Transtornos Afetivos - Universidade Vale do Rio Doce

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Alan Almeida Rocha
Suelem Lucas de Souza
TRANSTORNOS AFETIVOS:
subsídios para qualidade de vida do idoso institucionalizado e depressão na terceira
idade
GOVERNADOR VALADARES
2009
ALAN ALMEIDA ROCHA
SUELEM LUCAS DE SOUZA
TRANSTORNOS AFETIVOS:
subsídios para qualidade de vida do idoso institucionalizado e depressão na terceira
idade
Trabalho de Conclusão de curso para
obtenção do grau de bacharel em
Enfermagem, apresentado à Área de
Ciências Biológicas da Saúde da
Universidade Vale do Rio Doce.
Orientadora: Profª. Ms. Valéria
Cristina Santos Santana
GOVERNADOR VALADARES
2009
ALAN ALMEIDA ROCHA
SUELEM LUCAS DE SOUZA
TRANSTORNOS AFETIVOS:
subsídios para qualidade de vida do idoso institucionalizado e depressão na terceira
idade
Trabalho de Conclusão de curso para obtenção do grau
de bacharel em Enfermagem, apresentado à Área de
Ciências Biológicas da Saúde da Universidade Vale do
Rio Doce.
Orientadora: Profª. Ms. Valéria Cristina Santos Santana
Governador Valadares, ______ de _____________________ de ___________
Banca Examinadora:
Profª. Ms. Valéria Cristina Santos Santana - Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
Profª. Enf. Erick Silva Ramalho
Universidade Vale do Rio Doce
Profª. Enf. Sandra Maria da Silva
Universidade Vale do Rio Doce
Profª. Enf. Ivanete Niley Rodrigues de Abril
Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos este trabalho a Deus pela
força nesta longa caminhada e aos nossos
pais pelo incentivo e apoio na realização
deste trabalho, principalmente pelo
investimento e confiança a nós concedido.
AGRADECIMENTO
Agradecemos a DEUS por nos preparar para uma profissão cujo cuidado é como as
obras mais primas e com mais sublime dom da vida. A caminhada foi árdua, mas
cada passo desta jornada foi traçado e determinado por ti.
Aos nossos pais, eternos companheiros e verdadeiros amigos, nosso sincero
agradecimento. Vocês que nos incentivaram a prosseguir e ensinaram a ultrapassar
os obstáculos sem medo, saibam que foram e sempre serão os pilares da nossa
formação.
Agradecemos à nossa orientadora Profª. Ms. Valéria Cristina Santos Santana pela
dedicação, delicadeza, paciência e conhecimento transmitido.
RESUMO
Sabe-se que o envelhecimento inicia-se em torno dos 30 anos sendo um processo
lento de diminuição das funções que é de forma variável de um indivíduo para outro.
Temos que considerar que a população idosa brasileira tem crescido rapidamente e,
em termos proporcionais, a faixa etária a partir de 60 anos de idade é a que mais
cresce. A depressão é uma doença de alta incidência na população geral e é o
distúrbio mais comum do afeto ou humor no idoso. O diagnóstico e a sintomatologia
não são uma regra e podem variar em vários aspectos, dificultando desse modo a
confirmação da doença. A depressão rompe a qualidade de vida, aumenta o risco de
suicídio e se autoperpetua. A institucionalização de idosos tende a crescer com o
envelhecimento populacional, sendo uma alternativa que proporcione dignidade e
qualidade de vida, a instituição tem que romper com sua imagem histórica de
segregação e se tornar uma opção, na vida dos idosos. Com as transformações
demográficas do envelhecimento da população é de grande importância garantir aos
idosos não só uma sobrevida maior, mas também uma boa qualidade de vida para
que eles tenham uma percepção da vida, no contexto cultural, sistemas de valores
nos quais vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações.
Palavras-chave: Idoso. Depressão. Institucionalização. Qualidade de vida.
ABSTRACT
It is known that the aging begins around the 30 years being a slow process of
decrease of the functions that is in an individual's variable way for another. We have
to consider that the Brazilian senior population has been growing quickly and, in
proportional terms, the age group starting from 60 years of age is the one that more
grows. The depression is a disease of high incidence in the general population and it
is the disturbance more common of the affection or humor in the senior. The
diagnosis and the symptomatology are not a rule and they can vary in several
aspects, hindering in that way the confirmation of the disease, the depression breaks
the life quality, it increases the suicide risk and if solemnity perpetuates. The seniors'
institutionalization tends to grow with the aging population, being an alternative that
provides dignity and life quality, the institution has to break with its historical image of
segregation and to become an option, in the seniors' life. With the demographic
transformations of the aging of the population it is of great importance to guarantee to
the seniors not only a larger over life, but also a good life quality so that they have a
perception of the life, in the cultural context, systems of values us which lives, and in
relation to its objectives, expectations, patterns and concerns.
Key-Words: Senior. Depression. Institutionalization. Life quality.
LISTA DE SIGLAS
APA - Associação Americana de Psiquiatria
AVAI - Anos de vida Ajustados para Incapacidade
AVDs - Atividades de Vida Diárias
AVI - Ano de Vida com Incapacidade
BDI - Escala de Beck
CES - Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
CID 10 - Código internacional de Doenças, atualmente na sua décima revisão
DSM - Manual de Diagnóstico Estático de Doença Mental
DSM IV TR - Atualmente na Quarta edição revisada
EUA – Estados Unidos da América
GSD - Escala de Depressão Geriátrica
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ILPIs - Instituições de Longa Permanência para Idosos
MDS - Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome
OMS - Organização Mundial de Saúde
PCII - Plano de Cuidado aos Idosos Institucionalizados
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................... 10
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 12
2.1 ENVELHECIMENTO........................................................................................... 12
2.1.1 Principais alterações relacionadas com o envelhecimento....................... 14
2.1.2 Epidemiologia do envelhecimento ............................................................... 14
2.1.3 Características biofisiológicas do envelhecimento normal ....................... 17
2.1.4 Envelhecimento comum e envelhecimento bem-sucedido ou saudável .. 18
2.1.5 Envelhecimento normal e patológico .......................................................... 18
2.1.6 Impacto demográfico..................................................................................... 19
2.1.7 Impacto social ................................................................................................ 19
2.2 DEPRESSÃO...................................................................................................... 20
2.2.1 Fisiopatologia da depressão......................................................................... 21
2.2.2 Etiologia da depressão.................................................................................. 21
2.2.3 Fatores psicossociais, econômicos e culturais.......................................... 22
2.2.4 Fatores de risco ............................................................................................. 23
2.2.4.1 Estado civil.................................................................................................... 24
2.2.4.2 Escolaridade ................................................................................................. 24
2.2.4.3 Religião ......................................................................................................... 24
2.2.4.4 Idade............................................................................................................. 25
2.2.4.5 Sexo e sexualidade....................................................................................... 25
2.2.4.6 Morte............................................................................................................. 26
2.2.5 Epidemiologia da depressão ........................................................................ 26
2.2.6 Critérios diagnósticos para a depressão..................................................... 27
2.2.7 Classificação diagnóstica da depressão ..................................................... 28
2.2.8 Avaliação da depressão ................................................................................ 29
2.2.8.1 Instrumentos de avaliação ............................................................................ 30
2.2.8.2 Escala de depressão geriátrica..................................................................... 30
2.2.8.3 Escala cornell................................................................................................ 31
2.2.9 Tipos de depressão ....................................................................................... 32
2.2.9.1 Depressão vascular ...................................................................................... 32
2.2.9.2 Síndrome depressão - disfunção executiva .................................................. 32
2.2.9.3 Depressão psicótica...................................................................................... 32
2.2.9.4 Depressão tipo melancólica ou endógena .................................................... 33
2.2.9.5 Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente.................. 35
2.2.9.6 Distimia ......................................................................................................... 35
2.2.9.7 Depressão atípica ......................................................................................... 36
2.2.9.8 Estupor depressivo ....................................................................................... 36
2.2.9.9 Depressão agitada ou ansiosa...................................................................... 36
2.2.10 Depressão maior.......................................................................................... 37
2.2.11 Apresentação clínica da depressão ........................................................... 38
2.2.12 Depressão no idoso..................................................................................... 39
2.2.13 Tratamento da depressão ........................................................................... 41
2.2.13.1 Implicações de enfermagem ....................................................................... 41
2.2.14 Tratamento não farmacológico da depressão........................................... 43
2.2.15 Aquiescência................................................................................................ 44
2.2.16 Institucionalização asilar ............................................................................ 45
2.2.16.1 Instituições asilares para idosos: do surgimento aos dias atuais................ 45
2.2.16.2 Funcionalidade das instituições de longa permanência de idosos.............. 47
2.3 PROPOSTA DE ENFERMAGEM ....................................................................... 49
2.3.1 Plano de cuidado aos idosos institucionalizados (PCII) ............................ 49
2.3.2 Qualidade de vida do idoso .......................................................................... 51
3 METODOLOGIA.................................................................................................... 53
4 CONCLUSÃO........................................................................................................ 54
Referências ............................................................................................................. 56
ANEXO (S) ............................................................................................................... 59
10
1 INTRODUÇÃO
As síndromes depressivas são, atualmente, conhecidas como um problema
de saúde pública, a que mais interfere na qualidade de vida, podendo ser
classificada de acordo com os sintomas específicos de cada paciente. Segundo
levantamento da Organização Mundial de Saúde (OMS), a depressão afeta cerca de
50 milhões de pessoas no mundo, sendo considerada a primeira causa de
incapacidade na saúde (DALGALARRONDO, 2000).
No Brasil, o envelhecimento tem aumentado a prevalência de doenças
psiquiátricas, das quais a depressão é considerada a mais freqüente e a depressão
menor a mais prevalente na população envelhecida.
Temos que considerar que a população idosa brasileira tem crescido
rapidamente e em termos proporcionais, a faixa etária a partir de 60 anos de idade é
a que mais cresce. No período de 1950 a 2025, segundo as projeções estatísticas
da OMS, o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto
a população total em cinco vezes. Projeções recentes indicam que esse segmento
poderá ser responsável por 15% da população brasileira em 2020 (CAMARO et. al.,
1997 apud FREITAS et. al., 2006). O país ocupará, então, o sexto lugar quanto ao
contingente de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com
60 anos ou mais de idade (CHELONI, 2003).
Este estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica no sentido
de ressaltar se o principal fator de depressão nos idosos em estudo é devido ao
desrespeito aos padrões de qualidade de vida, afetividade e pluripatologia acima de
60 anos.
Muitos idosos sofrem de depressão e em sua maioria são desencadeadas
não somente por fatores orgânicos, mas também por fatores externos e sociais tais
como o isolamento social, viuvez, subtração de atividades recreativas e
aposentadoria. Para Teles (1999), a doença psiquiátrica mais comum em pessoas
com mais de 65 anos é a depressão, no qual resulta de alterações hormonais, da
perda da função social, do próprio medo de envelhecer e de morrer, pois o individuo
que sofre de solidão, tem sentimento de inutilidade e falta de sentido da vida.
Diante da realidade inquestionável das transformações demográficas
iniciadas no último século e que nos fazem observar uma população cada vez mais
11
envelhecida, evidencia-se a importância de garantir aos idosos não só uma
sobrevida maior, mas também uma boa qualidade de vida (VECCHIA et. al., 2005).
Segundo a OMS, a qualidade de vida é a percepção do indivíduo de sua
posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive, e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (PEREIRA et. al.,
2006).
