástases a distância. Ajuda a planejar o tratamento
HEPATOCARCINOMA: não existe indicação na realização do PET no
cirúrgico, monitora resposta ao tratamento e detecta recorrências
CHC. A atividade metabólica observada nesses tumores depende do
grau de diferenciação celular. Assim, tumores bem diferenciados e de
baixo grau têm baixa ou nenhuma atividade metabólica glicolítica
quando comparados com tumores de alto grau. A sensibilidade
relatada do PET é geralmente baixa, variando de 0% a 64%.
TUMORES DO TRATO URINÁRIO: não há dados na literatura que
justifiquem o uso do PET-CT nos tumores renais primários e nos
tumores de bexiga principalmente pelo fato de o radiofármaco ser
excretado pelas vias urinárias, dificultando muito a identificação da
PET-CT: Mama
lesão devido à falta de contraste entre o tumor e as estruturas
TUMORES DE ESÔFAGO: o PET-CT é indicado na avaliação préoperatória (estadiamento), com sensiblilidade para detecção de
tumores primários variando de 91 a 100%. Falso-negativos ocorrem nos
tumores in situ e nos T1. Falso-positivos ocorrem em casos de
adjacentes. Pode ser utilizado na pesquisa de metástases à distância e
na diferenciação entre alterações pós-cirúrgicas e recidiva tumoral.
Futuramente, existirão radiofármacos com especificidade para os
tumores renais.
inflamações, como esofagites. O exame também é útil na avaliação de
recidiva tumoral e de predição de resposta ao tratamento
quimioterápico, selecionando pacientes respondendores e não
respondedores. Não é acurado para avaliar comprometimento
TUMORES COLORRETAIS: está indicado no reestadiamento de
pacientes com possível ressecção curativa de recidiva local
aparentemente isolada ou de doença metastática aparentemente
isolada para o fígado e pulmão; caracterização de lesões duvidosas
locorregional, sendo a endoscopia e a tomografia os métodos ideais.
detectadas aos métodos convencionais; caracterização de possível
TUMORES GÁSTRICOS: o papel do PET-CT ainda não está bem definido
para esses tumores. Alguns tipos histológicos, como carcinomas
recidiva em casos de aumento da concentração sérica de antígeno
carcinoembrionário (CEA).
mucinosos e em anel de sinete, apresentam baixa atividade
metabólica. A captação na parede gástrica não é específica, podendo
ocorrer em processos inflamatórios como gastrite. Em casos de
tumores avançados, o PET pode ser útil na avaliação de recidiva local,
metástases para fígado e pulmões, bem como disseminação
linfonodal. No entanto, tem baixa sensibilidade para detecção de
carcinomatose peritoneal.
TUMORES PANCREÁTICOS: indicado na diferenciação entre tumores
pancreáticos e processos inflamatórios. Também há indicação, no
Recidiva local x fibrose
entanto não formal, na avaliação de recidiva pós-operatória, quando
os exames morfológicos mostram-se inconclusivos e/ou os níveis
séricos dos marcadores tumorais estão em ascensão. O PET-CT não
substitui os estudos morfológicos (TC ou RM) na avaliação de
ressecabilidade do adenocarcinoma pancreático. Apesar das
controvérsias, acredita-se que deva fazer parte da propedêutica em
pacientes selecionados, cuja análise convencional tenha se mostrado
inconclusiva. A indicação justifica-se por ser útil na identificação de
metástases à distância não-suspeitas, quando a tomografia e/ou
ressonância magnética são negativas. Com isso, cirurgias
desnecessárias muitas vezes podem ser evitadas. Não está indicado
para avaliar comprometimento linfonodal local.
TUMORES GASTROINTESTINAIS: o PET-CT tem importante papel no
O Hermes Pardini é o único serviço no estado de Minas Gerais e um dos
sete do país a oferecer o exame de PET-CT. Ressalta-se, ainda, a
autossuficiência de Belo Horizonte na produção do 18F – FDG, obtido
do Centro Nacional de Energia Nuclear (CNEN), localizado no campus
da Universidade Federal de Minas Gerais.
Referências Bibliográficas
1. PET Precedure Guideline for Tumor Imaging with F-FDG PET-CT 1.0
The JNM 47:5, 2006 885 a 895;
2. Positon Emission Tomography: The Current Thecnology and
Applications Radiologic Clin N AM 47 (2009) 147-160;
3. Imaging in Oncology Michael A Blake (Editora Springer); 2008.
controle dos pacientes com GIST em tratamento com imatinib, para
avaliação da resposta clínica . O PET-CT prediz corretamente a resposta
Dra. Gabriela Paiva Martins e Dra. Ivana Abuhid
Radiologista - Dep. de Imagem e Diagnóstico Molecular
Expediente
à terapia com imatinib oito dias após o início do tratamento.
Presidente Executivo: Roberto Santoro Meirelles
Fotografia e Diagramação: Samuel Gê
Assessoria Científica Imagem: Tereza Sebastião Nogueira
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