Por fim, este estudo é de grande valia para a enfermagem, pois proporciona
ao profissional base científica para saber reconhecer sinais e sintomas da depressão
e assim elaborar um plano de cuidado para os idosos institucionalizados a fim de
obtenção de uma boa qualidade de vida, juntamente com outros profissionais da
área como psicólogos, psiquiatras, geriatras, dentre outros.
12
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 ENVELHECIMENTO
O processo de envelhecimento e sua conseqüência natural, a velhice,
continua sendo uma das preocupações da humanidade desde o inicio da civilização.
Leme (2002) lembra que poucos problemas têm merecido tanta atenção e
preocupação do homem como o envelhecimento e a incapacidade funcional
associada a esse processo. A impressão que ainda se tem é justamente o inverso,
pois a história demonstra que as idéias sobre velhice são tão antigas quanto à
origem da humanidade (FREITAS et. al., 2006).
De acordo com FREITAS et al. (2006), o envelhecimento é um processo, a
velhice é uma fase da vida e o velho ou idoso é o resultado final que constituem um
conjunto, cujos componentes estão intimamente relacionados.
Segundo o Estatuto do Idoso (2003), idoso é toda pessoa que possui idade
igual ou superior a 60 anos e este tem vários direitos, como direito à vida, à
liberdade, à dignidade, ao respeito, à saúde, à educação, à cultura, ao lazer, ao
esporte, à profissionalização, à previdência social, à assistência social, à habitação,
ao transporte, à proteção, entre outros.
Conforme descrição de Brasil (2001) apud Papaléo Netto (2002), “envelhecer
é um processo fisiológico e natural pelos quais todos os seres vivos passam e é,
sem dúvida, a maior fase de desenvolvimento humano. Nascemos, crescemos e
amadurecemos e deste momento até a morte passamos a vida toda envelhecendo”.
De acordo com Paes (2006); Cancela (2007), para a OMS, a Terceira Idade
tem início entre os 60 e 65 anos, mas esta é uma idade instituída para efeito de
pesquisa, já que o processo de envelhecimento depende de três fatores principais:
a) idade biológica, que está ligada ao envelhecimento orgânico. Cada órgão
sofre modificações que diminuem o seu funcionamento durante a vida e a
capacidade de auto-regulação torna-se também menos eficaz;
13
b) idade social, refere-se ao papel, aos estudos e aos hábitos da pessoa,
relativamente
aos
outros
membros
da
sociedade.
É
fortemente
determinada pela cultura e pela história de um país, e;
c) idade
psicológica,
que
relaciona-se
com
as
competências
comportamentais que a pessoa pode mobilizar em resposta às mudanças
do ambiente e inclui a inteligência, memória e motivação.
De acordo com IBGE (2000), nos países desenvolvidos, a definição de idoso
é de pessoas com 65 anos ou mais, enquanto, nos países em desenvolvimento o
limite é de 60 anos. O cenário mundial mostra que a esperança de vida ao nascer
aumentou 19 anos desde 1950.
Segundo Garcez (2008), afirma que a idade refere-se à pessoa que é o
sujeito do diagnóstico, os valores são, em ordem alfabética:
a) adolescente;
b) adulto;
c) bebê;
d) criança de 1 a 3 anos;
e) criança em idade escolar;
f)
criança em idade pré-escolar;
g) feto;
h) idoso;
i)
neonato.
Conforme IBGE (2000), hoje no mundo, uma em cada dez pessoas tem 60
anos ou mais. As estimativas são de que, daqui a 30 anos, a proporção será de um
para cada cinco pessoas, sendo que nos países ricos será um para cada três
pessoas. A Itália, com 23,1%, o Japão 22 3%, a Alemanha 21,8% e o Reino Unido
20,4%, estão entre os países com maior índice de pessoas com 60 anos ou mais.
14
2.1.1 Principais alterações relacionadas com o envelhecimento
Há milhares de anos que se tenta desvendar os processos que levam o
organismo ao envelhecimento. Inúmeras teorias têm sido propostas, mas o certo é
que, até os nossos dias, nenhuma delas foi ainda comprovada.
Sabe-se que o envelhecimento é um processo, não uma doença, de
diminuição gradativa de funções, que se inicia em torno dos 30 anos, e
acompanham os indivíduos de forma variável, sendo agravado pelas doenças ditas
crônico-degenerativas, hipertensão arterial, diabetes, osteoporose e funções que
declinam, como por exemplo, a diminuição progressiva da função renal ou da função
respiratória e uma leve tendência a aumentos na pressão sistólica que por si, não
são doenças, pois mantém o organismo ainda em equilíbrio instável, só precipitando
problemas se alguma agressão externa ocorrer, como por exemplo, uma infecção
(GODILHO, 2003 apud SANTANA, 1996).
Mantendo um estilo de vida ativo e saudável pode-se retardar as alterações
morfofuncionais que ocorrem com a idade, pela adoção de hábitos saudáveis de
vida, como não fumar, praticar exercícios, ter uma dieta saudável e equilibrada e
outras medidas de prevenção primária de saúde (GODILHO, 2003 apud SANTANA,
1996).
2.1.2 Epidemiologia do envelhecimento
A epidemiologia é o estudo da distribuição dos eventos e seus determinantes
na população, sendo que aqui será estudado como evento o envelhecimento
populacional (COUTO et. al., 1999 apud SANTANA, 1996).
O crescente aumento da população idosa em todo o mundo, comprovado
através de numerosos estudos demográficos, tem colocado para
órgãos
governamentais e para sociedade o desafio de problemas médico-sociais próprios
do envelhecimento populacional (PAPALÉO NETTO, 2002).
15
Os idosos estão cada vez mais numerosos e têm papel fundamental na
família brasileira. A pesquisa Perfil dos Idosos Responsáveis pelos Domicílios no
Brasil, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base nos dados
do Censo 2000, revela que as pessoas com 60 anos ou mais eram 7,3% da
população em 1991 e hoje são 8,6%, demonstrando aumento de 17% na década.
Há 14,5 milhões de brasileiros na terceira idade, já os idosos chefes de família
passaram de 60,4% para 62,4% e existem 8,9 milhões nesse universo, sendo que,
54,5% vivem com os filhos e os sustentam (IBGE, 2000).
O crescimento da população idosa do país tem se tornado cada vez mais
relevante. De acordo com Zimerman (2000), a OMS estima que a expectativa de
vida da população mundial, que hoje é de 66 anos, passará a ser de 73 anos em
2025, e em 26 países, a esperança de vida deverá ser de 80 anos. Já no Brasil, a
esperança de vida é de 67 anos e em 2025, a probabilidade é que se chegue aos 74
anos.
Já nas projeções realizadas a partir de 1960 até 2025 para alguns países
evidencia-se uma expectativa de vida em torno dos 80 anos, mas as diferenças
entre as nações desenvolvidas e aquelas em desenvolvimento ainda permanecem.
A expectativa de vida estimada para o quinquênio de 2020-2025 para o Japão,
América do Norte e Europa, apresenta valores em torno de 75 anos para homens e
80 anos para mulheres, já para outros países como Brasil e África, a expectativa
será em torno de 69 e 63 anos para homens e 75 e 67 anos para mulheres. Outro
fato importante a ser ressaltado é a diferença de expectativa de vida entre os sexos.
Em média, as mulheres têm cinco anos a mais de vida do que os homens, sendo
que, no Brasil entre 1960-1965, esta diferença era cerca de quatro anos, enquanto
que a previsão para 1965-2020 é de 6,3 anos (CANÇADO, 1994 Apud SANTANA,
1996).
Netto (1996) Apud Santana (1996), afirma que, em todos os países a
expectativa de vida das mulheres é maior do que as dos homens e atualmente no
Brasil, as mulheres, em média, vivem mais do que os homens, cerca de cinco anos.
Além das diferenças biológicas que explicam este fato, outros fatores são
importantes:
a) as diferenças na exposição a fatores de risco como acidentes de trabalho
e trânsito, homicídios, entre outros, pois as idosas de hoje, em sua grande
16
maioria, não foram inseridas no mercado de trabalho, permanecendo no
ambiente doméstico, aparentemente mais seguro;
b) as diferenças no consumo de álcool e tabaco, exposições estas que estão
relacionadas com uma série de doenças que aumentam as taxas de
mortalidade;
c) diferentes atitudes em relação à saúde e à doença, pois mulheres fazem
uso mais freqüente de serviços de saúde, inclusive de forma preventiva, o
que facilita diagnósticos precoces e tratamentos mais eficazes e;
d) a melhoria significativa da atenção obstétrica e do pré-natal que propiciou
o aumento da expectativa de vida entre as mulheres.
Visto até poucos anos como problema tipicamente europeu, pois neste
continente vivem 12% da população mundial e 28% de pessoas com mais de 65
anos de idade, a partir do inicio da última década não é mais possível sustentar tal
visão, pois, desde 1960 mais de 50% dos idosos são originários de nações que
constituem o Terceiro Mundo (PAPALÉO NETTO, 2002).
Essa maior velocidade de crescimento da população idosa nas regiões
menos desenvolvidas do mundo fará possivelmente, com que, nos anos de 2025
nas projeções de populações de países que terão mais de 16 milhões de indivíduos
com 60 anos ou mais, dos onze países classificados, oito sejam do terceiro mundo.
O Brasil será o sexto país em números absolutos, com 32 milhões de idosos,
conforme mostra a TABELA 1. A razão de crescimento da população idosa em
alguns países em desenvolvimento como Brasil, México e Nigéria, será quatro a
cinco vezes maior do que a dos Estados Unidos e do Japão, sendo que nos
primeiros o crescimento deverá ser 15 a 16 vezes, enquanto que nos últimos de 3 a
4 vezes. A razão de crescimento nada mais é, do que a relação entre as populações
do ano de 2025 e de 1950 para cada país (CANÇADO, 1996; FILHO; NETTO, 1994
Apud SANTANA, 1996).
17
TABELA 1 Projeção para países que terão mais de 16 milhões de idosos, 60 anos ou mais, no ano de
2025.
Classificação
Países
1950
2025
China
1°
1°
Índia
2°
2°
CEI (antiga URSS)
4°
3°
Estados Unidos
3°
4°
Japão
8°
5°
Brasil
16°
6°
Indonésia
10°
7°
Paquistão
11°
8°
México
25°
9°
Bangladesh
14°
10°
Nigéria
27°
11°
Fonte: (FILHO; NETTO, 1994; CANÇADO, 1994; FORTALENZA; ALMEIDA, 1997 Apud SANTANA,
1996).
Como visto na TABELA 1, o Brasil de 16° lugar em números de idosos em
1950, passará a ocupar a 6° posição em 2025, ganhando dez posições neste
período, com uma população de idosos estimada em 27 milhões, enquanto, os
Estados Unidos perderá uma posição, passando de 3° para o 4° lugar (FILHO;
NETTO, 1994; CANÇADO, 1994; NETTO, 1996; CHAIMOWICZ, 1997; LIMA;
COSTA et. al., 2000; CAMPOS et. al., 2000 Apud SANTANA, 1996).
2.1.3 Características biofisiológicas do envelhecimento normal
O envelhecimento humano, desde sua concepção até a morte, passa por
diversas fases, como o desenvolvimento, puberdade, maturidade ou de estabilização
e envelhecimento. É possível identificar entre as três primeiras fases, marcadores
físicos e fisiológicos de transição entre elas. O envelhecimento manifesta-se por
18
declínio das funções dos diversos órgãos que, caracteristicamente, tende a ser
lineares em função do tempo, não se conseguindo definir um ponto exato de
transição, como nas demais fases. Tem início relativamente precoce, ao final da
segunda década da vida, perdurando por longo tempo, até que surjam, no final da
terceira
década,
as
primeiras
alterações
funcionais
e/ou
estruturais
ao
envelhecimento (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.1.4 Envelhecimento comum e envelhecimento bem-sucedido ou saudável
O ritmo de declínio das funções orgânicas varia não só de um órgão a outro,
como também entre idosos de mesma idade. Este fato é de observação corriqueira e
justifica a impressão de que o envelhecimento produz efeitos diferentes de uma
pessoa à outra (PAPALÉO NETTO, 2002).
A questão que se levanta é se o processo intrínseco que ocorre com o
avançar da idade por si só é responsável por estes fatos ou se é fatores extrínsecos
ao processo de envelhecimento normal, como tipo de dieta, meio ambiente,
composição corpórea, causas psicossociais, entre outros, possam exercer papel
preponderante nessa disparidade de efeitos (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.1.5 Envelhecimento normal e patológico
Não há dúvida que com o avançar da idade vão ocorrendo alterações
estruturais e funcionais, que embora variem de um individuo a outro, são
encontradas em todos os idosos e são próprias do processo de envelhecimento
normal. Certamente estas doenças podem induzir tais modificações que, com
freqüência, assumem maior intensidade, exteriorizando-se comumente de maneira a
tornar possível sua caracterização. Porém, como foi anteriormente citado, não é
sempre fácil estabelecer os limites entre senescência e senilidade, ou seja, entre
19
modificações peculiares do envelhecimento e as decorrentes de processos mórbidos
mais comuns em idosos. Isto se deve, de um lado, à grande variabilidade de
comportamento individual perante da terceira idade e, de outro, ao fato de as
pessoas da terceira idade amiúde não se apresentarem com quadros floridos, isto é,
com manifestações clássicas observáveis em indivíduos jovens (PAPALÉO NETTO,
2002).
2.1.6 Impacto demográfico
O crescente aumento da população idosa em todo o mundo, comprovado
através de numerosos estudos demográficos, tem colocado para órgãos
governamentais e para sociedade o desafio de problemas médico-sociais próprios
do envelhecimento populacional (PAPALÉO NETTO, 2002).
Visto até poucos anos como problema tipicamente europeu, pois nesse
continente vivem 12% da população mundial e 28% de pessoas com mais de 65
anos de idade, a partir do inicio da última década não é mais possível sustentar tal
visão, pois, desde 1960 mais de 50% dos idosos são originários de nações que
constituem o Terceiro Mundo (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.1.7 Impacto social
Paralelamente às modificações demográficas que estão se sucedendo tanto
nos países desenvolvidos como naqueles que se encontram em fase de
desenvolvimento,
há
necessidade
também
de
profundas
transformações
socioeconômicas, particularmente nestes, visando melhor qualidade de vida aos
idosos e àqueles que se encontram em processo de envelhecimento (PAPALÉO
NETTO, 2002).
20
O complexo problema que associa a precária condição socioeconômica,
problemas advindos da existência de múltiplas afecções concomitantes e
dificuldades de adaptação dos idosos às exigências do mundo moderno, têm como
conseqüência natural o isolamento do velho e um impacto sobre a sociedade que
terá que enfrentar este desafio com absoluta presteza (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.2 DEPRESSÃO
A depressão é uma resposta comum aos problemas de saúde e constitui um
problema freqüentemente não-diagnosticado na população de pacientes. As
pessoas podem ficar deprimidas em conseqüência de lesão ou doença e podem
estar sofrendo de uma perda anterior, que é o componente de um novo problema de
saúde ou podem procurar o cuidado de saúde para queixas somáticas que são
manifestações corporais de depressão (SMELTZER; BARE 2005).
Muitas pessoas experimentam depressão, mas procuram tratamento para
queixas somáticas. As principais queixas somáticas dos pacientes que enfrentam a
depressão são a cefaléia, dor nas costas, dor abdominal, fadiga, indisposição,
ansiedade e desejo sexual diminuído ou problemas com o desempenho sexual
(STUART; LARAIA, 2000 Apud SMELTZER; BARE 2005). Essas sensações são,
com freqüência, manifestações de depressão. A depressão não é diagnosticada em
aproximadamente metade das vezes e se mascara como problemas de saúde física
(CARSON, 1999 Apud SMELTZER; BARE 2005). Pessoas com depressão também
exibem um mau desempenho e altas taxas de absenteísmo no trabalho e na escola.
Os sintomas específicos da depressão clínica incluem os sentimentos de
tristeza, inutilidade, fadiga e culpa e dificuldade em se concentrar ou tomar decisões.
As alterações no apetite, ganho ou perda de peso, distúrbios do sono e retardo
psicomotor ou agitação também são comuns. Com freqüência, os pacientes
apresentam pensamentos recorrentes sobre a morte ou suicídio, ou empreenderam
tentativas de suicídio (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2000 Apud
SMELTZER; BARE 2005). É feito um diagnóstico de depressão clínica quando uma
pessoa se apresenta com, pelo menos, 5 dos 9 critérios diagnósticos para
21
depressão e infelizmente, apenas 1 dentre 3 pessoas deprimidas é adequadamente
diagnosticada e tratada de forma apropriada (SMELTZER; BARE 2005).
2.2.1 Fisiopatologia da depressão
Existem
dados
sugestivos
de
que
as
alterações
do
sistema
dos
neurotransmissores podem ocorrer como consequência de mudanças no número,
assim como na sensibilidade dos neurorreceptores pré e pós-sinápticos no sistema
nervoso central, sem que haja, obrigatoriamente, alterações na quantidade do
próprio
neurotransmissor.
As
hipóteses
baseadas
na
deficiência
de
neurotransmissores tem sido, pois, substituídas por hipóteses mais enfocadas nos
neuroreceptores.
Portanto,
neuroreceptores,
os
neuroplasticidade,
se
quais
as
hipóteses
ao
adaptando
invés
e
de
atuais
orbitam
estruturas
respondendo
em
rígidas
as
torno
dos
apresentam
alterações
dos
neurotransmissores (FREITAS et. al., 2006).
Em relação aos fatores da genética, a possibilidade de ocorrência de
depressão maior entre familiares de primeiro grau de deprimidos é três vezes maior
do que nos não deprimidos. Em gênero a correlação chega a 40% (FREITAS et. al.,
2006).
2.2.2 Etiologia da depressão
A etiologia da depressão é complexa e ainda não totalmente elucidada,
havendo interações de múltiplos fatores como hereditariedade, alterações
biológicas, fatores somáticos, psíquicos, sociais, econômicos, culturais entre outros,
que atuariam em graus variados sobre uma personalidade predisposta a
desenvolver a síndrome, a origem genética da depressão surgiu mediante a
observação de ocorrência de casos de depressão maior em determinadas famílias,
22
tal fato é menos aparente nas formas reativas ou neuróticas e as alterações
biológicas desempenham papel importante na gênese das depressões maiores
(PAPALÉO NETTO, 2002).
Para Papaléo Netto (2002), o fator somático diz respeito a algumas hipóteses,
como, hipótese catecolamínica, segundo a qual a depressão seria decorrente da
deficiência central de noradrenalina, as hipóteses dopaminérgica e indolamínica, que
afirmam ser depressão causada pela diminuição da serotonina central e por último a
hipótese colinérgica que a explica pelo aumento da função colinérgica. A hipótese
mais recente é a da hipersensibilidade dos receptores e os fatores psicossociais,
econômicos e culturais que desempenham importância relevante na gênese deste
distúrbio, por isso serão abordados separadamente.
2.2.3 Fatores psicossociais, econômicos e culturais
A nossa civilização valoriza a capacidade do individuo de produzir e consumir,
com isso exclui do idoso, que produz e consume pouco, sua importância social. As
perdas são comuns entre os idosos. Perdas físicas, como diminuição da visão e da
audição, da força, da precisão manual, da flexibilidade, da rapidez na execução das
tarefas, podem reduzir a capacidade do auto-cuidado, levando - os também a perda
da independência. A aposentadoria com redução de ganhos, a viuvez, o
afastamento dos filhos, a morte de parentes e amigos podem causar ou contribuir
para os sintomas depressivos (PAPALÉO NETTO, 2002).
Os idosos apresentam muito medo da solidão, de ficar só, mesmo por
instantes. Muitos quase não recebem a visita dos filhos, tentando justificar que estes
têm seus problemas e que, portanto, falta-lhes tempo. A hipótese da permanência
na própria casa em repouso é estressante para o idoso, fazendo-o utilizar a negação
para diminuir a percepção de um ambiente que não lhe é agradável e que se sente
impotente para sair (PAPALÉO NETTO, 2002).
Papaléo Netto (2002) ressalta que é importante que o idoso mantenha uma
ocupação de seu interesse, que exercite a mente e de preferência, que tenha
remuneração adequada para que se sinta valorizado, devendo esta atividade ser
23
feita em conjunto com outras pessoas, estimulando o convívio social. No que diz
respeito à afetividade, o medo e a incerteza ante o desconhecido, dão lugar a
grandes tensões, por outro lado, observa-se que os pacientes mostram dificuldades
para dar vazão a seus desejos de viver e o temor de contrariar convenções sociais a
respeito da idade.
A depressão é, portanto a falência do Eros, instinto de Vida, que se manifesta
através de atitudes programadas e automáticas. Com o envelhecimento, as
programações desaparecem, ficando as automações e diante de tantas limitações e
medos, como medo da morte de familiares e amigos, medo de perda corporal, de
sua independência e da solidão, torna-se necessária uma abordagem, mesmo que
sumária, sobre a religião, sexualidade e morte, fatores eventualmente responsáveis
por tais manifestações (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.2.4 Fatores de risco
Os estudos de risco para transtornos depressivos são, em geral, de corte
transversal e não-longitudinais, estabelecendo uma co-ocorrência de evento,
sugerindo assim, o aumento da possibilidade, mas não a determinação de causa e
efeito (FREITAS et. al., 2006).
A arteriopatia cerebral autossômica dominante com infartos subcorticais e
leucoencefalopatia (CADASIL) é uma entidade nosológica cujos sintomas de
depressão fazem parte integralmente do seu quadro clinico, podendo compor a
sintomatologia inicial ou aparecer durante o curso da doença, sendo assim este é
um dos poucos fatores de riscos genéticos para depressão (FREITAS et. al., 2006).
Também os indivíduos com leucoencefalopatia na região pré-frontal medial
orbital e na cápsula interna a esquerda desenvolvem depressão com maior
frequência. A doença cerebrovascular, enfim, precipita, predispõe e perpetua a
depressão no idoso, como a depressão vascular, o episódio depressivo em curso é
também um forte preditor de risco para novos episódios de depressão, assim como
a presença de dano cognitivo subclínico (FREITAS et. al., 2006).
24
FREITAS et al. (2006) descrevem que em relação a outros eventos de saúde,
dois fatores não devem ser esquecidos, a incapacidade, que tem relação recíproca
com a depressão e o uso de medicamento. A prescrição de algumas classes de
substâncias, apesar de necessária, deve ser cuidadosa, devendo ao potencial efeito
de desencadear sintomas depressivos. Entre essas medicações encontram-se
alguns anti-hipertensivos, benzodiazepínicos, antiparkinsonianos, tuberculostáticos e
o álcool.
2.2.4.1 Estado civil
A convivência com companheiro, independentemente do estado civil, é fator
protetor para os transtornos do humor e o fato de não ser casado está associado à
presença de sintomas depressivos (FREITAS et. al., 2006).
2.2.4.2 Escolaridade
A pouca instrução é outro fator que está associado aos sintomas depressivos,
à maior escolaridade é fator protetor. Os indicadores de classes sociais são
inversamente relacionados a sintomas depressivos (FREITAS et. al., 2006).
2.2.4.3 Religião
A religião para o idoso é um referencial pessoal. O tema religiosidade é muito
controverso, uma vez que pode exercer influência benéfica como suporte social,
amparo, redução de estresse. Porém em alguns casos chega exercer um efeito
25
maléfico que provém de alienação em consequência do fanatismo (PAPALÉO
NETTO, 2002).
Além disto, vários teóricos se posicionaram frente a este tema. Freud via a
religião como uma neurose coletiva, onde considerava que quanto maior o
conhecimento, mais difundido será o afastamento da crença religiosa (PAPALÉO
NETTO, 2002).
Assim, percebe-se que as pessoas com práticas religiosas moderadas que
participam ativamente nos trabalhos destas, tem um objetivo de vida, além de um
envolvimento maior com as pessoas, podendo melhorar sua satisfação na vida e
diminuir o estresse (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.2.4.4 Idade
A prevalência de transtornos depressivos é maior entre os mais jovens. Por
outro lado, um maior número de idosos apresenta sintomas depressivos que não
preenchem os critérios propostos (FREITAS et. al., 2006).
2.2.4.5 Sexo e sexualidade
As mulheres apresentam mais sintomas depressivos do que os homens pois,
mulheres são mais sensíveis e por isso, se queixam de sintomas, tem liberdade para
chorar, disposição para procurar tratamento, exposição aos estressores da vida e
aos efeitos hormonais (FREITAS et. al., 2006).
A morbidade da depressão é elevada para o sexo feminino, pois, enquanto a
mulher tem maior probabilidade de se tornar incapacitada o homem tem de morrer
(FREITAS et. al., 2006).
Muitas vezes associa-se erroneamente o declínio do libido em decorrência do
próprio envelhecimento. Impotência sexual não é sinônimo de senescência. Sabe-se
26
que a impotência sexual na maioria das vezes é decorrente de um distúrbio
psicológico, todo modo, a depressão pode causar diminuição do libido, enquanto a
perda da atividade sexual pode gerar depressão (PAPALÉO NETTO, 2002).
Tal assunto é de difícil abordagem tanto por parte de alguns profissionais da
saúde quanto pelo próprio paciente, devido em grande parte aos preconceitos e
estigmas, portanto, devemos superar os nossos próprios preconceitos, ajudando os
idosos a lidar com as falsas imagens e expectativas sobre à pratica sexual
(PAPALÉO NETTO, 2002).
2.2.4.6 Morte
Em sua visão sobre a morte, a vida é um processo energético e como tal um
princípio irreversível e dirigido para um objetivo, que é um estado de repouso. A vida
é teleológica por excelência, é a busca intrínseca em direção a um objetivo. Todo
processo busca o seu fim e a meta da vida e, portanto a morte, que é o coroamento
de uma vida e não algo a ser negado. A vida plenamente vivida é o melhor preparo
para a vivência da morte. Aqueles que mais temem a vida quando jovens são os que
mais temem a morte quando envelhecem (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.2.5 Epidemiologia da depressão
Sabe-se que os distúrbios psiquiátricos mais prevalentes nos idosos são as
síndromes depressivas e demências. Assim, a influência dos fatores psicossociais
na origem da depressão desempenha papel mais significativo no idoso do que no
jovem (PAPALÉO NETTO, 2002).
Os transtornos depressivos apresentam significativa prevalência entre
indivíduos idosos da comunidade, variando entre 4,8 e 14,6%. Quando os estudos
referem-se a idosos hospitalizados ou institucionais, os resultados são ainda
27
maiores, atingindo 22,09%. Nos estudos que avaliam os sintomas depressivos
clinicamente significantes, sem levar em consideração os critérios do CID 10 ou
DSM IV, mas utilizando escalas de sintomas, a variação na prevalência na
comunidade aumenta para 6,4 a 59,3% (FREITAS et. al., 2006).
As variações entre as prevalências observadas em todo o mundo, ocorrem na
dependência da definição da população idosa alvo, dos parâmetros diagnósticos
utilizados e da origem dos indivíduos idosos, assim sendo na comunidade, atenção
básica, ambulatórios especializados, unidades de internação ou instituições de longa
permanência; o que se confunde, em partes, com outros fatores, como os diferentes
perfis da população - alvo em relação às possíveis comorbidades agudas e/ou
crônicas,
a
capacidade
funcional
e
a
autonomia,
estes
dois
últimos
reconhecidamente divisores de água em relação ao estado de saúde do idoso
(FREITAS et. al., 2006).
2.2.6 Critérios diagnósticos para a depressão
De acordo com American Psychiatric Association (2000) Apud Smeltzer e
Bare (2005), uma pessoa experimenta pelo menos 5 das 9 características, com um
dos dois primeiros sintomas presentes na maior parte do tempo:
a) humor deprimido;
b) perda do prazer ou interesse;
c) ganho ou perda de peso;
d) dificuldade para dormir;
e) retardo ou agitação psicomotora;
f) fadiga;
g) sensação de inutilidade;
h) incapacidade de se concentrar e;
i) pensamentos de suicídio ou morte.
28
2.2.7 Classificação diagnóstica da depressão
Os tratamentos da saúde mental são classificados segundo duas codificações
distintas mas com alguns aspectos semelhantes. O código internacional de
Doenças, atualmente na sua décima revisão (CID 10), da OMS, e o Manual de
Diagnostico Estático de Doença mental (DSM), atualmente na Quarta edição
revisada (DSM IV TR), porém mantido o texto original e um documento da
Associação Americana de Psiquiatria (APA). No Brasil, na área de geriatria, o
referencial da APA é o mais utilizado (FREITAS et. al., 2006).
Para que seja efetivado um diagnóstico de episódios depressivos ou
transtornos depressivos, quando já aconteceram dois ou mais episódios, é
necessário que esteja presente um elenco de sintomas que compõem os critérios
diagnósticados estabelecidos e revisados, pelo menos uma dessas duas entidades,
não havendo qualquer distinção de sintomas por faixa etária para fim de diagnóstico
(FREITAS et. al., 2006).
Conforme Papaléo Netto (2002), a classificação diagnóstica tem como
objetivo agrupar as características da enfermidade em questão, com a finalidade de
orientar em relação ao diagnóstico e ao tratamento. Em se tratando de distúrbios
mentais, devido ao grande número de teorias etiológicas, é mais difícil obter-se um
consenso geral. Na depressão primária não há alterações patológicas comprovadas,
e ela foi por muito tempo classificada em endógena, neurótica, reativa ou psicogena.
Elas podem ser devidas a doenças orgânicas, recebendo a denominação de
depressão somatogênica e podem estar relacionadas com outras doenças
psíquicas, nas quais a depressão faz parte da sintomatologia da doença de base ou
ser conseqüência do tratamento ou intoxicação medicamentosa:
a) depressões psicogênicas - neuróticas, por estresse, reativa;
b) depressões engonenas - bipolares, cíclicas e unipolares, periódicas,
involutivas;
c) depressões somatogênicas - orgânicas, secundárias.
Ao considerar os distúrbios do humor em adultos mais velhos, o médico deve
estar consciente da possibilidade de ocorrência de uma grande depressão, que é a
mais debilitadora e a mais proximamente associada ao risco de suicídio, distimia ou
29
depressão crônica de baixo grau e distúrbios do humor secundários a uma condição
médica subjacente ou a uma medicação prescrita ou de balcão (DUTHIE; KATZ,
2002).
2.2.8 Avaliação da depressão
De acordo com Duthie e Katz (2002), para uma melhor avaliação da
depressão deve se considerar:
a) aspectos fundamentais de uma completa avaliação de depressão;
b) história;
c) exame físico, neurológico, psiquiátrico;
d) revisão da exposição a medicamentos e substâncias;
e) estudos laboratoriais, quadro químico, como exemplo os eletrólitos, cálcio,
fósforo, glicose, testes de função renal/hepática;
f) hemograma completo;
g) triiodotironina (t3), tiroxina (t4), hormônio estimulador da tireóide;
h) vitamina b12 , folato de glóbulos vermelhos;
i) urinálise;
j) radiografia do tórax;
k) eletrogardiograma;
l) teste para vírus da imunodeficiência humana (HIV) ou reagente rápido do
plasma (rrp), caso indicado;
m) tomografia computadorizada ou ressonância magnética, caso indicado.
Esta avaliação é realizada antes do tratamento iniciar, de modo a indicar os
distúrbios médios subjacentes que sejam pertinentes ou não e que possam estar
contribuindo para os sintomas da depressão (DUTHIE; KATZ, 2002).
30
2.2.8.1 Instrumentos de avaliação
Os índices de reconhecimento dos sintomas da depressão e a conseqüente
instituição de uma terapêutica adequada são baixos, especialmente na atenção
básica. Uma das principais justificativas é o fato de que alguns sintomas que fazem
parte dos critérios diagnósticos para depressão são culturalmente e erroneamente
aceitos como fatores próprios de envelhecimento ou secundário a alguma outra
patologia clínica. Outros fatores também comuns são a presença de doenças
clínicas, o isolamento social, o início insidioso dos sintomas e a ausência ocasional
de humor deprimido, levando o idoso a não queixar, o familiar a não encaminhá-lo
ao serviço de saúde e os profissionais, muitas vezes, a não investigá-lo, causando,
enfim, sofrimento desnecessário para o paciente, carga para a família e custo para a
sociedade (FREITAS et. al., 2006).
Existem várias escalas diagnósticas validadas para rastreio de depressão ou
verificação de gravidade de seus sintomas. A aplicação de uma escala contribui para
a investigação diagnóstica e reduz a possibilidade de subdiagnóstico por expor
objetivamente à sintomatologia, mas nunca deve ser utilizada isoladamente como
critério diagnóstico (FREITAS et. al., 2006).
Existem várias escalas para avaliação sintomatológica, como a Escala de
Depressão Geriátrica (GDS), a Center for Epidemiologic Studies Depression Scale
(CES) e a Escala de Zung, e para avaliação da intensidade dos sintomas, como a
Escala de Beck (BDI), a Escala Hamilton e a escala de Cornell (FREITAS et. al.,
2006).
2.2.8.2 Escala de depressão geriátrica
A escala de depressão geriátrica (GDS) é o instrumento mais popular para
avaliação de sintomas depressivos em idosos, tendo sido a única desenvolvida para
esse grupo etário. Seu entendimento é simples, com respostas dicotômicas do tipo
31
sim/não e de rápida e fácil aplicação. A GDS pode ser utilizada por qualquer
profissional da atenção básica, entrevistadores leigos ou mesmo ser auto-aplicável e
encontra-se disponível e validada em vários idiomas, inclusive em português.
Apresenta acuracia para os idosos, mais que 80 anos, e a vantagem de não incluir
sintomas somáticos, reduzindo a interferência de sintomas confundidores em uma
população na qual a comorbidade é uma realidade. A desvantagem é a limitação do
uso na presença de déficit cognitivo, especialmente após estágio moderado. A
versão original da GDS possui 30 itens, porém existem versões mais curtas, sendo a
principal, composto por 15 itens selecionados (FREITAS et. al., 2006).
O escore de GDS 30 sugere depressão a partir de 11 pontos e a GDS 15,
acima de 5 pontos. Mesmo sem avaliar objetivamente a gravidade dos sintomas,
indica-se depressão moderada de 11 a 20 e 8 a 9, e grave acima de 21 e 10 pontos
para a GDS30 e 15, respectivamente (FREITAS et. al., 2006).
2.2.8.3 Escala cornell
Especialmente indicada para os pacientes com suspeita de depressão no
curso de demência. Apresenta sensibilidade satisfatória na demência leve e
moderada, por meio da avaliação de sintomas físicos, do humor, do comportamento,
do pensamento e do ciclo sono-vigília. O questionário é aplicado aos cuidadores e
posteriormente aos pacientes, cabendo ao médico a pontuação final nos casos em
que as informações entre os entrevistados são discrepantes (FREITAS et. al., 2006).
32
2.2.9 Tipos de depressão
2.2.9.1 Depressão vascular
FREITAS et al. (2006) afirmam que, é caracterizada por redução do interesse,
retardo psicomotor, prejuízo na percepção e pouca agitação ou sentimento de culpa,
além de possível piora na incapacidade. Dentre os sintomas cognitivos mais
presentes estão os déficit de fluência verbal e a anomia.
2.2.9.2 Síndrome depressão - disfunção executiva
Causada por proeminente disfunção frontoestriatal e caracterizada por retardo
psicomotor, redução de interesse, dano nas atividades instrumentais da vida diária
(AIVD), compreensão ou percepção imediata de uma situação, de um pensamento
ou de uma questão e sinais vegetativos. Essa síndrome apresenta resposta pobre,
lenta
e
instável
aos
antidepressivos
e
requer
um
cuidadoso
plano
de
acompanhamento (FREITAS et. al., 2006).
2.2.9.3 Depressão psicótica
É uma depressão grave, mais freqüente em idosos do que nos adultos jovens
na qual ocorrem associados aos sintomas depressivos, um ou mais sintomas
psicóticos, como delírio de ruína ou culpa, delírio hipocondríaco ou de negação de
órgão, alucinações com conteúdos depressivos. Se os sintomas psicóticos são de
conteúdo negativo, depressivo, classificam-se como sintomas psicóticos humores-
33
congruentes, de culpa, doença, morte, punição, entre outros, caso os sintomas
psicóticos não sejam de conteúdo negativo, são denominados sintomas psicóticos
de humor incongruentes, delírio de perseguição, de inserção de pensamentos, autoreferentes, entre outros (FREITAS et. al., 2006; DALGALARRONDO, 2000).
2.2.9.4 Depressão tipo melancólica ou endógena
FREITAS et al. (2006) afirmam que, é caracterizada por incapacidade de
reagir a estímulos positivos, piora do humor pela manhã, sentimento de culpa
excessiva, despertar precoce, marcante retardo ou agitação psicomotora, perda de
apetite ou peso.
FREITAS et al. (2006) afirmam ainda que, pode haver dificuldade de
diferenciar a depressão da demência, quando estão presentes sintomas como
apatia, perda de peso, retardo psicomotor, redução da concentração, da memória de
curto prazo, falta de iniciativa e de volição, se secundários a depressão ou
demência. Quando a afasia está presente, comportamentos como recusa de
alimentação ou tratamento médico podem interpretados como relacionados com
ideação suicida.
Especialmente entre portadores de demência, são apatia e redução de
iniciativa. No caso de demência do tipo Alzheimer, os indivíduos apresentam menos
sintomas de humor e mais redução de energia, de concentração e lentidão motora,
mantendo esse padrão sintomatológico, mesmo com a evolução da demência
(FREITAS et. al., 2006).
A chamada pseudodemência, que é depressão associada a déficit cognitivo
que melhora com o tratamento de depressão, pode evoluir para demência em três
anos, em 40% dos casos, podendo a depressão ser apenas uma manifestação
precoce da demência. Em alguns casos o diagnóstico diferencial é difícil, devendo
ser observadas as características sintomáticas peculiares de cada doença para
decisão diagnóstica, como comorbidade ou apresentação isolada de depressão ou
demência (FREITAS et. al., 2006).
34
A seguir apresentam alguns critérios mais observados para o diagnóstico
diferencial entre depressão e demência (FREITAS et. al., 2006).
Os sintomas de uma doença clínica, como anemia, uremia, neoplasia,
hipotireoidismo e outras, podem mimetizar ou mascarar a depressão. Porém, em
idosos deprimidos, diferentemente dos que apresentam doenças crônicas, os
escores de sintomas estão aumentados de maneira geral e não especificamente em
algum item (FREITAS et. al., 2006).
Como qualquer nível de sintomas depressivos se associa com a atividade da
doença no nível biológico, os sintomas depressivos clinicamente significantes que,
no entanto, não preenchem os critérios diagnósticos para transtorno de humor pelo
Código internacional de Doenças, atualmente na sua décima revisão (CID 10) e
Manual de Diagnóstico Estático de Doença Mental, atualmente na quarta edição
(DSM IV), também causam dano à saúde e ao bem-estar dos indivíduos, podendo,
em 25% dos casos, evoluírem para depressão maior. Esse elenco de sintomas é
conhecido como depressão subsindrômica e definido como a presença de dois ou
mais sintomas depressivos na maior parte do tempo, durante, pelo menos, duas
semanas, em indivíduos que não preenchem critérios para depressão maior, distimia
ou outros transtornos depressivos. Observa-se que, no curso da depressão maior,
os pacientes passam mais tempo apenas com sintomas depressivos do que com o
quadro clinico completo exigido pelos critérios diagnósticos no CID 10 e DSM IV.
Nos maiores de oitenta anos, antes do estabelecimento da depressão, pode existir
uma fase subsindrômica de até três anos (FREITAS et. al., 2006).
Trata-se de um subtipo de depressão na qual predominam os sintomas
classicamente endógenos. Este tipo de depressão é de natureza neurobiológica e
independente de fatores psicológicos. Os sintomas típicos desse tipo de depressão
de acordo com Dalgalarrondo (2000) são:
a) anedonia;
b) hiporreatividade geral;
c) tristeza vital sentida no corpo;
d) lentificação psicomotora;
e) perda do apetite e de peso corporal;
f) depressão pior pela manhã, melhorando ao longo do dia;
g) insônia terminal, onde o individuo acorda de madrugada e não consegue
mais dormir;
35
h) ideação de culpa.
2.2.9.5 Episódio ou fase depressiva e transtorno depressivo recorrente
Dalgalarrondo (2000) relata que no episódio depressivo, evidentes sintomas
depressivos como humor deprimido, anedonia, fadigabilidade, diminuição da
concentração, da auto-estima, idéias de culpa, de inutilidade, transtornos do sono e
do apetite, devem estar presentes por pelo menos duas semanas e não mais do que
por dois anos de forma ininterrupta. Os episódios duram geralmente entre três a
doze meses, com uma mediana de seis meses. Quanto aos episódios depressivos,
é conveniente ressaltar que:
a) o episódio depressivo é classificado pela CID-10 em leve, moderado ou
grave, de acordo com o número, intensidade e importância clinica dos
sintomas;
b) quando o paciente apresenta, ao longo de sua vida, vários episódios
depressivos, que nunca são intercalados por episódios maníacos, faz-se
então o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente.
2.2.9.6 Distimia
É uma depressão crônica, geralmente de intensidade leve, muito duradoura,
que começa no início da vida adulta e dura pelo menos vários anos. Os sintomas
depressivos mais comuns são a diminuição da auto-estima, fadiga aumentada,
dificuldade de tomar decisões ou se concentrar, mau humor crônico, irritabilidade e
sentimento de desesperança. Os sintomas devem estar presentes de forma
ininterrupta por pelo menos dois anos (DALGALARRONDO, 2000).
36
2.2.9.7 Depressão atípica
Para Dalgalarrondo (2000), é um subtipo de depressão que pode ocorrer em
episódios depressivos de intensidade leve a grave, em transtorno uni ou bipolar.
Além dos sintomas depressivos gerais, ocorrem os seguintes sintomas:
a) aumento do apetite, principalmente para doces e chocolate, e/ou ganho de
peso;
b) hipersonia;
c) sensação de corpo muito pesado;
d) sensibilidade exacerbada a indicativos de rejeição;
e) reatividade do humor aumentada, que melhora rapidamente com eventos
positivos e também piora rapidamente com eventos negativos.
2.2.9.8 Estupor depressivo
Estado depressivo grave, no qual o paciente permanece dias em uma cama
ou cadeira, em estado de catalepsia, imóvel, geralmente rígido, com negativismo
que se exprime pela ausência de respostas ás solicitações ambientais, via de regra
em estado de mutismo, recusando a alimentação, freqüentemente urinando e
defecando no leito. O paciente pode neste estado desidratar e vir a falecer por
complicações clínicas, como insuficiência pré-renal, desequilíbrios hidroeletrolíticos
(DALGALARRONDO, 2000).
2.2.9.9 Depressão agitada ou ansiosa
Depressão com forte componente de ansiedade e inquietação psicomotora. O
paciente queixa-se de uma angustia intensa associada aos sintomas depressivos,
37
não para quieto, insone, irritado, anda de um lado para o outro, desespera-se. Nos
casos mais graves há risco de suicídio (DALGALARRONDO, 2000).
2.2.10 Depressão maior
A redução nas atividades pode ser um sinal de aviso inicial de depressão em
idosos, visto que, quase sempre, o apetite é adversamente afetado, resultando em
uma concomitante perda de peso, mas, o ganho de peso pode ocorrer, embora
raramente, em especial em pessoas mais jovens. O sono é normalmente afetado e
as depressões mais severas são acompanhadas de uma insônia terminal ou
despertar na madrugada. A falta de energia ou fadiga fácil é frequentemente um
fator de manifestação em idosos, talvez acompanhada de passar muito tempo na
cama. Caso se encontre sentimentos de inutilidade, culpa ou remorso, deve-se ter
cautela porque estes indivíduos podem estar rumando para uma grande depressão
com os aspectos psicóticos, acompanhados de alucinações ou ausências, no qual,
as alucinações têm uma íntima associação com o suicídio (DUTHIE; KATZ, 2002).
Quando problemas com a concentração e o pensamento adquirem caráter de
importância, a síndrome da demência da depressão é diagnosticada e isto é
frequentemente confundido com condições como as apresentadas pelo mal de
Alzheimer. Entretanto, se as mudanças cognitivas são unicamente devidas à
depressão, elas devem ser solucionadas assim que se constate melhoria na
depressão. Também é importante voltar à atenção para pensamentos recorrentes
sobre a morte e inquirir sobre pensamentos ou planos de suicídio, pois obviamente,
ninguém que seja considerado como estando em risco de suicídio ativo requer
pronta intervenção e observação contínua (DUTHIE; KATZ, 2002).
38
2.2.11 Apresentação clínica da depressão
O quadro clínico da depressão no idoso assemelha-se na maioria das vezes
aquele encontrado no jovem, ou seja, tristeza patológica, às vezes difícil de
interpretar por sua natureza íntima e pessoal, ansiedade, expressa por medo intenso
sem que haja uma causa objetiva, conteúdo do pensamento pessimista e
desagradável, pensamento embotado e lentificado, anedonia, idéias de culpa,
autodepreciação,
inutilidade,
indecisão,
queixas
somáticas,
astenia,
fadiga,
diminuição da atenção, dificuldade de concentração, déficit de memória, escassa
necessidade de comunicação, diminuição do interesse sexual, pensamentos
niilistas, idéias recidivantes de morte e suicídio, auto-agressividade, que pode induzir
ao alcoolismo, bulimia, tabagismo, abandono de medicação e em casos extremos,
ao suicídio (PAPALÉO NETTO, 2002).
Os sintomas que podem compor um episódio de depressão e o que estão
descritos, muitas vezes, entre os idosos, necessitam de uma busca ativa para o
correto estabelecimento diagnóstico, pela possibilidade de atribuição errônea de
origem desses ao próprio processo de envelhecimento ou as comorbidades
presentes (FREITAS et. al., 2006).
Comparativamente com outras faixas etárias, são frequentes queixas, como
sensação subjetiva da perda de memória e dano cognitivo, entre idosos. Estes
tendem a se queixar mais de sintomas somáticos e cognitivos, do que de humor
deprimido, sintomas afetivos ou culpa (FREITAS et. al., 2006).
Em relação à depressão de início precoce, a depressão geriátrica de início
tardio, apresenta menor história familiar, maior prevalência de demência, piora no
desempenho do testes neuropsicológicos e dano auditivo neurossensorial (FREITAS
et. al., 2006).
A depressão mascarada, também denominada equivalente depressivo, pode
ter natureza endógena ou neurótica e tem sido definida como um conjunto de
sintomas que habitualmente correspondem ou podem corresponder a doenças muito
diferentes e ocorrem em doentes nos quais não é aparente o distúrbio do estado de
ânimo (PAPALÉO NETTO, 2002).
39
Na depressão verdadeira, geralmente o início é brusco e de curso irregular,
onde os pacientes apresentam-se com queixas de perda de memória e dificuldade
de realizar atividades intelectuais que são incongruentes em relação ao déficit
intelectual, são pouco colaborativos. As síndromes de depressão endógena referemse a sintomas vegetativos caracterizados por queixas difusas e somáticas, perda de
apetite, desprazer, agitação psicomotora ou retraimento, sentimento de culpa e
inutilidade, ausência de reatividade ao meio ambiente (PAPALÉO NETTO, 2002).
De acordo com Papaléo Netto (2002), é comum associar-se o fato de que, ao
ser hospitalizado, o paciente fica deprimido. Sabe-se que a hospitalização
geralmente causa a depressão de fundo reativo. Embora a etiologia da depressão
seja multifatorial, em se tratando do paciente hospitalizado, pode-se observar três
tipos de sintomas:
a) vegetativo - são caracterizados basicamente pelos distúrbios do sono,
anorexia, perda de interesse sexual e de vontade de viver;
b) cognitivo - geralmente apresentam anedonia, sentimentos de culpa,
autodepreciação, abandono, desesperança, entre outros;
c) humor - negam a tristeza, sentimento de culpa e choro, relatam sentir - se
fracos ou com falta de energia, dependendo de remédios como vitaminas.
Papaléo Netto (2002) afirma ainda que, no paciente hospitalizado é de
fundamental importância estabelecer o diagnóstico diferencial e agrupa-o em três
categorias, que são:
a) distúrbios psiquiátricos, que incluem depressão maior, distúrbio afetivo
bipolar, distimia e depressão reativa;
b) depressões secundárias e;
c) sintomas que simulam depressão como anorexia, perda de energia,
insônia, bradicinesia, lesões do lobo frontal.
2.2.12 Depressão no idoso
A depressão é o distúrbio mais comum do afeto ou humor do idoso e, com
frequência, responde ao tratamento. Sua classificação e diagnóstico variam de
40
acordo com o número, gravidade e duração dos sintomas. A depressão rompe a
qualidade de vida, aumenta o risco de suicídio e se autoperpetua. Ela também pode
ser o sinal inicial de uma doença crônica ou o resultado de doença física. Os sinais
de depressão incluem os sentimentos de tristeza, fadiga, memória e concetração
diminuídos do sono, distúrbios do apetite com perda ou ganho de peso excessivos,
agitação, diminuição do aspecto de atenção e ideação suicida (SMELTZER; BARE
2005).
Embora a depressão entre os idosos seja disseminada, ela é, com frequência,
não diagnosticada e não tratada. A avaliação clínica atenciosa é essencial. A
depressão geriátrica e os sintomas de demência se sobrepõem com frequência, de
modo que o comprometimento cognitivo pode ser um resultado da depressão em um
lugar da demência. Quando a depressão e as doenças clínicas coexistem, como
acontece com frequência, a negligência da depressão pode retardar a recuperação
física. Os sintomas poderiam ser secundários a uma interação medicamentosa ou a
uma condição física não-diagnosticada. A avaliação do estado mental do paciente,
inclusive a avaliação para a depressão, é vital e não deve passar despercebida
(SMELTZER; BARE 2005).
Os transtornos depressivos unipolares estão entre as 10 principais causas de
anos de vida ajustados para incapacidade (AVAI), independentes do sexo, para
todas as idades, no entanto, quando apenas o componente incapacidade de carga é
avaliado, a depressão passa a ser a causa mais importante de ano de vida com
incapacidade (AVI), independente da idade e do sexo. Esses indicadores traduzem a
necessidade de um olhar diferenciado para a possibilidade do diagnóstico de
depressão em idosos, uma vez que ainda é comum a atribuição errônea dos
sintomas depressivos ao processo de envelhecimento, por parte do próprio idoso, de
seus familiares e de alguns profissionais de saúde (FREITAS et. al., 2006).
Para FREITAS et al. (2006), esse cenário gera um elevado custo econômico
para o indivíduo, a família e a sociedade, composto por fatores como o custo dos
serviços sociais e de saúde, a redução na produtividade ou a perda do emprego e o
impacto negativo na mortalidade prematura.
41
2.2.13 Tratamento da depressão
A doença depressiva no final da vida deve ser vigorosamente tratada com
antidepressivos. Também foi demonstrado que as abordagens psicossociais são
efetivas. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina, como a paroxetina
(Paxil), são clinicamente úteis e exibem ação rápida, como baixa ocorrência de
efeitos adversos. Os antidepressivos tricíclicos, especificamente a nortriptilina
(Aventyl), desipramina (Norpramin e doxepina [Sinequan]), também são clinicamente
efetivos para a depressão. Os efeitos colaterais anticolinérgicos, cardíacos e
ortostáticos, bem como as interações com outros medicamentos, exigem que esses
agentes sejam usados com cuidado e a dosagem deve ser controlada com cautela
para aliviar os sintomas e, ao mesmo tempo, evitar a intoxicação medicamentosa.
Podem transcorrer 4 a 6 semanas para que os sintomas diminuam, de modo que a
enfermeira (o) deve oferecer explicações e encorajamento durante esse período
(SMELTZER; BARE 2005).
O abuso do álcool relacionado com a depressão é significativo na população
idosa. Os problemas relacionados com álcool em pessoas idosas frequentemente
permanecem ocultos, no entanto, muitos adultos idosos negam seu hábito, quando
questionados. O abuso do álcool é particularmente perigoso na pessoa idosa devido
às alterações nas funções renal e hepática e a probabilidade de efeitos colaterais
nas interações com os medicamentos prescritos (ADAMS; ATKINSON; GANZ;
O’CONNER, 2000 Apud SMELTZER; BARE 2005).
2.2.13.1 Implicações de enfermagem
De acordo com Smeltzer e Bare (2005), o enfermeiro (a) que administra os
medicamentos às pessoas idosas deve estar ciente do seguinte:
a) os medicamentos removidos do corpo principalmente por excreção renal
permanecem neste por um intervalo de tempo maior nas pessoas com
função renal diminuída. Com freqüência, as dosagens devem ser
42
reduzidas porque são comuns a dosagem excessiva e a intoxicação
medicamentosa nas doses terapêuticas usuais;
b) os medicamentos com uma margem de segurança estreita, como
exemplo, glicosídios digitálicos, que devem ser administrados com
cautela;
c) um declínio no débito cardíaco pode diminuir a taxa de liberação para
órgão-alvo ou para o tecido de armazenamento;
d) os sistemas circulatório e nervoso central das pessoas idosas são menos
capazes de lidar com os efeitos de determinados medicamentos, mesmo
quando os níveis sanguíneos estão normais;
e) as respostas idiossincrásicas ou incomuns aos medicamentos podem
manifestar-se como reações tóxicas e complicações;
f)
em conseqüência de um metabolismo mais lento, os níveis do
medicamento podem aumentar nos tecidos e no plasma, levando à ação
medicamentosa prolongada;
g) muitas pessoas idosas possuem múltiplos problemas médicos que
exigem tratamento com um ou mais medicamentos. A possibilidade de
interações entre os medicamentos é adicionalmente ampliada se a
pessoa idosa também estiver tomando os medicamentos de venda livre;
h) uma dieta rica em fibra ou o uso do psílio (Metamucil) ou de outros
laxativos pode acelerar o transporte gastrintestinal e reduzir a absorção
de medicamentos atualmente ingeridos;
i)
se, por algum motivo, um paciente não for digno de confiança sobre estar
tomando o medicamento, a enfermeira (o) deve certificar-se de que o
comprimido ou cápsula é realmente deglutido e não está retido entre as
bochechas e as gengivas ou dentes.
Smeltzer e Bare (2005) afirmam que, o ensino da auto-administração do
medicamento requer fazer ao paciente as perguntas e solicitar as demonstrações de
retorno para garantir que o aprendizado aconteceu. As perdas sensorial e de
memória, bem como a destreza manual diminuída, podem afetar a capacidade do
paciente de realizar adequadamente as instruções, devendo o plano de ensino ser
ajustado para satisfazer às necessidades de cada paciente. As seguintes etapas
empreendidas pela enfermagem podem ajudar o paciente a controlar seus
medicamentos e melhoram a adesão:
43
a) explicar a ação, os efeitos colaterais e a dosagem de cada medicamento;
b) escrever o horário dos medicamentos;
c) encorajar a utilização de frascos padronizados sem lacres de segurança,
se não existirem crianças no domicílio;
d) sugerir a utilização de um dispensador de medicamento de múltiplas
doses e múltiplos dias para ajudar os pacientes a aderir ao esquema de
medicamentos;
e) destruir os medicamentos antigos e não utilizados;
f)
rever periodicamente o esquema de medicamentos;
g) desencorajar o uso de medicamentos de venda livre e os agentes
fitoterápicos sem a consulta a profissional de saúde;
h) encorajar
o
paciente
a
levar
regularmente
consigo
todos
os
medicamentos, incluindo aqueles de venda livre, quando consultar o
profissional de saúde primário.
2.2.14 Tratamento não farmacológico da depressão
O tratamento não farmacológico da depressão em idosos inclui uma
variedade de estratégias, cada uma delas refletindo os desafios exclusivos do
tratamento desta população. É importante incluir a totalidade da equipe de
tratamento, assim como todo o sistema de apoio no processo de avaliação e
tratamento. A equipe frequentemente consiste de um clínico geral, um psiquiatra
consultor, um terapeuta ocupacional, assistentes sociais e enfermeiras (os)
(DUTHIE; KATZ, 2002).
A avaliação, a educação do paciente, os cuidados hospitalares diurnos, os
serviços de apoio social, além de psicoterapia de grupo e/ou individual adequados
devem ser considerados, a fim de abordar a ampla variedade de problemas com que
pode se defrontar o trabalho individual com os idosos, através de doença crônica ou
sob a forma de um grande distúrbio depressivo (DUTHIE; KATZ, 2002).
A avaliação e a educação são importantes do ponto de vista de conformidade
com o tratamento, o esclarecimento é a parte essencial do processo de diagnóstico
44
e tratamento, pois muitos indivíduos idosos, assim como a população geral, não
estão conscientizados dos fenômenos biológicos de distúrbio da grande depressão.
Ao apresentar as opções de tratamento, deve ser feita uma explicação do raciocínio
para o tratamento através de medicamentosa ao paciente e sua família a fim de,
assegurar adesão ao mesmo (DUTHIE; KATZ, 2002).
2.2.15 Aquiescência
Conforme Duthie e Katz (2002), a eficácia de qualquer tipo de tratamento da
depressão no paciente geriátrico depende da aquiescência dele às recomendações
do tratamento. O diagnóstico e tratamento da depressão no idoso podem ser mais
bem divididos em três componentes:
a) identificação dos sintomas da depressão como tais e o diagnóstico
subseqüente;
b) tratamento;
c) terapia da manutenção.
Todos estes três fatores são essenciais, e o fracasso em qualquer um deles
poderá resultar em sofrimento continuado, que poderia, de outra forma, ser
facilmente tratado, permitindo ao indivíduo afetado levar uma vida normal e
saudável. Em virtude do aumento da longevidade, o diagnóstico e o tratamento
eficazes de uma pessoa de 80 anos de idade podem normalizar a qualidade de vida
destes indivíduos por muitos anos (DUTHIE; KATZ, 2002).
A adesão ao tratamento no cenário externo ao paciente requer primeiramente
reconhecimento e compreensão por parte do paciente, tanto do diagnóstico como
das recomendações do tratamento. O estigma da doença mental é uma falta de
conscientização generalizada da depressão como uma doença física, assim como
outras múltipas concomitâncias médicas, dificuldade de transporte e renda fixa,
podem todos levar à falta de aquiescência ao tratamento. Por estas razões, existe
uma necessidade especial de, já no primeiro encontro com o paciente e sua família,
desenvolver uma boa aliança de tratamento com vistas a facilitar um diagnóstico e
tratamento eficaz posteriores (DUTHIE; KATZ, 2002).
45
Os efeitos colaterais são a razão pela qual os pacientes geriátricos
interrompem as medicações e é, portanto, fundamental que o médico escolha a
medicação apropriada, na dosagem correta. O método recomendado para o
tratamento desta população é iniciar com dosagem baixa elevando-a gradativamente
(DUTHIE; KATZ, 2002).
2.2.16 Institucionalização asilar
Uma
situação
estressante
e
desencadeadora
de
depressão
é
a
institucionalização asilar. Neste ambiente o idoso se vê isolado de seu convívio
social e adota estilo de vida diferente do seu, como horário das refeições e
atividades, falta de intimidades, controle de medicações, entre outros. Este
isolamento social leva-o a perda de identidade, liberdade, auto-estima, solidão e,
muitas vezes, recusa a própria vida, o que justificaria a alta prevalência de doenças
mentais nos asilos (PAPALÉO NETTO, 2002).
Tais pacientes devem ser investigados cuidadosamente, pois a sua não
identificação dentro de um ambiente hospitalar muitas vezes retarda a alta, dificulta
o tratamento e a reabilitação da doença física e, em muitos casos, ocasiona demora
na recuperação (PAPALÉO NETTO, 2002).
2.2.16.1 Instituições asilares para idosos: do surgimento aos dias atuais
O surgimento de instituições para idosos não é recente, no qual o cristianismo
foi pioneiro no amparo aos velhos e há registro de que o primeiro asilo foi fundado
pelo Papa Pelágio II (520-590), que transformou a sua casa em um asilo para velhos
(ALCÂNTARA, 2004).
Segundo Alcântara (2004), no Brasil Colônia, o Conde de Resende defendeu
que soldados velhos mereciam uma velhice digna e descansada. Em 1794, no Rio
46
de Janeiro, começou então a funcionar a Casa dos Inválidos, não como ação de
caridade, mas como reconhecimento àqueles que prestaram serviço à pátria, para
que tivessem uma velhice tranqüila.
No século XVIII, os asilos da Era Elisabetana eram instituições que abrigavam
mendigos. A partir do século XIX, foram criados na Europa asilos grandiosos, com
alta concentração de velhos. O maior era o Salpêtrière, que abrigava oito mil
doentes, dentre os quais dois a três mil idosos. Para Beauvoir (1990), este pode ser
considerado o núcleo da primeira instituição geriátrica, espaço que possibilitou
coletar dados clínicos e sociais sobre idosos.
O hospital enquanto instrumento terapêutico aparece em torno de 1780. Até
essa época, o hospital era um lugar de internamento, cujo objetivo era prestar
assistência material e espiritual aos doentes, pobres, devassos, loucos e prostitutas.
Caracterizava-se como espaço de separação e exclusão, pois se acreditava que o
indivíduo doente deveria ser separado do convívio social para evitar dano à
sociedade (FOUCAULT, 1979).
A história dos hospitais se assemelha à dos asilos de velhos, pois em seu
início, ambos abrigavam idosos em situação de pobreza e exclusão social. No Brasil,
o Asilo São Luiz para a Velhice Desamparada, criado em 1890, foi a primeira
instituição para idosos no Rio de Janeiro. Segundo Groisman (1999) apud Pollo e
Assis (2008), seu surgimento dá visibilidade à velhice. A instituição era um mundo à
parte e ingressar nela significava romper laços com família e sociedade.
Born (2002) afirma que não existiam instituições específicas para idosos,
estes eram abrigados em asilos de mendicidade, junto com outros pobres, doentes
mentais, crianças abandonadas, desempregados. Em fins do século XIX, a Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo dava assistência a mendigos e, conforme o
aumento de internações para idosos passou a definir-se como instituição
gerontológica em 1964.
O modelo asilar brasileiro ainda tem muitas semelhanças com as chamadas
instituições totais, ultrapassadas no que diz respeito à administração de serviços de
saúde e/ou habitação para idosos (MORENO, 1999 apud POLLO; ASSIS, 2008).
Goffman (2003) define instituição total como um local de residência e
trabalho, onde um grande número de indivíduos com situação semelhante,
separados da sociedade mais ampla por considerável período de tempo, leva uma
vida fechada e formalmente administrada. Nesse espaço os indivíduos se tornam
47
cidadãos violados em sua individualidade, sem controle da própria vida, sem direito
a seus pertences sociais e à privacidade, com relação difícil ou inexistente com
funcionários e o mundo exterior.
Os estados com a maior proporção de idosos em Instituições de Longa
Permanência para Idosos ILPIs são Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Rio
Grande do Sul e Goiás. Segundo o Ministério do Desenvolvimento Social e Combate
à Fome (MDS), responsável pela política de cuidados de longa duração no Brasil,
em 2005 a União financiou 1.146 instituições para 24.859 idosos (CAMARANO,
2005).
A institucionalização de idosos tende a crescer com o envelhecimento
populacional. Mesmo nos países desenvolvidos como Canadá e EUA, onde a
institucionalização de idosos abaixo de 85 anos diminuiu, as internações de pessoas
com 85 anos e mais aumentaram (BORN; BOECHAT, 2002).
Em 1970, quando escreveu A Velhice, Beauvoir (1990), denunciou
veementemente as deficiências dos asilos. Hoje os problemas persistem e, apesar
de existirem instituições com atendimento de qualidade, ainda é expressivo o
número daquelas que não atendem a parâmetros básicos de funcionamento.
Quando inevitável, para que se torne uma alternativa que proporcione
dignidade e qualidade de vida, a instituição tem que romper com sua imagem
histórica de segregação e se tornar uma saída, uma opção, na vida dos idosos
(POLLO; ASSIS, 2008).
2.2.16.2 Funcionalidade das instituições de longa permanência de idosos
Nos países avançados, as opções para se manter o idoso na comunidade
através de uma rede de serviços têm mudado o perfil da institucionalização. Hoje a
predominância nas instituições é de idosos com idades mais avançadas, com perdas
funcionais sérias e com demência (BORN; BOECHAT, 2002).
Nos países como o Brasil, com extrema desigualdade socioeconômica e
diversidade cultural, o atendimento assume contornos diferenciados. No sul, sudeste
e para aqueles com poder aquisitivo maior, a institucionalização tende a ser similar a
48
dos países desenvolvidos. Porém, muitos idosos são institucionalizados por doenças
crônico-degenerativas e dificuldades geradas pela falta da família ou impossibilidade
desta para mantê-lo (BORN 2002).
Pollo e Assis (2008) descrevem que algumas situações são também
marcadas pelo conflito familiar e resultam na procura da família, ou às vezes do
próprio idoso, pela institucionalização. De outra parte, muitas famílias não
conseguem manter o idoso dependente em casa porque o cuidado se torna difícil e
desgastante, físico e emocionalmente. Quando a situação socioeconômica é mais
favorável, a sobrecarga pode ser minimizada com a contratação de cuidadores e
outros tipos de suporte.
Para Vasconcelos (2000), cuidar implica função física, psicológica, relacional,
material, e para tal demanda, é fundamental a disponibilização de determinadas
condições econômicas e sociais que viabilizem o cuidado. Na atualidade, nem todas
as famílias estão aptas a cuidar de seus membros, devido à crise econômica e as
transformações no mundo do trabalho.
A tendência, da sociedade e dos profissionais que trabalham com a questão
do envelhecimento, é culpar a família que não contribui para a resolução da
problemática da institucionalização. A família necessita de orientações, suporte
psicossocial e acesso à rede de serviços para o cuidado do idoso por parte do
Estado (POLLO; ASSIS, 2008).
Conforme Kane, citado por Born e Boechat (2002), 12 estudos analisados nos
Estados Unidos da América (EUA), demonstraram que os principais fatores para a
institucionalização foram, idade, diagnóstico, limitação nas atividades de vida diárias
(AVDs), estado civil, situação mental, morar sozinho, etnia, pobreza, ausência de
suportes sociais.
Amendoeira (2000) apud Pollo e Assis (2008), apontam fatores de risco para
internação no Brasil, síndrome de imobilidade, múltiplos problemas médicos,
depressão, demência, alta hospitalar recente, incontinência, ser mulher, ter idade
acima de 70 anos, ser solteiro, sem filhos, viúvo recente, morar sozinho, isolamento
social e pobreza.
Estudos em alguns locais do Brasil confirmam o perfil apresentado. Pesquisa
realizada em três instituições de Natal (RN) concluiu que as características
socioeconômicas e de saúde encontradas na população internada são marcadas
pelo predomínio de mulheres, condições de saúde precária, baixo poder aquisitivo,
49
contatos familiares conflituosos e ausência de moradia (DAVIM et al., 2004 apud
POLLO; ASSIS, 2008).
Pollo e Assis (2008) afirmam que até o momento inexistem dados exatos
sobre o número de idosos institucionalizados no Brasil e a demanda por este
atendimento. A realidade é que, seja porque foram colocados nas instituições ou
foram por conta própria, não há sinais de que a demanda por instituições irá
diminuir, principalmente se não forem disponibilizadas outras alternativas para
atender aos idosos e às famílias.
2.3 PROPOSTA DE ENFERMAGEM
2.3.1 Plano de cuidado aos idosos institucionalizados (PCII)
Um plano de cuidados de vida é um documento individualizado que avalia as
necessidades de vida e de cuidados de saúde atuais e futuros de um cliente, fornece
informações valiosas em relação aos fatores que podem afetar radicalmente os
cuidados da saúde e a qualidade de vida do indivíduo.
Com freqüência, um plano de cuidados de vida é solicitado para indivíduos
com lesões ou doenças catastróficas tais como, lesão cerebral traumática,
amputação, esclerose múltipla que, exigirão serviços médicos e de reabilitação
continuados. Um plano de cuidados de vida também pode servir como um esquema
daquilo que se espera nos cuidados de longo prazo.
Esses planos fornecem uma orientação das necessidades previstas de
cuidado do paciente para as famílias, companhias de seguro, advogados,
planejadores de alta e todos os profissionais médicos e de enfermagem.
O cuidado ao idoso, nestas instituições, requer atenção integral e ações
interdisciplinares, portanto o objetivo deste projeto é desenvolver o conhecimento e
a prática geriátrica e gerontológica.
Este projeto, dirigido aos idosos residentes em instituições de longa
permanência, visa à melhora de sua qualidade de vida, a partir da integração entre
50
comunidade e instituição. Contudo, para se atingir o objetivo proposto acreditamos
que devemos optar pela abordagem holística de saúde, neste sentido trata-se de
uma evolução qualitativa da consciência que representa a cooperação sinérgica
entre os diversos tipos de conhecimento.
Para Leloup et. al. (1997) a palavra holística se origina do termo grego holos,
que quer dizer inteiro. Tem como característica essencial o acolhimento de todas as
condições do ser humano. Cada vez que fazemos um diagnóstico, devemos
considerar as questões físicas, bioquímicas, somáticas, neurofisiológicas, psíquicas,
emocionais, mentais e sociais.
A partir desta visão de mundo, desenvolvemos este projeto, praticando o
cuidado à saúde dos idosos, baseados em ações interdisciplinares, entendendo o
homem como um ser inacabado, inconcluso, e que traz em si o potencial da
transcendência, mesmo vivenciando o período da senescência, cujas dimensões
biológicas, psicológicas, sociais e espirituais atuam de modo interdependente.
O projeto em pauta tem como propósito uma contribuição para o ensino, à
pesquisa e à prática de cuidado para com o idoso em uma instituição de longa
permanência. Compreendemos o idoso como um ser único, integral e indivisível;
assim, elaboramos um Plano de Cuidado aos Idosos Institucionalizados (PCII), que
por sua vez, compromete à Medicina, Enfermagem, Psicologia, Farmácia,
Fisioterapia, Educação Física, Terapia Ocupacional e Assistência social.
Portanto Smeltzer e Bare (2005) afirmam que, os componentes típicos de um
plano de cuidados de vida ao idoso são:
a) história clínica;
b) história social;
c) questões de família;
d) história vocacional / educacional;
e) avaliações médicas projetadas;
f)
necessidades de fisioterapia e terapia ocupacional projetadas;
g) medicamentos e cuidados médicos futuros;
h) suprimentos terapêuticos;
i)
artigos pessoais;
j)
exames diagnósticos;
k) necessidades de equipamentos e suprimentos médicos;
l)
equipamento de recreação;
51
m) auxílios para função independente;
n) cuidados domiciliares / institucionais;
o) necessidade de transporte;
p) renovações arquitetônicas;
q) complicações clínicas potenciais;
r)
estado financeiro comprometido.
O planejamento para os cuidados e a compreensão das questões
psicossociais que a pessoa idosa enfrenta deve ser realizado junto com família do
idoso institucionalizado e à atenção não é somente ao idoso institucionalizado, mas
também aos familiares e assim resgatando sua auto estima.
2.3.2 Qualidade de vida do idoso
Diante da realidade inquestionável das transformações demográficas
iniciadas no último século e que nos fazem observar uma população cada vez mais
envelhecida, evidencia-se a importância de garantir aos idosos não só uma
sobrevida maior, mas também uma boa qualidade de vida (VECCHIA et. al., 2005).
O conceito de qualidade de vida está relacionado à auto-estima e ao bemestar pessoal e abrange uma série de aspectos como a capacidade funcional, o
nível socioeconômico, o estado emocional, a interação social, a atividade intelectual,
o autocuidado, o suporte familiar, o próprio estado de saúde, os valores culturais,
éticos e a religiosidade, o estilo de vida, a satisfação com o emprego e/ou com
atividades diárias e o ambiente em que se vive (FREITAS et. al., 2006).
O grupo de estudiosos em qualidade de vida da OMS, The WHOQOL Group,
propõe um conceito para qualidade de vida subjetivo, multidimensional e que inclui
elementos positivos e negativos, qualidade de vida é a percepção do indivíduo de
sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive, e
em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (PEREIRA et.
al., 2006).
A qualidade de vida dos idosos e sua avaliação sofrem os efeitos de
numerosos fatores, entre eles os preconceitos dos profissionais e dos próprios
52
idosos em relação à velhice. O idoso deve participar ativamente na avaliação do que
é melhor e mais significativo para ele, pois o padrão de qualidade de cada vida é um
fenômeno altamente pessoal. Esta é uma questão não apenas metodológica, mas
também ética (FREITAS et. al., 2006).
Segundo a OMS, o ambiente físico em que o idoso está inserido pode
determinar a dependência ou não do indivíduo. Desta forma, é mais provável que
um idoso esteja física e socialmente ativo, se puder ir andando com segurança à
casa de seus vizinhos, ao parque ou tomar o transporte local. Idosos que vivem em
ambientes inseguros são menos propensos a saírem sozinhos e, portanto, estão
mais susceptíveis ao isolamento e à depressão, bem como a ter mais problemas de
mobilidade e pior estado físico, o que vem a influenciar a qualidade de vida
(PEREIRA et. al., 2006).
Assim, qualidade de vida é um conceito que está submetido a múltiplos
pontos de vista e que tem variado de época, país, cultura, classe social e de
indivíduo para indivíduo, conforme decorrer do tempo. O que hoje pode ser uma boa
qualidade de vida, pode não ter sido há um tempo atrás, poderá não ser amanhã, ou
daqui há algum tempo (PASCHOAL, 2000).
53
3 METODOLOGIA
Siqueira (2005) define revisão bibliográfica como a descrição dos conceitos,
procedimentos e do ponto de vista de diversos autores sobre um determinado
assunto, precedendo um estudo teórico ou empírico de maior amplitude, sendo esta
uma fase de contato com o conhecimento existente na área, onde não se permitem
julgamentos ou críticas.
Já Oliveira (1999) relata que a pesquisa bibliográfica tem por finalidade
conhecer as diferentes formas de contribuição cientifica que se realizaram sobre
determinado assunto ou fenômeno.
Este estudo constitui-se de uma revisão bibliográfica qualitativa descritiva,
acerca dos transtornos afetivos, subsídios para qualidade de vida do idoso
institucionalizado, depressão na terceira idade, que tem como base de dados artigos
científicos e de livros relacionados ao assunto.
Os artigos bem como os livros foram reunidos por tema e após a leitura foram
extraídos os pontos principais de cada um, após o processo de seleção os dados
foram reunidos e consolidados.
54
4 CONCLUSÃO
Ao final da pesquisa concluímos que, foi de suma importância o tema
abordado que nos proporcionou um conhecimento científico-teórico. Sendo assim, o
envelhecimento inicia-se em torno dos 30 anos de idade, iniciando um processo
lento de diminuição das funções que é de forma variável de um indivíduo para outro.
Atualmente
considera-se
que
a
população
idosa
brasileira tem
ampliado
rapidamente, portanto, este processo se dá pelo crescimento da indústria
farmacêutica, que visa à melhoria dos medicamentos para idosos, pois, são eles que
são os clientes mais visados nos últimos anos. Afinal, são essas pessoas com faixa
etária a partir de 60 anos que necessitam mais de medicamentos.
Além disto, a depressão é uma doença de alta incidência na população geral
e é o distúrbio mais comum que afeta o idoso. Este distúrbio é uma resposta comum
aos problemas de saúde. Pessoas podem ficar deprimidas em consequência de
lesões, alterações biológicas, fatores somáticos, psíquicos, sociais, econômicos,
culturais, hereditariedade, entre outros. A classificação do diagnóstico varia de
acordo com o número, gravidade e duração dos sintomas. A depressão pode ser
também, um sinal de doença crônica ou o resultado de doença física, sendo os
fatores somáticos da depressão a tristeza, fadiga, memória e concentração
diminuída, distúrbios do apetite com perda ou ganho de peso excessivos, agitação,
atenção e ideação suicida, sendo que estes fatores rompem a qualidade de vida do
idoso seja ele institucionalizado ou não.
Outrossim, a institucionalização de idosos tende a crescer com o
envelhecimento populacional, sendo uma alternativa e não uma obrigação. As
instituições asilares foram criadas para cuidar dos idosos e oferecer qualidade e
expectativa de vida, amor, carinho entre outros. Essa qualidade de vida que os
asilos fornecem aos idosos tem vários pontos de vista e que tem variado de época,
país, cultura, classe social e principalmente de um indivíduo para outro, o que hoje
pode ser uma boa qualidade de vida, pode não ter sido há um tempo atrás, não
poderá ser amanhã e existem projetos de atividades que resgatam a auto estima do
idoso institucionalizado. Então estas instituições asilares tem que romper essa
55
barreira, que todo asilo é para idosos doentes, uma vez que o objetivo é contrário,
as instituições asilares tem como meta de zelar pelo idoso, sendo ele doente ou não,
por isso, concluímos que a instituição asilar não é uma obrigação, mais sim uma
opção na vida dos idosos.
O planejamento para os cuidados e a compreensão das questões
psicossociais que a pessoa idosa enfrenta dever ser realizado junto com a família do
idoso institucionalizado e a atenção desse plano de cuidado, não é só para o idoso
institucionalizado, mas também aos familiares. Neste plano de cuidado temos que
colher todos os dados possíveis do nosso cliente que é a história clínica, história
social, questões da família, história vocacional e educacional, avaliações médicas
anteriores, medicamentos em uso, artigos pessoais, exames diagnósticos, entre
outros.
Em suma, o estudo foi de grande valia para a enfermagem, respondendo
assim aos nossos anseios e objetivos, pois tais dados analisados proporcionam ao
profissional de saúde, através da base teórica científica, a capacidade em saber
reconhecer sinais e sintomas da depressão em idosos, e analisar sua qualidade de
vida, em uma instituição asilar.
56
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59
ANEXO (S)
60
TABELA 2 Escala de depressão geriátrica
Escolha a melhor resposta para como você se sentiu na última semana.
1. Você está satisfeito com sua vida?*
SIM
NÃO
2. Abandonou muitos dos seus interesses e atividades?
SIM
NÃO
3. Sente que a vida está vazia?
SIM
NÃO
4. Sente-se frequentemente aborrecido?
SIM
NÃO
5. Você tem muita fé no futuro?*
SIM
NÃO
6. Tem pensamentos negativos?
SIM
NÃO
7. Na maioria do tempo está de bom humor?*
SIM
NÃO
8. Tem medo de que algo de mal vá lhe acontecer?
SIM
NÃO
9. Sente-se feliz na maioria de tempo?*
SIM
NÃO
10.Sente-se frequentemente desamparado, adoentado?
SIM
NÃO
11.Sente frequentemente intranqüilo?
SIM
NÃO
12.Prefere ficar em casa em vez de sair?
SIM
NÃO
13.Preocupa-se muito com o futuro?
SIM
NÃO
14.Acha que tem mais problema de memória que os outros?
SIM
NÃO
15.Acha bom estar vivo?*
SIM
NÃO
16.Fica frequentemente triste?
SIM
NÃO
17.Sente-se inútil?
SIM
NÃO
18.Preocupa-se muito com o passado?
SIM
NÃO
19.Acha a vida muito interessante?*
SIM
NÃO
20.Para você é difícil começar novos projetos?
SIM
NÃO
21.Sente-se cheio de energia?*
SIM
NÃO
22.Sente sem esperança?
SIM
NÃO
23.Acha que os outros têm mais sorte que você?
SIM
NÃO
24.Preocupa-se com coisas sem importância?
SIM
NÃO
25.Sente-se frequentemente vontade de chorar?
SIM
NÃO
26.É difícil para você concentrar-se?
SIM
NÃO
27.Sente-se bem ao despertar?*
SIM
NÃO
28.Prefere evitar as reuniões sociais?
SIM
NÃO
29.É fácil para você tomar decisões?*
SIM
NÃO
30.O seu raciocínio está tão claro quanto antigamente?*
SIM
NÃO
Escore: ___________( Número de respostas deprimidas)
Normas
Norma: 5 ± 4
Discretamente deprimida: 15 ± 6
Muito deprimida: 23 ± 5
Fonte: SMELTZER; BARE 2005.
* Respostas apropriadas (não-deprimidas) = sim; todas outras = não.